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11 ALLEGATO N. 1 Applicare marca da bollo da 16,00 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) OGGETTO: Procedura, ai sensi dell art. 36 del D.Lgs. n. 50/2016, finalizzata all acquisto di occhiali correttivi (CIG - Z7A1F4FBB9) Il/la sottoscritto/a Nato/a il Residente in Via/Piazza n. Codice Fiscale in qualità di legale rappresentante / procuratore fornito dei poteri necessari con sede in Via/Piazza CAP Comune Prov. ( ) Partita IVA Telefono Fax

12 CHIEDE di partecipare alla procedura indetta dall INMP per l acquisto di occhiali correttivi. A conoscenza di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 sulle conseguenze e sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA 1. di possedere i requisiti di cui all art. 83 del D.Lgs. n. 50/2016; 2. di non trovarsi nelle condizioni di esclusione di cui all art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016; 3. di essere iscritto al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio Industria, Artigianato e Agricoltura e se cooperative o consorzi di cooperative negli albi regionali delle cooperative sociali di cui alla Legge n. 381/91; 4. di essere iscritti all Elenco dei fabbricanti di dispositivi medici su misura presente sul sito del Ministero della Salute; 5. di possedere i requisiti di idoneità morale, capacità tecnico-professionale ed economico finanziaria che consentano l erogazione della fornitura richiesta; 6. di essere in regola con le disposizioni antimafia; 7. di essere a perfetta conoscenza di tutte le prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano la procedura in oggetto; 8. di aver preso integrale conoscenza di tutte le clausole contenute nel presente invito che regolano la procedura in oggetto e di accettare le predette clausole in modo pieno e incondizionato; 9. di impegnarsi a collaborare con il Responsabile del Procedimento; 10. di non essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001; 11. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, di cui alla Legge n. 68/99, e, in generale, con la normativa giuslavoristica nazionale e comunitaria; 12. di essere a conoscenza di quanto disposto dal D.Lgs. n. 81/2008 Attuazione dell articolo 1 della Legge n. 123/2007, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro e dalla normativa in materia di protezione antinfortunistica, nonché dalle norme generali sull igiene del lavoro e di essere in regola con le norme ivi richiamate; 13. di non trovarsi nelle condizioni di cui all art. 9 del D. Lgs. n. 231/2001 e che non siano state irrogate sanzioni o misure cautelari di cui al medesimo decreto legislativo che impediscano di contrattare con la pubblica amministrazione; 14. di essere a conoscenza che il mancato rispetto del patto di integrità costituisce causa di esclusione automatica dalla gara (art.1 comma 17 della legge 6 novembre 2012 n. 190); 15. di ottemperare a quanto disposto dalla Legge n. 266/2002 e dal D.M. Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale (DURC); 16. di assumersi gli obblighi derivanti dalla Legge sulla tracciabilità dei flussi finanziari n. 136/2010; 17. di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 del DPR n. 445/2000.

13 Dichiara inoltre che il nominativo, indirizzo, numero fax e/o indirizzo di posta elettronica della persona cui inviare ogni comunicazione attinente lo svolgimento della gara è il seguente: Si allega copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità. (luogo e data) Il/La dichiarante (firma per esteso e leggibile)

14 ALLEGATO N. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI D.P.R. 445/2000 E DELLA LEGGE 136 DEL 13 AGOSTO 2010 TRACCIABILITÀ DEI FLUSSI FINANZIARI OGGETTO: CIG/CUP Il sottoscritto Codice fiscale nato il a ( ) in qualità di dell impresa con sede legale a in Cod. fiscale n. Partita IVA n. in relazione alla gara DICHIARA che assolverà a tutti gli obblighi necessari a garantire la tracciabilità dei flussi finanziari relativi al presente affidamento, conformemente a quanto previsto dalla Legge n. 136/2010 e s.m.i., A tal fine, comunica i seguenti dati, impegnandosi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni agli stessi: estremi identificativi del conto corrente dedicato, anche non in via esclusiva, ai pagamenti concernenti la fornitura di cui in oggetto: conto corrente n. aperto presso: IBAN: nominativi delle persone delegate ad operare su tale/i conto/i: 1), nato/a a ( ) il Cod. Fiscale ; 2), nato/a a ( ) il

15 Cod. Fiscale ; (si precisa che in caso la ditta utilizzi ulteriori conti correnti e altre persone siano delegate ad operare su tali conti correnti, vige l obbligo di comunicarli tutti) DICHIARA, altresì, di essere al corrente che l Istituto verificherà, in occasione del pagamento e con interventi di controllo ulteriori, l assolvimento, da parte di questa ditta, degli obblighi relativi alla tracciabilità dei flussi finanziari; il mancato utilizzo del bonifico bancario o postale o degli altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni determina la risoluzione di diritto del contratto. data Il Legale Rappresentante Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore (Esente da autentica di firma ai sensi dell art. 38 comma 3, del D.P.R. n. 445/2000). Alla luce delle nuove indicazioni fornite dall Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture nella determinazione n. 10 del 22/12/2010 e al fine di rendere i pagamenti più agevoli, si invita ad indicare un solo conto corrente dedicato, valevole per tutti i rapporto contrattuali con il Ns. Istituto.

16 ALLEGATO N. 3 PATTO DI INTEGRITÀ relativo alla procedura, ai sensi dell art. 36 del D.Lgs. n. 50/2016, finalizzata all acquisto di occhiali correttivi (CIG - Z7A1F4FBB9) tra INMP e. sede legale in.., Via.n codice fiscale/p.iva.., rappresentata da....in qualità di Il presente documento deve essere obbligatoriamente sottoscritto e presentato insieme all offerta da ciascun partecipante alla gara in oggetto. La mancata consegna del presente documento debitamente sottoscritto comporterà l esclusione automatica dalla gara. VISTO - La legge 6 novembre 2012 n.190, e s.m.i. art. 1, comma 17 recante Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell illegalità nella pubblica amministrazione ; - il Piano Nazionale Anticorruzione (P.N.A.), emanato dall Autorità Nazionale Anti Corruzione approvato con delibera n. 831/2016, contenente Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell illegalità nella pubblica amministrazione ; - il Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione (P.T.P.C) dell INMP, adottato con delibera n. 21 del 28 gennaio il decreto del Presidente della Repubblica 16 aprile 2013, n. 62 con il quale è stato emanato il Regolamento recante il codice di comportamento dei dipendenti pubblici ; SI CONVENE QUANTO SEGUE Articolo 1 Il presente Patto d integrità stabilisce la formale obbligazione del partecipante alla procedura il quale si impegna: Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti e per il contrasto delle malattie della Povertà (INMP) National Institute for Health, Migration and Poverty (NIHMP) Via di S. Gallicano 25/a Roma Tel / Fax 06/ info@inmp.it Codice Fiscale e Partita IVA

17 a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza, a non offrire, accettare o richiedere somme di denaro o qualsiasi altra ricompensa, vantaggio o beneficio, sia direttamente che indirettamente tramite intermediari, al fine dell assegnazione del contratto e/o al fine di distorcerne la relativa corretta esecuzione; a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l esecuzione dei contratti, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; ad assicurare di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordata e non si accorderà con altri partecipanti alla gara; ad informare puntualmente tutto il personale di cui si avvale, del presente Patto d integrità e degli obblighi in esso contenuti ; a vigilare affinché gli impegni sopra indicati siano osservati da tutti i collaboratori e dipendenti nell esercizio dei compiti loro assegnati; a denunciare alla Pubblica Autorità competente ogni irregolarità o distorsione di cui sia venuta a conoscenza per quanto attiene l attività di cui all oggetto della gara in causa. Articolo 2 Il partecipante alla procedura, sin d ora, accetta che nel caso di mancato rispetto degli impegni anticorruzione assunti con il presente Patto d integrità, comunque accertato dall Amministrazione, potranno essere applicate le seguenti sanzioni: esclusione del concorrente dalla gara; risoluzione del contratto; escussione della cauzione definitiva di buona esecuzione del contratto. Articolo 3 Il contenuto del Patto d integrità e le relative sanzioni applicabili resteranno in vigore sino alla completa esecuzione del contratto. Il presente Patto dovrà essere richiamato dal contratto quale allegato allo stesso onde formarne parte integrante, sostanziale e pattizia. Articolo 4 Il presente Patto deve essere obbligatoriamente sottoscritto in calce ed in ogni sua pagina, dal legale rappresentante della società partecipante ovvero, in caso di consorzi o raggruppamenti temporanei di imprese, dal rappresentante degli stessi e deve essere presentato unitamente all offerta. La mancata consegna di tale Patto debitamente sottoscritto comporterà l esclusione dalla gara. Articolo 5 Ogni controversia relativa all interpretazione ed esecuzione del Patto d integrità fra la stazione appaltante ed i concorrenti e tra gli stessi concorrenti sarà risolta dall Autorità Giudiziaria competente. Luogo e data.. Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti e per il contrasto delle malattie della Povertà (INMP) National Institute for Health, Migration and Poverty (NIHMP) Via di S. Gallicano 25/a Roma Tel / Fax 06/ info@inmp.it Codice Fiscale e Partita IVA

18 ALLEGATO N. 4 Informativa per appalti e indagini di mercato relativi a forniture di beni e servizi, ai sensi dell art.13 del d.lgs. 196/2003 (codice privacy) L Istituto Nazionale per la Promozione della salute delle popolazioni migranti e per il contrasto delle malattie della povertà, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali (di seguito INMP), nella persona del Direttore, informa che i dati richiesti dal bando o con la lettera di invito, saranno trattati esclusivamente al fine di pervenire alla scelta del contraente e, limitatamente all'aggiudicatario, per la stipula e la gestione del relativo contratto, comprendente: gli adempimenti e obblighi di natura amministrativa e contabile; la tenuta dell'albo dei fornitori dell'istituto la verifica della corretta esecuzione delle prestazioni contrattuali; la richiesta di consulenza legale o fiscale; l'attività di tutela in sede stragiudiziale e giurisdizionale; I dati richiesti verranno trattati sia con l'utilizzo di strumenti informatici che su supporto cartaceo, con logiche strettamente correlate alle finalità sopra riportate, e, comunque, finalizzate a consentire l'accesso e l'utilizzo degli stessi ai soli operatori autorizzati. Il trattamento potrà riguardare anche dati sensibili, o giudiziari, secondo la definizione fornita dal codice privacy, con specifico riferimento alle informazioni idonee a rivelare provvedimenti del casellario giudiziale, carichi pendenti o la qualità di imputato o indagato. Questi dati potranno essere conosciuti direttamente per volontà dei partecipanti ovvero a seguito dei controlli, previsti dall'art. 71 del D.P.R. 445/2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di certificazione o di atto di notorietà. I dati saranno trattati dagli incaricati della struttura aziendale responsabile della procedura di gara o dell'indagine di mercato, nonché dai membri dell'eventuale commissione giudicatrice all'uopo nominata. I dati possono essere comunicati, nei casi espressamente previsti da leggi o regolamenti e nei limiti della pertinenza, non eccedenza e completezza rispetto agli scopi, ai seguenti soggetti: alla Regione Lazio; ai competenti Ministeri; al Collegio Sindacale; a eventuali consulenti legali e tributari dell'istituto. L INMP informa, altresì che in qualità di interessato al trattamento, può esercitare in qualsiasi momento, i diritti previsti dall'art.7 del codice privacy- tra i quali, accedere ai propri dati, richiederne la modifica o la cancellazione, opporsi in tutto o in parte al loro utilizzo per motivi legittimi-presentando apposita istanza al responsabile del trattamento dei dati, nella persona del Dirigente UOS Beni,Servizi e Patrimonio. Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti e per il contrasto delle malattie della Povertà (INMP) National Institute for Health, Migration and Poverty (NIHMP) Via di S. Gallicano 25/a Roma Tel / Fax 06/ info@inmp.it Codice Fiscale e Partita IVA