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1 Domanda di partecipazione alla gara n.28 /B04/2010 Procedura negoziata con procedura telematica per la fornitura di stampati e modulistica, occorrenti per 24 mesi all ASLTO1. Il sottoscritto (1) nato a il in qualità di (2) e quindi di legale rappresentante della ditta (3) con sede legale in cap Via n... Tel.:......Fax e sede amministrativa in cap Via n... Tel.:......Fax certificata.codice fiscale......, Partita IVA chiede di partecipare alla gara n. /B04/2010 Procedura negoziata per la fornitura di stampati e modulistica occorrenti per 24 mesi all ASL TO1 - relativamente ai seguenti prodotti (barrare i prodotti per cui si presenta offerta): N. progr. Codice Descrizione Um Fabbisogno 24 mesi MOD. 745/BIS/P BLOCCO DA 50X3 CARTA CHIMICA NUMERATO/PERFORATO CON COPERTINA NUMERATA CARTONC. FINALE - PER CASSA ECONOMALE blocco 40,00 MOD.3233/MB BLOCCO F.TO 25x18 AUTORICALCANTE 50x2 FG TUTTI STACCABILI NUMERATO blocco 600,00 MOD.4169/F BLOCCO 50 FG. FTO 21X29,7 FISSA LA 1 SEZ. PERFORATE LA 2 E 3 blocco 30,00 MOD.155/OF 250x2 CHIM. 1FG.FISSO,2FG STA.PERF.LAT. E 1/2FG RIL.FILO METAL.COP.TEL blocco 40,00 MOD.2642/T BLOCCO 50X2 F.TO 16X21 POLIAMBULATORIO blocco 1080,00 MOD.13 BL100 FG 34X24 NUMERATO 100 fg CARICO/SCARICO STUPEFACENTI blocco 100,00 MOD.203/A BL 50X4 F.TO 1/2 UNI NUMERATO PROF. INTRAMURARIA blocco 400,00 MOD.203 BL 50X4 F.TO 1/2 UNI NUMERATO PRESTAZIONI PAGANTI IN PROPRIO blocco 200,00 MOD.156 BLOCCO 50X3 carta chimica ft A4 Fustellato - AMBULATORIO MEDIC/INTERNA blocco 200,00 MOD.15 BL 50X2 carta chimica ft A4 - CAM.OPERATORIA blocco 200, MOD.112 BL 50X2 carta chim. F.TO 1/2 UNI blocco 1000,00 MOD.190 BL 50X3 carta chim. F.TO 1/2 UNI GIUSTIFICATIVO PER MEDICI blocco 80,00

2 MOD.189/A BL 50X3 carta chim.numerato MANUTENZIONE PER ELETTROMEDICALI blocco 100,00 MOD.180 BL 50X2 carta chim. F.TO 35X MOVIMENTO INFERMI GIORNALIERO blocco 300,00 MOD.177 BL 100X3 carta chim.numerato CM 23,5X33, PER INTERVENTI blocco 100,00 MOD.173 BL 50X2 carta chim. Ft A4 - AUDIOMETRIA OTORINO blocco 100,00 MOD.189 BL 50X3 carta chim.numerato ft A RICHIESTE MANUTENZIONE blocco 200,00 MOD.88 BL 50X2 CARTA CHIM.- ft.a4 - RICHIESTA ACQUISTI blocco 20,00 MOD.1 - blocco 3x50 carta chimica ft. cm 21x29 BOLLA ACCOMPAGNAMENTO- blocco 20, MOD.85 BL 50X2 carta chim. Ft.cm 21x30 - FARMACIA blocco 200,00 MOD.247 BL 100FG 21X29 1X6 COPIE carta chim.numerato - ESENZIONE PER INTERVENTO blocco 600,00 MOD.26 BLOCCO 50X3 carta chim. F.TO 1/2 3 COLORI PRONTO SOCCORSO blocco 20,00 MOD.240 BLOCCO 50X2 carta chim.ft A4 - FARMACIA RICHIESTA PER SINGOLO PAZIENTE blocco 200,00 MOD.325/T BL 50X2 carta chim. F.TO 1/2 UNI PROTESICA blocco 400,00 MOD.70T BL. CERTIFICATI DI NON IDONEITA'SPORT. 10X3 COPIE CARTA CHIMICA NUMERATI blocco 100,00 MOD. 4549/MA BL 50X3 carta chim. CM 15X NOTIFICA PRETORE blocco 20,00 MOD. 4555/VET VERBALE DI REGISTROMACELLAZIONE 50X2 carta chim.ft.a4-1fg BIAN 1FG VERD blocco 200,00 MOD. 4561/SO/MA BLOCCO 50X2 FORMATO A SALA OPERATORIA blocco 10000,00 MOD. 4562/VE BL.VERBALE DI SEQUESTRO - carta chim. F/R 5x20 COPIE F.TO A4 blocco 200,00 MOD. 4569/VET ft.a4 5x 20 COPIE carta chim.num.progress. - VERBALE di accertamento blocco 200,00 MOD. 1/ODONTO BOLLETTARIO CARTA CHIMICA MORBO DI PARKINSON 50X3 F.TO A4 blocco 10,00 MOD. 4574/VET BLOCCO cm 21x30 - PRELEVAMENTO CAMP. 20X5 CARTA CHIMICA fg staccabili NUM. - DIP. PREVENZIONE blocco 200,00 MOD.4544/SPRESAL PATENTE DI ABILITAZIONEALL'IMPIEGO GAS TOSSICI ft 27x9, pigato cart.160g cartella 1000,00 MOD. 3025/BIS/V PORTA PRATICA 39X CARTONCINO GRIGIO cartella 2000,00 MOD. 36/VAL CARTELLA CARTON.160 con tasca INTESTATA RADIOLOGIA 48,6x34,5 cartella 20000,00 MOD. 30/VALD CARTELLA CARTONCINO 160 g INTESTATA CARDIOLOGIA 48,6x34,5 cartella 14000,00 MOD. 33/VAL CARTELLA CARTONCINO 160g INTESTATA NEUROLOGIA 48,6x34,5 cartella 8000,00 MOD. 53/VAL CARTELLA CARTONCINO 160g - INTESTATA GINECOLOGIA A MINI-INVASIVA ,6x34,5 cartella 10000,00 MOD. 4498/MB CARTELLA CON TASCA GR COLORI 48,6X34,5 cartella 4000,00

3 MOD. 49/VAL INTERC.CARTELLA INF.TERAPIA INTRAMUSCOLO 4 fori+ scanalatura carton.azzurro 160 g ft A4 F/R cartella 1000,00 MOD. 48/VALD INTERC.CARTELLA INF.TERAPIA ENDOVENOSA 4 fori+ scanalatura carton. Giallo 160 g ft. A4 F/R cartella 1000,00 MOD.3284/MAG F.TO 18,5 X 9 GR.120 CARTA NOCCIOLA per timbratura cartella 1000,00 MOD.23 I/MAG F.TO 20X10 GR.160 CART. A/R STRIP BIOADESIVO CON STRAPPO-2 COLORI cartella ,00 MOD.3363/ML CARTELLINA CON ALETTE COMMISSIONE INVALIDI CIVILI cartella 30000,00 MOD.3378/MB CARTELLINA PORTA DOCUMENTI con alette GIALLA cartella 5000,00 MOD.3496/MIB F.TO 50X35 RIPIEGATO GR.160 GIALLO A 3 ALETTE cartella 12000,00 MOD.4120/MB FTO 44X31,7 RIPIEGATO GR 140 CON 3 ALETTE cartella 2000,00 MOD.24 ft. 22x32 carton. 200g F/R - DIMISSIONI PAZIENTI ORTOPEDIA cartella 10000,00 MOD GR/M2 A3 RIP.F/R - cartella infermieristica di dimissioni cartella 3600,00 MOD.218 CARTELLA 200 GR/M2 C/TASCA ft 21x30 F/R - DIABETOLOGIA cartella 4000,00 MOD.220 FOGLIO 80 GR/M2 14x26cm 4 COLORI - ACCESSO P.S. cartella 40000,00 MOD.09/ML CARTELLA 200 GR/M2 CON 3 LEMBIGRIGIA INVALIDI CIVILI cartella 20000, MOD.115 CARTELLA 200g ft 22x32 - PNEUMOLOGIA cartella 8000,00 MOD.125 CARTELLA 200 GR/M2 ft.23,5x32 beige F/R NEFROLOGIA DIALISI cartella 6000,00 MOD.49 CARTELLA 200 GR/M2 F.TO 46X NEUROLOGIA cartella 6000,00 MOD.55 CARTELLA 200 GR/M2 ft.22x32 CON FORI F/R - OSTETRICIA cartella 4000,00 MOD.53 CARTELLA 200 GR/M2 ft 21x31,5 F/R CON FORI - GINECOLOGIA cartella 4000,00 MOD.51 CARTELLA 150 GR/M2 F.TO 15X25 IN CARDIOLOGIA cartella 40000,00 MOD.47 CARTELLA 200 GR/M2 22x CARDIOLOGIA cartella 30000,00 MOD.3555/T CART. MANILLA CON 3 LEMBI CON TASCA stampa interna - GINECOLOGIA cartella 4000,00 MOD.250 CARTELLA 200 GR 32X22 CON TASCA RADIOLOGIA cartella 10000, MOD.329/T 2X1 F.TO 45X21 CONTASCA - cardiologia cartella 10000, MOD.3284/T cartol. Per timbratura 200 GR/M2 10X18 cartolina 2000, MOD.67/A SCHEDA 200 GR/M2 con fori scheda 4000,00 MOD.63/A SCHEDA 200 GR/M2 C/FORI ESAME OBIETTIV. ALLA NASCITA ft.25x30 scheda 2000,00 MOD.3342/T CARTELLA 300 GR/M2 CON LEMBI SERVIZI PSICHIATRICI cartella 2000, MOD.77 SCHEDA 150 GR/M2 UNI OSTETRICIA scheda 10000,00 MOD.76 SCHEDE X LETTORE OTTICO g COLORI CM.21,5X30,5 scheda 10000, MOD.75 SCHEDA 120 GR/M2 UNI LETTURA scheda 40000,00

4 OTTICA 2 COLORI ft 21.5x30,5 MOD.3378/T CART.MANILLA 300 GR/M2 25X CON LEMBI NEUROPSICHIATRIA INFANT. cartella 2000,00 MOD.164/B CARTOLINA 200 GR/M2 8X12 NERO ROSA - cartolina 2000,00 MOD.164/A CARTOLINA 200 GR/M2 8X NERO/AZZURRO - cartolina 2000, MOD.113 CARTELLA 200g ft 22x32 - ENDOSCOPIA cartella 6000,00 MOD SPPR CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO PERSONALE libretto 11 fg x2 cucite copertina stampa F/R cartella 4000, MOD. 4554/MI ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA cartellina 2000,00 MOD. 4560/SO/MA CART. BLOCCO OPERATORIO PAG. CUCITE FORMATO CHIUSO CM 21X30 cartella 16000,00 MOD. 4569/OT/MA cartella otorino f.to 21,5 x 31,8 gr colore giallo cartella 2000,00 MOD. 4571/ODO CARTELLINA ODONTOSTOMATOL.F.TO A3 PIEG. STAMPA IN NERO SU CARTONC.200g cartellina 2000,00 MOD. 4572/ODO CARTELLINA ODONTOSTOMATOL.F.TO A3 PIEG. STAMPA IN NERO SU CARTONC.200g F/R cartellina 2000,00 MOD. 4573/SO CARTELLINA DIP DI CHIRURGIABLOCCO OPERAT. STAMPA IN NERO SU CARTA cartellina 5000,00 MOD. 4083/SIEU CARTELLINA IN CARTONCINO MANILLA GR. 260 STAMPA NERA ft 28x35 cartellina 2400, BOLLETTINO C/C N UN 60000, BOLLETTINO C/C N UN 10000, BOLLETTINO C/C N UN 10000, BOLLETTINO C/C N UN 10000, BOLLETTINO C/C N UN 10000, BOLLETTINO C/C N UN 10000, BOLLETTINO C/C N UN 30000, BOLLETTINO C/C N UN 2000,00 MOD.4487/SPPR FASCICOLO 2 FG. CARTA CHIMICA F.TO A4 fascicolo 2000,00 MOD.4485/MB FASCICOLO A 5 FG. F.TO A4 CARTA CHIMICA BIANCA fascicolo 10000,00 MOD. 29/VALD MODULO IN CARTA CHIMICA FOGLI PER VISITA MEDICA (NEUROLOGIA) fascicolo 6000,00 MOD.27/VALD DISTINTA DI ACCOMPAGNAM. PER MATER DA STERILIZZARE CARTA CHIMICA 2 FG fascicolo 2000,00 MOD. 25/VAL PROCESSO CLINICO DIAGNOSTICO GINECOLOGIA 3 FG. BIANCHI CARTA CHIMICA fascicolo 10000,00 MOD. 24/VALD PROPOSTA DI RICOVERO CARTA CHIMICA 2 FOGLI fascicolo 2000,00 MOD. 23/VAL CARTELLA ANESTESIOLOGICA CARTA CHIMICA 2 FOGLI - 4 PAGINE fascicolo 8000,00 MOD. 22/VALD RICHIESTA ESAME ISTOLOGICO/CITOLOGICO CARTA CHIMICA 2 FOGLI fascicolo 8000,00 MOD. 4528/SIAA FASCICOLO DA 2 FOGLI X 2 IN CARTA CHIMICA CON STAMPE DIVERSE fascicolo 6000,00

5 MOD. 1281/OF FASCICOLO A 3 FG. CARTA CHIMICA - BATTERIOLOGIA OCULARE fascicolo 10000, MOD.3091/MB 5 COPIE carta chimica fascicolo 10000,00 MOD.2767/MAG PAGAMENTO TICKET SPESA SANITARIA ASL TO1 5 COPIE NUMERATO fascicolo , MOD.149/OF TRE COPIE fascicolo 10000, MOD.23/A FS 2X1 UNI RADIOLOGIA fascicolo 8000, MOD.23 FS 2X1 UNI RADIOLOGIA fascicolo 12000,00 MOD X1 carta chimica DAY HOSPITAL ELENCO DEGENTI fascicolo 4000,00 MOD.211 FS 4X1 carta chimica - PRONTO SOCCORSO fascicolo 20000,00 MOD.2758 FS 3X1 carta chimica - TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO fascicolo 2000,00 MOD.10 FOGLIO 80GR/M2 2 COPIE carta chimica REPARTI DEGENZA fascicolo 40000, MOD.12 FS 3X1 F.TO 8,2X20 LAB.ANALISI fascicolo 600,00 MOD.187 FS 3X1 carta chimica F.TO 8,2X LAB.ANALISI fascicolo 6000, MOD.137 FS 4X1 carta chimica - ALLERGOLOGIA fascicolo 6000,00 MOD.87/Z FS 2X1 carta chimica F.TO 32X29,3 CON FORI - GALENICI fascicolo 4000,00 MOD.87/Y FS 2X1 carta chimica F.TO 44X30,2 con fori RICHIESTE FARMACIA fascicolo 6000,00 MOD.87/W FS 2X1 carta chimica 44x30,2 con fori RICHIESTE FARMACIA fascicolo 10000,00 MOD.86 M.C. CERT. IDONEITA' SPORT CM24X NUMERATI fascicolo 60000, MOD.3091/T FS 5X1 carta chimica - METABOLITI fascicolo 20000,00 MOD.3566/T FS 5X1 carta chimica - FORNITURA PROTESI fascicolo 20000,00 MOD.328/T FS 2X1 carta chimica F.TO 25X22 ESAME AUDIOMETRICO fascicolo 4000,00 MOD.3192/T FS 2X1 carta chimica - INFORMATIVA CONSULTORIO fascicolo 6000,00 MOD.3189/T FS 4X1 carta chimica FASCICOLO EROGAZIONE PRESTAZ. RIABILITATIVE fascicolo 2000,00 MOD.3555/1/T FS 2X1 carta chimica - PRIMA VISITA GINECOLOGICA fascicolo 2000, MOD.74/N FS 4X1carta chimica - ANAT.PATOLOGICA fascicolo 10000,00 MOD. 1282/OF RICHIESTA ESAMI ISTOLOGICO/CITOLOGICO 2 FG. CARTA CHIMICA fascicolo 4000,00 MOD.4545/SPPR/A 3x1 carta chimica - VISITA MEDICA (ALTRO) fascicolo 2000,00 MOD. 4546/SPPR/B VISITA MEDICA PREVENTIVA 3 COPIE carta chimica fascicolo 2000,00 MOD ADI DOCUMENTO DI TRASPORTO MEDICINALI 2 COPIE AUTOCOPIANTI fascicolo 4000,00 MOD. 4550/ADI DIARIO CLINICO 2 COPIE RICALCABILI fascicolo 8000,00 MOD. 4551/ADI REDAZIONE DIMISSIONE 2 COPIE RICALCABILI fascicolo 1000,00 MOD. 4552/ADI REDAZIONE BISOGNI 2 COPIE RICALCABILI fascicolo 1000,00

6 MOD. 4553/ADI FOGLIO TERAPIA 3 COPIE RICALCABILI fascicolo 1000,00 MOD. 4559/ADI TERAPIA INIETTIVA FASCICOLO FOGLI COPIATIVI fascicolo 1000,00 MOD. 4558/ADI TERAPIA ORALE FASCICOLO FOGLI COPIATIVI fascicolo 1000,00 MOD. 4557/ADI TERAPIA ENDOVENOSA FASCICOLO 2 FOGLI COPIATIVI fascicolo 1000,00 MOD. 4556/ADI ADDESTRAMENTO CARE GIVER FASCICOLO 2 FOGLI COPIATIVI fascicolo 1000,00 MOD. 4566/ODO CARTELLA stampa in B/V cartoncino ds gr200 nel ft A3piegato in A4 cartella 1000,00 MOD. 4567/ODO SCHEDA PROSEGUIMENTO TERAPIA composto da un foglio ft A3 + un foglio A inserito, stampa B/V su carta da 80 gr. u1 FOGLIO A3 scheda 1000,00 MOD. 4575/VAL FOGLIO OSP VALDESE DEGENZAORDINARIA DI MEDICINA F.TO 66X30 CM fori foglio 2000,00 MOD. 4096/ML F.TO A4 2X1 CARTA CHIMICA CERTIFICATO VALIDITA' PATENTE fascicolo 2000,00 MOD. 3007/ML F.TO A4 2X1 CARTA CHIMICA CERTIFICATO PER PATENTE fascicolo 2000,00 MOD.4206/SIAA REGISTRO TUTTO RUBRICATO PAG.-CUCITI A FILO-F.TO FINITO 24x34 registro 12, MOD.234 REGISTRO 21X30 FG 100fg registro 12, MOD.160 REGISTRO 100 FG CUCITO registro 8,00 MOD.114 REGISTRO 100 FG CUC.24,5X34 CON RUBRICA registro 10, MOD.120 REGISTRO 21,5X pag.cucito registro 6, MOD.248 REGISTRO 100 FG RIL. E NUM F/R registro 8, MOD.66 REGISTRO 100 FG CUCITO 21,5X31 registro 40,00 MOD.25 REGISTRO 100 PAGINE STAMPA A COLORI 30x21,5 registro 14,00 A tal fine allega la seguente documentazione (barrare la documentazione allegata): Dichiarazione, rilasciata nelle forme di cui al D.P.R n. 445, in ordine al possesso dei requisiti morali e professionali, redatta unicamente sul modello predisposto da questa stazione appaltante (Allegato sub 1.1); nel caso di offerta presentata da un raggruppamento temporaneo di imprese la dichiarazione deve essere prodotta da ciascuna di esse; Dichiarazione, rilasciata nelle forme di cui al D.P.R n. 445, in ordine al possesso dei requisiti di capacità finanziaria, economica e tecnica, redatta unicamente sul modello predisposto da questa stazione appaltante (Allegato sub 1.2); nel caso di offerta presentata da un raggruppamento temporaneo di imprese la dichiarazione deve essere prodotta da ciascuna di esse; copia del capitolato speciale e relativi allegati, timbrati e firmati su ogni foglio dal legale rappresentante o da persona munita dei necessari poteri per presa visione ed accettazione. Il capitolato, pena l esclusione dalla gara, nella sua ultima pagina deve riportare la doppia sottoscrizione per l approvazione delle clausole onerose;

7 documento attestante l'avvenuto versamento della garanzia, a corredo dell offerta, pari al 2% dell importo presunto di gara, che dovrà essere costituita con le modalità indicate nel successivo art. 31; in caso di riduzione del 50% dell importo della garanzia suddetta, documentazione comprovante il possesso della certificazione del sistema qualità; impegno, ai sensi dell art. 75 comma 8 codice contratti, di un fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l esecuzione del contratto qualora l offerente risultasse affidatario. dichiarazione di avvenuta presa visione della campionatura rilasciata dalla S.C.Logistica. dichiarazione redatta ai sensi del DPR 445/2000: a. di non essere in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura; oppure, qualora sussista la situazione di controllo b. di essere in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta, con indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione, corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta. I documenti di cui al precedente punto b devono essere inseriti in separata busta chiusa, secondo quanto previsto dal successivo art. 23 (Busta D). Letto, confermato e sottoscritto. (Località e data)... FIRMA DEL DICHIARANTE ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE: 1) Cognome e nome, per esteso e leggibile, data e luogo di nascita; 2) Titolarità a rappresentare la ditta (titolare, legale rappresentante etc Nel caso in cui tale modello sia sottoscritto da un procuratore speciale autorizzato è necessario allegare copia dell'atto di procura in corso di validità). 3) Denominazione completa della Ditta; 4) Firma per esteso e leggibile; N.B. Non è richiesta l autenticazione di tale sottoscrizione, tuttavia ex art. 38 comma 3 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000, occorre trasmettere unitamente al presente modello copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.