AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA INTEGRATA - VERONA (D.Lgs. n. 517/ Art. 3 L.R.Veneto n. 18/2009)

Transcript

1 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA INTEGRATA - VERONA (D.Lgs. n. 517/ Art. 3 L.R.Veneto n. 18/2009) MODELLO DI OFFERTA ECONOMICA Il sottoscritto nato a il. Legale rappresentante della Ditta... in relazione alla Vostra lettera di invito prot. n.... del... Allegato sub F al Disciplinare di Gara con oggetto: descrizione del lotto unico GARA N 61/2014 OFFRE Quanto analiticamente indicato nei prospetti allegati alla presente. Gli ordini per la fornitura eventualmente affidata andranno trasmessi a: sede In caso di aggiudicazione il deposito cauzionale definitivo sarà costituito (indicare la forma di costituzione). La presente offerta è composta da n pagine (inclusa la presente). In caso di R.T.I., consorzi o G.E.I.E. non costituiti la presente dichiarazione dovrà essere presentata, a pena di esclusione, da ognuna delle Ditte raggruppande firmata dai legali rappresentanti delle medesime. In caso di R.T.I., consorzi o G.E.I.E. costituiti la presente dichiarazione dovrà essere presentata dal legale rappresentante della Ditta capogruppo. Data TIMBRO dell impresa e FIRMA del Legale Rappresentante A ciascuna offerta economica dovrà essere allegato il DETTAGLIO VOCI DI COSTO (allegato sub G) (da redigersi in carta semplice e da allegare all offerta economica)

2 Modello Allegato F Modello offerta economica schema 1 APPARECCHIATURE TIPO APPARECCHIATURA CODICE QUANTITA' CANONE TRIMESTRALE CANONE ANNUALE I.V.A. % TOTALE ANNUO APPARECCHIATURE = oltre IVA (in cifre) TOTALE ANNUO APPARECCHIATURE = oltre IVA (in lettere) TOTALE TRIENNALE APPARECCHIATURE = oltre IVA (in cifre) TOTALE TRIENNALE APPARECCHIATURE = oltre IVA (in lettere)

3 Descrizione Oggetto della gara: fornitura di sistemi per vitrectomia e facoemulsificazione con dispositivi medici e strumentazione in noleggio. Nome Fabbricante Prodotto offerto Codice e nome commerciale (come da scheda tecnica) Codice del produttore (REF) Repertorio Fabbisogno annuo presunto come da Capitolato unità Prezzo di listino a Prezzo unitario di listino per singolo articolo Prezzo unitario al netto dello sconto applicato sul listino per singolo kit e per singolo articolo componente il kit oltre IVA % di sconto applicata sul listino Ammontare complessivo per singolo articolo (Fabbisogno annuale presunto per prezzo unitario al netto dello sconto applicato sul listino e dell'iva) IVA%

4 MATERIALE DI CONSUMO E DISPOSITIVI MEDICI Schema 2 Pack monouso per cataratta: Descrizione Oggetto della gara: fornitura di sistemi per vitrectomia e facoemulsificazione con dispositivi medici e strumentazione in noleggio. Nome Fabbricante Prodotto offerto Codice e nome commerciale (come da scheda tecnica) Codice del produttore (REF) Repertorio Fabbisogno annuo presunto come da Capitolato unità Prezzo di listino a Prezzo unitario di listino per singolo articolo Prezzo unitario al netto dello sconto applicato sul listino per singolo kit e per singolo articolo componente il kit oltre IVA % di sconto applicata sul listino Ammontare complessivo per singolo articolo (Fabbisogno annuale presunto per prezzo unitario al netto dello sconto applicato sul listino e dell'iva) IVA%

5 MATERIALE DI CONSUMO E DISPOSITIVI MEDICI Schema 3 Pack monouso per chirurgia vitreo-retinica e combinata: Descrizione Oggetto della gara: fornitura di sistemi per vitrectomia e facoemulsificazione con dispositivi medici e strumentazione in noleggio. Nome Fabbricante Prodotto offerto Codice e nome commerciale (come da scheda tecnica) Codice del produttore (REF) Repertorio Fabbisogno annuo presunto come da Capitolato unità Prezzo di listino a Prezzo unitario di listino per singolo articolo Prezzo unitario al netto dello sconto applicato sul listino per singolo kit e per singolo articolo componente il kit oltre IVA % di sconto applicata sul listino Ammontare complessivo per singolo articolo (Fabbisogno annuale presunto per prezzo unitario al netto dello sconto applicato sul listino e dell'iva) IVA%

6 MATERIALE DI CONSUMO E DISPOSITIVI MEDICI Schema 4 Altro materiale di consumo: TOTALE ANNUO MATERIALE DI CONSUMO E DISPOTIVI MEDICI = oltre IVA (in cifre) (in lettere) TOTALE TRIENNIO MATERIALE DI CONSUMO E DISPOTIVI MEDICI= oltre IVA (in cifre) (in lettere) di cui Euro relativamente agli oneri per la sicurezza (art. 87, comma 4 del D.Lgs. 163/2006). TOTALE ANNUO DEL LOTTO UNICO = oltre IVA (in cifre) (in lettere) TOTALE TRIENNIO DEL LOTTO UNICO = oltre IVA (in cifre) (in lettere) di cui Euro relativamente agli oneri per la sicurezza (art. 87, comma 4 del D.Lgs. 163/2006). N.B.(Importo complessivo triennale base d asta.= oltre IVA) Data Il Legale Rappresentante della Ditta offerente (timbro e firma)

7