P R O V I N C I A D I T E R N I

Transcript

1 P R O V I N C I A D I T E R N I Cod. Fisc. / Part. I.V.A viale della Stazione, TERNI fax 0744/ Settore Abiente-Viabilità-LL.PP e-ail:trasporti.viabilita@provincia.terni.it Mod.Do.Aut.C DOMANDA IN BOLLO DA 14,62 EURO Spett.le A.ne Provinciale di Terni Settore Aibiente Viabilità LL.PP. Ufficio Trasporti Eccezionali Viale della Stazione, Terni DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PERIODICA PER [ ]MACCHINA AGRICOLA ECCEZIONALE ai sensi dell art. 104 coa 8 e 114 del D.L.vo 30 aprile 1992, n [ ]MACCHINA OPERATRICE SEMOVENTE ECCEZIONALE AUTOGRU ai sensi dell art. 104 coa 8 e 114 del D.L.vo 30 aprile 1992, n Il Sottoscritto in qualità di legale rappresentate della ditta con sede in. Provincia Via P.IVA. n.telefonico CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione alla circolazione con [ ] acchina agricola eccezionale, [ ] acchina operatrice seovente eccezionale autogrù ai sensi e per gli effetti dell art. 104 e 114 del Codice della Strada e dell art. 268 del Regolaento del Codice della Strada per il periodo dal.. al.

2 lungo le strade ex statali, provinciali e counali dell intero territorio regionale ricadenti nei territori dei 33 Couni della Provincia di Terni: che i veicoli utilizzati sono: DICHIARA TRATTRICE AGRICOLA arca Tipo targa lunghezza za n. ruot e coplessivo T oologata dal copetente Ufficio della M.C.T.C. e abilitata a trainare o portare : MACCHINA AGRICOLA OPERATRICE RIMORCHIATA RIMORCHIO PER IL TRASPORTO DI MACCHINE AGRICOLE ECCEZIONALI arca tip o targa lunghezza za n. ruot e coplessivo T Nel caso di trattrici agricole oologata dal copetente Ufficio della M.C.T.C. e abilitata a portare le seguenti attrezzature portate/seiportate con i seguenti allestienti:

3 ATTREZZATURA PORTATA, SEMIPORTATA O TRAINATA I ALLESTIMENTO-diensioni e attrezzatura arca lunghezza za I allestiento Diensioni trattrice agricola+attrezzatura lunghezza za n. ruote coplessivo T II ALLESTIMENTO-diensioni e attrezzatura arca lunghezza za II allestiento Diensioni trattrice agricola+attrezzatura lunghezza z a n. ruote coplessivo T

4 III ALLESTIMENTO - diensioni e attrezzatura arca lunghezza za III allestiento Diensioni trattrice agricola+attrezzatura lunghezza za n. ruote coplessivo T IV ALLESTIMENTO - diensioni e attrezzatura arca lunghezza za IV allestiento Diensioni trattrice agricola+attrezzatura lunghezza za n. ruote coplessivo T MACCHINA OPERATRICE AGRICOLA SEMOVENTE arca tipo targa BARRA CARRELLATA NON CARRELLATA lunghezza za ass i coplessiv o T Lunghezza con barra carrellata=

5 MACCHINA OPERATRICE SEMOVENTE ECCEZIONALE AUTOGRU arca tipo targa n.telaio lunghezza za coplessivo T Allegati: Marca da bollo Fotocopia docuenti di circolazione (Carta di Circolazione e suo allegato tecnico se presente o certificato di idoneità tecnica) con Autocertificazione (od. 2). Dichiarazioni legale rappresentante (Mod.D.R.). dichiarazione in autocertificazione di aver esso a conoscenza il conducente dell autoveicolo, di cui dispone l azienda, delle odalità di effettuazione del servizio di scorta Schea grafico del convoglio di cui all art. 268 coa 7 del Regolaento del Codice della Strada (in caso di trasporto di acchine agricole eccezionali effettuato con riorchi agricoli aventi aleno due ). ovvero della trattrice agricola con attrezzatura che costituisce o ingobro, della ietitrebbiatrice con barra carrellata ed altre acchine operatrice seoventi agricole ed autogrù; Versaento diritti istruttoria su c/c intestato alla Provincia di Terni - servizio tesoreria causale (spese istruttoria per autorizzazione alla circolazione di acchina agricola eccezionale targata ). Ricevuta attestante il pagaento dell indennizzo di aggiore usura (se dovuto) di cui all art. 18, coa 5, lett. a) del Regolaento del Codice della Strada, in base alle tabelle vigenti, sul c/c intestato a Provincia di Terni - servizio tesoreria (causale: indennizzo aggiore usura per esi. targa. )1. Fotocopia ricevute di pagaento indennizzo usura strade a favore di altri Enti. Spedita presso la ditta Il sottoscritto chiede che l autorizzazione venga Recapitata per il traite dell Associazione/Agenzia tel. Ritirata personalente Altro (specificare). Data Fira