INTERPROFIDI Soc. Coop.

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1 INTERPROFIDI Soc. Coop. GARANZIA FIDI TRA LIBERI PROFESSIONISTI Palermo- Via Francesco Crispi n.120 cod. fisc. o partita iva interprofidi@tin.it SEDI OPERATIVE AGRIGENTO: Tel 0922/ Fax 0922/29092 PALERMO: Tel 091/ Fax 091/ CALTANISSETTA: Tel 0934/ Fax 0934/ RAGUSA: Tel 0932/ Fax 0932/ CATANIA: Tel 095/ Fax 095/ SIRACUSA: Tel 0931/ Fax 0931/ ENNA: Tel 0935/25600 Fax 0935/25600 TRAPANI: Tel 0923/ Fax 0923/ MESSINA: Tel 090/ Fax 090/ Spett.le Banca Filiale di RICHIESTA DI FINANZIAMENTO Il Sottoscritto nato a il e residente a (prov. ) C.A.P. nella Via tel. / Cod.Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nella qualità di professionista ed esercente l attività di in (prov. ) C.A.P. nella Via tel. / Partita I.V.A. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ iscritta all Albo dell Ordine / Collegio di al nr. dal CHIEDE La concessione di un finanziamento di Valido fino a mesi, da utilizzare mediante Prestito Chirografario c/c con facoltà di scoperto Altro

2 Finalizzato a Il sottoscritto, inoltre, consapevole delle responsabilità penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 in caso di dichiarazione mendace, o di produzione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità, DICHIARA di essere regolarmente iscritto all albo dell Ordine/ Collegio di per l attività di o di aver ottemperato all iscrizione nell Albo/Ruolo/Registro di prescritto dalla normativa di settore relativa all attività di che tutte le notizie fornite corrispondono a verità; che il finanziamento è richiesto nell esclusivo interesse dell attività professionale; di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente-normativa; di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; di non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento e di non avere presentato domanda di concordato. Il professionista. inoltre, valendosi della facoltà concessagli dall art. 4 della legge 4 gennaio 1968 n. 15 per la documentazione della pratica per uso interventi agevolativi Assessorato Regionale alla Cooperazione, Commercio, Artigianato e Pesca DICHIARA di non avere beneficiato nell ultimo triennio di agevolazioni che sommate a quelle richieste eccedono la somma di ,00 Il professionista. 2

3 Il socio, inoltre, informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa AUTORIZZA il trattamento dei suoi dati personali ai sensi della legge 675/96 (luogo e data della richiesta) SI IMPEGNA firma sulla base di quanto previsto dallo Statuto Sociale all art. 9, punto b) a versare all atto dell ammissione al consorzio, l importo minimo di Euro 10,00 (dieci) per partecipare alla costituzione del o dei fondi rischi; inoltre il socio, all atto dell attivazione della prestazione di garanzia da parte del Consorzio, è tenuto ad integrare il fondo rischi con una somma pari al 5% del prestito erogato in qualsiasi forma tecnica, somma che sarà restituita alla restituzione del prestito erogato; a versare per l istruttoria delle pratiche la seguente somma: 100,00 per importi fino a ,00 0,25 % per importi fino a ,00 0,30 % per importi fino a ,00 0,35 % per importi fino a ,00 0,40 % per importi fino a ,00 0,45 % per importi fino a ,00 0,50 % per importi fino a ,00 0,60 % per importi oltre ,00 per professionisti con un anzianità di iscrizione all'albo professionale inferiore a 3 anni o un'età anagrafica inferiore ai 30 anni non è previsto nessun addebito. SI IMPEGNA INOLTRE A non alienare, distogliere dal loro uso, cedere a terzi le attrezzature finanziate per un periodo minimo di cinque anni dall acquisto; non modificare la destinazione dei locali per il periodo di tempo corrispondente alla durata del finanziamento e, comunque, per un periodo non inferiore a dieci anni; comunicare le variazioni che alterino sostanzialmente la situazione patrimoniale; fornire alla Cooperativa ed alla Banca convenzionata la documentazione ritenuta necessaria. 3

4 DATI UTILI AI FINI DELL ISTRUTTORIA ESPOSIZIONE BANCARIA BANCA IMPORTO UTILIZZO FORMA SCAD. REV. GARANZIE RISULTATI ECONOMICI DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI Esercizio UTILE/PERDITA. Volume d affari. Esercizio UTILE/PERDITA. Volume d affari. Esercizio UTILE/PERDITA Volume d affari. NOTIZIE RELATIVE AGLI IMMOBILI 1 DESCRIZIONE VALORE INTESTATARIO % COINTESTAT % ALTRO COINT. %

5 IPOTECHE IMMOBILE IMPORTO RESIDUO BENEFICIARIO DATA SCADENZA 1 L immobile al punto 2 L immobile al punto 3 L immobile al punto 4 L immobile al punto NOTE: Firma con la quale si autocertificano i dati presentati 5