Nuovo diritto dell adulto: nuove rogne per il medico?

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1 Nuovo diritto dell adulto: nuove rogne per il medico? Lic. jur. Stefano Radczuweit Capo Il 1. gennaio 2013 entreranno in vigore le nuove disposizioni sulla protezione degli adulti, che sostituiscono il precedente capitolo sulla tutela Le normative cantonali sono ancora in fase di elaborazione e verrano verosimilmente licenziate nelle prossime settimane. Verosimilmente alcuni diritti previsti dal CC solo per gli incapaci di discernimento e in ICA verranno estesi per analogia ad altri pazienti e istituti Per motivi di tempo questa presentazione non entra nel merito dei diritti dei pazienti affetti da turbe psichiatriche e che necessitano un ricovero a scopo d assistenza 2 Le nuove disposizioni possono interessare il medico in qualità di: Medico curante Direttore sanitario di una casa per anziani o istituto per andicappati Membro di un autorità di protezione degli adulti Perito trasparenza nei confronti del paziente / ospite (art. 6 Codice deontologico FMH) 3

2 Obiettivo delle nuove disposizioni Le nuove disposizioni federali vogliono: Promuovere il diritto all autodeterminazione della persona (diritto costituzionale): Mandato precauzionale Direttive anticipate in ambito medico Rafforzare la posizione dei congiunti di persone incapaci di discernimento, evitando di dover ricorrere sempre ad interventi dell autorità Rafforzare la posizione dell incapace di discernimento ricoverato in istituto per lungodegenti (casa per anziani, istituto per invalidi) 4 Obiettivo delle nuove disposizioni Le nuove disposizioni federali vogliono: Migliorare la protezione giuridica in caso di ricovero a scopo di assistenza Uniformare le molteplici soluzioni oggi esistenti a livello cantonale Non si tratta di una rivoluzione copernicana: le «rogne» per i medici sono limitate, talvolta vi sono facilitazioni 5 Punti principali della revisione I. Promozione dell autodeterminazione del paziente II. Rafforzamento della solidarietà familiare in caso di perdita della capacità di discernimento III. Regolamentazione concernente gli incapaci di discernimento in un istituto di accoglienza o di cura IV. Miglioramento della protezione giuridica in caso di ricovero a scopo di assistenza 6

3 Sistematica delle nuove disposizioni Le nuove disposizioni federali distinguono, per quanto riguarda il rapporto con il medico, tra: Misure precauzionali: il paziente ha dato indicazioni su come operare in caso di futura incapacità di discernimento (artt ncc) Situazioni di incapacità di discernimento di regola a tempo deteminato - senza che il paziente abbia preso misure precauzionali (artt ncc) Situazioni in cui è richiesto un ricovero a scopo di assistenza (artt ncc): «Una persona che soffre di una turba psichica o di una disabilità mentale o versa in un grave stato di abbandono può essere ricoverata in un istituto idoneo se le cure o l assistenza necessarie non possono esserle prestate altrimenti.» 7 Sistematica delle nuove disposizioni Le nuove disposizioni federali contengono inoltre norme speciali in caso di Collocamento in istituti di accoglienza o cura (casa per anziani, istituto per andicappati) Ricovero volontario o coatto a scopi d assistenza 8 I. Diritto all autodeterminazione L autodeterminazione è un aspetto del diritto costituzionale alla libertà personale (art. 10 Cost.) è un diritto personale ai sensi del Codice civile e non richiede quindi l esercizio dei diritti civili: è sufficiente la capacità di discernimento nel caso concreto, non è richiesta la maggiore età In ambito sanitario viene esercitata mediante il consenso dopo essere stati correttamente informati. Un provvedimento medico che intacca l integrità fisica rappresenta una lesione della personalità del paziente anche se è stato eseguito a regola d arte. 9

4 I. Diritto all autodeterminazione Se al momento della decisione la persona è capace di discernimento, il consenso può essere: esplicito Per iscritto oppure oralmente dato per atti concludenti (posso dedurre dal comportamento che il paziente è d accordo). Esempi: Si reca dallo specialista proposto Apre la bocca per un intervento dentale Porge il braccio per un prelievo di sangue presunto Molte delle nuove disposizioni di legge hanno l intento di fornire degli strumenti per indagare meglio quale sia la volontà presunta del paziente 10 I. Diritto all autodeterminazione Se al momento della decisione la persona non è capace di discernimento, le nuove disposizioni prevedono alcuni strumenti che dovrebbero facilitare le procedure. Essi si applicano nel seguente ordine: Direttive anticipate formulate per iscritto dal paziente quando era capace di discernimento (art. 370 cpv. 1 e ss ncc) Persona di fiducia designata dal paziente quando era capace di discernimento (art. 370 cpv. 2 ncc) La persona con diritto di rappresentanza secondo l ordine stabilito dalla legge (art. 378 ncc) va comunque sempre ricercata la volontà del paziente (cfr. art. 372 cpv. 2, art. 373, 378 cpv. 3 ncc) 11 I Direttive anticipate - caratteristiche Mandante: persona capace di discernimento (al momento della stesura) Forma: scritta (firmato) Contenuto: descrizione provvedimenti medici accettati o rifiutati e/o designazione di una persona che prenda le decisioni Durata: revocabile da parte del paziente (capace di discernimento) in ogni momento; basta la distruzione Pubblicità: costituzione registrabile sulla tessera di assicurato, consegna al medico curante, al notaio, a familiari. 12

5 I Direttive anticipate - effetti La volontà espressa in modo sufficientemente chiaro nelle direttive anticipate vale quale consenso o rifiuto di un trattamento ed è per principio vincolante (art. 370 cpv. 1 ncc) Eccezioni (art. 372 cpv. 2 ncc): se le direttive violano le prescrizioni legali se esistono dubbi fondati che le direttive esprimano la volontà libera del paziente o la sua volontà presumibile nella situazione data Portata in caso di turbe psichiche? (art. 433 cpv. 3 vs. 434 ncc) 13 I Direttive anticipate - vigilanza sulla volontà del paziente Una persona vicina al paziente può adire per scritto l autorità di protezione degli adulti facendo valere che: 1. non è stato ottemperato alle direttive del paziente; 2. gli interessi del paziente incapace di discernimento sono esposti a pericolo o non sono più salvaguardati; 3. le direttive del paziente non esprimono la sua libera volontà. 14 I Direttive anticipate - competenze e obblighi del medico Art. 372 ncc 1 Se il paziente è incapace di discernimento e non è noto se sussistono sue direttive, il medico curante si informa consultando la tessera di assicurato. Sono fatte salve le situazioni d urgenza. 2 Il medico ottempera alle direttive del paziente, salvo che violino le prescrizioni legali o sussistano dubbi fondati che esse esprimano la volontà libera o presumibile del paziente. 3 Il medico iscrive nel fascicolo del paziente le ragioni per le quali non ha ottemperato alle direttive di costui. 15

6 I. Direttive anticipate - competenze e obblighi del medico Suggerimento Affrontate la tematica di una futura possibile incapacità di discernimento con il paziente Discutete delle sue volontà soprattutto con riferimento alla sua patologia e alla futura evoluzione della stessa e chiedete se esistono direttive anticipate e dove sono conservate oppure se esiste una persona di fiducia designata dal paziente In casa per anziani lo strumento RAI prevede di per sé di indagare anche sull esistenza di direttive anticipate Esistono diversi modelli. Vedi i link alla fine della presentazione 16 II. Persone con diritto di rappresentanza Messaggio del Consiglio federale: Il nuovo diritto della protezione degli adulti vuole pertanto tenere conto della necessità per i congiunti di persone incapaci di discernimento di poter prendere essi stessi determinate decisioni prescindendo dall intervento di un autorità. È così consolidata la solidarietà in seno alla famiglia e si evita che le autorità debbano sistematicamente istituire curatele. Sul modello di alcune leggi cantonali, determinate cerchie di congiunti devono avere il diritto di acconsentire a un trattamento medico o di rifiutarlo (art. 378), sempre che il paziente non abbia anticipatamente impartito direttive in proposito. 17 II. Persone con diritto di rappresentanza 1. Rappresentanza da parte del coniuge o del partner registrato 2. Rappresentanza in caso di provvedimenti medici Lasciare al medico la decisione sarebbe contrario alla Convenzione europea sui diritti dell uomo e della biomedicina 18

7 Nota: per persona si intende solo l adulto (cfr. il titolo della parte terza; per i minorenni decide il rappresentante legale (art. 19c cpv. 2 ncc). II. Persone con diritto di rappresentanza Rappresentanza in caso di provvedimenti medici Art. 378 ncc 1 Le seguenti persone hanno diritto, nell ordine, di rappresentare la persona incapace di discernimento e di dare o rifiutare il consenso per i provvedimenti ambulatoriali o stazionari previsti: 1. la persona designata nelle direttive del paziente o nel mandato precauzionale; 2. il curatore con diritto di rappresentanza in caso di provvedimenti medici; 3. il coniuge o partner registrato che vive in comunione domestica con la persona incapace di discernimento o le presta di persona regolare assistenza; 19 II. Persone con diritto di rappresentanza 1. Rappresentanza in caso di provvedimenti medici Art. 378 ncc 4. la persona che vive in comunione domestica con la persona incapace di discernimento e le presta di persona regolare assistenza; 5. i discendenti, se prestano di persona regolare assistenza alla persona incapace di discernimento; 6. i genitori, se prestano di persona regolare assistenza alla persona incapace di discernimento; 7. i fratelli e le sorelle, se prestano di persona regolare assistenza alla persona incapace di discernimento 20 II. Persone con diritto di rappresentanza: competenze e obblighi del medico La responsabilità del trattamento adeguato compete al medico il quale, in collaborazione con la persona che ha diritto di rappresentanza in caso di provvedimenti medici, allestisce un piano terapeutico che viene adeguato in funzione degli sviluppi della situazione Per quanto possibile, è coinvolta nel processo decisionale anche la persona incapace di discernimento Non occorre allestire il piano terapeutico per scritto, al fine di evitare inutili formalismi. (art. 377 ncc, Messaggio Consiglio federale) 21

8 II. Persone con diritto di rappresentanza: competenze e obblighi del medico In caso di più rappresentanti si applica l ordine previsto dall art. 378 ncc; il legislatore ha posto l accento sulla persona che effettivamente presta assistenza al paziente Si tratta di uno strumento che dovrebbe facilitare la vita al medico, non di una nuova «rogna» In caso di più rappresentanti di pari livello il medico di buona fede può presumere che ciascuna agisca di comune accordo con le altre. 22 II. Persone con diritto di rappresentanza: competenze e obblighi del medico Il medico può rivolgersi all Autorità di protezione degli adulti che istituirà una curatela di rappresentanza quando: 1. è incerto a chi spetti la rappresentanza; 2. i pareri delle persone con diritto di rappresentanza divergono; o 3. gli interessi della persona incapace di discernimento sono esposti a pericolo o non sono più salvaguardati 23 II. Persone con diritto di rappresentanza: competenze e obblighi del medico Casi particolari: Nelle situazioni d urgenza il medico prende provvedimenti medici conformi alla volontà presumibile e agli interessi della persona incapace di discernimento. Il trattamento in una clinica psichiatrica della turba psichica di una persona incapace di discernimento è retto dalle disposizioni sul ricovero a scopo di assistenza. 24

9 III. Collocamento in istituto di accoglienza o cura (ICA) - generali Secondo gli articoli 382 ss ncc le disposizioni in questione si applicano solo a ospiti incapaci di discernimento Il diritto cantonale estenderà verosimilmente queste disposizioni anche ai capaci di discernimento e in parte agli ospedali acuti 25 III. Collocamento in ICA nuove norme Le nuove disposizioni del CC disciplinano: 1. Contratto d assistenza (art. 382 ncc) 2. Condizioni per la restrizione della libertà di movimento (art ncc) 3. Misure di protezione della personalità (art. 386 ncc) 4. Vigilanza cantonale sugli istituti (art. 387 ncc) 26 III. Collocamento in ICA contratto d assistenza In caso di collocamento per lungo tempo l ICA dovrà stipulare un contratto d assistenza che definisce quali siano le prestazioni fornite dall istituto e quale ne sia il prezzo. Il contratto non riguarda le prestazioni mediche (cfr. messaggio CF). Nessuna competenza o obbligo per il medico 27

10 III. Collocamento in ICA restrizione delle libertà Campo d applicazione: Il CC disciplina unicamente le restrizioni della libertà di movimento degli incapaci di discernimento Il diritto cantonale (legge sanitaria) estenderà verosimilmente i principi statuiti dal CC a tutte le restrizione delle libertà costituzionali e a tutte le strutture sanitare e ICA Le nuove disposizioni non divergono fondamentalmente da quanto statuito oggi dall Ufficio del Medico cantonale nella sua circolare 2007/04 28 III. Collocamento in ICA restrizione delle libertà Principio di proporzionalità Principio (art. 383 e 386 ncc): 1 L istituto di accoglienza o di cura può restringere la libertà (di movimento) soltanto se misure meno incisive sono o appaiono a priori insufficienti e se la misura serve a: 1. evitare di esporre a grave pericolo la vita o l integrità fisica dell interessato o di terzi; oppure a 2. eliminare un grave disturbo alla convivenza in seno all istituto. 2 All interessato è spiegato cosa stia per accadere, perché sia stata ordinata la misura e quale ne sia la presumibile durata; gli è pure indicato chi si prenderà cura di lui durante questo periodo. Sono fatte salve le situazioni d urgenza. La libera scelta del medico è garantita, eccetto che motivi gravi vi si oppongano. (art. 386 ncc). 29 III. Collocamento in ICA restrizione delle libertà Condizioni poste dal diritto federale: Rispetto del principio di proporzionalità: misure meno incisive insufficienti; misura soppressa appena possibile Perseguire lo scopo di evitare di esporre a pericolo di vita o dell integrità fisica l interessato o terzi, o eliminare un grave disturbo alla convivenza nell istituto Informare il paziente (se possibile prima della misura) su motivi, scopo e durata presumibile, anche se incapace di discernimento Obbligo di verbalizzazione e informazione a persona con potere di rappresentanza 30

11 III. Collocamento in ICA protezione della personalità dell ospite Art. 386 ncc 1 L istituto di accoglienza o di cura protegge la personalità della persona incapace di discernimento e ne incoraggia per quanto possibile i contatti con persone fuori dell istituto. 2 Se nessuno fuori dell istituto si cura dell interessato, l istituto informa l autorità di protezione degli adulti. 3 La libera scelta del medico è garantita, eccetto che motivi gravi vi si oppongano. Scopo: salvaguardia del rapporto con il proprio medico di famiglia; Deroghe: eccessiva distanza dall istituto, impossibilità di intervento celere, gravi divergenze con la direzione sanitaria dell istituto su direttive fondamentali per gli ospiti 31 III. Collocamento in ICA vigilanza La vigilanza sugli ICA resta per principio al DSS Eccezioni: Violazione delle libertà costituzionali: 1.a istanza: Autorità di protezione degli adulti (già CTR) 2.a istanza: Camera di protezione del Tribunale d appello Ricovero a scopo d assistenza: 1.a istanza: Commissione giuridica LASP 2.a istanza: Camera di protezione del Tribunale d appello Se nessuno all infuori dell ICA si occupa dell ospite: l ICA informa l Autorità di protezione degli adulti 32 IV. Protezione giuridica in caso di ricovero a scopo di assistenza Condizioni per il ricovero di fatto come l attuale legislazione (art. 426 ncc 397a CC) Durata limitata del ricovero ordinato dal medico ad un massimo di 6 settimane (art. 429 ncc) Regolata la procedura per i collocamenti ordinati da medici (art. 430 ncc) Verifica periodica dell APA delle condizioni di ricovero (art. 431 ncc) Figura della persona di fiducia (art. 432 ncc) Obbligo del piano terapeutico (art. 433 ncc) Trattamento in assenza di consenso e in situazioni d urgenza (artt. 434 e 435 ncc) Permanenza coatta di persone ricoverate volontariamente fino a 3 giorni, poi uscita salvo decisione di ricovero esecutiva (art. 427 ncc) 33

12 IV. Protezione giuridica in caso di ricovero a scopo di assistenza Norma importante per i direttori sanitari di ICA: Art. 427 n CC Permanenza coatta di persone ricoverate volontariamente 1 Chi soffre di una turba psichica e vuole lasciare un istituto nel quale è entrato volontariamente può esservi trattenuto fino a un massimo di tre giorni dalla direzione medica dell istituto se: 1. espone a pericolo la propria integrità fisica o la propria vita; o 2. espone a serio pericolo la vita o l integrità fisica altrui. 2 Salvo che sussista una decisione di ricovero esecutiva, alla scadenza del termine l interessato può lasciare l istituto. 3 L interessato è reso attento per scritto al suo diritto di adire il giudice. 34 IV. Protezione giuridica in caso di ricovero a scopo di assistenza Norme importanti per i medici sul territorio (artt 429 e 430 ncc): Il ricovero coatto potrà essere ordinato, oltre che dall APA, dai medici psichiatri FMH e dai medici designati dal Consiglio di Stato; fino a nuovo avviso si tratta di tutti i medici con libero esercizio (art. 22 Lasp). Il ricovero coatto ordinato dal medico non potrà durare più di 6 settimane, poi deve essere confermato dall APA. Il medico è tenuto ad esaminare in persona l interessato e a sentirlo. La decisione di ricovero deve contenere almeno il luogo e la data dell esame, il nome del medico, la diagnosi, i motivi e l obiettivo del ricovero, l indicazione dei mezzi d impugnazione../. 35 IV. Protezione giuridica in caso di ricovero a scopo di assistenza Norme importanti per i medici sul territorio: Salvo che il medico o il giudice competente decida altrimenti, l impugnazione non ha effetto sospensivo. All interessato è consegnato un esemplare della decisione di ricovero; un altro esemplare è esibito all istituto al momento dell ammissione dell interessato. Per quanto possibile, il medico informa per scritto una persona vicina all interessato sul ricovero e sul diritto di adire il giudice. Deroga al segreto medico! 36

13 IV. Protezione giuridica in caso di ricovero a scopo di assistenza Dal Messaggio del Consiglio federale (FF 2006 p. 6454): Secondo il capoverso 5, per quanto possibile il medico informa per scritto una persona vicina all interessato sul ricovero e sul diritto di adire il giudice. In primo luogo occorre chiedere all interessato di indicare la persona di fiducia che egli desidera venga informata. Se l interessato non esprime alcuna preferenza, l istanza che decide il ricovero sceglie chi informare in virtù del suo potere di apprezzamento. Privilegerà il coniuge o il partner dell interessato oppure un parente prossimo o un membro della comunione domestica. Se non è agevole determinare chi possa essere considerato una persona vicina all interessato, non è tuttavia necessario procedere a lunghe ricerche. Non è comunque il caso d informare una persona, se l interessato non è d accordo. 37 Link utili Testo di legge della modifica Codice Civile sulla protezione degli adulti: Messaggio del Consiglio federale: Modelli di direttive anticipate./. vedi pagina seguente 38 Link utili Modelli di direttive anticipate FMH: ASSM: Lega svizzera contro il cancro: OSP: 38&lang=fr Caritas: Pro Senectute: 39

14 Grazie per l attenzione. 40