INTRODUZIONE ALLA ODONTOIATRIA RESTAURATIVA

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2 Stefano Bianchi Professore ordinario Università degli Studi di Pavia Claudio Poggio Professore associato Università degli Studi di Pavia INTRODUZIONE ALLA ODONTOIATRIA RESTAURATIVA Presentazione di Cesare Brusotti Presidente Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria Università degli Studi di Pavia

3 Copyright MMIV ARACNE editrice S.r.l. editrice.it editrice.it via Raffaele Garofalo, 133 A/B Roma redazione: (06) telefax amministrazione: (06) ISBN I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. I edizione: ottobre 2004

4 V PRESENTAZIONE Un nuovo testo di odontoiatria restaurativa si propone all'attenzione del mondo odontoiatrico e già nel titolo si riconosce l'intenzione degli autori di fornire a studenti e professionisti un manuale agile e sintetico che favorisca un corretto approccio a quella che ancor oggi deve essere considerata la base imprescindibile dell'attività odontoiatrica. L'opera, che si caratterizza per chiarezza di concetti, schematicità di espressione, completezza ed attualità, è permeata dalla lunga esperienza di docenza degli autori, il Prof. Bianchi che insegna odontoiatria restaurativa fin dall'istituzione, in Italia ed a Pavia, del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria ed il Prof. Poggio che con lui validamente collabora da sempre. Nel testo l'odontoiatria restaurativa viene trattata in tutti i suoi aspetti in maniera mirabilmente completa in un percorso ideale che parte dall'embriologia per affrontare man mano i fondamentali aspetti di base, l'anatomia degli elementi dentari, l'eziopatogenesi delle malattia cariosa e le tecniche operative, dalle più tradizionalmente consolidate alle più recenti ed innovative. Un cenno particolare merita il capitolo dedicato alla Storia dell'odontoiatria restaurativa a cura del Dott. Paolo Zampetti, professore a contratto, che ripercorre il lungo cammino compiuto dai nostri predecessori per consentire a noi oggi di combattere efficacemente il "verme" che con tanta caparbietà insiste nel danneggiare i denti nostri e dei nostri pazienti. Nell'augurare a quest'opera così impegnativa il successo che merita mi preme sottolineare come questa uscita si leghi simbolicamente ad una ricorrenza che ci riguarda tutti da vicino: esattamente venti anni or sono le università italiane laureavano i primi dottori in odontoiatria e protesi dentaria. Pavia, Ottobre 2004 Prof. CESARE BRUSOTTI

5 VII INTRODUZIONE L odontoiatria restaurativa si occupa della prevenzione, della diagnosi e della terapia delle lesioni, patologiche e non, che interessano i tessuti duri del dente. L odontoiatria restaurativa, detta operativa nei paesi anglosassoni (Operative Dentistry), ha pertanto lo scopo principale di restaurare e di reintegrare, cercando di conservare al massimo la struttura dentale ed utilizzando materiali biocompatibili, le perdite di sostanza dentale, nel rispetto dei rapporti di tipo endodontico, parodontale ed occlusale con i tessuti e con denti circostanti. All odontoiatra che si appresta ad eseguire un restauro è richiesto, per poter operare con sicurezza e precisione, un notevole patrimonio di conoscenze ed un raffinato, talora esasperato, tecnicismo. L esecuzione di un restauro comporta infatti l applicazione di una precisa sequenza di procedure, al fine di semplificare e standardizzare il proprio operato, con risparmio di tempo e di fatica fisica e mentale; l applicazione di procedure routinarie e preordinate consente inoltre un lavoro razionale ed ergonomico che permette di ridurre al minimo gli imprevisti e di fronteggiarli più facilmente. In odontoiatria restaurativa, è indispensabile operare tenendo presente che la dentina è in diretta interdipendenza con la polpa, e che ogni trattamento effettuato sulla prima provoca una reazione sulla seconda. L'odontoiatra, con una cauta e paziente esecuzione delle tecniche di restauro e con l'uso prudente dei materiali, deve cercare di rispettare la biologia di questi tessuti. L'edentulismo non è una situazione fisiologica che si associa alla vecchiaia: infatti, tranne che in particolari casi di malattie sistemiche in grado di influire negativamente sull'apparato masticatorio, spesso è soltanto l'incuria del paziente a portare alla perdita degli elementi dentali. Tuttavia, se terapie odontoiatriche corrette possono contribuire a ripristinare la salute di una bocca trascurata, è anche evidente che manovre non attente del dentista possono aggravare una situazione possibilmente compromessa accelerando la perdita degli elementi dentali.

6 VIII Prima di trattare l odontoiatria restaurativa propriamente detta, è necessario soffermarsi a considerare, anche se brevemente, l embriologia e l istologia dei tessuti dentali, l anatomia e la morfologia dei denti, l eziopatogenesi, l anatomia patologica e la profilassi della carie dentale.

7 IX INDICE 1. Storia dell odontoiatria restaurativa 2. Embriologia ed istologia 2.1. Cenni di embriologia Embriologia dell organo dentale Formazione dello smalto Formazione della dentina e della polpa Formazione del cemento radicolare Origine dei denti permanenti 2.2. Istologia Smalto Dentina Polpa Cemento Parodonto 3. Anatomia 3.1. Dentizione e dentatura 3.2. Nomenclatura dentale Nomenclatura anatomica Nomenclatura di Palmer Nomenclatura a doppia cifra (two digit) Nomenclatura di Haderup 3.3. Le superfici del dente 3.4. Strutture anatomiche Elevazioni coronali Depressioni coronali Punto di contatto e spazio interdentale 3.5. Cenni di anatomia descrittiva dei denti permanenti Incisivi Canini Premolari Molari

8 X 4. Carie dentale 4.1. Eziopatogenesi Placca batterica Prevenzione della carie dentale 4.2. Anatomia patologica Carie dello smalto Carie della dentina Diagnosi 4.3. Classificazione delle cavità 4.4. Principi fondamentali della preparazione delle cavità Forma di contorno esterno della cavità Forma di resistenza Forma di ritenzione Forma di convenienza Rimozione della dentina cariata residua Rifinitura dei bordi smaltei della cavità Detersione e disinfezione 5. Materiali da restauro 5.1. Materiali intermedi per la protezione pulpo-dentinale (materiali da sottofondo) Vernici semplici o lacche per cavità Vernici composte (liners) Preparati a base di idrossido di calcio Cementi dentali 5.2. Materiali impiegati per i restauri estetici Cementi al silicato Resine acriliche non rinforzate Resine composite Resine composite modificate Compomeri Sistemi adesivi Materiali e cementi adesivi per restauri estetici indiretti Materiali per la cementazione dei restauri indiretti Sigillanti 5.3. Amalgama d argento 5.4. Oro Oro per restauri diretti Oro per restauri indiretti

9 XI 6. Strumenti 6.1. Strumenti per la visita e la diagnosi Specchietto indorale Sonde dentarie Radiografie bitewing 6.2. Strumenti per l isolamento del campo operatorio Diga di gomma Gomma Telaio Pinza foradiga Pinza portauncini Uncini Accessori Applicazione Rimozione 6.3. Strumenti per la preparazione cavitaria Strumenti manuali Strumenti rotanti 6.4. Strumenti per posizionare e modellare i restauri Strumenti per sottofondi Strumenti per amalgama d argento Strumenti per resine composite 6.5. Strumenti per rifinire e lucidare i restauri Strumenti per amalgama d argento Strumenti per resine composite 7. Restauri in amalgama 7.1. Cavità per amalgama d argento Cavità di classe I Cavità di classe II 7.2. Protezione pulpo-dentinale nei restauri in amalgama d argento Danno pulpare conseguente a manovre di preparazione cavitaria Danno pulpare provocato dai materiali da restauro Isolamento del fondo cavitario 7.3. Condensazione dell amalgama d argento Condensazione manuale Condensazione meccanica Otturazione della cavità

10 XII 7.4. Modellazione dell amalgama d argento 7.5. Restauri conservativi in amalgama d argento (cavità interprossimali) 7.6. La recidiva cariosa nel margine dei restauri in amalgama d argento 8. Restauri complessi in amalgama d argento 8.1. Preparazione cavitaria Collocazione dei bordi cavitari al di fuori delle zone di contatto occlusale Rimodellazione della cuspide antagonista estrusa Abbattimento delle cuspidi deboli 8.2. Sistemi di ritenzione Ritenzione naturale Ritenzione artificiale 8.3. Marcatura dei bordi della cavità 8.4. Protezione pulpo-dentinale 8.5. Condensazione dell amalgama d argento 8.6. Modellazione dell amalgama d argento 9. Rifinitura e lucidatura dei restauri in amalgama 9.1. Superfici occlusali 9.2. Superfici interprossimali 9.3. Precauzioni da adottare 10. Restauri in resina composita (gruppo anteriore) Pretrattamento dello smalto Scelta del colore Applicazione della diga di gomma Preparazione cavitaria Protezione pulpo-dentinale Condizionamento dello smalto e applicazione della resina fluida Mordenzatura (etching) Impregnazione dello smalto mordenzato con resina fluida (bonding) condizionamento dentinale e applicazione del sistema adesivo (TE a tre passaggi) Applicazione del la resina composita Contrazione da polimerizzazione

11 XIII Fattori che influenzano la contrazione volumetrica da polimerizzazione Fattori che influenzano lo stress da contrazione Rifinitura Lucidatura Forma e colore nei restauri estetici Forma Colore Caratterizzatori di colore Accorgimenti da adottare durante l esecuzione delle restauri estetici Veneering (o rimodellamento) Chiusura di diastemi Riparazione di vecchi restauri Sensibilità post-operatoria 11. Restauri in resina composita (gruppo posteriore) Preparazione cavitaria Classe I Classe II Protezione pulpo-dentinale Condizionamento e applicazione del sistema adesivo Applicazione della resina composita Rifinitura e lucidatura Rifinitura Lucidatura 12. Perni endocanalari in fibra Perni in fibra di carbonio Struttura Forma e dimensioni Caratteristiche Perni in fibra di vetro Preparazione del canale Cementazione Materiali per la cementazione Tecnica di cementazione

12 XIV 13. Restauri di classe V Eziopatogenesi delle lesioni cervicali Lesioni cariose Lesioni non cariose Problematiche operative Indicazioni terapeutiche Restauri in amalgama d argento Tecnica di preparazione cavitaria Caratteristiche della cavità Protezione pulpo-dentinale Otturazione Modellazione Rifinitura e lucidatura Restauri in materiali estetici adesivi Tecnica di preparazione cavitaria Caratteristiche della cavità Protezione pulpo-dentinale Otturazione Ipersensibilità dentinale Eziopatogenesi Terapia dell ipersensibilità dentinale 14. Restauri in oro Restauri in oro coesivo: orificazioni Preparazione cavitaria Isolamento del fondo cavitario Condensazione dell oro coesivo Rifinitura e lucidatura Intarsi Intarsi in oro fuso Cavità per intarsi in oro fuso Presa dell impronta Prova e cementazione dell intarsio in oro fuso 15. Restauri estetici indiretti Restauri estetici indiretti Settori posteriori Settori anteriori

13 XV Restauri estetici semidiretti Restauri semidiretti in composito Restauri semidiretti in ceramica 16. Prevenzione della carie dei solchi Sigillatura Otturazione preventiva in resina Otturazione in amalgama (odontotomia profilattica) Orientamenti attuali 17. Odontoiatria restaurativa microinvasiva Diagnosi Radiografie bite-wing Transilluminazione a fibre ottiche Rilevamento elettrico della carie Fluorescenza laser Piano di trattamento Tecniche di preparazione cavitaria senza trapano Fotoablazione mediante luce laser Abrasione ad aria compressa Abrasione ad aria compressa associata a ultrasuoni Manipoli sonici Trattamento ricostruttivo atraumatico Rimozione chimico-meccanica dei tessuti cariati Indicazioni delle TEST 18. Incappucciamenti Incappucciamento diretto Indicazioni Tecnica di esecuzione dell incappucciamento diretto Incappucciamento indiretto Otturazioni provvisorie 19. Sbiancamento dei denti non vitali e vitali Sbiancamento dei denti non vitali Eziologia delle decolorazioni dei denti non vitali Tecniche di sbiancamento dei denti non vitali

14 XVI Complicanze e limiti dello sbiancamento dei denti non vitali Sbiancamento dei denti vitali Eziologia delle decolorazioni dei denti vitali Tecniche di sbiancamento dei denti vitali Complicanze e limiti dello sbiancamento dei denti vitali

15 1 CAPITOLO 1 STORIA DELL ODONTOIATRIA RESTAURATIVA Paolo Zampetti (Professore a contratto di Storia della Medicina e dell Odontoiatria) Il trattamento della carie con la terapia conservativa, vale a dire l insieme delle metodiche atte a reintegrare, con vari materiali, la perdita dei tessuti duri del dente in modo da ripristinarne la morfologia e la funzione, ebbe a subire, nel corso dei secoli, svariate modifiche e vari tentativi, sino a quando, sul finire dell Ottocento, Green Vardiman Black ne pose le basi razionali e scientifiche. I primi reperti a noi giunti riguardanti la carie dentale hanno origini antichissime; era infatti presente nell Homo Rhodiensis, della razza di Neanderthal (circa anni fa) ed è stata poi riscontrata in crani di uomini appartenenti alla razza Ofnet, che abitarono l Europa Centrale circa anni fa. Anche nel periodo Mesolitico, in denti di crani ritrovati in Portogallo, a Murene, sono presenti evidenti processi cariosi. Nelle civiltà antiche troviamo precise testimonianze sulla genesi della carie dentale. E nota una poesia babilonese, risalente circa al 2000 a.c., che contiene uno dei primi accenni alle malattie del dente: Dopo che il Dio Amu creò il cielo/ il cielo creò la terra/ la terra creò i fiumi/ i fiumi crearono i fossi/ i fossi crearono il fango/ e il fango creò il verme./ Ma il verme non aveva nulla da mangiare./ Cosa mi darai da mangiare? Cosa mi darai da bere? / disse il verme al Dio Amu./ Ti darò fichi e albicocche mature./ Non mi servono gridò il verme/ Mettimi invece tra i denti dell uomo,/ dammi un posto fra le sue mascelle/ perché possa bere il sangue dei suoi denti,/ scavarvi cunicoli/ e nutrirmi delle radici delle sue mascelle Tale efficace descrizione mostra come sin dai tempi più remoti vi fosse la concezione che un verme roditor di denti determinasse il processo carioso; questa teoria fu largamente diffusa anche in Occidente e venne sfatata, quasi definitivamente, nei primi decenni del Gli Assiro-Babilonesi, inoltre, per effettuare le otturazioni, utilizzavano medicamenti a base di loto, alloro, cipolla mescolati, in varie parti, con rame, zolfo, ferro e arsenico. Gli antichi cinesi conoscevano rudimenti di terapia conservativa. Già a partire dal II e III secolo a.c., nel testo fondamentale di medicina Nei-King si tratta diffusamente di odontoiatria. Anche in questa civiltà era diffusa la teoria del verme; per ucciderlo veniva utilizzato l arsenico polverizzato, con il quale si confezionavano piccole pillole, che venivano introdotte nella cavità cariosa ed ivi lasciate per circa dieci giorni. L odontalgia veniva combattuta utilizzando l agopuntura. Gli Egizi, secondo vari studiosi, erano in grado di otturare i denti utilizzando l oro mescolato al legno di sandalo polverizzato; mancano però prove certe di tale procedimento, per cui diviene piuttosto complesso accertarne la veridicità: è peraltro

16 2 Capitolo 1 Storia dell odontoiatria restaurativa vero, invece, che ornamenti d oro sui denti venivano posizionati, post-mortem, come abbellimento o complicato rituale religioso sui cadaveri di personalità autorevoli. Nel papiro di Ebers e in quello di Smith troviamo rimedi contro la carie, che dovrebbe essere trattata con l applicazione di erbe aromatiche quali cumino, incenso o cipolle polverizzate. Nell America pre-colombiana era praticata la tecnica dell incrostazione dei denti, a scopo decorativo. Taluni Autori hanno voluto vedere in questa metodica il primo esempio di intarsio. I materiali che venivano impiegati erano di vario tipo: pirite, silicato d alluminio, biossido di silicio e alcune pietre dure come l ametista, l agata e l onice. Tuttavia tali procedimenti non erano volti al trattamento della carie dentale, ma venivano considerati come espressione di complicati rituali volti a conferire forza e prestigio all individuo. La carie, invece, veniva risolta con l uccisione del verme che la provocava; per fare ciò era necessario mettere nella cavità un granello di sale ed uno di pepe nero. Gli Etruschi raggiunsero un livello abilissimo nella progettazione e nel posizionamento di protesi dentarie, tuttavia non è tuttora nota la pratica della terapia conservativa; taluni Autori sostengono che la civiltà etrusca fosse praticamente immune dalla carie dentale. La Grecia Antica e la Roma Antica Ippocrate ( a.c.) fu il primo autore nella Grecia Antica a trattare le problematiche odontostomatologiche con un certo rigore. Nel Corpus Hippocraticum troviamo diversi libri sulle varie patologie dei denti e del cavo orale; la carie viene nominata più volte, ed è considerata come l espressione di un alterazione dei quattro umori. La terapia proposta era, nei casi più gravi e quando l odontalgia era molto violenta, l avulsione dell elemento cariato; altrimenti si doveva procedere a sciacqui tenendo in bocca l oppio, il pepe ed alcune erbe medicamentose essiccate. Nella Roma Antica si occuparono di odontoiatria Aulo Cornelio Celso, Claudio Galeno, Scribonio Largo, Plinio il Vecchio, Archigene d Apamea ed in età tardo-imperiale Rufo d Efeso. Celso, tratta di odontoiatria nel VI libro del De Medicina. La carie dentale viene considerata come la causa più comune di odontalgia; da un punto di vista terapeutico i presidi più importanti consistevano in prima istanza nell assunzione di farmaci e di colluttori a base di oppio, incenso, giusquiamo, pepe e piretro; ciò deve essere supportato dall eliminazione dei cibi e delle sostanze irritanti. Successivamente era possibile porre, direttamente nella cavità cariosa, grani di pepe o bacche di edera. Nei casi in cui tale rimedio fallisce, è necessario procedere all avulsione del dente cariato. Galeno propose l utilizzo di un infusione di origano e arsenico in olio, posti nella cavità che veniva poi chiusa con la cera; in caso di pulpite perforava, con un piccolo trapano di sua invenzione, il dente in più punti, introducendo olio. Fu molto cauto nel consigliare le estrazioni dentarie, da riservarsi solo in casi estremamente selezionati. Anche Scribonio consigliò procedimenti analoghi, con particolare riguardo per l utilizzo del seme di giusquiamo. Sostenne, per quanto possibile,di salvare sempre l elemento dentario sia per l estetica che per la funzione. Viene attribuita a quest Autore una delle prime formule di composizione di dentifricio.