CORTE DEI CONTI SEZIONE REGIONALE DI CONTROLLO PER LA LIGURIA LE POLITICHE SANITARIE ATTUATE IN LIGURIA ESERCIZIO 2010

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1 CORTE DEI CONTI SEZIONE REGIONALE DI CONTROLLO PER LA LIGURIA LE POLITICHE SANITARIE ATTUATE IN LIGURIA ESERCIZIO 2010 Relazione (art. 3, legge 14 gennaio 1994, n. 20)

2 Corte dei conti Sezione regionale di controllo per la Liguria Presidente: Pres. Sez. Dott. Ennio Colasanti Componenti: Cons. Dott.ssa Luisa D Evoli (Relatore) Ref. Dott. Alessandro Benigni Ref. Dott. Francesco Belsanti Ref. Dott. Claudio Guerrini Analisi Statistica: Supporto informatico: Dott. Giovanni Lento Sig.ra Catia La Rosa

3 Deliberazione n. 101/2011 LA CORTE DEI CONTI Sezione Regionale di controllo per la Liguria La Sezione regionale di controllo per la Liguria, composta dai seguenti magistrati: Ennio COLASANTI Luisa D EVOLI Alessandro BENIGNI Francesco BELSANTI Claudio GUERRINI Presidente Consigliere (Relatore) Referendario Referendario Referendario Nell'adunanza del 21 dicembre 2011 ha assunto la seguente deliberazione. Visto l'art. 3 della legge 14 gennaio 1994, n. 20, contenente disposizioni in materia di controllo della Corte dei conti, nonché l'art. 7, comma 7, della legge 5 giugno 2003, recente "Disposizioni per l'adeguamento dell'ordinamento della Repubblica alla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n.3"; Visto il "Regolamento per l'organizzazione delle funzioni di controllo della Corte dei conti, approvato con deliberazione delle Sezioni riunite della Corte dei conti 16 giugno 2000, n. 14, e successive modificazioni e integrazioni; Vista la deliberazione n. 4 del 3 gennaio 2011, con la quale la Sezione regionale di controllo ha approvato il Programma delle attività per l'anno 2011"; Viste: l'ordinanza presidenziale n. 65/2011, con la quale la Sezione regionale di controllo è stata convocata per l'odierna adunanza, e le comunicazioni effettuate, ai sensi dell'art. 24 del r. d. 12 luglio 1934, n. 1214, al Presidente della Giunta regionale ed all'assessore alla Salute, Politiche della sicurezza dei cittadini; Preso atto che all'adunanza stessa hanno partecipato il dott. Claudio Montaldo, Assessore alla Salute, Politiche della sicurezza dei cittadini, il dott. Sergio Rossetti, Assessore regionale alle Risorse finanziarie e controlli, patrimonio e amministrazione generale, istruzione, formazione, università, il dott. Franco Bonanni, Direttore Generale del Dipartimento salute e servizi sociali, la dott.ssa Claudia Morich, Direttore della Direzione centrale Risorse strumentali, finanziarie e Controlli, la dott.ssa Laura Lassalaz, Dirigente del Settore programmazione e controlli economico-finanziari, il dott. Giovanni della Luna, Dirigente del Settore programmazione, valutazione e controllo, l Ing. Gabriella Paoli, Dirigente del Settore comunicazione, ricerca e sistema informativo, coordinamento in progetti sanità, il Dirigente dott. Francesco Quaglia, e il dott. Sergio Vigna, Dirigente dell'agenzia Sanitaria Regionale; Uditi il magistrato-relatore Consigliere Luisa D'Evoli e per l'amministrazione regionale l'assessore dott. Claudio Montaldo e l Assessore Sergio Rossetti; CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

4 DELIBERA di approvare l'unita "Relazione sulle politiche sanitarie regionali esercizio 2010", con la quale la Sezione regionale di controllo della Corte dei conti - ai sensi e per gli effetti dell'art. 3, comma 6, della legge 14 gennaio 1994, n. 20, come modificato dall'art. 1, comma 172, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, e dell'art. 7, comma 7, della legge 5 giugno 2003, n riferisce al Consiglio regionale sull'esito del controllo eseguito; DISPONE che la presente deliberazione, con l'allegata relazione, sia trasmessa, in copia autentica, al Presidente del Consiglio regionale, al Presidente della Giunta regionale e all'assessore regionale alla Salute, Politiche della sicurezza dei cittadini. Così deliberato in Genova nella camera di consiglio del 21 dicembre Il Relatore F.to Luisa D Evoli Il Presidente F.to Ennio Colasanti Depositata in Segreteria il 30 dicembre 2011 Il Funzionario Preposto F.to Dott. Michele Bartolotta 4 Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio 2010 CORTE DEI CONTI 2011 Sezione regionale di controllo per la Liguria

5 INDICE LE POLITICHE SANITARIE ATTUATE IN LIGURIA ESERCIZIO Premessa Il riordino del Servizio sanitario regionale Gli aspetti finanziari della gestione Andamenti tendenziali e obiettivi programmatici La verifica dei disavanzi gestionali Il disavanzo sanitario nei risultati d esercizio degli enti che compongono il Servizio sanitario regionale La spesa sanitaria di parte corrente: analisi per categorie economiche La rimodulazione dei finanziamenti dei livelli di assistenza ed il profilo erogativo dei LEA con particolare riferimento all assistenza ospedaliera L assistenza ospedaliera L analisi mediante gli indicatori di domanda e di offerta L assistenza ospedaliera L analisi della mobilità interregionale L assistenza ospedaliera L analisi dei parti I percorsi di cura ed assistenza definiti nella rete anziani e nella rete delle cure palliative Considerazioni conclusive CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

6 ALLEGATO 1: ANALISI STATISTICA INDICE A) ASSISTENZA OSPEDALIERA A1) DOMANDA A 1.1 Ricoveri A 1.2 Ricoveri Residenti A 1.3 Ricoveri Residenti su Ricoveri Totali A 1.4 Degenze totali A 1.5 Degenze Medie A2) OFFERTA A 2.1 Indicatori di offerta ospedaliera (I): Posti letto A 2.2 Indicatori di offerta ospedaliera (II): Posti letto per 1000 abitanti A 2.3 Specializzazione (I) - Case Mix DM A 2.4 Specializzazione (II) - Ricavi Totali A3) APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI A 3.1 DRG a rischio non appropriatezza A 3.2 Ricoveri di un giorno A4) ANALISI DELLA MOBILITA A 4.1 Attrazione (I): Ricoveri non Residenti A 4.2 Attrazione (II): Ricoveri non Residenti su Ricoveri Totali A 4.3 Fuga (I): Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni A 4.4 Fuga (II): Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni su Ricoveri Totali A 4.5 Mobilità: Saldi A 4.6 Mobilità passiva diurni A 4.7 Mobilità passiva ordinari A5) I PARTI A 5.1 Parti (I) - Numerosità A 5.2 Parti (II) - Costo B) ASSISTENZA DISTRETTUALE B1) MEDICINA GENERALE B 1.1 Costo medicina generale B 1.2 Medici di base e pediatri di libera scelta B 1.3 Ricette annue B2) ASSISTENZA SPECIALISTICA B 2.1 Prestazioni Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio 2010 CORTE DEI CONTI 2011 Sezione regionale di controllo per la Liguria

7 B 2.2 Costi CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

8 ALLEGATO 2: ANALISI STATISTICA TABELLE DATI INDICE Tabella 1: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Totali Acuti Tabella 2: Ricoveri Totali Acuti Tabella 3: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Ordinari Acuti Tabella 4: Ricoveri Ordinari Acuti Tabella 5: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Day Hospital Acuti Tabella 6: Ricoveri Day Hospital Acuti Tabella 7: Quota ricoveri Day Hospital su Ricoveri Totali Tabella 8: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Residenti Totali anni Tabella 9: Ricoveri Residenti Totali anni Tabella 10: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Residenti Ordinari anni Tabella 11: Ricoveri Residenti Ordinari anni Tabella 12: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Residenti Day Hospital anni Tabella 13: Ricoveri Residenti Day Hospital anni Tabella 14: Variazioni annue e di periodo Ricoveri Residenti su Ricoveri Totali- Totale Ricoveri Tabella 15: Ricoveri Residenti su Ricoveri Totali- Totale Ricoveri Tabella 16: Ricoveri Residenti su Ricoveri Totali- Totale Ricoveri Tabella 17: Variazioni annue e di periodo Ricoveri Residenti su Ricoveri Totali-Ricoveri Ordinari Tabella 18: Variazioni annue e di periodo Ricoveri Residenti su Ricoveri Totali-Ricoveri Ordinari Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio 2010 CORTE DEI CONTI 2011 Sezione regionale di controllo per la Liguria

9 Tabella 19: Variazioni annue e di periodo Ricoveri Residenti su Ricoveri Totali-Ricoveri Ordinari Tabella 20: Variazioni annue e di periodo Ricoveri Residenti su Ricoveri Totali-Ricoveri Day Hospital Tabella 21: Ricoveri Residenti su Ricoveri Totali - Ricoveri Day Hospital 129 Tabella 22: Ricoveri Residenti su Ricoveri Totali - Ricoveri Day Hospital 130 Tabella 23: Variazioni annue e di periodo delle Degenze Totali Acuti Tabella 24: Degenze Totali Acuti Tabella 25: Degenze Ordinari Acuti Tabella 26: Variazioni annue e di periodo delle Degenze Ordinari Acuti Tabella 27: Degenze in Day Hospital Acuti Tabella 28: Variazioni annue e di periodo delle Degenze Day Hospital Acuti Tabella 29: Variazioni annue e di periodo delle Degenze Medie Totali Tabella 30: Degenze Medie Totali Tabella 31: Variazioni annue e di periodo delle Degenze Medie Medici Tabella 32: Degenze Medie Medici Tabella 33: Variazioni annue e di periodo delle Degenze Medie Chirurgici Tabella 34: Variazioni annue e di periodo delle Degenze Medie Chirurgici Tabella 35: Variazione annue e di periodo Posti letto totali anni Tabella 36: Posti letto totali anni Tabella 37: Variazione annue e di periodo Posti letto totale Acuti anni CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

10 Tabella 38: Posti letto totale Acuti anni Tabella 39: Variazione annue e di periodo Posti letto Acuti Ordinari anni Tabella 40: Posti letto Acuti Ordinari anni Tabella 41: Variazione annue e di periodo Posti letto Day Hospital e Day Surgery Tabella 42: Posti letto Day Hospital e Day Surgery anni Tabella 43: Variazioni annue e di periodo Posti letto per Riabilitazione anni Tabella 44: Posti letto per Riabilitazione anni Tabella 45: Variazione annue e di periodo Posti letto totali per 1000 abitanti anni Tabella 46: Posti letto totali per 1000 abitanti anni Tabella 47: Variazione annue e di periodo Posti letto per Acuti Totali per 1000 abitanti anni Tabella 48: Posti letto per Acuti Totali per 1000 abitanti anni Tabella 49: Variazione annue e di periodo Posti letto per Acuti Ordinari per 1000 abitanti anni Tabella 50: Posti letto per Acuti Ordinari per 1000 abitanti anni Tabella 51: Variazioni annue e di periodo Posti letto per DH e DS per 1000 abitanti anni Tabella 52: Posti letto per DH e DS per 1000 abitanti anni Tabella 53: Variazioni annue e di periodo Posti letto per Riabilitazione per 1000 abitanti anni Tabella 54: Posti letto per Riabilitazione per 1000 abitanti anni Tabella 55: Variazioni annue e di periodo Case Mix DM 97 anni Tabella 56: Case Mix DM 97 anni Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio 2010 CORTE DEI CONTI 2011 Sezione regionale di controllo per la Liguria

11 Tabella 57: Variazione annua e di periodo dei Ricavi Tabella 58: Ricavi anni Tabella 59: Variazione annua e di periodo DRG a Rischio non appropriatezza per Totale Acuti anni Tabella 60: DRG a Rischio non appropriatezza per Totale Acuti anni Tabella 61: Variazione annua e di periodo DRG a Rischio non appropriatezza per Totale Ordinari anni Tabella 62: DRG a Rischio non appropriatezza per Totale Ordinari anni Tabella 63: DRG a Rischio non appropriatezza su Totale Ricoveri per Totale Ordinari anni Tabella 64: Variazione annua e di periodo DRG a Rischio non appropriatezza per Totale Day Hospital anni Tabella 65: DRG a Rischio non appropriatezza per Totale Day Hospital anni Tabella 66: DRG a Rischio non appropriatezza su Totale Ricoveri per Totale Day Hospital anni Tabella 67: Variazione annua e di periodo DRG a Rischio non appropriatezza per Totale Day Surgery anni Tabella 68: DRG a Rischio non appropriatezza per Totale Day Surgery anni Tabella 69: DRG a Rischio non appropriatezza su Totale Ricoveri per Totale Day Surgery anni Tabella 70: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri 1 giorno Totali Tabella 71: Ricoveri 1 giorno Totali Tabella 72: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri 1 giorno Medici Tabella 73: Ricoveri 1 giorno Medici CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

12 Tabella 74: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri 1 giorno Chirurgici Tabella 75: Ricoveri 1 giorno Chirurgici Tabella 76: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Residenti altre Regioni Totali Tabella 77: Ricoveri Residenti altre Regioni Totali Tabella 78: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Residenti altre Regioni Ordinari Tabella 79: Ricoveri Residenti altre Regioni Ordinari Tabella 80: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Residenti altre Regioni Day Hospital Tabella 81: Ricoveri Residenti altre Regioni Day Hospital Tabella 82: Variazioni annue e di periodo Ricoveri Residenti Altre Regioni su Ricoveri Totali - Totale Ricoveri Tabella 83: Ricoveri Residenti Altre Regioni e Ricoveri Totali - Totale Ricoveri Tabella 84: Variazioni annue e di periodo Ricoveri Residenti Altre Regioni su Ricoveri Totali -Ricoveri Ordinari Tabella 85: Ricoveri Residenti Altre Regioni e Ricoveri Totali -Ricoveri Ordinari Tabella 86: Variazioni annue e di periodo Ricoveri Residenti Altre Regioni su Ricoveri Totali -Ricoveri Day Hospital Tabella 87: Ricoveri Residenti Altre Regioni e Ricoveri Totali - Ricoveri Day Hospital Tabella 88: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni Totali Tabella 89: Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni Totali Tabella 90: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni Ordinari Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio 2010 CORTE DEI CONTI 2011 Sezione regionale di controllo per la Liguria

13 Tabella 91: Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni Ordinari Tabella 92: Variazioni annue e di periodo dei Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni Day Hospital Tabella 93: Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni Day Hospital Tabella 94: Variazioni annue e di periodo Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni su Ricoveri Totali - Totale Ricoveri Tabella 95: Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni e Ricoveri Totali - Totale Ricoveri Tabella 96: Variazioni annue e di periodo Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni su Ricoveri Totali - Ricoveri Ordinari Tabella 97: Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni e Ricoveri Totali - Ricoveri Ordinari Tabella 98: Variazioni annue e di periodo Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni su Ricoveri Totali - Ricoveri Day Hospital Tabella 99: Ricoveri Residenti Regione Liguria verso altre Regioni e Ricoveri Totali - Ricoveri Day Hospital Tabella 100: Variazioni annue e di periodo Saldo Mobilità Ricoveri Totali Tabella 101: Saldo Mobilità Ricoveri Totali Tabella 102: Variazioni annue e di periodo Saldo Mobilità Ricoveri Ordinari Tabella 103: Saldo Mobilità Ricoveri Ordinari Tabella 104: Variazioni annue e di periodo Saldo Mobilità Ricoveri Day Hospital Tabella 105: Saldo Mobilità Ricoveri Day Hospital Tabella 106: Variazioni annue e di periodo della Mobilità passiva ricoveri diurni Tabella 107: Incidenza annua e di periodo della Mobilità passiva ricoveri diurni CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

14 Tabella 108: Mobilità passiva ricoveri diurni Tabella 109: Mobilità passiva ricoveri diurni variazioni annue Tabella 110: Variazioni annue e di periodo della Mobilità passiva ricoveri ordinari Tabella 111: Incidenza annua e di periodo della Mobilità passiva ricoveri ordinari Tabella 112: Mobilità passiva ricoveri ordinari Casi DRG Tabella 113: Mobilità passiva ricoveri ordinari, variazioni annue Casi DRG Tabella 114: Variazione annua e di periodo per Numerosità Parti Cesarei e Parti Totali Tabella 115: Variazione annua e di periodo Quota Parti Cesarei su Parti Totali Tabella 116: Variazione annua e di periodo Quota Parti Cesarei su Parti Totali Tabella 117: Numerosità Parti Cesarei e Parti Totali Tabella 118: Numerosità Parti Cesarei e Parti Totali Tabella 119: Costo Parti Cesarei e Costo Parti Totali anni Tabella 120: Costo Parti Cesarei, Parti Totali Tabella 121: Variazione annua per Costo Parti Cesarei e Costo Parti Totali Tabella 122: Variazione di periodo per Costo Parti Cesarei e Costo Parti Totali Tabella 123: Rapporto Costo Parti Cesarei su Costo Parti Totali anni Tabella 124: Variazione annua e di periodo Quota Costo Cesarei su Costo Parti Totali Tabella 125: Variazione annua e di periodo del Costo Medicina Generale Tabella 126: Costo Medicina Generale Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio 2010 CORTE DEI CONTI 2011 Sezione regionale di controllo per la Liguria

15 Tabella 128: Variazione annua e di periodo del Totale (Medici + Pediatri) Tabella 129: Variazione annua e di periodo di Medici Tabella 130: Medici anni Tabella 131: Variazione annua e di periodo di Pediatri di libera scelta Tabella 132: Pediatri di libera scelta anni Tabella 133: Variazione annua e di periodo Numero di Ricette farmaceutiche anni Tabella 134: Numero di Ricette farmaceutiche anni Tabella 135: Variazione annua e di periodo delle Prestazioni Specialistiche Totali Tabella 136: Prestazioni Specialistiche Totali anni Tabella 137: Variazione annua e di periodo Prestazioni Specialistiche Diagnostica Tabella 138: Prestazioni Specialistiche Diagnostica anni Tabella 139: Variazione annua e di periodo Prestazioni Specialistiche Laboratorio Tabella 140: Prestazioni Specialistiche Laboratorio anni Tabella 141: Variazione annua e di periodo delle Prestazioni Specialistiche Altre Tabella 142: Prestazioni Specialistiche Altre anni Tabella 143: Variazione annua e di periodo del Costo per Assistenza Distrettuale Tabella 144: Costo per Assistenza Distrettuale anni Tabella 145: Variazione annua e di periodo del Costo per Assistenza Specialistica Tabella 146: Costo per Assistenza Specialistica anni CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

16 ALLEGATO 3: SCHEDE DI ELABORAZIONE SUI DATI ACQUISITI DAI COLLEGI SINDACALI DEGLI ENTI SANITARI AI SENSI DELL ART. 1, C. 170, DELLA L INDICE Scheda elaborazione n. 1 (Risultato di esercizio - valore della produzione - costo della produzione) Scheda elaborazione n. 2 (Aggregati di C.E) Scheda elaborazione n. 3 (Composizione del valore della produzione) Scheda elaborazione n. 4 (Incidenza delle singole voci del valore della produzione sul totale del valore della produzione) Scheda elaborazione n. 5 (Composizione del costo della produzione) Scheda elaborazione n. 6 (Costo dei beni) Scheda elaborazione n. 7 (Composizione % del costo della produzione) 245 Scheda elaborazione n. 8 (Composizione del patrimonio netto) Scheda elaborazione n. 9 (Analisi delle perdite iscritte in bilancio) Scheda elaborazione n. 10 (Composizione dei crediti in percentuale) Scheda elaborazione n. 11 (Crediti v/regione per spesa corrente) Scheda elaborazione n. 12 (Anzianità dei crediti v/regioni o Provincia autonoma per spesa corrente) Scheda elaborazione n. 13 (Crediti v/regione o provincia autonoma per versamenti a patrimonio netto) Scheda elaborazione n. 14 (Anzianità dei crediti v/regione o Provincia autonoma per versamenti a patrimonio netto) Scheda elaborazione n. 15 (Anzianità dei crediti v/comuni) Scheda elaborazione n. 16 (Disponibilità liquide e anticipazioni) Scheda elaborazione n. 17 (Composizione dei debiti in percentuale tutte le voci) Scheda elaborazione n. 18 (Debiti v/regione o provincia autonoma) Scheda elaborazione n. 19 (Debiti v/fornitori) Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio 2010 CORTE DEI CONTI 2011 Sezione regionale di controllo per la Liguria

17 Scheda elaborazione n. 20 (Modifica temporale debiti verso regione e vs aziende sanitarie pubbliche) Scheda elaborazione n. 21 (Costo del personale) Scheda elaborazione n. 22 (Analisi tipologia di interessi) Scheda elaborazione n. 23 (Analisi della voce altri interessi) Scheda elaborazione n. 24 (Gestione straordinaria) Scheda elaborazione n. 26 (Consulenze non sanitarie) Scheda elaborazione n. 27 (Consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro non sanitarie da privati) Scheda elaborazione n. 28 (Incidenza (peso) percentuale del costo delle singole tipologie di beni sanitari (voci di conto economico) sul costo totale di acquisto di beni) Scheda elaborazione n. 29 (Canone di leasing) Scheda elaborazione n. 30 (Mobilità - Costi e ricavi di competenza dell'esercizio 2009) Scheda elaborazione n. 31 (Costi per acquisto servizi sanitari) Scheda elaborazione n. 32 (Crediti e debiti per mobilità extraregione) Scheda elaborazione n. 33 (Crediti e debiti per mobilità intraregione) Scheda elaborazione n. 34 (Crediti e debiti per mobilità privata) Scheda elaborazione n. 35 (Indici di composizione degli impieghi) Scheda elaborazione n. 36 (Indici di composizioni delle fonti) Scheda elaborazione n. 37 (Posizione di solidità patrimoniale) Scheda elaborazione n. 38 (Posizione di liquidità) CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

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21 1. Premessa Nell ambito delle componenti della spesa regionale la spesa sanitaria costituisce sia in termini quantitativi sia sotto il profilo della specificità dell aggregato elemento portante e condizionante dell intera politica di bilancio regionale. Come di recente evidenziato dalle Sezioni riunite di questa Corte nel Rapporto 2011 sul coordinamento della finanza pubblica, il difficile processo di convergenza verso il pareggio di bilancio previsto nel Documento di economia e finanza per il biennio richiede sin d ora che sia attentamente valutato il meccanismo che regola il contributo del settore sanitario agli obiettivi complessivi di finanza pubblica. L avvio dei costi e dei fabbisogni standard nella sanità con il d.lgs. 6 maggio 2011, n. 68, in attuazione della legge delega n. 42 del 2009, segna un momento di delicato passaggio dal consolidato sistema di finanziamento fondato sulla spesa storica ad un modello orientato progressivamente verso recuperi di efficienza nel settore. Sebbene il sistema sperimentale introdotto non abbandoni del tutto il criterio della spesa storica, elemento centrale della riforma è l adozione di un procedimento top-down nell individuazione delle risorse destinate al settore sanitario: il fabbisogno sanitario nazionale è definito come quello che consente di garantire l erogazione dei livelli essenziali delle prestazioni in condizioni di efficienza ed è determinato in coerenza con gli obiettivi complessivi di finanza pubblica. Nella presente relazione si dà conto, pertanto, delle politiche sanitarie attuate in Liguria nel corso dell ultimo biennio anche alla luce dei nuovi orientamenti che vengono dalle riforme in atto nonché dei risultati finanziari e gestionali conseguiti nel settore sanitario negli esercizi che vanno sino al 2010 con proiezioni di stime sul periodo compreso nell ultimo documento di programmazione economico-finanziaria approvato dalla Regione con deliberazione del Consiglio 22 dicembre 2010, n. 32 (triennio ). L analisi e le valutazioni che seguono tengono conto altresì degli esiti delle verifiche eseguite sulle aziende sanitarie locali e sulle aziende CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

22 ospedaliere nell esercizio 2009 in base all art. 1, comma 170, della legge finanziaria 2006 (legge n. 266 del 2005). 2. Il riordino del Servizio sanitario regionale Nella relazione resa lo scorso anno da questa Sezione sulle politiche sanitarie adottate dalla Regione (deliberazione n. 80/2010 del 3 novembre 2010) veniva dato conto dei provvedimenti legislativi varati nel 2006 dalla Regione per il riordino del sistema sanitario regionale e del sistema sociosanitario regionale, provvedimenti questi tutti adottati nell ottica di recupero di un indispensabile ruolo di regia forte della Regione tramite il potenziamento delle funzioni di programmazione e di controllo. Si trattava infatti di correggere i trend storici negativi sino ad allora registrati nel sistema di offerta ospedaliera e nel soddisfacimento in tempi ragionevoli dei bisogni della collettività. Venivano prefigurate, quindi, l implementazione di opportuni sistemi di controllo direzionale e l ipotesi di istituzione di un Agenzia, quale supporto tecnico per la Regione, al pari di esperienze analoghe registrate in altre Regioni. Con legge del 24 maggio 2006, n. 12 la Regione ha in particolare dato corso alla promozione del nuovo sistema integrato di servizi sociali e socio-sanitari, ridefinendo le funzioni del distretto socio-sanitario e implementando le funzioni di programmazione rimesse ai diversi livelli di governo (piano sociale integrato regionale, piano sociosanitario del distretto e piano di ambito territoriale sociale) con l istituzione anche del fondo per la non autosufficienza ai fini della realizzazione delle misure sociosanitarie a favore delle persone non autosufficienti. Il riordino del Servizio sanitario regionale ha trovato invece disciplina a fine esercizio 2006 con la legge n. 41 del 7 dicembre. La legge, come in parte anticipato dalle linee programmatiche del documento di programmazione economico finanziaria , traeva fondamento dall esigenza di restituire alla Regione un ruolo di regia nel governo del sistema sanitario oltre che dalla necessità di dare un più chiaro assetto normativo all organizzazione del Servizio sanitario regionale che la legge regionale n. 25 del 2000 aveva demandato ai piani sanitari regionali. Ciò perché la riorganizzazione del Servizio, prefigurata nel piano sanitario regionale mediante adozione peraltro di un sistema a prevalente autonomia aziendale, non aveva in realtà trovato compimento negli atti attuativi, a cominciare dal riordino del sistema di offerta ospedaliera. Il vuoto normativo lasciato dalla legge n. 25 del 2000, che sostanzialmente aveva abrogato la previgente legge regionale n. 42 del 1994, unitamente alla perdita da parte della Regione del proprio ruolo di governo del sistema e all indebolimento del ruolo di programmazione in campo sociosanitario dei Comuni come anche il progressivo invecchiamento della popolazione con il conseguente fabbisogno di interventi sociosanitari fortemente integrati rendevano pertanto urgenti la definizione di 22 Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio 2010 CORTE DEI CONTI 2011 Sezione regionale di controllo per la Liguria

23 regole certe e la necessità di sviluppare l integrazione fra rete ospedaliera e territorio. Di qui la scelta di rielegificare gli assetti e i ruoli dei soggetti coinvolti nel governo del Servizio sanitario regionale (Regione, Comuni, Aziende sanitarie) 1. Alla legge n. 41 del 2006 ha fatto seguito la deliberazione del Consiglio regionale n. 8 del 28 febbraio 2008, con la quale è stato approvato il piano sanitario regionale nella sola parte concernente la riorganizzazione della rete ospedaliera. Il provvedimento, che ha costituito prima esecuzione delle misure dirette alla razionalizzazione della rete ospedaliera in attuazione anche dell accordo che la Regione ha sottoscritto in data 6 marzo 2007 con i Ministeri della salute e dell economia per l adozione del piano di rientro dal disavanzo e di riqualificazione e razionalizzazione del Servizio sanitario regionale, ha fatto seguito, sul piano programmatico, alla deliberazione del Consiglio regionale n. 29 dell 8 agosto 2006 con la quale erano state approvate le linee di indirizzo del piano di riorganizzazione della rete regionale di cura ed assistenza, e, sul piano strutturale, al programma strategico di modernizzazione del parco ospedaliero e territoriale regionale adottato, con delibera del Consiglio n. 34 del 1 agosto 2007, anch esso nell ambito delle medesime misure di razionalizzazione della rete ospedaliera concordate dalla Regione con i Ministeri dell economia e della salute. A fine 2009 è stato adottato il Piano sociosanitario regionale con deliberazione del Consiglio regionale n. 22 del 30 settembre. Il Piano, che costituisce completamento del percorso di riordino avviato con la legge regionale n. 41 del 2006, dà corpo ed attuazione al sistema sanitario regionale mediante la realizzazione di una struttura a rete. La scelta di una struttura a rete trae fondamento dalle peculiarità del sistema di offerta ligure, pressoché interamente pubblica, e viene a costituire un modello organizzativo nel settore sanitario prevalentemente a centralità regionale con varianti di flessibilità idonee a superare tuttavia sia il modello di accentramento gerarchico sia il modello del mercato, inidoneo quest ultimo in un sistema con scarsa apertura al privato accreditato 2. 1 La legge n. 41 del 2006 ha ridefinito il ruolo di governo della Regione mediante la disciplina delle funzioni di programmazione, indirizzo, verifica e controllo e la dotazione di necessari strumenti di supporto per svolgere anche il ruolo di capogruppo delle aziende sanitarie. Nella legge n. 41, la programmazione regionale è affidata essenzialmente al piano socio-sanitario regionale, per il quale è previsto che venga assicurata l integrazione con il piano sociale integrato regionale di cui alla legge n. 12 del Un sub-livello di programmazione è individuato a livello interaziendale allo scopo di conseguire lo sviluppo a rete del sistema sanitario. La legge individua al riguardo tre aree ottimali (ponente, metropolitana e levante) e prevede la costituzione in ciascuna area di un Comitato, con funzioni consultive in materia di programmazione, composto oltre che dai direttori generali delle aziende sanitarie facenti parte dell area, dall Assessore alla sanità, che lo coordina, dal direttore generale del Dipartimento regionale competente per materia e dal Direttore generale dell Azienda Ospedaliera-universitaria S. Martino. Le funzioni di indirizzo sono assegnate dalla legge alla Giunta regionale, la quale adotta direttive vincolanti per le aziende sanitarie e gli altri soggetti erogatori pubblici o equiparati. La Regione esercita poi funzioni di controllo preventivo sui bilanci di previsione, pluriennale ed economico annuale, e sul bilancio d esercizio delle Aziende sanitarie e dell Ospedale Galliera nonché attività di vigilanza e di verifica sui risultati di gestione e sulla appropriatezza e qualità delle prestazioni erogate dagli enti appartenenti al sistema sanitario pubblico allargato (ivi compresi dunque i soggetti accreditati). Le funzioni di monitoraggio della Regione sono infine implementate mediante l istituzione dell Agenzia sanitaria regionale, la quale costituisce ente strumentale della Regione, dotata di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia amministrativa, patrimoniale e gestionale, finalizzata allo scopo di assicurare l elaborazione di studi, analisi e proposte volte allo sviluppo di strumenti di verifica della qualità clinica ed assistenziale. Quanto al ruolo dei Comuni nella programmazione delle risorse e nelle attività di verifica e di controllo dei risultati, la legge prevede un coinvolgimento istituzionalizzato dei Comuni nella fase di elaborazione del piano socio-sanitario regionale mediante la Conferenza permanente per la programmazione sociosanitaria regionale ed un coinvolgimento istituzionalizzato dei medesimi nella valutazione del fabbisogno sanitario a livello locale mediante la Conferenza dei Sindaci delle Aziende sanitarie locali. Il riequilibrio tra attività territoriali e ospedaliere, nell ottica di stretta integrazione tra prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, è prefigurato mediante la ridefinizione del ruolo del distretto socio-sanitario, i cui confini territoriali coincidono con i confini del distretto sanitario e della zona sociale. 2 Il sistema è ipotizzato come un insieme di reti integrate di servizi costituite secondo due direttrici: la prima è la direttrice verticale, quale dimensione al cui interno si sviluppano le quattro aree tematiche che costituiscono lo sfondo del sistema sanitario pubblico e cioè l area della prevenzione, l area delle CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

24 Nel 2010 è stata adottata la deliberazione del Consiglio regionale n. 19 del 4 agosto 2010, che ha modificato ed integrato lo stralcio del piano sociosanitario regionale relativo alla rete di cura ed assistenza approvato con la citata deliberazione del Consiglio regionale n. 8 del Il piano di riqualificazione del servizio sanitario ligure, che prosegue lungo la linea del ridisegno della rete ospedaliera dell intero territorio regionale, costituisce attuazione di obiettivi prioritari individuati dal Patto per la salute per gli anni , tra cui quello di migliorare il rapporto qualità costi del servizio mediante una riorganizzazione e rimodulazione del sistema di offerta ospedaliera idonea a realizzare l obiettivo richiesto dal Patto per la salute di contenere l offerta di posti letto all interno dei parametri di 3,46 posti letto ogni 1000 abitanti per le acuzie e 0,74 posti per la riabilitazione 3. Nel corso del 2011, il processo di rimodulazione del sistema di offerta ospedaliera ha richiesto ulteriori aggiustamenti. acuzie-emergenza-urgenza, l area della fragilità/cronicità e l area della riabilitazione; la seconda è la direttrice orizzontale, sulla quale si sviluppano reti cliniche o reti di condizioni che, dando origine e custodendo percorsi diagnostici e terapeutici orizzontali che attraversano le 4 aree verticali, rappresentano le connessioni fisiche tra le quattro reti verticali. Le reti orizzontali, che individuano le criticità del sistema, sono fonte della produzione di linee guida e di indirizzi posti a fondamento del governo clinico del Servizio sanitario. Nel dettaglio il piano individua 31 reti orizzontali e tra queste un ruolo strategico è attribuito alla rete anziani e alla rete delle cure palliative oltre che allo sviluppo e potenziamento della rete ortopedica. 3 Sotto il profilo organizzativo, nel 2010, con deliberazione della Giunta regionale n. 728 del 18 giugno 2010, è stata inoltre prevista, al fine di far fronte ad alcune esigenze di razionalizzazione e snellimento delle strutture appartenenti all organizzazione regionale, in attesa di una riorganizzazione generale in ottemperanza a quanto disposto dall art. 14, comma 7, lett. b, del d.l. n. 78 del 2010, l attribuzione all Agenzia sanitaria regionale (ARS) di una serie di attività di studio, analisi, ricerca e ausilio tecnicoscientifico in materia di assistenza sanitaria, ospedaliera, specialistica e socio-sanitaria a supporto del Dipartimento della salute e dei servizi sociali della Regione. L Agenzia ha iniziato le sue attività nel settembre del 2007 dopo la nomina del Direttore Generale. Successivamente, ma sempre nel 2007, si è provveduto a nominare il Comitato di indirizzo ed il Collegio sindacale e a definire le attività di primo insediamento. L Agenzia viene così a configurarsi come effettiva articolazione tecnico-scientifica del Dipartimento della salute con compiti istruttori a supporto degli atti di programmazione regionale e delle molteplici attività di controllo e monitoraggio nel settore sanitario (con riguardo in special modo ad aspetti concernenti i processi di governo clinico, la riduzione delle liste d attesa, l analisi della mobilità, l assistenza farmaceutica, protesica e integrativa, la formazione sanitaria). Con successivo provvedimento n. 815 del 12 luglio 2010, la Giunta regionale ha provveduto quindi al commissariamento dell Agenzia in vista della sua riorganizzazione, nominando nel contempo quale commissario straordinario della struttura il Direttore Generale del Dipartimento della salute e servizi sociali della Regione. La stima di riduzione delle spese di personale derivanti dai provvedimenti di riorganizzazione dell Agenzia è stata valutata dalla Regione nell ordine di ,00 euro nel secondo semestre del La deliberazione n. 815 del 2010 specifica tra l altro che il trattamento economico attribuito al Commissario straordinario dell Agenzia è onnicomprensivo e relativo specificamente all incarico di Direttore Generale del Dipartimento Salute e Servizi sociali della Regione nella misura stabilita dalla deliberazione di nomina dei Direttori Generali della Giunta Regionale. 24 Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio 2010 CORTE DEI CONTI 2011 Sezione regionale di controllo per la Liguria

25 Con deliberazione del Consiglio regionale n. 23 del 4 agosto 2011 sono state approvate le linee di indirizzo per la razionalizzazione della rete di cura ed assistenza in vista di un ulteriore adeguamento della rete e dell offerta ospedaliera agli standard definiti dall Age.Na.S. a livello nazionale per l individuazione delle strutture complesse. Il provvedimento, che si muove lungo il percorso già avviato con la riorganizzazione delle rete ospedaliera nel 2010 con la realizzazione di taluni obiettivi di efficienza ed efficacia, quali l eliminazione della ridondanza dei servizi, la specializzazione dei presidi per acuti, il potenziamento della funzione riabilitativa e dei servizi territoriali, con particolare riferimento alla domiciliarità, tiene conto di un quadro prospettico che non può prescindere dal dimensionamento ottimale della capacità produttiva attraverso la determinazione, per ogni specialità, del bacino di utenza che giustifica la presenza di strutture complesse. In tal senso recuperi di efficienza nel sistema produttivo del settore sanitario richiedono che debba procedersi, secondo principi di economicità ed efficienza, alla riduzione di strutture complesse duplicate nell ambito della medesima disciplina nonché all accorpamento di strutture complesse di specialità differenti, ma assimilabili per area (medico-chirurgica) o per intensità di cura (elevata, media assistenza, assistenza di base), onde evitare una frammentazione delle unità operative con dotazioni di posti letto inferiori a soglie di efficienza ragionevoli. Nel provvedimento consiliare approvato ad agosto 2011 la realtà ligure delle strutture complesse è stata analiticamente rilevata sulla base dei dati aggiornati al Dalla rilevazione operata sono emerse evidenti ridondanze per l acuzie e carenze per la post-acuzie, con necessità dunque di interventi da un lato di trasformazione/accorpamento/disattivazione di circa strutture complesse per acuti e dall altro di progressiva attivazione di strutture per post-acuti. CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

26 Parallelamente al provvedimento adottato dal Consiglio regionale per la razionalizzazione delle strutture complesse cliniche, la Giunta regionale, con deliberazione n. 809 dell 8 luglio 2011, ha emanato una direttiva vincolante in materia di razionalizzazione delle strutture non cliniche delle aziende sanitarie, individuando il dimensionamento massimo delle strutture complesse non cliniche distintamente per le funzioni relative ai ruoli professionali, tecnico e amministrativo, per le funzioni non clinico assistenziali (direzione medica di presidio, farmacia ospedaliera, fisica sanitaria, governo clinico), per le funzioni di assistenza distrettuale, per le funzioni di prevenzione e per le professioni sanitarie non mediche e per i servizi di prevenzione e protezione. In data 16 dicembre 2011, è stata presentata alla Giunta regionale la proposta di rideterminazione degli assetti organizzativi del Servizio sanitario regionale, con la quale viene dato atto che le cinque aziende sanitarie locali hanno sostanzialmente adempiuto alle indicazioni regionali trasmettendo le proposte di riorganizzazione richieste. Nel complesso, rispetto alla situazione rilevata nel 2009 le strutture complesse sarebbero ridotte di 110 unità nelle proposte aziendali (-57 per le strutture complesse cliniche e -65 per quelle non cliniche). In sede di contraddittorio nel corso dell adunanza pubblica del 21 dicembre 2011, la Regione ha preannunciato che nella seduta del 29 dicembre 2011 sarebbe stata esaminata la predetta proposta da parte della Giunta regionale. Nelle more del deposito della presente relazione, la Giunta regionale, nella seduta del 29 dicembre 2011, ha preso atto (delib. n. 1721) della proposta di documento tecnico dell Agenzia regionale sanitaria (ARS) concernente l adeguamento della rete e dell offerta ospedaliera di cui alla delibera del Consiglio regionale n. 23 del Rinviando ad un successivo referto per un esame più approfondito del provvedimento, è sufficiente al riguardo evidenziare che la delibera, che si limita sostanzialmente al recepimento delle proposte avanzate dalle 5 aziende sanitarie in merito alla riorganizzazione delle strutture complesse cliniche, prevede complessivamente la riduzione di 47 strutture. 26 Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio 2010 CORTE DEI CONTI 2011 Sezione regionale di controllo per la Liguria

27 3. Gli aspetti finanziari della gestione 3.1. Andamenti tendenziali e obiettivi programmatici Come costantemente rilevato da questa Sezione, la centralità della questione finanziaria nella gestione del Servizio sanitario regionale ligure già da diversi anni forma oggetto di particolare attenzione da parte della Regione nella sessione di bilancio in sede di programmazione economicofinanziaria, costituendo la spesa sanitaria uno degli elementi di particolare criticità con riguardo all evoluzione tendenziale delle variabili finanziarie in un quadro previsionale pluriennale. Rinviando più diffusamente alle relazioni che la Corte ha reso negli anni scorsi per gli aspetti che più propriamente attengono alle proiezioni che via via i diversi documenti di programmazione economico-finanziaria hanno evidenziato in relazione al contributo dato dallo squilibrio gestionale delle aziende sanitarie al deterioramento dei saldi tendenziali del settore sanitario 4, occorre richiamare, in questa sede, ai fini delle valutazioni del disavanzo dell esercizio 2010, quanto evidenziato nel documento di programmazione economico-finanziaria Come rappresentato nella relazione resa lo scorso anno, il documento, approvato dalla Regione con deliberazione del Consiglio n. 28 del 3 novembre 2009, fornisce solo una stima del quadro tendenziale del sentiero di crescita nel 2009 della spesa del settore, in coerenza con i tassi di crescita dei costi di produzione approvati dal Ministero dell Economia 4 Il documento di programmazione economico-finanziaria , che teneva conto degli effetti della legge finanziaria 2005 e dunque della rideterminazione del fondo sanitario nazionale a partire dal 2005, prefigurava un disavanzo economico del sistema, secondo il principio della competenza, dell ordine di 185 milioni di euro per il 2007 e di 191 milioni di euro per il Il documento rilevava inoltre che lo squilibrio tendenziale del settore sanitario avrebbe determinato l erosione costante di una quota di risorse discrezionali del bilancio regionale a favore del comparto sanitario per un totale, nel triennio , di 168 milioni di euro (66 milioni nel 2006, 52 milioni nel 2007 e 50 milioni nel 2008), con evidenti ricadute negative sulle politiche di investimento. Il successivo documento di programmazione economico-finanziaria per il triennio prevedeva poi un disavanzo tendenziale, non comprensivo degli effetti delle misure infrannuali e delle possibili misure fiscali di copertura, pari a circa 322 milioni di euro nel 2006, 224 milioni di euro nel 2007, 266 milioni di euro nel 2008 e 256 milioni di euro nel 2009, con un livello di assorbimento delle risorse da altri settori attestato sui 2/3 dell intero saldo primario nel 2007 e a livelli superiori al 60% nelle previsioni CORTE DEI CONTI Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio Sezione regionale di controllo per la Liguria 2011

28 nell ambito del Piano di rientro regionale , mentre il medesimo documento non offre indicazioni di proiezioni tendenziali o programmatiche per i successivi anni di vigenza del bilancio pluriennale, in ragione dell incertezza, secondo quanto sostenuto dalla Regione, di ogni previsione, al momento della predisposizione del DPEFR, sia sull ammontare delle disponibilità finanziarie destinate al finanziamento del Servizio sanitario nazionale sia sul riparto delle medesime risorse a livello regionale. L ultimo documento di programmazione economico-finanziaria approvato, quello per il triennio , fornisce un quadro tendenziale, a legislazione vigente, degli equilibri del settore sanitario per gli anni sulla base delle previsioni finanziarie di entrata per l anno Non può non evidenziarsi in questa sede che l incertezza del quadro macroeconomico di riferimento a livello nazionale (che solo nel 2011 ha richiesto tre manovre correttive) rende peraltro relativamente attendibile ogni stima determinata a livello regionale in chiave prospettica La verifica dei disavanzi gestionali Sull entità dei disavanzi cumulati sino al 1999 e su quelli dal 2000 al 2008 nonché sulle relative forme di copertura finanziaria questa Sezione ha già riferito ampiamente nelle relazioni rese negli anni precedenti Occorre, peraltro, in questa sede osservare che, come già evidenziato nella relazione di giugno 2008, i tempi lunghi per le verifiche istruttorie e i contraddittori con le Regioni presso il Tavolo tecnico di monitoraggio hanno reso spesso non più attuali le stime e le valutazioni sui disavanzi inizialmente calcolati. Gli stessi strumenti di copertura si sono rilevati oggetto spesso di diversa valutazione da parte del Tavolo tecnico anche in relazione all evolversi della legislazione a livello nazionale con le leggi finanziarie che via via si succedevano. Così strumenti di copertura pluriennale del disavanzo non ritenuti ad un tempo ammissibili secondo valutazioni dello stesso Tavolo tecnico, perché determinanti per l anno di riferimento un peggioramento dell indebitamento netto della P.A., sono stati successivamente dal legislatore, in via eccezionale, ritenuti ammissibili. E il caso della deroga ammessa dall art. 1, comma 796, lett. e) della legge finanziaria 2007 in ordine alla possibilità per le regioni interessate di provvedere ad una copertura pluriennale dei disavanzi pregressi registrati sino a tutto il Quanto ai disavanzi riferiti al periodo e all esercizio 2005 veniva in quella sede rappresentato che gli esiti delle verifiche al Tavolo tecnico di monitoraggio avevano confermato quanto già evidenziato dalla Sezione nella relazione 2006 e cioè che da una parte gli aggregati assoggettati a correzione risultavano sottostimati e che dall altra talune misure di copertura risultavano sovrastimate. Il disavanzo non coperto relativamente al periodo si riferiva all esercizio 2004 per una cifra pari a 210,6 milioni di euro. Quanto al 2005, il disavanzo accertato presso il Tavolo tecnico di monitoraggio, secondo i dati del IV trimestre del modello CE, risultava pari a 252,7 milioni di euro, a fronte del quale il medesimo Tavolo tecnico aveva ritenuto congrue le corrispondenti misure di copertura apprestate dalla Regione (120 milioni di euro per dismissioni patrimoniali, 70 milioni di euro per manovra su Irpef e 9,7 milioni di euro su Irap, 53 milioni di euro da bilancio regionale). 28 Le politiche sanitarie attuate in Liguria esercizio 2010 CORTE DEI CONTI 2011 Sezione regionale di controllo per la Liguria