Checklist per la Rianimazione

Transcript

1 Checklist per la Rianimazione di Vittime di Valanga Teaching presentation Version 1I - Italian ICAR MEDCOM: Kottmann A, Blancher M, Boyd J, Spichiger T, Brugger H Traduzione in italiano: Milani M, Strapazzon G 1

2 Contenuti 1. Introduzione 2. Concetti 3. Definizioni 4. Fase BLS Provider 5. Fase ALS Provider 6. Esempi 7. Conclusioni 2

3 1. Introduzione Informazioni specifiche fondamentali per le decisioni mediche possono essere ottenute solo durante il disseppellimento e la prima valutazione di una vittima di valanga. Comunemente queste informazioni sono raccolte da soccorritori non addestrati dal punto di vista sanitario, senza un educazione sanitaria. Queste informazioni hanno conseguenze dirette sul trattamento preospedaliero e intraospedaliero dei pazienti. É di estrema importanza documentare questi parametri in una forma condivisa, standardizzata e comunicarli correttamente lungo tutte le fasi dell operazione di soccorso e la successiva gestione intraospedaliera. 3

4 1. Introduzione Un analisi retrospettiva del trattamento delle vittime sepolte in valanga ha mostrato che non sempre il triage e l algoritmo di gestione sono seguiti correttamente. Un numero considerevole di pazienti in arresto cardiaco, senza segni evidenti di trauma fatale, con durata del seppellimento >35 min e vie aeree pervie (o stato non conosciuto) non sono stati rianimati no (RCP) o sono stati dichiarati morti sebbene le probabilità di sopravvivenza e la prognosi in questi pazienti ipotermici sia considerata favorevole. Contrariamente pazienti con i medesimi parametri ma con vie aeree ostruite sono stati avviati a ECLS (extracorporeal life support), sebbene in questi casi i pazienti siano già morti e non vengano indicati interventi rianimatori. N.B.: This slide was deliberately written somewhat vague since the mentioned values are not published yet. 4

5 Contenuti 1. Introduzione 2. Concetti 3. Definizioni 4. Fase BLS Provider 5. Fase ALS Provider 6. Esempi 7. Conclusioni 5

6 2. Concetti Ci sono molti fattori che rendono gli incidenti da valanga particolarmente impegnativi per i soccorritori, es. condizioni ambientali avverse, il fattore tempo e la pressione nel prendere le decisioni mediche e accettare le loro conseguenze. È, infatti, ben noto che le capacità decisionali e di giudizio possono essere limitate in tali circostanze. In aviazione è usuale per i piloti gestire le situazioni critiche seguendo le procedure di emergenza in forma di checklist. Ogni punto della checklist è letto a voce alta, eseguito e confermato prima di passare al punto successivo. L algoritmo del 2012 della ICAR MEDCOM (International Commission of Alpine Rescue, Medical Commission) è stato adattato, creando una checklist. Abbiamo consultato le raccomandazioni 1 esistenti per sviluppare una checklist medica. 1 Development of medical checklists for improved quality of patient care. HALES et al, Int J for Quality in Health Care 2008;20(1):

7 2. Concetti Lo scopo di questo progetto è di incrementare la rianimazione dei pazienti con una reale possibilità di sopravvivenza, ovvero i pazienti ipotermici con pervietà delle vie aeree o stato non conosciuto Ugualmente vorremmo ottimizzare l uso delle risorse e evitare la rianimazione dei pazienti senza possibilità di sopravvivenza. The Avalanche Victim Resuscitation Checklist è stata approvata il dalla ICAR MEDCOM. 7

8 2. Concetti AVALANCHE VICTIM RESUSCITATION CHECKLIST ICAR MEDCOM, , Kottmann A, Blancher M, Spichiger T, Boyd J, Brugger H 8

9 ALS ALS ALS ALS ALS ALS ALS ALS ALS ALS RCP *** ALS ALS ALS ID paziente Ora della valanga Disseppellimento testa fino a 35 min ( 32 ) Tempo di seppellimento min* : : (se non noto, usa T corporea centr.**) oltre 35 min (< 32 ) BLS Provider Riporta la presenza di cavità d aria sul retro AVALANCHE VICTIM RESUSCITATION CHECKLIST ICAR MEDCOM, , Kottmann A, Blancher M, Spichiger T, Boyd J, Brugger H SÌ STOP Evidente trauma letale o congelamento dell intero corpo ALS provider NO <32 T corporea centrale. C o sconosciuta 32 SÌ PRIMO SOCCORSO Segni vitali NO RCP *** SÌ PRIMO SOCCORSO Segni vitali NO Vie aeree libere SÌ o non noto NO NO o non noto ECG asistolia SÌ o non noto SÌ Vie aeree libere STRUTTURA MEDICA ADEGUATA NO 32 T corporea Centrale. C <32 Circolo stabile e o non noto T corporea centr. ALS 28 C SÌ **** NO NO Tempo di trasporto lungo o vittime multiple SÌ STOP STRUTTURA MEDICA ADEGUATA Nome ALS provider: ALS ECLS ALS 12mmol/L K + sierico. mmol/l ***** >12mmol/L STOP

10 2. Concetti Una checklist è assegnata per ogni vittima di valanga appena la testa e la parte superiore del corpo sono disseppellite. La checklist dovrebbe essere completata dai soccorritori step-by-step durante tutte la fasi dell operazione di soccorso La sezione bianca può essere compilata dai soccorritori addestrati al BLS (Basic Life Support) es. soccorritori laici, unità cinofile, guide alpine, etc. La sezione rossa può essere compilata dai soccorritori con competenze ALS (Advanced Life Support), es. medici, EMT, infermieri (in accordo con le leggi nazionali o regionali). 10

11 2. Concetti La checklist, in materiale resistente all acqua e agli strappi, può essere compilata utilizzando una penna, un pennarello a inchiostro permanente o una matita. ATTENZIONE! La matita è la soluzione migliore in ambiente a bassa temperatura e condizioni di umidità. 11

12 ECLS: Sì o NO? 2. Concetti La checklist dovrebbe rimanere con il paziente sino all ingresso in ospedale e durante le fasi intraospedaliere per garantire la trasmissione delle informazioni. 12

13 Cavità d aria Sì, x x (cm) No Dato non noto H CNSAS: Base: Telefono: Fissa questa scheda sul paziente e compilala sul luogo dell incidente. CNSAS 118 Alla consegna del paziente al personale ospedaliero, fare una copia o fotografia digitale di questa checklist e conservarla assieme al protocollo di intervento. Abbreviazioni: ID paziente = identità del paziente o n identificativo RCP = rianimazione cardiopolmonare ALS = supporto vitale avanzato BLS = supporto vitale di base ECLS= supporto vitale extracorporeo (circolazione extracorporea/ ossigenazione extracorporea a membrana) T = temperatura * Tempo tra il seppellimento e l accesso alla testa.. **Nel caso in cui il tempo di seppellimento non sia noto, ci si può riferire o alla temperatura esofagea o a quella epitimpanica (termometro con termistore). *** È possibile sospendere i tentativi rianimatori in presenza di un rischio inaccettabile per i soccorritori, così come in caso di congelamento dell intero corpo del paziente o in caso di traumi letali evidenti (decapitazione, sezione del tronco). **** Pazienti con un instabilità cardiaca (aritmie ventricolari, pressione arteriosa sistolica <90mmHg) o con una temperatura corporea centrale <28 C dovrebbero essere trasportati in un ospedale con un sistema di riscaldamento ECLS. ***** Se la potassiemia (K + ) all ospedale di ammissione supera i 12 mmol/l -1 si può considerare la sospensione dei tentativi di rianimazione (dopo avere escluso traumi da schiacciamento e l uso di farmaci depolarizzanti); in un adulto con potassiemia di 8-12 mmol/l -1 e altri fattori che suggeriscano una bassa probabilità di sopravvivenza, si può considerare la cessazione dei tentativi di rianimazione. AVALANCHE VICTIM RESUSCITATION CHECKLIST ICAR, MEDCOM, , Kottmann A, Blancher M, Spichiger T, Boyd J, Brugger H

14 AVALANCHE VICTIM RESUSCITATION CHECKLIST ICAR, MEDCOM, , Kottmann A, Blancher M, Spichiger T, Boyd J, Brugger H CNSAS: Base: Telefono: H Cavità d aria Sì, x x (cm) No Dato non noto Abbreviazioni: ID paziente = identità del paziente o n identificativo RCP = rianimazione cardio polmonare BLS = supporto vitale di base ALS = supporto vitale avanzato ECLS = supporto vitale extracorporeo (CEC-ECMO) Fissa questa scheda sul paziente e compilala sul luogo dell incidente. * Tempo tra il seppellimento e l accesso alla testa. ** Nel caso in cui il tempo di seppellimento non sia noto, ci si può riferire o alla temperatura esofagea o a quella epitimpanica (termometro con termistore). ***È possibile sospendere i tentativi rianimatori in presenza di un rischio inaccettabile per i soccorritori, così come in caso di congelamento dell intero corpo del paziente o in caso di traumi letali evidenti (decapitazione, sezione del tronco). **** Pazienti con un instabilità cardiaca (aritmie ventricolari, pressione arteriosa sistolica <90mmHg) o con una temperatura corporea centrale <28 C dovrebbero essere trasportati in un ospedale con un sistema di riscaldamento ECLS. ***** Se la potassiemia (K + ) all ospedale di ammissione supera i 12 mmol/l -1 si può considerare la sospensione dei tentativi di rianimazione (dopo avere escluso traumi da schiacciamento e l uso di farmaci depolarizzanti); in un adulto con potassiemia di 8-12 mmol/l -1 e altri fattori che suggeriscano una bassa probabilità di sopravvivenza, si può considerare la cessazione dei tentativi di rianimazione. CNSAS 118 Alla consegna del paziente al personale ospedaliero, fare una copia o fotografia digitale di questa checklist e conservarla assieme al protocollo di intervento.

15 2. Concetti La checklist dovrebbe stare con il paziente come parte della documentazione del paziente. Si raccomanda di fare una copia di entrambe le facciate della scheda e tenerla con la copia della scheda missione dell intervento. Questo permetterà all ICAR MEDCOM di racogliere e analizzare i dati in futuro. 15

16 Contenuti 1. Introduzione 2. Concetti 3. Definizioni 4. Fase BLS Provider 5. Fase ALS Provider 6. Esempi 7. Conclusioni 16

17 3. Definizioni BLS (Basic Life Support): supporto vitale di base - misure di base volte a salvare la vita che possono essere eseguite da personale laico con addestramento BLS e da soccorritori professionisti. Il BLS si attua con la RCP (rianimazione cardiopolmonare ) che consiste nella apertura delle vie aeree e ventilazione e massaggio cardiaco esterno. Un BLS provider con addestramento aggiuntivo può usare anche un defibrillatore semiautomatico (DAE). BLS Provider: persona con addestramento BLS ALS (Advanced Life Support): supporto vitale avanzato - misure in aggiunta al BLS che includono gestione avanzata delle vie aeree (es. intubazione) e somministrazione di farmaci. L ALS è eseguita da sanitari con addestramento ALS (medici, infermieri o altro personale in accordo con le leggi regionali e/o nazionali). ALS Provider: persona con addestramento ALS 17

18 3. Definizioni ID Paziente : identità del paziente o n identificativo Tempo di seppellimento: tempo tra il seppellimento e il disseppelimento della testa Temperatura corporea centrale: temperatura esofagea o epitimpanica (la misurazione epitimpanica richiede (i) una sonda con termistore (non a infrarossi) e isolamento dell orecchio dall aria fredda ambientale e (ii) che il condotto uditivo esterno non sia ostrutito) Segni vitali: respirazione normale, tosse o movimenti (grandi o piccoli) del paziente; presenza di polso (solo per ALS provider) Primo soccorso: misure di trattamento di base, es. stabilizzazione di testa-collo-colonna, posizione di sicurezza, controllo delle emorragie, immobilizzazione di una frattura, medicazione delle ferite con bendaggi, protezione dal freddo 18

19 3. Definizioni Pervietà delle vie aeree: qualsiasi via aerea che non sia completamente ostruita da neve compatta o detriti Cavità d aria: uno spazio aereo di qualsiasi dimensione attorno alla bocca o al naso della vittima che potrebbe aver permesso alla vittima di respirare durante il seppellimento RCP: rianimazione cardiopolmonare che include compressioni toraciche e ventilazione Evidente trauma letale : i soli traumi che dovrebbero essere definiti come letali o incompatibili con la vita sono: 1. decapitazione 2. transezione del tronco* Fratture multiple e/o lesioni della faccia e del cranio non sono considerate incompatibili con la vita nè controindicano la rianimazione. * Transezione completa del corpo inclusi gli organi interni e i grossi vasi sanguigni a ogni livello tra le spalle e le anche. 19

20 3. Definizioni Congelamento dell intero corpo: tutto il corpo è congelato in toto o il torace è incomprimibile. Nota: un certo grado di rigidità, specialmente delle estremità, può essere un segno clinico di ipotermia di stadio IV. Circolazione stabile: l instabilità emodinamica è definita come aritmie ventricolari o pressione arteriosa sistolica <90mmHg Struttura medica adeguata: una struttura appropriata a trattare la più grave delle lesioni del paziente ECLS o Extracorporal Life Support: supporto vitale extracorporeo termine generale che fa riferimento a diverse tecniche di circolazione extracorporea come il by-pass cardiopolmonare (CPB cardiopulmonary bypass) o ECMO (ossigenazione extracorporea a membrana) ALS Provider Sulle diapositive che seguono il simbolo fa riferimento a una nota o a un metodo di trattamento per ALS providers. 20

21 Per favore, prendete la checklist per seguire le successive diapositive della presentazione Completate la checklist con una matita negli esempi che seguono 21

22 Contenuti 1. Introduzione 2. Concetti 3. Definizioni 4. Fase BLS Provider 5. Fase ALS Provider 6. Esempi 7. Conclusioni 22

23 4. Fase BLS Provider La checklist è completata step-by-step e in parallelo alla gestione del paziente e alle operazioni di soccorso. Partire dall angolo superiore sinistro e inserire numeri o crocette in modo appropriato. C è una freccia dopo ogni box che vi guida alla successiva domanda o al trattamento indicato. Rossi M X 26 Nell esempio qui mostrato (a destra) il soccorritore dovrebbe iniziare una RCP. X 23

24 4. Fase BLS Provider Tempo di seppellimento: Se il tempo di distacco della valanga non è noto, ma il tempo di seppellimento è vicino ai 35 min, si consideri un tempo di seppellimento >35 min. Se il tempo di distacco della valanga non è noto, misurare la temperatura corporea centrale per rilevare uno stato di ipotermia. Nell esempio qui mostrato (a destra) il soccorritore dovrebbe iniziare una RCP. Nome: in un incidente di massa usare o un numero ascendente (1,2,3, etc.) o il numero sulla scheda triage MCI di maxiemergenza. Bianchi M X X X 24

25 4. Fase BLS Provider Quando possibile, stimare le dimensioni della sacca d aria (e riportarle sul retro della scheda). Bianchi M Segni vitali: respirazione normale, tosse o movimenti (polso per ALS provider) Primo soccorso: usare il principio ABCDE 46 X X X RCP : in caso di arresto cardiaco ipossico (che è la causa primaria di morte nelle vittime seppellite in valanga) le linee guida suggeriscono una RCP standard. Si dovrebbe eseguire una RCP combinata con compressioni toraciche e ventilazione.. 25

26 4. FASE BLS Provider X X X Vie Aeree Pervie: una via area è definita NON pervia (ovvero occlusa) solo quando è completamente ostruita da neve compatta. Sebbene lo stato delle vie aeree sia un fattore decisivo più avanti nell algoritmo, è importante valutarlo immediatamente perchè è uno dei primi elementi che possono essere osservati durante il disseppellimento della testa. Questo non modifica le normali procedure, dato che il soccorritore dovrebbe sempre controllare e gestire le vie aeree come indicato in tale stadio. Le fasi di trattamento a questo stadio sono indipendenti dalla pervietà delle vie aeree: il soccorritore dovrebbe in ogni caso iniziare la RCP (dopo apertura delle vie aeree). 26

27 3. Transizione: da BLS provider a ALS provider La decisione di sospendere la RCP può essere presa solo da un medico o da persona autorizzata da leggi nazionali. La sezione rossa mostra i passi decisionali e di trattamento per ALS provider. Il BLS provider è responsabile della gestione del paziente sino all arrivo di un ALS provider. Se non c è un ALS provider presente, il BLS provider dovrebbe continuare il BLS e le misure di primo soccorso sino all arrivo un ALS provider. In una situazione critica (soccorso via terra, di notte, cattive condizioni meteo, etc.) e se nessun ALS provider è presente, si dovrebbe contattare l ALS provider (centrale 118/112 o medico CNSAS) via radio o telefono per discutere degli ulteriori trattamenti o decisioni. La RCP può essere interrotta se il rischio per i soccorritori è inaccettabilmente alto. 27

28 Contenuti 1. Introduzione 2. Concetti 3. Definizioni 4. Fase BLS Provider 5. Fase ALS Provider 6. Esempi 7. Conclusioni 28

29 5. Fase ALS Provider Il trattamento in questa fase dovrebbe esse conforme agli standard internazionali dell Advanced Life Support (ALS) quali ACLS, ATLS, PHTLS Il trattamento corretto di una vittima da valanga richide familiarità con le seguenti pubblicazioni: Resuscitation of avalanche victims: Evidence-based guidelines of the international commission for mountain emergency medicine (ICAR MEDCOM) Intended for physicians and other advanced life support personnel Brugger et al, Resuscitation 2013;84(5): Accidental hypothermia Brown et al, New Engl J Med 2012;367(20):

30 5. Fase ALS Provider Ci sono varie ragioni perchè un ALS provider possa non avere informazioni sufficienti per prendere decisioni importanti (es. terreno esposto, mancanza di strumenti di monitoraggio, ma anche confusione, concitazione). Se una informazione viene persa o manca, la checklist segue la via più favorevole per il paziente. Esempio: Se la T corporea centrale non è nota, il paziente è considerato ipotermico (<32 C) Se non è disponibile un ECG, si presume che il paziente NON sia in asistolia Misure di trattamento come la rianimazione dovrebbero essere mantenute in modo continuo, se possible, mentre si valutano i passi successivi della checklist 30

31 5. Fase ALS Provider Evidente trauma letale 1 : decapitazione o transezione del tronco (vedi definizioni) Una vittima sepolta in valanga in arresto cardiaco con segni di lesioni (politrauma o fratture multiple) dovrebbe essere rianimato e dovrebbero essere escluse cause reversibili di arresto cardiaco (es. pneumotorace iperteso). X Congelamento dell intero corpo: se il torace è incomprimibile, la rianimazione non è possibile e l ALS provider può terminare la rianimazione Un certo grado di rigità può essere un segno clinico di ipotermia di stadio IV. Questi pazienti possono avere buona prognosi e dovrebbero essere rianimati. IV 1 Termination of Cardiopulmonary Resuscitation in Mountain Rescue Paal et al, High Altitude Medicine & Biology 2012;13(3):

32 5. Fase ALS Provider T corporea centrale (vedi definizioni) X X ALS: le frecce gialle nella sezione rossa chiamata «ALS» indicano che si dovrebbe applicare un supporto vitale avanzato secondo le linee guida. Struttura medica adeguata: il paziente dovrebbe essere trasportato nella struttura medica appropiata per trattare la più grave delle lesioni del paziente. Per pazienti con T corporea centrale 32 C, la RCP può essere non iniziata o terminata in accordo con gli algoritmi per la cessazione di RCP per pazienti normotermici. 32

33 5. Fase ALS Provider L asistolia è confermata con procedure standard (aumento dell ampiezza e conferma su un altra derivazione). Se non disponibile un ECG si deve considerare il paziente NON in asistola. 33

34 5. FASE ALS Provider X X X X X X X L informazione sullo stato delle vie aeree raccolto al disseppellimento della testa e riportato nella sezione bianca, viene ricopiato dall ALS provider in questo box nella sezione rossa. A questo punto l informazione sullo stato delle vie aeree è fondamentale per un ulteriore trattamento o può esitare nella cessazione della RCP! 34

35 5. Fase ALS Provider Pazienti emodinamicamente stabili e T corporea centrale 28 C dovrebbero essere trasportati alla struttura medica appropriata. Tutti gli altri casi (inclusi i pazienti con T corporea centrale non nota e/o instabilità emodinamica) dovrebbero essere trasportati in un ospedale con possibilità di ECLS. 35

36 5. Fase ALS Provider Il potassio serico (K + ) si è dimostrato predittivo di sopravvivenza nelle vittime ipotermiche in arresto cardiaco in una review sistematica dei fattori prognostici nella rianimazione di vittime di valanghe. Il valore più alto all ammissione di K + con ROSC è stato 8 mmol/l, il più alto di K + con sopravvivenza è stato 6.4 mmol/l. Nell ipotermia accidentale di qualsiasi causa, il più alto valore all ingresso di K + di un sopravvissuto è stato di 11.8 mmol/l in un bambino di 31 mesi esposto a condizioni ambientali di freddo estremo. A questo stadio, il K + può essere utilizzato nella scelta decisionale se in un paziente ipotermico in arresto cardiaco si debba ancora continuare la rianimazione o debba essere trasportato in un centro con ECLS: - K + <8mmol/L indica di continuare la rianimazione e il trasporto presso un centro con ECLS - K + >12mmol/L indica di terminare la rianimazione - K + tra 8 e 12mmol/L in un paziente adulto, l utilità di una rianimazione dovrebbe essere considerata complessivamente ad altri fattori 36

37 5. Fase ALS Provider Dipendendo da condizioni geografiche e condizioni meteorologiche, ma anche in caso di vittime multiple di valanga dove il numero dei pazienti superi le capacità di trasporto (o la disponbilità di centri ECLS), si potrebbe considerare uno stop intermedio in una struttura medica per la misurazione della potassiemia. 37

38 5. FASE ALS Provider Una checklist correttamente compilata fornisce le informazioni necessarie all appropriata gestione del paziente. Per questo motivo la checklist deve rimanere con il paziente quando ammesso all ospedale e preso in carico dallo staff ospedaliero. Il primo ALS provider inserisce il proprio nome in stampatello in basso a sinistra, completa i campi sul retro della scheda, fa una copia di entrambe le facciate e le conserva con la scheda dell intervento o rapporto di missione. Alla consegna del paziente al personale ospedaliero, fare una copia o fotografia digitaledi questa checklist e conservarla assieme al protocollo di intervento.

39 Contenuti 1. Introduzione 2. Concetti 3. Definizioni 4. Fase BLS Provider 5. Fase ALS Provider 6. Esempi 7. Conclusioni 39

40 6. Esempi Fare riferimento ai seguenti articoli per ulteriori dettagli nella gestione e decisioni di trattamento mostrate nelle successive diapositive: Resuscitation of avalanche victims: Evidence-based guidelines of the international commission for mountain emergency medicine (ICAR MEDCOM) Intended for physicians and other advanced life support personnel Brugger et al, Resuscitation 2013;84(5): Accidental hypothermia Brown et al, New Engl J Med 2012;367(20):

41 6. Esempi Prendi la checklist e inserisci a matita le informazioni richieste : - Gennaio, altitudine di 2020 m, pericolo valanghe 3, pendenza 35-40, esposizione NW, bel tempo - Una valanga a lastroni è stata innescata e un gruppo di 5 sciatori è stato travolto (durante la salita) - dimensioni: max 1.5m (spessore), 50m (ampiezza), 200m (lunghezza) - distacco tra le 12:35 e 12:45 secondo i testimoni 41

42 6. Esempio: Paziente Nr. 1 Accesso alla testa alle ore 13:00 no lesioni traumatiche evidenti, colorito grigiastro del volto no cavità d aria non reagisce agli stimoli (non apre gli occhi e non fa nessun suono o movimenti) A neve in bocca (non compatta) B no movimenti visibili del torace C no polso palpabile (carotideo o radiale) ALS Provider 42

43 6. Esempio: Paziente Nr RCP RCP compressioni esterne toraciche e ventilazioni (incl. ossigeno e defibrillazione) 2. Minimizzare la perdita di calore Solo se questo non interferisce con la qualità della RCP 3. Immobilizzazione spinale Tutte le vittime di valanga possono avere un politrauma L ipotermia non è la causa dell arresto cardiaco nel paziente Nr. 1: è stato sepolto per <35 min, non così a lungo perchè la T corporea centrale scenda abbastanza. Il tasso di raffreddamento più veloce stimato in una vittima completamente sepolta in valanga è di 9 C/h. 1 1 Oberhammer R, Beikircher W, Hörmann C, et al. Full recovery of an avalanche victim with profound hypothermia and prolonged cardiac arrest treated by extracorporeal re-warming. Resuscitation 2008;76:

44 6. Esempio: Paziente Nr. 1 Riflessioni ALS Provider La causa dell arresto cardiocircolatorio potrebbe essere l asfissia o lesioni traumatiche non visibili. Dovrebbero essere utilizzate tecniche standard di BLS, sebbene sia possibile per un ALS provider decidere di terminare la RCP in assenza di ritorno spontaneo della circolazione (ROSC) sulla scena, ma questo dovrebbe essere fatto in accordo con l algoritmo di rianimazione per pazienti normotermici (non pazienti ipotermici). 44

45 6. Esempio: Paziente Nr. 2 Prima valutazione alle 13:25 no lesioni traumatiche evidenti, volto pallido non è stato possibile valutare la presenza di una sacca d aria durante il disseppellimento non reagisce agli stimoli (non apre gli occhi e non emette suoni) A piccola quantità di neve in bocca, narici piene di neve B espansione toracica visibile (ca. 4x/min) C no polso palpabile (carotideo or radiale) ALS Provider 45

46 6. Esempio: Paziente Nr. 2, BLS 1. Minimizzare la perdita di calore Tecniche di riscaldamento minimamente invasive, attive esterne 1 2. Monitoraggio continuo Il rischio che ci sia un peggioramento delle sue condizioni cliniche è alto (arresto cardiaco) 3. Immobilizzazione spinale Tutte le vittime di valanga possono avere un politrauma 4. Minimizzare i movimenti Evitare il collasso da soccorso, cioè l arresto cardiaco indotto in un paziente con profonda ipotermia al disseppellimento o durante il trasporto. Il paziente nr 2 è potenzialmente ipotermico: è rimasto sepolto per >35min, ma potrebbe avere avuto una sacca d aria e quindi aver potuto respirare (Nota: se questo non è noto, trattare sempre in modo favorevole) e le sue vie aeree erano almeno parzialmente pervie. La sua frequenza respiratoria al disseppellimento era 4x/min. 1. Accidental hypothermia, Brown et al, New Eng J Med 2012;367(20):

47 6. Esempio: Paziente Nr. 2, BLS Riflessioni ALS Provider A questo punto è necessario misurare la T corporea centrale e valutare la stabilità circolatoria. Se la temperatura centrale è 32 C o 28 C con stabilità circolatoria, dovrebbe essere trasportato in un ospedale adeguato a trattare la lesione più grave. In tutti gli altri casi (insclusi quelli dove la T corporea centrale non è stata misurata) dovrebbe essere trasportato in un ospedale con possibilità di ECLS. 47

48 6. Esempio: Paziente Nr. 3 Prima valutazione alle 13:15 Sangue sulla neve attorno alla testa del paziente ferita alla testa di 10cm, colorito grigiastro della cute, labbra blu non è stato possibile valutare la presenza di una sacca d aria durante il disseppellimento non reagisce agli stimoli (non apre gli occhi e non emette suoni e nessun movimento) A piccole quantità di neve in bocca e nelle narici B nessun movimento visibile del torace C no polso palpabile (carotideo or radiale) ALS Provider Durante il disseppellimento si è riscontrata una frattura esposta del femore. 48

49 6. Esempio: Paziente Nr. 3, BLS 1. RCP RCP 2. Fermare l emorragia 3. Minimizzare la perdita di calore 4. Immobilizzazione spinale 5. Minimizzare i movimenti Il Paziente Nr. 3 è potenzialmente ipotermico: è rimasto sepolto 30-40min (Nota: poichè la durata comprende la soglia dei 35min, si dovrebbe contrassegnare >35min). Potrebbe aver avuto una sacca d aria ed essere stato in grado di respirare e le sue vie aeree erano pervie. Nota: la ferita al capo e la frattura esposta di femore NON sono considerate lesioni fatali. 49

50 6. Esempio: Paziente Nr. 3, ALS ALS Provider 5. Gestione avanzata delle vie aeree, valutare la T corporea centrale Se la T corporea centrale è 32 C si dovrebbe continuare la rianimazione secondo le linee guida ACLS per i pazienti normotermici (non ipotermici). La sospensione della RCP sul posto dovrebbe essere considerata se non c è un ritorno spontaneo della circolazione (ROSC). Se la temperatura centrale è <32 C o non è nota, la causa dell arresto cardiaco potrebbe essere l ipotermia e i successivi passi corretti sono mostrati nella checklist. 50

51 6. Esempio: Patient Nr. 3, ALS ALS Provider 6. Valutare il ritmo cardiaco Se il paziente NON è in asistolia, la T corporea centrale e la valutazione della stabilità circolatoria determineranno la struttura medica più appropriata. Se il paziente è in asistolia e le vie aeree sono pervie, le risorse sul posto e il tempo di trasporto determineranno la struttura medica più appropriata. Se le risorse sono limitate e il tempo di trasporto a un centro con ECLS è lungo, si dovrebbe considerare uno stop intermedio per misurare il K + ; questo può essere usato come criterio per decidere se continuare la rianimazione e se sia appropriato il trasporto ad un centro con ECLS. 51

52 6. Esempio: Paziente Nr. 4 Accesso alla testa alle 14:00 no evidenti lesioni letali, colore grigiastro della cute no evidente sacca d aria osservata al disseppellimento Non reagisce agli stimoli Le braccia sono rigide, in posizione incrociata A neve compatta in bocca e gola B nessun movimento del torace visibile C no polso palpabile (carotideo or radiale) ALS Provider 52

53 6. Esempio: Paziente Nr. 4, BLS 1. RCP RCP 2. Minimizzare la perdita di calore 3. Immobilizzazione spinale 4. Minimizzare i movimenti Il Paziente Nr. 4 è potenzialmente ipotermico: è rimasto sepolto per >35min. È molto probabile che non abbia potuto respirare date le vie aeree ostruite da neve compatta. La aderenza alle procedure BLS è ancora valida; lo stato delle vie aeree non modifica il corso delle azioni in questa fase del soccorso/checklist! Ogni vittima di valanga dovrebbe essere rianimata eccetto quella con trauma letale (cfr definizioni). Nota: la sola rigidità delle estremità non è sufficiente per dichiarare la morte. 53

54 6. Esempio: Paziente Nr. 4, ALS ALS Provider 5. Gestione avanzata delle vie aeree, misura la T corporea centrale 28 C segui la checklist. 6. Valutare il ritmo cardiaco Asistolia, confermata alla massima ampiezza e su due derivazioni. 7. Le vie aeree sono pervie? Le vie aeree del paziente sono state parzialmente liberate dai primi soccorritori (BLS provider) ma non sono stati in grado di ventilare. Le vie aeree erano evidentemente bloccate da neve compatta in gola. A questo punto l ALS provider può considerare di terminare la rianimazione. 54

55 6. Esempio: Paziente Nr. 5 È stato travolto dalla valanga e sepolto per un po mentre ancora in movimento, ma è stato in grado di liberarsi dopo l arresto della valanga. È lui che ha dato l allarme. nessun sintomo calmo e orientato presenta brividi 55

56 6. Esempio: Paziente Nr. 5, BLS 1. Minimizzare la perdita di calore tecniche di riscaldamento attivo esterno minimamente invasive + bevande zuccherate calde (solo se può deglutire normalmente e non deve essere operato nelle successive 2 ore) 2. Immobilizzazione spinale tutte le vittime di valanga possono avere un politrauma Il paziente Nr. 5 deve essere inviato in ospedale per escludere lesioni non evidenti. È anche possibile che possa sviluppare un edema polmonare secondario a ore di distanza poichè è stato sepolto (anche se il tempo di seppellimento è stato molto breve). 56

57 Contenuti 1. Introduzione 2. Concetti 3. Definizioni 4. Fase BLS Provider 5. Fase ALS Provider 6. Esempi 7. Conclusioni 57

58 6. Conclusioni: take home message A ogni vittima di valanga è assegnata una checklist (completo o parziale seppellimento) Segna tutte le informazioni disponibili sulla checklist step-by-step e in parallelo alla gestione/trattamento del paziente. La checklist deve rimanere con il paziente durante tutte le fasi della gestione pre e intraospedaliera. La checklist dovrebbe seguire il paziente eventualmente fino alle procedure di ECLS. La checklist dovrebbe essere inserita come parte della cartella clinica del paziente. Fare una copia di entrambe le facciate della scheda e conservarla con il rapporto o scheda di missione. 58

59 6. Conclusioni La Checklist per la Rianimazione di Vittime di Valanga è il prodotto dell esperienza e della ricerca ed è stata approvata internazionalmente. Lo scopo della checklist è di ottimizzare il processo di trattamento di una vittima di valanga, dal primo soccorso all ospedale : aumentare l aderenza all algoritmo da valanga raccogliere dati più comprensibili e trasferisce informazioni corrette dal team preospedaliero al team ospedaliero La checklist può aiutare ad aumentare le percentuali di rianimazione e sopravvivenza di quei pazienti con le migliori probabilità di sopravvivenza: ricerca dell ipotermia. 59

60 6. Conclusioni La checklist è uno strumento pre-ospedaliero che può aiutare i soccorritori a seguire procedure standardizzate. Questo permette loro una gestione continua senza esitazione e può essere consultata in ogni stadio o fase della missione di soccorso e da soccorritori di ogni livello di competenza o addestramento. La checklist dovrebbe far risparmiare tempo e non ritardare le attività di soccorso. Nel 2015 la Checklist per la Rianimazione di Vittime di Valanga sarà introdotta nella pratica per la prima volta in molti paesi del mondo. Noi stiamo sempre cercando di migliorare la checklist. Qualsiasi commento è grandemente apprezzato: giacomo.strapazzon@eurac.edu m.milani@ospedale.lecco.it 60

61 Caccia all ipotermia! Il monitoraggio ECG e la misura della T corporea centrale sono fondamentali prima che una vittima di valanga sia dichiarata morta. 61