Protesi valvolari cardiache Efficacia e sicurezza dei trattamenti anticoagulanti

Transcript

1 Protesi valvolari cardiache Efficacia e sicurezza dei trattamenti anticoagulanti Daniela Poli Cremona 10 marzo 2017

2 Dangas, JACC 2016

3 Vahanian A, 2012

4 CARDIAC PROSTHETIC VALVES Mechanical valves NEED for ANTICOAGULATION HIGHER THROMBOEMBOLIC RISK Biological valves STRUCTURAL VALVE DETERIORATION mitral > aortic prosthesis risk of reoperation slightly higher than first operation

5 MECHANICAL PROSTHESES Starr-Edwards Medtronic-Hall SJM-Regent

6 Vahanian A, 2012

7 NEJM 1995

8 Eikelboom J et al, RE-ALIGN Study, 2013

9 Butchart, 2002

10 low-dose group AVR INR MVR INR Very low-dose groups AVR INR MVR INR Ann Thorac Surg, 2010

11 Thromb Res, 2014

12 Labaf A et al, 2016

13 Reprospective multicentre FCSA-START VALVOLE PLECTRUM Study 33 Centri Partecipanti (n. pazienti) 1. TESTA SOPHIE, PAOLETTI ORIANA Centro Emostasi E Trombosi - A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona, Cremona (420) 2. LODIGIANI CORRADO; CELESTE CINZIA; ILARIA QUAGLIA; PAOLA FERRAZZI Centro Trombosi IRCCS-HUMANITAS RESEARCH HOSPITAL Milano (365) 3. DANIELA POLI, ELISA GRIFONI, NICCOLO MAGGINI Centro Trombosi SOD Malattie Aterotrombotiche Azienda ospedaliero universitaria AOU Careggi; Firenze (300) 4.COFFETTI NADIA ROSA MAROTTA; VARUSCA BRUSEGAN, ORAZIO BERGAMELLI Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale ASST Bergamo Est, Seriate (67+129) 5. FACCHINETTI ROBERTO Laboratorio Analisi Sede Di Borgo Trento Ospedale Civile Maggiore Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona (163) 6. SERRICCHIO GIUSEPPINA Centro TAOASSTT-Lariana PO-CANTU Como (160) 7. FALCO PIETRO Centro Per La Sorveglianza E Il Controllo Dei Pazienti In Terapia Anticoagulante, Poliambulatorio Specialistico Medical Pontino, Latina (148) 8. CATELLO MANGIONE; BELLOMO GIACOMO Servizio Immunotrasfusionale Presidio Ospedaliero Galatina (Le) (131) 9. MASOTTINI SERENA; COSENZA ALESSANDRA centro per la diagnosi e terapia delle malattie trombolitiche Cittadella della Salute Cagliari (120) 10. RUOCCO LUCIA U.O.Analisi Chimico Cliniche, Ambulatorio Antitrombosi CAT-TAO, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa (100) 11. CAFOLLA ARTURO Centro Trombosi - Dip. Di Biotecnologie Cellulari Ed Ematologia, Az. Policlinico Umberto I Universita' "Sapienza", Roma (95) 12. RUPOLI SERENA; MICUCCI GIORGIA Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Di Ancona (92) 13. PEDICO PAOLO; ROTUNNO ROSA U.O. Medicina Trasfusionale Ospedale Mons. A.R. Dimiccoli Barletta (Bt) (91) 14. INSANA ANTONIO Servizio Di Patologia Clinica Dipartimento Dei Servizi - Ospedale S. Croce Moncalieri, Ospedale S. Croce, Moncalieri (To) (69) 15. SANTORO ANGELO Direttore U.O.C. Patologia Clinica e Centro Trombosi, Presidio Ospedaliero "A. Perrino", ASL Brindisi (67)

14 Reprospective multicentre FCSA-START VALVOLE PLECTRUM Study 33 Centri Partecipanti (n. pazienti) 16. BARCELLONA DORIS Policlinico Universitario di Monserrato, Università di Cagliari; (65) 17. PENGO VITTORIO, SEENA PADAYATTIL, TISO ENRICO Istituto di Cardiologia, Policlinico Universitario, Università di Padova (58) 18. PAPARO CARMELO Centro Anti Trombosi Ospedale Maggiore, Chieri (TO) (55) 19. BUCHERINI EUGENIO Ambulatorio per il controllo della terapia anticoagulante orale, Presidio Ospedaliero di Faenza AUSLROMAGNA (53) 20. PIGNATELLI PASQUALE, PASTORI DANIELE, VICARIO TOMMASA Centro TAO Clinica Medica Policlinico Umberto I, Roma. (45) 21. MASCIOCCO LUCILLA Centro Controllo Coagulazione - S.C. Medicina Interna, Ospedale Francesco Lastaria, Lucera (FG) (41) 22. TURRINI ANNA Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche E Di Microbiologia Ospedale Sacro Cuore Negrar (Vr) (40) 23. TOMA ANDREA UOC di Patologia Clinica Ospedale Civile, Arzignano (VI) (35) 24. PAOLO GRESELE Centro Emostasi e Trombosi Medicina Interna cardiovascolare Università di Perugia (33) 25. LA ROSA LUCIA; RINO MORALES Centro Trasfusionale e ambulatorio emostasi e trombosi; ASST VIMERCATE (30) 26. RONCHI FRANCESCO, ISU GIUSEPPE Centro Tao Servizio Di Patologia Clinica Ns Signora Di Bonaria Asl N. 6 San Gavino Monreale Cagliari (26) 27. FALANGA ANNA,LEREDE TERESA, BARCELLA LUCA Centro per la diagnosi e la terapia delle malattie emorragiche e trombotiche-usc IMMUNOEMATOLOGIA E MED TRASFUSIONALE ASSTT PAPA GIOVANNI XXIII Bergamo (25) 28. RIA LUIGI Centro Trombosi ed Emostasi U.O.C Med.Interna Gallipoli (LE) (18) 29. CRISANTEMO ROSANNA; LUCIANO SURIANO,LUCIANO LORUSSO; MARIO DE SARLO. Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Ospedale L.Bonomo Andria (15) 30. CARRATO PASQUALE Ist. Polidiagnostico S. Chiara, Agropoli (Sa) (14) 31. ORICCHIO CARMINE Responsabile Centro Immunotrasfusionale, Ospedale Civile L.Curto Polla (SA) (7) 32. GRANDONE ELVIRA, COLAIZZO DONATELLA Centro Trombosi, I.R.C.C.S. Casa Sollievo della Sofferenza, S. Giovanni Rotondo (FG) (6) 33. MOLINATTI MAURIZIO Centro Trombosi e sorveglianza delle terapie Antitrombotiche Clinica Cellini Torino (1)

15 Reprospective multicentre FCSA-START VALVOLE study PLECTRUM Study Methods Observational retrospective multicenter study among 33 Centres affiliated to FCSA. Centres were asked to provide information on each patient in whom a mechanical heart valve or bioprosthesis was implanted. Quality of anticoagulation, bleeding and thrombotic events occurring during the follow-up were recorded.

16 Reprospective multicentre FCSA-START VALVOLE study PLECTRUM Study Results N (%) N 3026 Males 1664 (55.0) Median age at implantation (IQR) ( ) Follow-up (years) Median follow-up (years) (IQR) 8.45 ( ) Type of heart valve mechanical 2357 (77.9%) biological 669 (22.1) Site of implantation (2980/3029) aortic 1790 (60.0) mitralic 851 (28.6) Mitro-aortic 339 (11.4)

17 Mechanical heart valves Number 2357 Type of anticoagulant drug Warfarin 1929 (81.8) acenocoumarole 428 (18.2) Intensity of anticoagulation INR (26.4) INR (64.8) INR (8.8) Events Death (%) 174 (7.4) EMG (rate x100 pt-yrs) 243 (1.0) Stroke/TIA/Peripheral embolism(x100 pt-yrs) 164 (0.67) Re-implatation 77 (4%)

18 Mechanical heart valves Prosthetic valve position Prosthesis thrombogenicity Low n(%) Medium n(%) High n(%) Aortic (%) 829 (92.3) 27 (3.0) 42 (4.7) Mitralic (%) 371 (89.8) 25 (6.1) 17 (4.1) Mitro-Aortic(%) 143 (95.3) 6 (4.0) 1 (0.7)

19 Mechanical heart valves INR Range Aortic Mitralic Mitro-aortic n(%) n(%) n(%) (40.6) 35 (5.4) 9 (3.5) (57.0) 517 (78.8) 181 (70.7) (2.4) 104 (15.8) 66 (25.8) TTR (IQR) 64 (51-78) 55 (44-68) 55 (42-69)

20 Mechanical heart valves Range INR MedianTTR (IQR) 71.5 ( ) 58.6 ( ) 46.0 ( ) Median n.inr<1.8(last year) 1 (0-3) 0 (0-2) 0(0-1) (IQR) Major Bleeding (rate) 69 (1.4) 145 (0.98) 23 (0.8) Stroke/TIA/SE (rate) 22 (0.43) 109 (0.36) 27 (0.9) Valve position Aortic % Mitralic % Mitro-Aortic % AF % Previous stroke %

21 Mechanical heart valves Range INR MedianTTR (IQR) 71.5 ( ) 58.6 ( ) 46.0 ( ) Median n.inr<1.8(last year) 1 (0-3) 0 (0-2) 0(0-1) (IQR) Major Bleeding (rate) 69 (1.4) 145 (0.98) 23 (0.8) Stroke/TIA/SE (rate) 22 (0.43) 109 (0.36) 27 (0.9) Valve position Aortic % Mitralic % Mitro-Aortic % AF % Previous stroke %

22 Mechanical heart valves Range INR MedianTTR (IQR) 71.5 ( ) 58.6 ( ) 46.0 ( ) Median n.inr<1.8(last year) 1 (0-3) 0 (0-2) 0(0-1) (IQR) Major Bleeding (rate) 69 (1.4) 145 (0.98) 23 (0.8) Stroke/TIA/SE (rate) 22 (0.43) 109 (0.36) 27 (0.9) Valve position Aortic % Mitralic % Mitro-Aortic % AF % Previous stroke %

23 Mechanical heart valves Univariate Multivariate OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value Age at implantation 1.01 ( ) Female sex 1.25 ( ) Atrial Fibrillation 1.95 ( ) ( ) 0.04 Previous 6.27 ( ) ( ) thromboembolism Intra-atrial thrombus 6.56 ( ) ( ) Ejection fraction <35% 1.54 ( ) Mitral prosthesis 1.94 ( ) ( ) 0.03 TTR 47% (25 ) 1.31 ( )

24 Conclusioni I risultati di questo studio suggeriscono che una elevata intensità dell anticoagulazione nei pazienti portatori di protesi valvolari meccaniche cardiache si associa ad una peggiore qualità del trattamento in assenza di una maggiore efficacia.