OGGETTO: domanda di iscrizione nell Albo Fornitori dell I.I.S. VIA COPERNICO comprensiva di dichiarazione sostitutiva

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1 Allegato A Fac-simile domanda di iscrizione comprensiva di dichiarazione sostitutiva) Da redigere su carta intestata Al Dirigente Scolastico I.I.S. Via Copernico Via Copernico 1 Pomezia (RM) OGGETTO: domanda di iscrizione nell Albo Fornitori dell I.I.S. VIA COPERNICO comprensiva di dichiarazione sostitutiva Il sottoscritto nato a Prov. ( ) il residente in via cap. tel. fax. in qualità di rappresentante legale/titolare dell impresa ( inserire la voce d interesse imprenditore individuale/i consorzio/i liberi professionisti ) : Tel. fax sito internet IMPRESA CON SEDE LEGALE IN VIA PR. CAP INDIRIZZO TEL. SETTORE SEDE OPERATIVA IN VIA PR. CAP INDIRIZZO PEC FAX SITO INTERNET PARTITA IVA N. CCNL APPLICATO MATRICOLA INPS POSIZIONE INAIL CODICE FISCALE NUMERO DIPENDENTI SEDE COMPETENTE SEDE COMPETENTE CHIEDE

2 l iscrizione dell impresa nell ALBO FORNITORI dell I.I.S. Via Copernico di Pomezia relativamente alle seguenti categorie merceologiche e/o servizi( barrare la/e casella/e corrispondenti alle categorie d interesse: SEZIONE 1 ACQUISIZIONE DI BENI 1.1 Arredamento per ufficio e ambienti scolastici - Mobili, complementi d arredo - Tendaggi, tappezzerie - Corpi illuminati, lampade - Segnaletica per interni ed esterni - Elementi divisori e di isolamento ( pareti, contropareti, controsoffitti, pannelli ) - Pavimenti - Vetri, infissi parete mobili ed affini 1.2 Apparecchiature, impianti ed attrezzature per uffici, laboratori, ambienti scolastici e attività didattiche ( acquisto/noleggio ) - Apparecchiature e materiali per stampa, tipografia, registrazione e proiezione - Apparecchiature per telecomunicazioni - Hardware, software e altro materiale informatico - Attrezzature per la prevenzione e sicurezza del lavoro - Impianti e apparecchiature meccaniche, elettriche, elettroniche, elettromeccaniche - Toner e materiali di consumo. - Fotocopiatrici - Materiale di consumo informatico elettronico, elettrotecnico, elettromeccanico - Apparecchiature meccaniche, elettriche, elettroniche, elettromeccanico - Materiale ed attrezzature per laboratori di Fisica- Chimica-Scienze - Casseforti e armadi di sicurezza - Impianti di condizionamento 1.3 Forniture varie - Materiale di cancelleria - Materiale igienico-sanitario - Libri, riviste - Divise e capi vestiario per il personale - Carta - Locazione/acquisto di autoveicoli - Buoni carburante - Stampati - Altri materiali di consumo (ferramenta e piccola utensileria, etc.) - Accessori per attività sportive e ricreative - Materiale di facile consumo per attività didattiche - Materiale antinfortunistico - Pitture, vernici, mastici e prodotti vari dell industria chimica - Targhe e timbri - Prodotti per la raccolta differenziata

3 SEZIONE 2 ACQUISIZIONE DI SERVIZI 2.1 Servizi di manutenzione ed assistenza tecnica - Manutenzione complementi d arredo per interni ed esterni - Manutenzione impianti elettrici - Manutenzione impianti meccanici ed elettromeccanici - Manutenzione sistemi elettronici - Manutenzione sistemi elettrotecnici - Manutenzione apparati informatici ( Pc, stampanti ) - Manutenzione sistemi di sicurezza antincendio - Manutenzione sistemi di sicurezza e sorveglianza - Manutenzione sistemi per telecomunicazioni - Manutenzione fotocopiatrici - Manutenzione impianti idraulici - Manutenzione impianti di riscaldamento/raffreddamento 2.2 Servizi per il personale - Selezione - Formazione professionale - Gestione amministrativa ( rilevazione presenze ) - Gestione contabile (stipendi ) - Trasferte ( agenzia di viaggio ) 2.3 Sicurezza 2.4 Sorveglianza e vigilanza 2.5 Servizi per gli immobili - Pulizie e smaltimento rifiuti - Manutenzione aree verdi - Facchinaggio e imballaggio 2.6 Servizi informatici - Sviluppo software - Istallazione e configurazione dei sistemi - Conduzione dei sistemi - Assistenza tecnica, sistemistica e operativa - Manutenzione software - Sicurezza ICT 2.7 Utenze - Elettricità - Acqua - Gas - Telefonia fissa - Telefonia mobile - Dati/internet 2.8 Servizi vari - Servizi bancari - Servizi tipografici - Affrancatura, spedizione - Notifica atti - Organizzazione di convegni e iniziative di rappresentanza - Servizi bar/ ristorazione e catering - Servizi assicurativi - Servizi di viaggi e visite di istruzione ( agenzie di viaggi- associazioni compagnie di trasporti ecc.)

4 SEZIONE 3 ACQUISIZIONE DI LAVORI 3.1 Impianti - Impianti antincendio - Impianti elevatori - Impianti di trasmissione dati e apparati di rete - Impianti di riscaldamento/raffreddamento - Impianti elettrici ed elettromeccanici - Impianti di videoconferenza - Impianti TV/satellitari - Impianti di sicurezza e sorveglianza - Impianti telefonici - Impianti idraulici e termoidraulici - Impianti di scarico e fognature - Impianti di rilevazione delle presenze 3.2 Fabbricati - Lavori edili - Lavori di artigianato in metallo - Lavori di artigianato in legno A tal fine, Il sottoscritto nato a Prov. ( ) il residente in via cap. tel. fax. in qualità di rappresentante legale/titolare dell impresa consapevole delle responsabilità penali comminate dalla legge in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi dell art. 76, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARA sotto la propria personale responsabilità ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dagli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000 e s.m.i: 1. che, questa Impresa è iscritta dal al Registro delle Imprese di, al numero, per attività di e che esercita regolarmente attività di ( ovvero in caso di liberi professionisti di essere iscritti all Albo professionale per le attività specifiche previste nella categoria per la quale si richiede l iscrizione ); 2. che l impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgs. n 163/2006 e, in particolare: a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di appartenenza, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;

5 b) che nei confronti (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale ) del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, dei soci o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci raccomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci se si tratta di altro tipo di società non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge n 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge n 575/1965 e s.m.i; c) che nei confronti ( barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale ) del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico se si tratta di società di nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che, nei confronti dei medesimi soggetti di cui sopra, non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall articolo 45, paragrafo1, direttiva CE 2004/18; (si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione); d) che, nei confronti dei soggetti cessati dalle cariche indicate nel precedente punto c) nell anno antecedente la data di presentazione della domanda di iscrizione all Albo, non sia stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, e che non sia stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; (si rammenta che in entrambi i casi occorre tener conto anche delle eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione); e) che l Impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge del 19 marzo 1990, n. 55; f) che l Impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; g) che l Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; h) che l Impresa non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;

6 i) che nei confronti dell impresa non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art.7, comma 10 del D.Lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara; l) che l Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; m) che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n. 68/1999 (compilare solo i campi relativi alla propria situazione aziendale): -questa Impresa ha ottemperato alle norme di cui alla Legge n. 68/1999 (tale situazione di ottemperanza alla legge può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di ); OPPURE - questa Impresa non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge n. 68/1999; n) che nei confronti dell Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36- bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n.248; o) che nei confronti dell impresa, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10 del D.Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; p) che nei confronti dell impresa non ricorrono le ipotesi di divieti di cui all art. 38, comma 1, lett. m-.ter del Codice degli appalti; q) che l impresa non ha rapporti di controllo e collegamento, ai sensi dell art 2359 Cod. Civ., con altre società, nonché forme di collegamento sostanziale, quali, ad esempio, la comunanza con altre imprese concorrenti del legale rappresentante/titolare/amministratore/soci/procuratore, con poteri di rappresentanza ; 3. nel caso di attività che richiedano autorizzazioni ex art. 39, comma 4 del Codice dei Contratti, di possedere le autorizzazioni in corso di validità, richieste dalla normativa vigente; 4. che il fatturato globale realizzato in ciascuno degli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di presentazione della presente domanda è risultato pari a Euro (anno 200_); a Euro.(anno 200_) e a Euro (anno 200_); 5. che è in possesso della qualificazione SOA per la categoria classe, in riferimento ai lavori per i quali si chiede l iscrizione; INOLTRE il sottoscritto dichiara di avere esatta cognizione del Regolamento dell Albo Fornitori di accettarne integralmente il contenuto ed in caso di conseguimento dell iscrizione all Albo medesimo di osservarne la relativa disciplina; il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati indicati nella presente domanda di iscrizione, prendendo atto che l omessa, parziale o tardiva segnalazione darà luogo alla cancellazione dall Albo Fornitori;

7 ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i., il sottoscritto acconsente che i dati personali siano trattati e vengano raccolti ed utilizzati nel rispetto della normativa vigente. In conformità alle previsioni del Regolamento si allegano: 1. copia fotostatica del documento d identità del legale rappresentante che sottoscrive la domanda di iscrizione; 2. certificato di iscrizione al Registro delle Imprese, in corso di validità, riportante l apposita dicitura antimafia ai sensi dell art. 9, D.P.R. 252/98 e del D.P.R. 3 giugno 1998, n. 252, rilasciato dalla CCIAA territorialmente competente o, per le imprese estere, certificato equipollente d iscrizione ai corrispondenti registri professionali dello Stato di residenza, con annessa traduzione in italiano, in conformità con quanto previsto dall art. 39, D.lgs. 163/06; ovvero in alternativa per i liberi professionisti certificato di iscrizione all Albo professionale di riferimento; (in alternativa al certificato, potrà essere allegata una dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art46 del DPR 445/2000 conforme al fac-simile Modello B, con allegato il documento di identità del sottoscrittore); 3. copia del Regolamento siglato in ogni pagina dal legale rappresentante, per presa visione ed accettazione di quanto in esso contenuto; 4. copia dei Bilanci consuntivi, compresi gli allegati, relativi agli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di presentazione della domanda di iscrizione, ovvero altro documento considerato idoneo dalla FUB, ai sensi dell art 41 del D. Lgs. 163/2006; 5. idonee dichiarazioni bancarie, preferibilmente due, dalle quali risulti la capacità dell Impresa di ricorso al credito ed alla garanzia, ovvero altra documentazione ritenuta idonea dalla FUB ai sensi di quanto previsto dall art. 41 del Codice dei Contratti. 6.certificazione di qualità, qualora l Impresa ne sia in possesso; 7. nel caso di attività che richiedano autorizzazioni, ex art. 39, comma 4 del Codice dei contratti, copia dell autorizzazione per la prestazione di attività, in corso di validità, ovvero in alternativa dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 riportante i medesimi dati, con allegata copia del documento d identità del legale rappresentante che sottoscrive la dichiarazione; 8. eventuale attestazioni SOA relative ai lavori per i quali si chiede l iscrizione ovvero in alternativa dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 46 DPR 445/2000 riportante i medesimi dati, con allegata copia del documento d identità del legale rappresentante che sottoscrive la dichiarazione; 9. Dichiarazione di aver ricevuto le informazioni di cui all art.13 del D.Lgs. n.193/2003, in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dall art. 7 del D.Lgs. 30/03/2003 n. 193, e di consenso al trattamento dei dati personali (ALLEGATO C); 10. altra eventuale documentazione che si vuole allegare per la presentazione dell Impresa; 11. nel caso in cui la domanda d iscrizione e le dichiarazioni siano rese e sottoscritte da Procuratore Speciale, dovrà essere allegata alla domanda di iscrizione anche la copia della Procura speciale; 12. in caso di consorzio, atto costitutivo del consorzio medesimo. Data, / / Timbro e firma Legale Rappresentante N.B. (allegare copia del documento di identità del sottoscritto) L impresa chiede che ogni comunicazione relativa all iscrizione all Albo ed agli atti ad essa correlati (ivi inclusi eventuali inviti ad offrire) vengano inviate al Sig. presso la sede tel. fax e mail Timbro e firma N.B. Ai fini dell iscrizione all Albo, le autocertificazioni richieste possono essere prodotte solo nelle forme e con modalità di cui al D.P.R. 445/2000 e s.m.i..

8 ALLEGATO B Oggetto: Iscrizione presso il Registro Imprese della Camera di Commercio (dichiarazione sostitutiva ex art. 46, DPR 445/2000 e s.m.i.) Il/la sottoscritto/a, nato a ( ) il Residente in ( ) via/piazza in qualità di (Amministratore Unico, Amministratore Delegato, Procuratore Speciale...) e legale rappresentante della con sede in, Cod. Fiscale. P. Iva di seguito anche solo Impresa (oppure: in qualità di Procuratore Speciale, giusta procura speciale autenticata nella firma in data dal Notaio in Dott. Rep. N., e legale rappresentante della con sede in, Cod. Fiscale, P. Iva di seguito anche solo Impresa ), ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 76 DPR 445/2000 e s.m.i., consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi, consapevole, altresì, che qualora emerga, anche con controlli effettuati a campione dalla FUB, la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è stata rilasciata. DICHIARA sotto la propria responsabilità: che questa Impresa è iscritta dal al numero del Registro delle Imprese di, tenuto dalla C.C.I.A.A. di, con sede in via/piazza, n. c.a.p. costituita con atto del capitale sociale deliberato Euro, termine di durata della società ; che ha ad oggetto sociale le seguenti attività: ; che l amministrazione è affidata ad un (compilare solo il campo di pertinenza): Amministratore Unico, nella persona di: nome, cognome, nato a il, C.F., residente in, nominato il fino al, con i seguenti poteri associati alla carica: ;

9 Consiglio di Amministrazione composto da n. membri e, in particolare, da: (indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome, cognome, nato a, il, C.F., residente in, carica (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore delegato, Consigliere...), nominato il fino al _, con i seguenti poteri associati alla carica: ; che nulla osta ai fini dell arto 10 della Legge 575/1965 e s.m.i. Il sottoscritto/a nella sua qualità, dichiara altresì: di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs , n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell ambito dell iscrizione all Albo Fornitori della FUB e per gli eventuali inviti ad offrire, come descritto nel Regolamento per l istituzione e la gestione dell Albo Fornitori ; di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto dellapresente dichiarazione, questa Impresa decadrà dai benefici per i quali è stata rilasciata e si procederà nei propri confronti per il ristoro dei danni. Luogo, data Timbro impresa e Firma Legale Rappresentante N.B. (allegare copia del documento di identità del sottoscritto)

10 ALLEGATO C Informativa ai sensi dell art. 13, D. Lgs n. 196 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del , l I.I.S. Via Copernico di Pomezia informa che i suoi dati personali saranno oggetto di trattamento da parte dell Istituto stesso mediante elaborazioni manuali o strumenti elettronici o comunque automatizzati, informatici o telematici, con logiche correlate strettamente alle finalità sotto elencate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati. I dati raccolti presso l interessato/fornitore o presso altri soggetti che li custodiscono per legge (Pubblici Registri, C.C.I.A.A.), sono conservati presso la sede dell Istituto in via Copernico Pomezia per il tempo necessario all esecuzione del rapporto contrattuale, nonché per quello prescritto dalle norme civilistiche, fiscali e regolamentari. Finalità del trattamento I dati forniti vengono acquisiti per verificare la sussistenza dei requisiti necessari per l iscrizione all Albo dei fornitori e per la scelta dei fornitori da invitare nelle procedure negoziate per gli acquisti di beni, servizi e lavori nonché per quanto riguarda la normativa antimafia, in adempimento di precisi obblighi di legge Natura del conferimento dei dati: è obbligatorio fornire i dati richiesti. Conseguenze del rifiuto di fornire i dati: in caso di rifiuto non potrà essere dato corso all iscrizione Dati sensibili e giudiziari Di norma i dati forniti dai Fornitori nell ambito delle selezioni in esame non rientrano tra i dati classificabili come sensibili e giudiziari, ai sensi dell art.4, comma 1, lettere d) ed e) del D.Lgs. 196/2003. Modalità del trattamento dei dati Il trattamento dei dati verrà effettuato dall IIS Via Copernico in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere attuato mediante strumenti manuali, informatici e telematici idonei a trattarli nel rispetto delle regole di sicurezza previste dalla Legge e/o dagli eventuali Regolamenti interni Ambito di comunicazione e di diffusione dei dati I dati potranno essere comunicati al personale dell IIS Via Copernico che cura il procedimento di iscrizione all Albo dei fornitori ovvero che cura gli inviti a presentare offerte. I dati potranno, altresì, essere comunicati a collaboratori autonomi, professionisti, consulenti, che prestino attività di consulenza o assistenza all IIS Via Copernico in ordine a procedimenti di gara. I dati dei Fornitori limitatamente a denominazione/ragione sociale potranno essere diffusi tramite il sito internet dell IIS Via Copernico. Diritti dell Operatore economico interessato Al fornitore, in qualità di interessato, vengono riconosciuti i diritti di cui all art.7 del D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento è l IIIS VIA COPERNICO. Responsabile per il riscontro all interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all art.7 del D.Lgs. 196/2003. è il direttore Amministrativo dell IIS VIA COPERNICO.. Dichiarazione di aver ricevuto le informazioni di cui all art.13 del D.Lgs. n.193/2003, in particolare riguardo ai diritti a me riconosciuti dall art. 7 del D.Lgs. 30/03/2003 n. 193, e di consenso al trattamento dei dati personali Al Dirigente Scolastico I.I.S. Via Copernico Via Copernico 1 O0040Pomezia (RM) Io sottoscritto nato a Prov. ( ) il residente in via cap. tel. fax. in qualità di rappresentante legale/titolare dell impresa con sede legale a prov., cap. in via n., Partita IVA n., C.F., al fine dell iscrizione all albo fornitori di codesta scuola DICHIARO di aver ricevuto le informazioni di cui all art.13 del D.Lgs. n.193/2003, in particolare riguardo ai diritti a me riconosciuti dall art. 7 del D.Lgs. 30/03/2003 n. 193, e ACCONSENTO al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell informativa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione dell albo Fornitori della scuola. Data In fede ( Timbro impresa e firma rappresentante legale ) N.B. (allegare copia del documento di identità del sottoscritto