Impiego di molecole coadiuvanti nei trattamenti di igiene orale Carie ed erosione:

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1 Impiego di molecole coadiuvanti nei trattamenti di igiene orale Carie ed erosione: processi di demineralizzazione dello smalto

2 Aggiornamento Dicembre 2013 Dipartimento Affari Scientifici

3 Indice Introduzione 1.1 Tessuti duri: smalto, dentina e cemento 2. La carie 2.1 Meccanismo di sviluppo della carie 2.2 Il ruolo dei fluoruri nella rimineralizzazione 2.3 Azione cariostatica dei fluoruri amminici 2.4 Gel Fluorati 2.5 Vernici 2.4 Considerazioni conclusive sulla carie L erosione 3.1 Gli stadi dell erosione 3.2 Epidemiologia dell erosione 3.3 Eziologia dell erosione 3.4 Fattori e meccanismi che influenzano l erosione Fattori chimici Fattori biologici Fattori comportamentali 3.5 Prevenzione primaria e secondaria 3.6 Ingredienti attivi nella prevenzione e terapia dell erosione L importanza dell utilizzo di prodotti specifici per igiene orale Conclusioni: carie ed erosione a confronto Bibliografia

4 Introduzione 1 Il cavo orale è formato da differenti strutture: denti, mucosa orale, saliva e microrganismi. Questi interagiscono l un l altro e quindi rappresentano un unità funzionale. Se l equilibrio di questa unità funzionale è disturbato da fattori esterni, come il consumo eccessivo di zuccheri o l assunzione frequente di alimenti e bevande acide, la salute del cavo orale potrebbe essere messa a repentaglio. Per comprendere al meglio le patologie che interessano il cavo orale, è necessario anzitutto comprendere come sia strutturato il dente. In condizioni di salute è visibile solo la parte esposta del dente (la corona). Il colletto dentale, punto di congiunzione tra la corona e la radice del dente, è, infatti, fisiologicamente ricoperto dalla gengiva. La radice è inserita negli alveoli mandibolari e non è visibile. Il dente è inoltre costituito da differenti tessuti. Semplificando, si può distinguere la composizione del dente in tessuti duri (smalto, dentina e cemento) e polpa. La polpa (pulpa dentis) costituisce la parte interna del dente. Si estende dalla radice fino alla corona; è formata da cellule, vasi sanguigni e al suo interno troviamo le terminazioni nervose. Le terminazioni nervose sono in grado di trasmettere al sistema nervoso centrale gli stimoli esterni e sono responsabili delle sensazioni dolorose. La polpa è quasi completamente circondata dalla dentina. L unica eccezione è costituita dall apice della radice dove i vasi sanguigni e i nervi penetrano al suo interno. Nella regione della corona, la dentina è ricoperta dallo smalto. Lo spessore dello smalto può variare da pochi micron, a livello del colletto, fino a 2,5 mm della zona masticatoria e cuspidi dei molari. A livello del colletto, lo smalto che ricopre la corona viene sostituito dal cemento, uno strato sottile che ricopre la radice e la dentina. Se l equilibrio del cavo orale è disturbato da fattori esterni, come il consumo eccessivo di zuccheri o l assunzione frequente di alimenti e bevande acide, la sua salute potrebbe essere messa a repentaglio. Struttura trasversale del dente I II III a b c d e f g h i j Fig. 1 Struttura dente: I. Corona II. Colletto dentale III. Radice a) Fissura b) Smalto c) Dentina d) Gengiva e) Polpa f) Cemento g) Desmodonto e fibre di Sharpey h) Nervi e vasi sanguigni i) Canali della radice j) Alveoli 1.1 Tessuti duri: smalto, dentina e cemento Lo smalto, la dentina e il cemento sono costituiti da materiali cristallini (apatite), acqua e proteine. Questi tessuti differiscono per la quantità in percentuale di queste tre sostanze principali che ne determinano una differente durezza fisica e stabilità chimica. Per questo motivo, smalto, dentina e cemento reagiscono diversamente agli stimoli e alle sollecitazioni esterne. Il materiale cristallino di base è costituito da idrossiapatite impura, i cui componenti principali sono gli ioni calcio e fosfato. Essi formano un reticolo cristallino la cui formula chimica è Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2. Gli ioni magnesio e carbonato, o tracce di 02

5 altri elementi come gli ioni fluoro, sono presenti nell idrossiapatite dei tessuti duri. Quando presenti, gli ioni fluoro sostituiscono i gruppi OH (denominati anche gruppi idrossili). Tuttavia, nel dente umano, non si riscontra mai una sostituzione totale dei gruppi idrossili con ioni fluoro. Infatti non è mai presente fluoroapatite pura, la cui formula chimica è Ca 10 (PO 4 ) 6 F 2. Pertanto per il dente umano si parla di fluoroidrossiapatite o, semplicemente, di idrossiapatite. Introduzione Idrossiapatite: Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 Fluoroapatite: Ca 10 (PO 4 ) 6 F 2 Fluoroidrossiapatite: Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH x F y ) x+y=2 Mineralizzazione dei materiali duri del dente e osso Acqua Proteine Idrossiapatite smalto dentina cemento osso Fig. 2 Differente composizione di smalto, dentina, cemento, osso. In questa sede affronteremo due delle patologie più comuni che riguardano i tessuti duri del dente: la carie e l erosione. La carie L Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la carie dentale come un processo locale di origine estrinseca, che compare dopo l eruzione dentale, porta ad un rammollimento dei tessuti duri del dente ed evolve nella formazione di una cavità. La carie è quindi una malattia dei tessuti mineralizzati del dente, caratterizzata da demineralizzazione progressiva dello smalto e della dentina fino alla polpa dentaria. Essendo una patologia che colpisce a livello mondiale l 85% dei bambini in età scolare e quasi il 95% degli adulti può essere considerata una malattia sociale. La sua formazione dipende da svariati fattori, ma semplificando possiamo attribuirla alla presenza contemporanea, per un certo periodo di tempo, di: 2 La carie è una malattia dei tessuti mineralizzati del dente, caratterizzata da demineralizzazione progressiva dello smalto e della dentina fino alla polpa dentaria. un substrato sensibile (struttura minerale del dente); placca batterica; sostanze fermentabili (carboidrati). 2.1 Meccanismo di sviluppo della carie La concentrazione di zucchero nella saliva durante il consumo di cibo influenza il ph della placca in pochi minuti: i batteri convertono immediatamente lo zucchero e rilasciano acidi nelle loro immediate vicinanze. Il ph normalmente neutro per la 03

6 cavità buccale (ph 6,3-6,8) precipita dunque a valori acidi (>5). A seconda dell entità degli acidi formati, che a sua volta dipende dalla quantità di placca e di concentrazione di zucchero nel cavo orale, i livelli di ph possono rimanere nella zona di rischio fino a un ora. Quando termina lo zucchero, cessa il metabolismo dei carboidrati e quindi la produzione di acidi da parte dei batteri. Allo stesso tempo il ph lentamente risale a causa dell effetto tampone della saliva. La carie ph della placca dopo l ingestione di glucosio ph della placca Fig. 3 Curva del ph della placca dopo l ingestione di glucosio. I cambiamenti del ph della placca hanno effetti sui tessuti duri del dente: infatti, quando i valori scendono al di sotto del 5.7, l idrossiapatite dello smalto inizia a solubilizzare. Gli ioni calcio e fosfato vengono rilasciati dal reticolo cristallino sotto la superficie del dente. Questo processo viene denominato demineralizzazione del dente. Demineralizzazione dello smalto ph 5,7 Fig. 4 La demineralizzazione dello smalto avviene a valori di ph inferiori a 5,7. In caso di frequenti attacchi acidi, la fase di demineralizzazione prevale su quella di rimineralizzazione. Quando il ph risale a valori superiori rispetto alla soglia critica, comincia il processo naturale di riparazione da parte della saliva: il calcio e il fosfato, che sono presenti in alte concentrazioni nella saliva, si accumulano nuovamente sulla superficie demineralizzata del dente. Questo processo viene indicato con il termine di rimineralizzazione. 1 La rimineralizzazione dello smalto è un processo mediante il quale i cristalli di apatite parzialmente solubilizzati vengono riparati attraverso la precipitazione degli ioni calcio e fosfato salivari. Rimineralizzazione dello smalto 5,7 ph Fig. 5 La rimineralizzazione dello smalto avviene a valori di ph superiori a 5,7. Quando le due fasi di demineralizzazione e rimineralizzazione sono in equilibrio dinamico, non si sviluppa la carie. 04

7 Se i processi di rimineralizzazione e demineralizzazione sono in equilibrio, o predomina il processo della rimineralizzazione, la carie non si sviluppa. Gli effetti dei brevi attacchi acidi sono rapidamente compensati dai meccanismi di riparazione della saliva. Se, viceversa, vi sono ripetuti e frequenti attacchi acidi, predominerà il processo di demineralizzazione in quanto il ph scenderà spesso al di sotto del 5.7 per un periodo più lungo di tempo. L azione della saliva non può più compensare la perdita di minerali e ne consegue la formazione di una carie nel dente. La carie 2.2 Il ruolo dei fluoruri nella rimineralizzazione La scoperta dell efficacia terapeutica dei fluoruri nel cavo orale risale al 1938, ad opera del ricercatore americano Dean Trendley. Da quel momento iniziarono tutte le ricerche volte a realizzare sistemi di fluorizzazione topica e/o sistemica con lo scopo di prevenire e combattere la carie dentale. Lo studio delle proprietà chimiche e terapeutiche dei sali di ioni fluoro disponibili rese possibile lo sviluppo di tutta una serie di prodotti per l igiene orale (dentifrici, collutori, gel, vernici, ecc.) capaci di contrastare efficacemente questa patologia. Come illustrato precedentemente, la rimineralizzazione dello smalto è un processo mediante il quale i cristalli di apatite parzialmente solubilizzati vengono riparati attraverso la precipitazione degli ioni calcio e fosfato salivari. Le lesioni cariose si formano quando la velocità della demineralizzazione, dovuta ai batteri della placca, supera la velocità della normale rimineralizzazione della superficie dello smalto. Si forma inizialmente una lesione denominata white spot che, se non viene opportunamente trattata, dà origine alla carie. 2 Fig. 6 Sezione trasversale di una lesione cariosa iniziale white spot; fotografata con miscroscopio a luce polarizzata (fornita dal Professor B. H. Clarkson, University of Michigan, USA) Il processo di rimineralizzazione dei cristalli apatitici procede attraverso la formazione di un solido intermedio, l ottacalcio fosfato, che si idrolizza poi in idrossiapatite. Gli ioni fluoro hanno la capacità di stimolare questo processo sia accelerando la trasformazione dell ottacalcio fosfato che la formazione preferenziale di apatiti fluorate. 1 In particolare, il meccanismo d azione della fluoroprofilassi topica a livello dell interfaccia smalto - saliva si attua attraverso una veloce reazione chimica degli ioni calcio e fosfato (sia disponibili in loco dalla dissoluzione dell idrossiapatite, che richiamati dall ambiente salivare che ne è particolarmente ricco) con gli ioni fluoro provenienti dalla dissoluzione acida delle strutture globulari di fluoruro di calcio precipitate sulla superficie dei denti dopo un trattamento con un prodotto fluorato. La continua e adeguata presenza di ioni fluoro nell ambiente circostante i cristalli apatitici in via di dissoluzione è quindi in grado di favorire sia la formazione di nuova idrossiapatite, che la formazione di cristalli di fluoroapatite che precipitano entrambi in maniera sito-specifica occupando le stesse zone nelle quali era avvenuta la dissoluzione minerale. Gli ioni fluoro hanno la capacità di stimolare il processo di rimineralizzazione sia accelerando la formazione dell ottacalcio fosfato che la formazione preferenziale di apatiti fluorate. 05

8 2.3 Azione cariostatica dei fluoruri amminici I sali di ioni fluoro utilizzati come agenti anticarie possono essere inorganici (fluoruro di sodio, monofluorofosfato di sodio, fluoruro stannoso) e organici (fluoruri amminici). La loro azione cariostatica, più che dalla concentrazione del sale utilizzato nelle varie formulazioni, dipende dalla concentrazione di ioni fluoro biodisponibili, ovvero dalla quantità di ioni che il sale libera nel cavo orale 2. Il fluoruro di sodio è il sale di sodio dell'acido fluoridrico. A temperatura ambiente si presenta in forma di cristalli incolori, mediamente solubili in acqua, una soluzione di 40 g/l di fluoruro di sodio in acqua ha ph circa 10. Ogni sale è caratterizzato da particolari proprietà che dipendono dalla struttura chimica. Il fluoruro di sodio dissocia molto rapidamente e quindi la distribuzione di ioni fluoro e del fluoruro di calcio (formato per reazione con il calcio salivare) sui denti è in genere completamente casuale e irregolare. Il monofluorofosfato di sodio, dissociando in due stadi, libera ioni fluoro molto più lentamente e quindi permette una distribuzione degli agenti cariostatici sullo smalto dentale più uniforme e regolare. I fluoruri amminici sono sali amminici dell acido fluoridrico contenenti una lunga catena idrocarburica con diversi doppi legami (fig. 7). La loro reale efficacia nella prevenzione della patologia cariosa e nell inibizione della formazione della placca batterica venne messa in evidenza nel 1957 da alcuni ricercatori svizzeri. 3 La carie L azione cariostatica dei sali di ioni fluoro dipende dalla concentrazione di ioni fluoro biodisponibili, ovvero dalla quantità di ioni che il sale libera nel cavo orale. Fig. 7 Struttura molecolare del fluoruro amminico (Olaflur). Quelli utilizzati nei prodotti per l igiene orale sono essenzialmente due: fluoruro di oleilamina o Olaflur e fluoruro di esadecilamina o Dectaflur. 4 Questi composti hanno la capacità di dissociare liberando uno ione fluoro ed un catione organico entrambi capaci di fissarsi sullo smalto o sulla placca. Come è evidente dalla fig. 8, i fluoruri amminici hanno una struttura simile a quella dei detergenti cationici e sono quindi in grado di legarsi, con la parte idrofila carica positivamente (gruppo amminico) allo smalto, che presenta una leggera carica negativa. Struttura e caratteristiche del fluoruro amminico (Olaflur) Catena idrocarburica Gruppo amminico F - Non polare Idrofobica Carica positiva Idrofila Fig. 8 La caratteristica principale del fluoruro amminico (Olaflur) è la lunga coda idrofobica e il gruppo amminico a carica positiva al quale sono legati i due ioni fluoro. 06

9 La lunga catena idrocarburica, con proprietà idrofobiche, è in grado di interagire contemporaneamente con le strutture lipidiche. Le molecole introdotte nel cavo orale sidistribuiscono in maniera uniforme su tutte le superfici dentali liberando la necessaria concentrazione di ioni fluoro anche su quelle difficilmente raggiungibili dalle comuni pratiche di igiene orale, come colletti e spazi interdentali (fig. 9 e fig. 10) e sono quindi in grado di svolgere un azione protettiva particolarmente efficace. La carie Il fluoruro amminico forma un film su tutta la superficie dentale Protezione di aree ad alto rischio di carie Fig. 9 Il fluoruro amminico riduce la tensione di superficie della saliva formando, così, un film omogeneo su tutta la superficie dentale. Fig. 10 Protezione di aree particolarmente suscettibili alla carie: spazi interdentali. La struttura chimica fa sì che, a livello dello smalto, le ammine si depositino rapidamente, in relazione alla suddivisione della carica, secondo lo schema del doppio strato, ovvero formano uno strato monomolecolare in cui la carica positiva dello strato amminico si pone a contatto con quella negativa dello smalto e, schermandola, permette agli ioni fluoro di interagire sia fisicamente (accumulo locale), che chimicamente con formazione di fluoruro di calcio. I fluoruri amminici, grazie all effetto combinato degli ioni fluoro e della parte organica della molecola, possono determinare: la formazione di uno strato superficiale di fluoruro di calcio che funziona da riserva di ioni fluoro; la formazione sullo smalto, ad opera delle lunghe catene idrofobiche, di una pellicola monomolecolare cationica che inibisce l adesività della placca alla superficie del dente e causa un abbassamento della tensione superficiale a livello dei tessuti duri, favorendo la distribuzione di ioni fluoro anche sulle superfici difficilmente raggiungibili, con formazione di fluoroapatite negli strati sottostanti. Lo strato idrofobico, rappresentato dalle catene idrocarburiche, tende a ricoprire uniformemente tutte le superfici dentali e, permanendo a lungo sullo smalto, anche dopo il risciacquo, lo protegge dagli attacchi acidi. Gli ioni fluoro accelerano la rimineralizzazione 4,6 ph I fluoruri amminici hanno proprietà chimiche che permettono una notevole capacità di: ricoprire lo smalto in concentrazioni ottimali; rallentare la formazione della placca batterica; fornire una protezione dall aggressione acida. Fig. 11 Gli ioni fluoro spostano l equilibrio in favore della rimineralizzazione, riducendo la fase di demineralizzazione. 07

10 Tutti i fenomeni di superficie, indipendentemente dagli ioni fluoro, sono dovuti alla componente amminica e questa caratteristica rende i fluoruri amminici molto diversi, come meccanismo d azione, dai fluoruri inorganici. Le loro proprietà chimiche permettono una notevole capacità di ricoprire lo smalto in concentrazioni ottimali e di rallentare la formazione della placca batterica. Inoltre, possono fornire una protezione dall aggressione acida, rimanendo a lungo assorbite alla superficie del dente anche dopo il risciacquo in quanto formano un deposito, il precipitato di fluoruro di calcio, che rende più resistente la superficie del dente agli attacchi acidi solubilizzando a valori inferiori a 4.6 (vs 5.7 dei cristalli di un dente non trattato con fluoruro amminico). La carie Fig. 12 Applicazione di vernice fluorata 2.4 Gel fluorati Sono prodotti ad uso professionale, ma in alcuni casi anche domiciliare, contenenti elevate concentrazioni di ioni fluoro ( ppm). Nel caso dell utilizzo da parte dell odontoiatra o dell igienista dentale, vengono applicati in notevole quantità, mediante un bite, una volta ogni 6 mesi normalmente dopo una seduta di igiene orale. Il loro impiego è indicato nei pazienti particolarmente cariorecettivi, nei portatori di apparecchi ortodontici e nei pazienti con ipersensibilità dentinale. 5,6 L uso domiciliare completa la terapia dell odontoiatra. L applicazione è consigliata una volta alla settimana spazzolando i denti con una piccola quantità di gel (circa 1 ml) per circa un minuto. Per quanto riguarda i bambini, il prodotto deve essere somministrato sotto la supervisione di un adulto dopo il 4 anno di età Vernici Le vernici formano una pellicola sulla superficie dentale, che crea uno strato persistente di fluoruro di calcio, consentendo un rilascio progressivo di fluoro per diversi mesi. Il fluoro inibisce la demineralizzazione e promuove la remineralizzazione della superficie dentale. Grazie agli alti contenuti di fluoro ( ppm di F-) e alle elevate capacità adesive anche su superfici umide, si forma, sullo smalto, uno strato ricco di fluoro, estremamente efficace, che risulta visibile, in microscopia elettronica, come spessi strati di globuli di fluoruro di calcio. 8 L impiego delle vernici ad alto contenuto di F- è indicato: Nella prevenzione del rischio di carie sia nelle lesione iniziale che nelle recidive dopo otturazione del dente ma anche nelle zone dove l accumulo di placca dentale determina maggior rischio Nei pazienti con apparecchi ortodontici dove il rischio di carie, a causa della difficoltà di rimuovere accuratamente la placca, è più alto della media. 08

11 Nelle lesioni cariose iniziali (white spot) 11, che se non trattate con alte concentrazioni di fluoro, possono progredire nella carie conclamata. Sulla dentina, a livello dei colletti dentali esposti, zona altamente suscettibile alla carie che necessita di una protezione addizionale. Le revisioni Cochran giungono alla conclusione che le vernici fluorate applicate professionalmente, da due a quattro volte l anno, ridurrebbero notevolmente la perdita del dente. L Associazione Dentale Americana ha raccomandato l applicazione di vernici fluorate in pazienti con elevato rischio di carie, in un intervallo di 3-6 mesi. 2.6 Considerazioni conclusive sulla carie L uso terapeutico di prodotti anche in forma di gel e vernici ha permesso, negli ultimi anni, di contrastare la carie dentale, una patologia dal forte impatto sociale. Le innumerevoli ricerche sul meccanismo d azione e sull efficacia clinica dello ione fluoro hanno evidenziato che la sua capacità cariostatica si estrinseca al meglio se si utilizzano applicazioni topiche e quotidiane di questo elemento. Tra tutti i sali di fluoro utilizzabili nella formulazione di presidi per l igiene orale particolare efficacia è stata dimostrata dai fluoruri amminici in grado di prevenire e combattere, in maniera omogenea, l insorgere della carie anche sulle superfici dentali più difficili da raggiungere. Questi risultati sono collegabili alla peculiarità del fluoruro amminico: essendo una molecola polare, con il suo lato idrofilo, tende a legarsi rapidamente alla superficie delle strutture buccali e a persistere più a lungo di un normale fluoruro. L introduzione di questo tipo di fluoruro in dentifrici, collutori e gel consente di avere un efficace prevenzione della carie a lungo termine. 09

12 L erosione 3 L erosione consiste nella dissoluzione progressiva ed irreversibile del tessuto dentale duro dovuta ad acidi intrinseci o estrinseci e/o ad agenti chelanti calcio non prodotti all interno del cavo orale. È un processo chimico e quindi si distingue rispetto a tutti gli altri processi di usura del tessuto duro dentale che hanno un origine fisica. 3.1 Gli stadi dell erosione L'erosione è un processo chimico che consiste nella dissoluzione progressiva ed irreversibile del tessuto dentale duro dovuto all'attacco diretto di acidi sulla superficie dei denti. I danni da erosione si possono distinguere in lievi, moderati e severi. L erosione lieve è particolarmente difficile da diagnosticare ed è appena visibile per il paziente. Se non si previene la progressione dell erosione, le conseguenze possono essere ipersensibilità dentinale e segni visibili di logoramento dello smalto. È quindi necessaria la diagnosi, inclusa l analisi dei fattori di rischio, da parte del dentista. Fig. 13a Erosione lieve Fig. 13b Erosione avanzata Fig. 13c Erosione severa Perdita superficiale di smalto dentale. Perdita delle striature superficiali dello smalto (perikymata). Arrotondamento dei margini degli incisivi e delle fissure. Maggiore traslucidità dei margini degli incisivi. Possibilità di smalto opaco. Dentina non interessata. Vestibolare: Perdita estesa di smalto nella porzione cervicale. Lesione e dislivello dello smalto. Occlusale: Depressioni simili a concavità. Levigatura dei rilievi cuspidi-fissure. Perdita estesa dello smalto dentale. Coinvolgimento della dentina. 3.2 Epidemiologia dell erosione La prevalenza e l incidenza dell erosione è aumentata costantemente nelle fasce più giovani della popolazione a partire dagli ultimi quindici anni 12. Questo aumento improvviso sembra essere dovuto al crescente consumo di bevande acide. La scarsità di studi e in maniera ancora più importante l utilizzo inconsistente di indici per misurare l erosione sembrano essere alla base della grande discrepanza di dati tra uno studio e l altro, ma anche tra una nazione e l altra. Si può comunque affermare che circa un terzo della popolazione occidentale mostri segni di erosione. Evidenze sulla differenza di suscettibilità di usura dentale tra bambinie adulti non sono ancora definitive. Si può comunque constatare che le lesioni vengono identificate più frequentemente tra i ragazzi e in questi casi si verifica un aumento nel numero e nella grandezza delle lesioni con il trascorrere del tempo. Inoltre, la presenza di erosioni lesive nei denti decidui aumenta il rischio di avere lesioni erosive nei denti permanenti Eziologia dell erosione L erosione è un disturbo di origine multifattoriale. Le cause dell erosione possono essere classificate in fattori intrinseci o estrinseci. I primi sono costituiti da acidi prove- 10

13 nienti dallo stomaco (acidi gastrici) che entrano nella cavità orale, mentre i fattori estrinseci vengono introdotti nel cavo orale dall esterno (ad esempio il cibo e le bevande). All interno delle cause intrinseche dell erosione, la patologia del reflusso gastro-esofageo (GORD) costituisce sicuramente una delle più comuni. Le stime indicano che il 65% della popolazione occidentale soffra almeno una volta nella vita di questo disturbo Nonostante il fatto che non tutti i pazienti sviluppino come conseguenza l erosione, sussiste una probabilità più alta di segni di erosione in pazienti con GORD rispetto a individui che non soffrono di reflusso gastro-esofageo e il rischio di erosione aumenta in base alla gravità della patologia 14. Il consumo frequente di cibi e bevande acide è probabilmente la più comune delle cause estrinseche di erosione dentale 15. Il consumo di quattro o più bevande acide al giorno ha mostrato di essere associato a un significativamente più alto rischio di erosione rispetto a un consumo più moderato delle stesse 16. Mantenere fluidi acidi nella cavità orale per un periodo prolungato supporta ulteriormente i processi di erosione dentale. Farmaci e prodotti per l igiene orale possono provocare l erosione dei denti in maniera diretta o indiretta. Infine, l erosione dentale è stata anche associata all abuso di droghe, ad alcuni sport e al latto-vegetarianismo L erosione Le cause dell'erosione si distinguono in fattori intrinseci (acidi gastrici) e fattori estrinseci (ad es. cibo e bevande acide). ORIGINE CAUSA/FONTE DESCRIZIONE ESEMPI Intrinseca Patologia del reflusso gastro-esofageo (GORD) I fluidi gastrici entrano nel cavo orale Disturbi alimentari Bulimia, anoressia Vomito, reflusso Gravidanza, obesità, alcolismo Estrinseca Alimenti e cibi acidi Contenuto acido, forza dell acido, acidi titolabili (capacità tampone) Soft drink, agrumi, bevande gasate, succhi di frutta, alcune bevande alcoliche (es. vino bianco) e tè alle erbe, uva, mele acidule, dolci acidi,aceto Latto-vegetariani Iposalivazione, consumo frequente di cibi a basso ph Farmaci Alcuni medicinali e terapie possono provocare secchezza della bocca e/o portare a disfunzioni delle ghiandole salivari Tra gli altri: tranquillanti, antistaminici, antiemetici, farmaci antiparkinsoniani, betabloccanti, agenti orali ipoglicemici; radioterapia nella zona del volto Sport Abitudini alimentari e salute generale degli sportivi Reflusso gastrico indotto dallo sforzo fisico, disidratazione con conseguente consumo di bevande isotoniche Alcuni prodotti per l igiene orale Le proprietà chimiche possono influenzare i processi erosivi ph troppo basso senza apporto di fluoro Abuso di droghe Secchezza del cavo orale, disidratrazione e consumo eccessivo di soft drink Ecstasy 3.4 Fattori e meccanismi che influenzano l erosione Sono diversi i fattori che, interagendo fra loro, controllano lo sviluppo delle lesioni erosive. Possono sia favorirla che inibirla e si possono classificare in tre gruppi: chimici, biologici e comportamentali Fattori chimici La base chimica dello smalto è l idrossiapatite. Durante i processi erosivi, gli acidi (ioni 11

14 idrogeni) reagiscono con gli anioni dei minerali del dente (PO 3-4, CO 2-3, F - ); gli anioni chelanti formano dei complessi con il calcio proveniente dai tessuti duri dentali o dalla saliva. I diversi fattori chimici influenzano le rezioni chimiche 18 : ph e acidità titolabile del prodotto; tipo di acido (valori pka) e concentrazione acida; adesione del prodotto alla superficie del dente; proprietà chelanti del prodotto; concentrazione di calcio, fosfato e fluoruro. Il potenziale erosivo degli alimenti e delle bevande è determinato dal loro grado di saturazione con i minerali del dente e altre caratteristiche chimiche 18. L erosione Un acido è un composto idrosolubile che ha un ph inferiore a 7 in soluzioni di acqua. Acidi Un acido è un composto idrosolubile, che ha un ph inferiore a 7 in soluzioni acquose. Chimicamente, l acidità del composto è determinata dalla quantità di ioni idrogeno (H+) che libera in soluzione quando si dissocia. L equazione generale della reazione per la dissoluzione di un acido (HA) è: HA A - + H + La forza di un acido varia in base alla sua tendenza a dissociarsi, che è quantificata dalla sua costante di dissociazione (Ka) esprimibile anche in forma logaritmica come pka. Più basso è il valore di pka, più l acido è forte. Gli acidi posseggono differenti acidità titolabili (capacità tampone). L acidità titolabile misura la quantità totale di protoni disponibile in un liquido. Inoltre, alcuni acidi possono comportarsi come chelanti. Chelanti I chelanti sono sostanze con due o più siti liberi, che legano ioni particolari, ad esempio il calcio, per formare dei complessi molto stabili. Gli acidi possono anche agire come chelanti e legare il calcio in complessi. L acido citrico (C 6 H 8 O 7 ), comunemente aggiunto nei soft drink, è un esempio di acido con la capacità di chelare il calcio. I chelanti sono sostanze con due o più siti liberi che legano ioni particolari per formare dei complessi molto stabili. Fig. 14 L acido citrico può formare dei complessi con gli ioni calcio. In figura un esempio di uno dei complessi più rilevanti: tricalcio decitrato tetraidato (Ca 3 C 12 H 10 O 14 *4H 2 O). Per ragioni di semplificazione non sono stati inseriti gli atomi di idrogeno. La pellicola e lo strato del fluoruro di calcio che possono ricoprire la superficie del dente (se vengono utilizzati prodotti di igiene orale che contengono fluoruro) inizialmente offrono una protezione. Nonostante l azione protettiva, la continua esposizione a ph bassi provoca la dispersione di ioni calcio, fosfato, fluoro e carbonato dallo smalto portando alla dissoluzione degli strati più superficiali del dente. La reazione chimica durante l attacco acido che porta a tale dissoluzione può descritta in questa equazione: 8H + + Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 10Ca HPO H 2 O 12

15 La saliva e altri agenti neutralizzanti, come l acqua, il latte o soluzioni di risciacquo possono aiutare a neutralizzare l ambiente. Il processo di neutralizzazione del ph impiega qualche minuto (4-5 minuti per superare il ph critico), mentre la fase di rimineralizzazione dello smalto indebolito e demineralizzato può arrivare fino a 24 ore. L erosione Fattori biologici Vi sono diversi fattori biologici correlati all erosione. Alcuni dei più importanti sono le proprietà e le caratteristiche della saliva e dei denti. Saliva La saliva gioca uno dei ruoli più importanti nella prevenzione e neutralizzazione degli attacchi acidi. L efficacia della saliva nei confronti dell erosione è determinata principalmente dalla sua composizione e dal flusso, fattori che cambiano entrambi all interno della popolazione. La saliva facilita la formazione della pellicola, uno strato sottile a base di proteine sulla superficie dentale che agisce come una barriera omogenea e che inibisce inizialmente gli attacchi acidi riducendo la perdita di minerali. Un crollo prolungato del livello del ph comporta la perdita della maggior parte della pellicola e di conseguenza della protezione contro gli attacchi erosivi. Anche l esposizione dei denti alla saliva gioca un ruolo importante nella suscettibilità dei denti ai processi erosivi. Per esempio, le superfici facciali degli incisivi superiori sono più predisposte all erosione rispetto alle superfici linguali dei denti inferiori. Tra i fattori biologici correlati all'erosione, rivestono particolare importanza il flusso salivare e la struttura dello smalto. Lo smalto Lo smalto contiene idrossiapatite, che non è completamente satura di calcio. In condizioni normali, la saliva introduce altri ioni (ioni calcio, fosfato e carbonato) all interno del cavo orale e crea un ambiente a ph neutro per i denti, nel quale lo smalto non si dissolve proteggendo la dentina. In caso di attacco acido, gli ioni idrogeno dissolvono i cristalli minerali dei denti per combinarsi con gli ioni carbonato o fosfato, portando alla demineralizzazione. Lo smalto demineralizzato è maggiormente predisposto all erosione. La rimineralizzazione dello smalto è limitata allo smalto indebolito e spesso sono necessarie misure esterne quali collutori a base di stagno o fluoruro Fattori comportamentali I comportamenti individuali influenzano la portata del rischio di erosione. La maggior parte di questi comportamenti può essere modificata con una corretta informazione e consapevolezza del problema. Di seguito un elenco di alcuni esempi: consumo eccessivo di alimenti e cibi acidi; stile di vita salutistico : dieta ricca di frutta e vegetali acidi; comportamenti atipici del bere e del mangiare (es: trattenere in bocca a lungo le bevande); pratiche di igiene orale (eccessive, in momenti inadeguati, con prodotti abrasivi); consumo frequente di specifiche bibite alcoliche e droghe sintetiche; alcolismo. Molto spesso le persone a rischio di erosione sono quelle che seguono una dieta ricca di frutta e vegetali acidi e/o che hanno un'eccessiva pratica di igiene orale. Per esempio, lo spazzolamento rimuove la pellicola, che agisce come una barriera omogenea. Quando lo spazzolamento avviene direttamente prima di mangiare o bere, viene eliminato e quindi si riduce la protezione dall erosione. Dopo un paio di minuti si può già notare la formazione di una nuova pellicola allo stato precoce; occorrono due ore però perchè sia di nuovo matura 19. Spazzolare i denti immediatamente dopo l esposizione agli agenti acidi favorisce 13

16 l abrasione dei materiali dentali indeboliti. È quindi difficile affermare quando sia il tempo ideale per lavarsi i denti in un ambiente acido, ma è raccomandabile l uso di uno spazzolino morbido e di un dentifricio a bassa abrasività per ridurre al minimo le conseguenze dell erosione. L erosione 3.5 Prevenzione primaria e secondaria Per prevenire l erosione, devono essere individuati dal dentista i fattori di rischio individuali, preferibilmente prima della diagnosi della prima lesione erosiva, in modo che si possa attuare un efficace prevenzione primaria. A seconda dei risultati ottenuti dalla valutazione del rischio e della diagnosi, la prevenzione primaria (quando non sono state evidenziate lesioni erosive) o la prevenzione secondaria (per evitarne la progressione) dovrebbe includere alcuni dei suggerimenti riassunti nella tabella. Una corretta profilassi dell'erosione comprende una prevenzione primaria, quando non sonostate evidenziate lesioni erosive,o prevenzione secondaria perevitarne la progressione. Prevenzione primaria La prevenzione primaria include misure concrete di regime dietetico, abitudini di igiene orale, trattamento di qualsiasi patologia sottostante e fattori di rischio comportamentali associati all esposizione di condizioni erosive. Prevenzione secondaria L obiettivo della prevenzione secondaria è di prevenire la progressione di lesioni erosive già esistenti. Ciò implica spesso misure di prevenzione primaria con l aggiunta di specifiche attività come l uso di collutori contenenti stagno e fluorizzazione topica (per una maggiore protezione dalla carie) per proteggere le superfici dentali. VALUTAZIONE DEL RISCHIO Regime dietetico per molti giorni consecutivi PREVENZIONE PRIMARIA Riduzione del consumo di bevande acide PREVENZIONE SECONDARIA (da aggiungere alla primaria) Neutralizzazione di cibi o bevande acide assumendo alimenti ad alto contenuto di calcio (latte o formaggio) Restrizione del consumo di bevande acide durante i pasti; astenersi tra uno e l altro Assunzione di bevande acide in un unica soluzione o con una cannuccia, al posto di brevi sorsi per un periodo prolungato di tempo Mangiare frutta una volta al giorno in grandi quantitativi piuttosto che in piccole dosi in vari momenti della giornata Identificazione di fattori intrinseci di rischio Masticare chewingum senza zucchero per stimolare il flusso salivare Consulenza medica Abitudini di igiene orale Aspettare prima di spazzolare i denti in seguito a un attacco acido (mangiare, bere, vomitare) Sciacquare la bocca con acqua o con un collutorio per proteggere dall erosione dentale per una più veloce neutralizzazione del cavo orale Utilizzo di un collutorio specifico per la protezione dall erosione, applicazioni topiche di prodotti ad alto contenuto di fluoro Utilizzare spazzolini dalle setole morbide ed evitare di applicare una pressione eccessiva Considerazione di altri abitudini Utilizzare dentifrici a basso indice di abrasività (basso RDA) Applicazione regolare di prodotti ad alta concentrazione di fluoruro per prevenire la carie 14

17 3.6 Ingredienti attivi nella prevenzione e terapia dell erosione L erosione Ioni di stagno Recenti studi hanno evidenziato che lo ione stannoso gioca un ruolo sostanziale nell inibire la perdita erosiva di tessuto dentale duro (20, 21). A parte lo ione stannoso, altri cationi polivalenti metallici come il titanio possono avere effetti di protezione dall erosione (22, 23). Dentifrici contenenti fluoruro stannoso hanno dimostrato di fornire una significativa protezione dalla perdita di calcio in vivo rispetto a dentifrici a base di fluoruro di sodio; il fluoruro stannoso può ridurre la dissoluzione dello smalto in vivo e, quindi, può essere efficace nella prevenzione dell erosione; Ganss e collaboratori (24) hanno mostrato in vitro che la perdita erosiva di minerali può essere quasi del tutto bloccata in condizioni erosive non troppo severe (per 10 giorni: 6 x 2 minuti in 0,05 M acido citrico ph 2.3 contro 6 x 2 minuti di trattamento) con soluzioni contenenti fluoruro stannoso o una combinazione di fluoruro amminico e fluoruro stannoso. Soluzioni pure di cloruro stannoso con fluoruro hanno mostrato un effetto moderato di protezione erosiva nella gamma delle soluzioni a base di fluoruro di sodio, indicando che l uso combinato dello stagno e del fluoro è rilevante per l effetto antierosivo. Per raggiungere il rapporto ottimale tra ioni stannosi e fluoro disponibili è vantaggioso utilizzare fonti indipendenti per ciascuno ione (per esempio cloruro stannoso, fluoruro amminico e fluoruro di sodio). Inoltre, i fluoruri amminici hanno il vantaggio di mostrare un effetto stabilizzante sui sali di stagno. In condizioni erosive più severe (per 10 giorni: 6 x 5 minuti in 0,05 M acido citrico ph 2.3 contro 2 x 2 minuti di trattamento), studi sistematici in vitro hanno mostrato un effetto positivo di soluzioni di cloruro stannoso contenenti fluoro, anche in condizioni di applicazioni di breve periodo (25). Più recenti risultati in situ dimostrano la superiorità della combinazione di cloruro stannoso, fluoruro amminico e fluoruro di sodio rispetto a soluzioni pure di fluoruro (26). L efficacia di queste soluzioni è basata sul depositarsi di un ricco strato di stagno sulla superficie dentale e conseguente incorporazione dello stagno all interno degli strati del dente nel corso di ripetuti attacchi acidi. Lo strato superficiale contenente fluoruro e stagno è parzialmente dissolto e avvengono processi di demineralizzazione e rimineralizzazione, che portano all incorporazione di composti poco solubili all interno dello smalto eroso (24). Si presume che questi composti consistano di differenti sali di stagno e di fluoro. Ioni fluoro Il fluoruro è noto per formare strati protettivi di fluoruro di calcio sul dente, portando a una protezione maggiore dalla carie e a un estensione minore anche dell erosione (27). In condizioni acide, la dissociazione degli ioni fluoro è maggiore, creando così una più alta concentrazione di ioni fluoro protettivi rispetto a soluzioni a ph neutro di fluoro. Applicazioni a lungo termine e regolari di prodotti ad alta concentrazione di fluoruro hanno mostrato in vitro di avere effetti protettivi contro l erosione (13). Inoltre, una fluorizzazione intensiva e regolare tramite dentifricio, collutorio e gel è più efficace nella protezione dello smalto e della dentina dall erosione rispetto ad applicazioni regolari di fluoruro tramite il solo dentifricio o senza alcuna fluorizzazione (28). Tuttavia, sebbene siano poco solubili nel range di ph rilevante per la carie, gli strati di fluoruro di calcio sono relativamente facilmente solubili quando esposti ad attacchi acidi intensi e mostrano, particolarmente in vitro, solo una bassa stabilità contro gli attacchi acidi. Di conseguenza, l effetto in vitro del fluoruro di sodio come agente protettivo contro l erosione è limitato. Studi più recenti hanno dimostrato che l efficacia dei fluoruri riguardo l inibizione dell erosione è largamente determinata dal tipo di fluoruro. In modo particolare quando utilizzato in combinazione con stagno (o altri metalli polivalenti) il fluoruro mostra buoni effetti nell inibizione dell erosione. Nella dentina, la fluorizzazione topica porta a quantità ingenti di ritenzione di fluoruro, perfino negli strati più profondi, 15

18 rendendo quindi la dentina meno esposta agli attacchi acidi, almeno fin quando non viene rimosso lo strato più esterno demineralizzato ricco di collagene (28). L effetto protettivo del fluoruro, in particolar modo del fluoruro amminico sulla dentina esposta ha anche l effetto di ridurre l ipersensibilità formando uno strato denso di fluoruro di calcio e quindi riducendo i sintomi del paziente (29). L erosione Biopolimeri È stato evidenziato che alcuni biopolimeri, in particolare i carboidrati di origine naturale, come la cellulosa, lo xantano e il chitosano hanno un effetto sinergistico con alcuni principi attivi utilizzati nel trattamento dell erosione come i derivati del fluoro e dello stagno (30, 31). Tecnologia Chitoactive Esiste una nuovo tecnologia, chiamata Chitoactive che associa il chitosano al cloruro stannoso e al fluoruro amminico all interno di una pasta dentifricia. Il Chitosano aiuta a fissare lo ione stannoso alla superficie e viene incorporato insieme allo stagno nello smalto dentale. Inoltre, il fluoruro amminico aiuta a proteggere dalla carie L importanza dell utilizzo di prodotti specifici per l igiene orale L applicazione regolare (una volta al giorno, 10 ml per 30 secondi) di un collutorio a base di cloruro stannoso e fluoruro amminico e/o l utilizzo di un dentifricio a base di tecnologia Chitoactive porta alla formazione di uno strato ricco di stagno sulla superficie dentale. In secondo luogo, nel corso di un attacco acido i composti insolubili di stagno si incorporano all interno degli strati più esterni del dente. Attraverso l utilizzo di un collutorio e/o di un dentifricio specifico si rinforza lo smalto dentale, rendendo i denti più resistenti agli attacchi erosivi, proteggendo inoltre dalla perdita di smalto indebolito causato dallo spazzolamento. Di conseguenza, si attua una protezione efficace dalla perdita erosiva di tessuto duro. Modalità di azione L uso regolare di un collutorio a base di cloruro stannoso e fluoruro amminico porta alla formazione di un precipitato amorfo ricco di stagno (fino al 25%) sulla superficie dentale Fig. 15 Immagine ottenuta con microscopio ascansione elettronica (SEM) di un campione di smalto dentale trattato in situ. Lo strato ricco di ioni stannosi formatosi è stato colorato di viola. Lo strato ricco di stagno protegge i denti dagli attacchi erosivi. Nel corso di un attacco acido, lo strato viene parzialmente dissolto e si attuano i complessi processi di demineralizzazione e rimineralizzazione, portando all incorporazione dei composti poco solubili negli strati superiori del dente. Quindi, anche dopo ripetuti attacchi acidi, può essere trovato circa il 5% di stagno fino a 15 µm di profondità nello smalto trattato regolarmente con questo tipo di collutorio. L incorporazione degli ioni di stagno rende il tessuto duro del dente più resistente agli attacchi acidi successivi. 16

19 L erosione Fig. 16 Immagine ottenuta con microscopio a scansione elettronica (SEM) di un campione di smalto dentale in situdopo ripetuti attacchi acidi erosivi. Lo scalino indica il confine tra il riferimento e l area esposta. A sinistra: collutorio placebo. A destra: collutorio a base cloruro stannoso e fluoruro amminico. Le figure mostrano la perdita di tessuto duro dentale di campioni di smalto e dentina in uno studio in situ (26). La metà di ciascun campione è stata protetta con una resina poco densa e utilizzata come area di confronto, mentre l altra metà è stata esposta ad attacchi acidi. I campioni sono stati trattenuti nel cavo orale per 7 giorni, durante i quali sono stati esposti ad attacchi erosivi giornalmente 6 x 5 minuti. Una volta al giorno è stato utilizzato o un collutorio placebo o un collutorio a base di cloruro stannoso e fluoruro amminico (10 ml per 30 secondi). Evidenza clinica L efficacia in situ del collutorio a base di cloruro stannoso e fluoruro amminico sulla riduzione della perdita di tessuto dentale duro è stata comparata con un collutorio di riferimento (contenente 500 ppm di fluoruro da fluoruro di sodio) e un collutorio placebo. Lo studio è stato condotto secondo un modello randomizzato, in doppiocieco, cross-over, ovvero ogni partecipante ha testato tutte e tre le soluzioni una dopo l altra (in ordine variabile) per 7 giorni. Per simulare l azione degli acidi nei pazienti a rischio, i campioni di smalto e di dentina sono stati esposti a un attacco estremamente erosivo 6 volte al giorno: una volta al giorno prima di usare il collutorio e 5 volte successivamente (a intervalli di circa 1,5 ore). Ciascun campione è stato trattato con soluzioni di acido citrico a ph di circa 2.3 per circa 5 minuti. La perdita di smalto dentale nei campioni è stata misurata (profilometricamente) mediante scansione della superficie. Effetto del collutorio a base di SnCl 2 /AmF sulla perdita di smalto dentale in situ Perdita di smalto dentale [µm] Ganss et al., Placebo * *p <_ 0,01 vs. placebo ** ** p <_ 0,001 vs. fluoruro di sodio e placebo Fluoruro di sodio (500 ppm F - ) Collutorio a base di SnCl2 / AmF (500 ppm F - / 800 ppm Sn 2+ ) 667% in meno di erosione dello smalto Fig. 17 L applicazione del collutorio a base di cloruro stannoso & fluoruro amminico, una volta al giorno per una settimana, riduce considerevolmente la perdita di smalto dentale causata dagli attacchi erosivi degli acidi (*significativo, p 0.001). Effetto del collutorio a base di SnCl 2 /AmF sulla perdita di dentina in situ Perdita di smalto dentale [µm] Placebo * * p <_ 0,001 vs. placebo ** p <_ 0,001 vs. fluoruro di sodio e placebo Fluoruro di sodio (500 ppm F - Collutorio a base di ) SnCl2 / AmF (500 ppm F - / 800 ppm Sn 2+ ) Ganss et al., % in meno di erosione della dentina Fig. 18 L applicazione del collutorio a base di cloruro stannoso & fluoruro amminico, una volta al giorno per una settimana, riduce considerevolmente la perdita di dentina causata dagli attacchi erosivi degli acidi (*significativo, p 0.001). ** L'applicazione regolare del collutorio a base di cloruro stannoso e fluoruro amminico rende lo smalto e la dentina più resistenti agli attacchi erosivi degli acidi rispetto asoluzioni di fluoruro di sodio con la stessa concentrazione di fluoruro e valori di ph. Il collutorio a base di cloruro stannoso e fluoruro amminico è risultato più efficace nel ridurre la perdita di smalto e di dentina rispetto al collutorio di riferimento e al placebo. L applicazione regolare del collutorio a base di cloruro stannoso e fluoruro amminico rende lo smalto e la dentina più resistenti agli attacchi erosivi degli acidi rispetto a soluzioni di fluoruro di sodio con la stessa concentrazione di fluoruro e valori di ph. 17

20 Conclusioni: carie ed erosione a confronto 4 La carie e l erosione sono entrambe patologie che interessano i tessuti duri del dente (smalto e dentina), ma con eziologia completamente differente. La carie è infatti originata dal metabolismo degli zuccheri da parte dei batteri che porta alla demineralizzazione dello smalto, mentre l erosione è causata dall attacco diretto di acidi intrenseci o estrinseci al tessuto duro dentale. Anche il sito di manifestazione delle due patologie è totalmente differente: la carie insorge sotto la superfice dentale, mentre il problema erosivo colpisce direttamente la superfice del dente. Inoltre, la carie può regredire nella fase iniziale (white spot) se opportunamente trattata, mentre il fenomeno dell erosione una volta innescato provoca un danno irreversibile. È ovvio quindi che, avendo diversi meccanismi di formazione, necessitano di tecniche di profilassi e trattamento totalmente differenti. Per la carie risulta fondamentale l utilizzo del fluoruro, in grado di accelerare il processo di rimineralizzazione dello smalto e di renderlo più resistente agli attacchi acidi dei batteri. In caso di erosione, invece, è necessario formare uno strato protettivo sulla superficie dentale affinchè sia protetta da attacchi acidi diretti: a tale scopo risulta efficace la combinazione cloruro stannoso/fluoruro amminico. Nelle figure sotto vengono riassunte le principali differenze. CARIE EROSIONE Demineralizzazione dei tessuti duri Causata da acidi prodotti dai batteri (metabolizzazione degli zuccheri) Scarsa igiene orale (placca) Insorge sotto la superficie del dente Remineralizzazione possibile fino ad un certo stadio (white spot) Fluoruro Demineralizzazione dei tessuti duri Causata da acidi contenuti in alimenti o prodotti dallo stomaco Spesso buona igiene orale Colpisce direttamente la superficie del dente Processo irreversibile Cloruro stannoso e fluoruro amminico Fig. 19 Dente affetto da patologia cariosa Fig. 20 Dente affetto da patologia erosiva 18

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