(I) NOTA INFORMATIVA. Il Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza.

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1 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE POLIZZA INDIVIDUALE LIFE STYLE Inabilità Temporanea e Totale, Perdita di Impiego, Invalidità Totale e Permanente, Decesso da Infortunio, Ricovero Ospedaliero Il presente Fascicolo Informativo, contenente: I) la Nota Informativa, comprensiva del Glossario II) le Condizioni di assicurazione III) Il Modulo di Proposta deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del Contratto. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa. Bentos Assicurazioni S.p.A. Via Broggi, Milano Tel Fax Cod. fisc., partita IVA e iscr. al Reg. Imprese di Milano n Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni nei rami danni con provvedimento ISVAP n del (G.U. n. 1 del ) Società iscritta al n dell Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione Italiane Capitale Sociale Euro ,00 interamente versato Società soggetta a direzione e coordinamento di Delta S.p.A. BLS01-Ed Febbraio 11 Pagina 1 di 15

2 (I) NOTA INFORMATIVA La presente Nota Informativa, che illustra le caratteristiche essenziali del prodotto assicurativo, è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali a) La denominazione sociale dell Impresa di Assicurazione è BENTOS ASSICURAZIONI ed è costituita nella forma giuridica di Società per Azioni con socio unico (l Assicuratore ) b) La Sede Legale e la Direzione Generale sono stabilite in Italia, in: Via Broggi, MILANO. c) Recapiti: tel. n , fax n , indirizzo di posta elettronica: segreteria@bentos-assicurazioni.it. d) L Assicuratore è stato autorizzato all esercizio dell attività assicurativa con Provvedimento ISVAP n del 20/12/2006 (G.U. n. 1 del 02/01/2007), è iscritto all Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione italiane al n e appartiene al Gruppo Delta ed è soggetto all attività di direzione e coordinamento di Delta S.p.A. La società di revisione è PricewaterhouseCoopers S.p.A., con sede in Via Monte Rosa, n MILANO. 2. informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa Il capitale sociale dell Assicuratore, interamente versato e sottoscritto, è pari ad Euro ,00 (sei milioni/00). L indice di solvibilità dell Assicuratore, che rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente, è pari a 223,16%. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO AVVERTENZA:La Polizza ha durata non inferiore ad un anno. In caso di durata poliennale, l Assicurato ha facoltà di recedere dalla polizza entro 30 (trenta) giorni dal termine di Decorrenza dell Assicurazione. Si rinvia per le modalità e i termini del recesso all art. 5 delle Condizioni Generali di Assicurazione In mancanza di disdetta l Assicurazione cessa alla data di scadenza naturale o al verificarsi delle cause di cessazione indicate dall art 5 delle Condizioni Generali di Assicurazione. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni L Assicurazione prevede le seguenti garanzie assicurative (singolarmente la Garanzia ): Inabilità Temporanea e Totale al lavoro ( Garanzia ITT ), per Assicurati che, al momento del Sinistro, siano Lavoratori Autonomi o Lavoratori Dipendenti Pubblici; (disciplinata nel dettaglio all Art. 1.1 delle Norme che regolano l Assicurazione) Perdita d Impiego ( Garanzia PI ), per Assicurati che, al momento del Sinistro, siano Lavoratori Dipendenti Privati; (disciplinata nel dettaglio all Art. 1.2 delle Norme che regolano l Assicurazione) Invalidità Totale e Permanente ( Garanzia ITP ), per gli Assicurati che, alla data del Sinistro, siano Lavoratori Autonomi o Lavoratori Dipendenti Privati o Pubblici e non siano titolari di pensione di anzianità; (disciplinata nel dettaglio all Art. 1.3 delle Norme che regolano l Assicurazione) Decesso da Infortunio ( Garanzia DCI ), per tutti gli Assicurati; (disciplinata nel dettaglio all Art. 1.4 delle Norme che regolano l Assicurazione) BlS01-feb11 Pagina 2 di 15

3 Ricovero Ospedaliero, dovuto a Infortunio o Malattia e protrattosi ininterrottamente per almeno 7 (sette) giorni ( Garanzia RO ), per gli Assicurati che al momento del Sinistro siano Non Lavoratori. (disciplinata nel dettaglio all Art. 1.5 delle Norme che regolano l Assicurazione) Le Garanzie di cui all Assicurazione sono valide senza limiti territoriali ma le Garanzie ITT, ITP ed RO devono essere oggetto di accertamento da parte di un medico che eserciti la sua attività in un paese membro dell Unione Europea. AVVERTENZA: ciascuna garanzia prevede specifiche esclusioni e limiti di cui si riportano, nella seguente tabella, i relativi articoli delle condizioni di assicurazione: Si specifica, inoltre, che le singole coperture assicurative prevedono franchigie, carenze e massimali di cui se ne riporta qui seguito il significato: o Franchigia: periodo di tempo decorso il quale il impresa indennizza. Esempio: Una franchigia di 60 giorni significa che l Assicurato nel caso in subisca un Sinistro (Infortunio o Malattia) che abbia come conseguenza la certificazione di Inabilità Totale e Temporanea dell Assicurato stesso, l Assicuratore rimborserà al Beneficiario l Indennità Mensile ITT a partire dalla prima mensilità successiva al periodo di 60 giorni importo prestabilito che rimane comunque a carico dell Assicurato per ciascun Sinistro. Esempio: se l Assicurato ha un danno di 1.000,00 e la franchigia o contrattuale è di 250,00, il danno che viene pagato dall Impresa ammonta a 750,00. Carenza: è il periodo di tempo, immediatamente successivo al Termine di decorrenza dell assicurazione durante il quale la copertura assicurativa non opera Esempio: nel caso in cui il periodo di carenza è di 60 gg significa che se la polizza è stata stipulata e decorre dal giorno 1/1/2010 la copertura coprirà gli eventi assicurati solo a partire dal 1/3/2010 (dal 61 giorno). Pertanto in caso di sinistro durante detto periodo l assicurazione non interviene. o Massimale: è l importo massimo (o le rate mensili) che l assicurazione indennizza. Esempio: qualora l assicurazione preveda una indennità pari a 6 mensilità ma l evento si protrae per 8 mesi, le indennità corrisposte saranno sempre pari a 6 mensilità. Per i dettagli si riportano nella seguente tabella i riferimenti degli articoli delle condizioni di assicurazione: Sezione Massimali Franchigie Carenze Esclusioni Inabilità Temporanea e Totale al lavoro Art 1.1 Art. 1.1 punto (i) Art.1.1 punto (ii) Art. 2.1; ( Garanzia ITT ), Perdita d Impiego ( Garanzia PI ) Art 1.2 Art. 1.2 punto (i) Art.1.2 punto (ii) Art. 2.2 Invalidità Totale e Permanente ( Garanzia Art 1.3 Art. 1.3 punto (i) Art.1.3 punto (ii) Art. 2.3 ITP ) Decesso da Infortunio ( Garanzia DCI ), Art 1.4 Art. 1.4 punto (i) Art.1.4 punto (ii) Art. 2.3 Ricovero Ospedaliero ( Garanzia RO ), Art 1.5 Art. 1.5 punto (i) Art.1.1 punto (ii) Art Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze di rischio - Nullità AVVERTENZA: eventuali dichiarazioni rese all Impresa ai fini della valutazione del rischio, devono essere necessariamente esatte e complete. Le eventuali dichiarazioni inesatte e reticenze potrebbero essere infatti causa di annullamento e/o risoluzione del contratto, e comportare la riduzione o la mancata corresponsione della prestazione assicurativa, così come previsto dagli artt. 1892, 1893, 1894 e 1898 del Codice Civile e Art. 8 delle Norme che regolano l assicurazione in generale. 5. Aggravamento e diminuzione del rischio il Contraente ha l obbligo di dare per iscritto immediata comunicazione all Assicuratore dei mutamenti che aggravano il rischio. In caso di mancata comunicazione, salvo quanto previsto dagli artt e 1893 c.c., l Assicuratore può recedere dal Contratto di Assicurazione entro un mese dal giorno in cui ha avuto in altro modo conoscenza dell aggravamento del rischio. Resta ferma, in ogni caso, la facoltà dell Assicuratore di recedere dalla Copertura Assicurativa nei termini indicati all art co. 2 e 3. Per i dettagli si rinvia a quanto indicato all art. 8 delle Condizioni Generali di Polizza. BlS01-feb11 Pagina 3 di 15

4 Ove il Contraente comunichi all Assicuratore mutamenti che producono una diminuzione del rischio, tale che se fosse stata conosciuta al momento della sottoscrizione della Polizza avrebbe portato alla stipulazione di un premio minore, l Assicuratore, nei termini indicati all art c.c., deve esigere il minor premio, ma ha la facoltà di recedere dalla Polizza medesima 6. Premi Il Premio Totale è calcolato moltiplicando il premio mensile, indicato in Polizza, per la durata dell Assicurazione espressa in mesi. Il Premio Totale è indicato in Polizza. Il Premio Totale, una volta calcolato viene versato, in via anticipata ed in un'unica soluzione, dal Contraente all Impresa. Il Premio è versato all Intermediario assicurativo che ha intermediato la Polizza o direttamente all Impresa mediante gli ordinari mezzi di pagamento e nel rispetto della normativa vigente. 7. Diritto di recesso L Assicurato può recedere, senza penali e senza dover indicare il motivo, dal contratto entro 30 (trenta) giorni dal Termine di Decorrenza della Copertura, In caso di durata poliennale della Copertura Assicurativa Bentos, l Assicurato ha facoltà di recedere annualmente senza oneri e con preavviso di 60 (sessanta) giorni. Per i termini e le modalità di esercizio del diritto di recesso si rinvia all art. 5 delle Condizioni Generali di Polizza 8. Prescrizione dei diritti derivanti dal contratto. I diritti derivanti dal contratto si prescrivono, ai sensi dell art Codice Civile, entro due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto. 9. Legge applicabile al contratto Al contratto si applica la legge italiana. 10. Regime fiscale Al contratto di assicurazione, stipulato in Italia con soggetti ivi residenti, si applica la normativa fiscale italiana così come disciplinata dalla L del 1961 e successive modifiche. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 11. Sinistri Liquidazione dell Indennizzo In caso di Sinistro, per consentire la liquidazione dell Indennizzo, l Assicurato deve denunciare il sinistro all Assicuratore o all intermediario che ha collocato il prodotto, seguendo le modalità e i termini indicati dall art 11 nelle Condizioni di Assicurazione. L Impresa si riserva, in pendenza della denuncia di un Sinistro ed al fine di verificare la fondatezza delle informazioni contenute nella predetta denuncia e nella documentazione alla medesima allegata, la facoltà di richiedere un integrazione documentale e di disporre, a proprie spese, accertamenti o perizie mediche. 1.2 Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei Sinistri devono essere inviati per iscritto a: Bentos Assicurazioni S.p.A., - Ufficio Reclami - Via Broggi, n. 13, Milano, Fax n , indirizzo reclami@bentos-assicurazioni.it. Qualora il reclamante non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 (quarantacinque) giorni, potrà presentare reclamo all ISVAP. I reclami per l accertamento dell osservanza della normativa di settore vanno presentati direttamente a ISVAP. Modalità di presentazione dei reclami all ISVAP Il reclamo deve essere inviato a: ISVAP, Via del Quirinale, Roma, e deve contenere le seguenti indicazioni: (i) nome, cognome e domicilio del reclamante; (ii) l individuazione dei soggetti di cui si lamenta l operato; (iii) una breve descrizione del motivo di doglianza. Il reclamo deve essere corredato della copia del reclamo presentato all Impresa e dell eventuale riscontro fornito da quest ultima. Non rientrano nella competenza dell ISVAP i reclami relativi alla quantificazione delle prestazioni assicurative, all attribuzione di responsabilità ed i reclami per i quali sia già stata adita l Autorità Giudiziaria. BlS01-feb11 Pagina 4 di 15

5 Resta salva la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. 13. Informativa in corso di Contratto L Impresa si impegna a comunicare tempestivamente all Assicurato e al Contraente le eventuali variazioni delle informazioni contenute nel presente Fascicolo Informativo, intervenute anche per effetto di modifiche alla normativa successive alla conclusione del Contratto. 14. Arbitrato Nel caso in cui per la risoluzione di eventuali controversie tra le Parti sia previsto l arbitrato, si precisa che è in ogni caso possibile rivolgersi all Autorità giudiziaria. Bentos Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Bentos Assicurazioni S.p.A. Dott. Lorenzo Gerosa (Amministratore Delegato) BlS01-feb11 Pagina 5 di 15

6 Appendice Assicurato Assicuratore Assicurazioni contro i danni Carenza Caricamenti Conflitto di interessi Contraente Contratto di assicurazione Danno Decorrenza della garanzia Detraibilità fiscale (del premio) Durata contrattuale Esclusioni Fascicolo informativo Franchigia Garanzia Inabilità temporanea Indennizzo Infortunio Invalidità Permanente ISVAP Liquidazione Malattia Massimale Nota Informativa Periodo di copertura Polizza Collettiva GLOSSARIO documento che forma parte integrante del contratto di assicurazione e che viene emesso dall assicuratore di concerto con il contraente unitamente o in seguito a questo per modificarne alcuni termini e condizioni contrattuali. persona fisica esposta al rischio. Nelle assicurazioni contro i danni, l assicurato è il titolare dell interesse economico protetto e non coincide necessariamente con il contraente e/o con il beneficiario. Società autorizzata da ISVAP all esercizio dell attività assicurativa con la quale il contraente stipula il contratto di assicurazione. le assicurazioni contro i danni comprendono tutti quei contratti di assicurazione volti a garantire l assicurato contro i rischi cui sono esposti singoli beni del suo patrimonio (es. la casa o l automobile; assicurazioni di cose ), il patrimonio nel suo complesso (es. l assicurazione RC; assicurazioni del patrimonio ) o la sua stessa persona (es. assicurazione infortuni e invalidità da malattia; assicurazioni contro i danni alla persona ). periodo di tempo che può intercorrere tra il momento della stipulazione di un contratto di assicurazione e quello a partire dal quale la garanzia assicurativa ha efficacia. Qualora il sinistro avvenga in tale periodo l assicuratore non corrisponde la prestazione assicurata. parte del premio versato dal contraente destinata a coprire i costi commerciali e amministrativi dell assicuratore. insieme di tutte quelle situazioni in cui l interesse dell assicuratore può collidere con quello del contraente. persona che stipula il contratto di assicurazione con l assicuratore e si obbliga a corrispondere il premio. Il contraente può anche coincidere con l assicurato (specie nel caso in cui il contraente assicura un interesse di cui è titolare). contratto con il quale l assicuratore, a fronte del pagamento del premio, si impegna ad indennizzare l assicurato dei danni prodotti da un sinistro oppure a pagare un capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita dell assicurato. Il contratto di assicurazione è dunque un contratto attraverso il quale l assicurato trasferisce all Assicuratore un rischio al quale quest ultimo è esposto. pregiudizio subito dall assicurato in conseguenza di un sinistro; può essere di natura patrimoniale, se incide sul patrimonio o sulla salute (danno biologico) o di natura non patrimoniale (danno morale). momento a partire dal quale le garanzie assicurative ed il contratto di assicurazione hanno efficacia, a condizione che sia stato pagato il premio. misura del premio versato per determinate tipologie di contratti e garanzie assicurative che, secondo la normativa vigente, può essere portata in detrazione dalle imposte sui redditi. periodo durante il quale il contratto è efficace a condizione che sia stato pagato il premio. rischi esclusi o limitazioni relativi alla garanzia assicurativa prestata dall assicuratore, elencati in apposite clausole del contratto di assicurazione. l insieme della documentazione informativa da consegnare al Contraente. clausola contrattuale che limita, sul piano quantitativo, la garanzia prestata dall assicuratore, facendo sì che una parte del danno rimanga a carico dell assicurato. La franchigia può essere assoluta, quando il suo ammontare rimane in ogni caso a carico dell assicurato, qualunque sia l entità del danno che questi ha subito, ovvero relativa nel caso in cui l applicazione o meno della franchigia dipende dall entità del danno, nel senso che se il danno è inferiore o uguale all ammontare della franchigia l assicuratore non corrisponde l indennizzo, ma se il danno è superiore l assicuratore lo indennizza senza tener conto della franchigia. la copertura assicurativa prevista dal contratto di assicurazione in base alla quale l assicuratore si impegna a pagare la prestazione assicurata al beneficiario (es. decesso, invalidità totale e permanente Inabilità temporanea e totale, perdita di impiego, malattia grave, etc.). incapacità fisica, totale o parziale, ad attendere alle proprie occupazioni per un periodo di tempo limitato. somma dovuta dall assicuratore al beneficiario a titolo di riparazione del danno subito dall assicurato a seguito del verificarsi di un sinistro. evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili. perdita definitiva ed irrimediabile, totale o parziale, della capacità dell assicurato di svolgere un qualsiasi lavoro proficuo ovvero, se il contratto lo prevede, di svolgere la propria specifica attività lavorativa. Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo, che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione e di riassicurazione e degli intermediari assicurativi e riassicurativi. pagamento al beneficiario dell indennizzo al verificarsi del sinistro. ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute dell assicurato non dipendente da infortunio. somma massima liquidabile dall assicuratore a titolo di indennizzo. documento redatto secondo le disposizioni dell ISVAP che l assicuratore deve consegnare al contraente prima della sottoscrizione del contratto di assicurazione, e che contiene informazioni relative all assicuratore, al contratto di assicurazione e alle condizioni e termini del medesimo. periodo durante il quale il contratto è efficace e le garanzie operanti, a condizione che sia stato pagato il premio. contratto di assicurazione stipulato, ai sensi dell art c.c, da un contraente per conto e nell interesse di un gruppo di assicurati. Ad esempio, gli assicurati possono essere i dipendenti di un azienda (in tal caso contraente è il datore di lavoro) ovvero i clienti di BlS01-feb11 Pagina 6 di 15

7 Premio Prescrizione Principio di adeguatezza Proposta Programma assicurativo Principio indennitario Recesso Rischi esclusi Rischio Scadenza Sinistro un azienda ovvero soggetti appartenenti ad una medesima categoria professionale. l importo versato dal contraente all assicuratore quale corrispettivo delle garanzie assicurative prestate da quest ultimo. Il pagamento del premio costituisce, di regola, condizione di efficacia della garanzia assicurativa. Il premio si compone di diversi elementi: il premio puro, i caricamenti e le imposte. Sommando i primi due elementi si ottiene il premio di tariffa, mentre se si aggiungono anche le imposte si ottiene il premio lordo (o premio complessivo). Il premio può essere unico nel caso in cui sia versato in soluzione unica al momento della conclusione del contratto di assicurazione ovvero periodico nel caso in cui sia versato periodicamente all inizio di ciascun periodo di copertura secondo quanto previsto dal Contratto di assicurazione (in genere, annualmente). Il premio, sia esso unico o periodico, può essere rateizzato (o frazionato). Inoltre, il premio può essere stabilito in misura fissa (o costante) e quindi rimanere invariato per tutta la durata del contratto oppure in misura variabile, per cui la sua entità può cambiare di periodo in periodo secondo l andamento di indici predeterminati. estinzione di un diritto per mancato esercizio dello stesso entro i termini stabiliti dalla legge. I diritti derivanti dai contratti di assicurazione si prescrivono nel termine di un anno. principio in base al quale l assicuratore è tenuto ad acquisire dal contraente, in fase pre-contrattuale, ogni informazione utile a valutare l adeguatezza del contratto di assicurazione proposto in relazione alle esigenze e alla propensione al rischio del contraente medesimo. documento o modulo sottoscritto dall assicurato con il quale quest ultimo manifesta all assicuratore la volontà di concludere il contratto di assicurazione in base alle caratteristiche ed alle condizioni in esso indicate. insieme delle garanzie assicurative offerte dall assicuratore. principio, fondamentale nelle assicurazioni contro i danni, in base al quale l indennizzo corrisposto dall assicuratore deve svolgere la funzione di riparare il danno subito dall assicurato e non può rappresentare per quest ultimo fonte di guadagno. diritto dell assicurato di recedere dal contratto di assicurazione e farne cessare gli effetti. E indicato anche come diritto di ripensamento. i rischi per i quali non è operante la garanzia assicurativa; sono dettagliatamente elencati in apposite clausole del contratto di assicurazione. la probabilità che si verifichi un evento futuro e incerto in grado di provocare conseguenze dannose in capo all assicurato (nelle assicurazioni contro i danni) o attinente alla vita dell assicurato (nelle assicurazioni sulla vita). E al verificarsi del predetto evento che si ricollega l impegno dell assicuratore di liquidare l indennizzo. data in cui cessano gli effetti del contratto di assicurazione. l evento dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa. BlS01-feb11 Pagina 7 di 15

8 (II) CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE POLIZZA LIFESTYLE BENTOS NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE ART. 1 GARANZIE E LIMITAZIONI DELL ASSICURAZIONE L Assicurazione prevede le seguenti garanzie assicurative (singolarmente la Garanzia ): Inabilità Temporanea e Totale al lavoro ( Garanzia ITT ), per Assicurati che, al momento del Sinistro, siano Lavoratori Autonomi o Lavoratori Dipendenti Pubblici; Perdita d Impiego ( Garanzia PI ), per Assicurati che, al momento del Sinistro, siano Lavoratori Dipendenti Privati; Invalidità Totale e Permanente ( Garanzia ITP ), per gli Assicurati che, alla data del Sinistro, siano Lavoratori Autonomi o Lavoratori Dipendenti Privati o Pubblici e non siano titolari di pensione di anzianità; Decesso da Infortunio ( Garanzia DCI ), per tutti gli Assicurati; Ricovero Ospedaliero, dovuto a Infortunio o Malattia e protrattosi ininterrottamente per almeno 7 (sette) giorni ( Garanzia RO ), per gli Assicurati che al momento del Sinistro siano Non Lavoratori. Le Garanzie di cui all Assicurazione sono valide senza limiti territoriali ma le Garanzie ITT, ITP ed RO devono essere oggetto di accertamento da parte di un medico che eserciti la sua attività in un paese membro dell Unione Europea Prestazione in caso di Inabilità Temporanea e Totale al lavoro dovuta a Infortunio o Malattia L Impresa, a titolo di Indennizzo, liquida all Assicurato mensilmente la somma indicata in Polizza per ogni mese di Inabilità Temporanea e Totale al lavoro dell Assicurato ( Indennità Mensile ITT ), fino ad un limite massimo di 4 (quattro) Indennità Mensili ITT per ogni Sinistro. In ogni caso, l Indennità massima che l Impresa corrisponderà per tutta la durata della Assicurazione, nel caso di diversi periodi di Inabilità Temporanea e Totale, è pari all ammontare di 8 (otto) Indennità Mensili ITT. L Assicurato è in Inabilità Temporanea e Totale se, a seguito di Infortunio o Malattia, è nella completa impossibilità fisica, medicalmente accertata, di esercitare la sua professione o mestiere, a condizione che il giorno in cui si verifica il Sinistro egli eserciti effettivamente un attività lavorativa regolare. La Garanzia ITT prevede: (i) un Periodo di Franchigia assoluta di 60 (sessanta) giorni decorrenti dall interruzione dell attività lavorativa a seguito del Sinistro; (ii) un Periodo di Carenza di 30 (trenta) giorni decorrenti dal Termine di Decorrenza dell Assicurazione, durante il quale il riconoscimento dell ITT non dà diritto ad alcuna Indennità; 1.2. Prestazione in caso di Perdita d Impiego L Impresa, a titolo di indennizzo, liquida all Assicurato mensilmente la somma indicata in Polizza per ogni mese in cui l Assicurato si trova in una condizione di Perdita d Impiego ( Indennità Mensile PI ), fino ad un limite massimo di 4 (quattro) Indennità Mensili PI per ogni Sinistro. In ogni caso l Indennità massima che l Impresa corrisponderà per tutta la durata dell Assicurazione, nel caso di diversi periodi di disoccupazione, è pari all ammontare di 8 (otto) Indennità Mensili PI. La Garanzia PI è prestata soltanto nei confronti dell Assicurato che al Termine di Decorrenza dell Assicurazione sia Lavoratore Dipendente Privato da almeno 6 (sei) mesi ed abbia superato il periodo di prova. Nel caso in cui l Assicurato, successivamente al licenziamento, stipuli un nuovo contratto di lavoro subordinato, o riprenda un attività remunerata di altra natura, l Indennizzo non sarà più dovuto. Qualora l Assicurato venga nuovamente licenziato, la Garanzia PI verrà nuovamente prestata, a condizione che l Assicurato, alla data del licenziamento, sia un Lavoratore Dipendente da almeno 6 (sei) mesi e abbia superato il periodo di prova. La Garanzia PI prevede: (i) un Periodo di Franchigia assoluta di 60 (sessanta) giorni che decorrono dal primo giorno di interruzione dell attività lavorativa; BlS01-feb11 Pagina 8 di 15

9 (ii) un Periodo di Carenza di 90 (novanta) giorni decorrenti dal Termine di Decorrenza dell Assicurazione, durante il quale il riconoscimento della PI non dà diritto ad alcuna Indennità; 1.3. Prestazione in caso di Invalidità Totale e Permanente dovuta a Infortunio L Impresa, a titolo di Indennizzo, corrisponde all Assicurato un Indennità in misura pari alla somma indicata in Polizza in caso di riconoscimento di ITP a carico dell Assicurato. L ITP corrisponde ad un invalidità di almeno il 66% secondo la tabella INAIL (di cui al D.P.R. n 1124 del 30/06/65 e successive modifiche) e deve essere riconosciuta, con certificazione medica, prima del compimento del 75 anno di età dell Assicurato, dopo un periodo di almeno 6 mesi dalla data dell Infortunio che dà luogo all Invalidità Totale e Permanente Prestazione in caso Decesso da Infortunio L Impresa, a titolo di Indennizzo, corrisponde ai Beneficiari un Indennità in misura pari alla somma indicata in Polizza in caso di Decesso dell Assicurato in conseguenza di Infortunio. Il Decesso, affinché sia liquidato il Sinistro, deve avvenire entro 1 (un) anno dalla data di Infortunio. Per Beneficiari si intendono, salvo diversa designazione da parte dell Assicurato, gli eredi legittimi e/o testamentari. L indennità per il caso di morte non è cumulabile con quella per Invalidità Totale e Permanente Prestazione in caso di Ricovero Ospedaliero dovuto a Infortunio o Malattia L Impresa, a titolo di indennizzo, liquida all Assicurato mensilmente la somma indicata in Polizza per ogni mese ( Indennità Mensile RO ) in cui l Assicurato si trova in una condizione di Ricovero Ospedaliero fino ad un limite massimo di 2 (due) Indennità Mensili RO per Sinistro. In ogni caso, l Indennità massima che l Impresa corrisponderà per tutta la durata della Assicurazione, nel caso di diversi periodi di Ricovero Ospedaliero, è pari all ammontare di 4 (quattro) Indennità Mensili RO. La prestazione di RO non potrà sommarsi all ITT e all ITP. La Garanzia RO prevede: (i) un Periodo di Franchigia assoluta di 7 (sette) giorni che decorrono dal primo giorno di interruzione dell attività lavorativa; (ii) un Periodo di Carenza di 30 (trenta) giorni dal Termine di Decorrenza dell Assicurazione, durante il quale il riconoscimento del RO non dà diritto ad alcuna Indennità. ART. 2 - ESCLUSIONI Si fa presente all Assicurato quanto segue Le Garanzie ITT e RO sono escluse al ricorrere di una delle seguenti ipotesi: (a) dolo dell'assicurato o del Contraente o del Beneficiario; (b) partecipazione attiva dell'assicurato a: delitti dolosi; fatti di guerra, dichiarata o di fatto, salvo che non derivi da obblighi verso lo Stato Italiano; risse, tranne per il caso di legittima difesa; atti di terrorismo e sabotaggio; (c) azioni intenzionali dell Assicurato quali: il tentato suicidio; la mutilazione volontaria; i Sinistri provocati volontariamente dall'assicurato; i Sinistri che siano conseguenza dell'uso di stupefacenti o di medicine in dosi non prescritte dal medico o di stati d'alcolismo acuto o cronico; (d) infortunio di volo, se l'assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo; (e) partecipazione a corse di velocità e relativi allenamenti, con qualsiasi mezzo a motore; (f) infortuni già verificatisi e malattie già in essere e noti al Termine di Decorrenza della Copertura Assicurativa Bentos e loro seguiti e conseguenze; (g) stati depressivi ed affezioni psichiatriche o neuropsichiatriche; (h) malattie od infortuni che siano conseguenza diretta o indiretta di esplosioni atomiche o di radiazioni atomiche; (i) malattie od infortuni che siano conseguenza diretta della pratica di attività sportive professionistiche; della pratica del paracadutismo o di sport aerei in genere; (l) interruzioni di lavoro dovute a gravidanza, per la sola garanzia Inabilità Temporanea e Totale; (m) (n) (o) un affezione direttamente o indirettamente collegabile al virus HIV o all AIDS; ricoveri o convalescenze dovute alla necessità dell'assicurato, dopo essere divenuto permanentemente non più autosufficiente, di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana, nonché i ricoveri per lunga degenza o le convalescenze qualora siano resi necessari prevalentemente da misure di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; la Garanzia RO è, inoltre, esclusa al ricorrere di una delle seguenti ipotesi: (i) interventi di chirurgia plastica ricostruttiva che non siano resi necessari a seguito di infortunio e prestazioni aventi finalità estetiche, dietologiche e fitoterapiche; (ii) ricoveri dovuti al parto o a patologie connesse alla gravidanza, aborto volontario non terapeutico; (iii) patologie psichiatriche, infertilità, sterilità, check-up di medicina preventiva. BlS01-feb11 Pagina 9 di 15

10 2.2. La Garanzia PI è esclusa quando ricorre una delle seguenti ipotesi: (a) licenziamenti dovuti a giusta causa ; (b) dimissioni; (c) licenziamenti dovuti a motivi disciplinari o professionali; (d) licenziamenti tra congiunti anche ascendenti e discendenti; (e) cessazioni, alla loro scadenza di contratti di lavoro a tempo determinato, contratti di inserimento, contratti di apprendistato, contratti di somministrazione lavoro e contratti di lavoro intermittente; (f) contratti di lavoro stipulati all estero salvo che il rapporto di lavoro sia regolato dalla Legge Italiana; (g) licenziamenti a seguito del raggiungimento dell età richiesta per il diritto a pensione di vecchiaia ; (h) risoluzioni del rapporto di lavoro, anche consensuali, avvenute a seguito di processi di riorganizzazione aziendale in base ai quali sono previsti trattamenti accompagnatori alla quiescenza; (i) situazioni di disoccupazione che diano luogo all indennizzo da parte della Cassa Integrazione Guadagni Ordinaria, Edilizia o Straordinaria Le Garanzie ITP e DCI sono escluse quando l ITP o il DCI è la conseguenza: (a) dolo dell'assicurato o del Contraente o del Beneficiario; (b) di un Infortunio verificatosi prima del Termine di Decorrenza dell Assicurazione; (c) dell uso di stupefacenti o medicine in dosi non prescritte dal medico; (d) di stati di alcolismo acuto o cronico; (e) di un affezione direttamente o indirettamente collegabile al virus HIV o all AIDS; (f) di tutti gli atti dolosi compiuti o tentati dall Assicurato; (g) di guerra o insurrezione; (h) di qualsiasi incidente aereo (eccetto che l Assicurato si trovi a bordo di un volo commerciale quale semplice passeggero); (i) di atti di terrorismo, sabotaggi o attentati, qualora l'assicurato vi abbia preso parte attiva; (j) di tutti i rischi nucleari; (k) di malattie mentali o disturbi psichici in genere; (l) azioni intenzionali dell Assicurato quali: il suicidio, se avviene nei primi due anni dal Termine di Decorrenza dell Assicurazione; il tentato suicidio; la mutilazione volontaria; i Sinistri provocati volontariamente dall'assicurato; (m) della gravidanza, del puerperio e delle patologie correlate; (n) Infortunio di volo, se l'assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo; (o) partecipazione a corse di velocità e relativi allenamenti, con qualsiasi mezzo a motore; (p) infortuni già verificatisi e malattie già in essere e noti all'assicurato dal Termine di Decorrenza dell Assicurazione e loro seguiti e conseguenze; (q) stati depressivi ed affezioni psichiatriche o neuropsichiatriche; (r) Malattie od Infortuni che siano conseguenza diretta della pratica di attività sportive professionistiche; della pratica del paracadutismo o di sport aerei in genere; ART.3 REQUISITI DI ASSICURABILITA 3.1. Sono assicurabili le persone fisiche che, alla data di sottoscrizione della Polizza: a) siano di età compresa tra i 18 ed i 70 anni non compiuti (purché l età dell Assicurato sommata alla durata dell Assicurazione non superi i 75 anni); b) abbiano sottoscritto la Dichiarazione di Adesione contenuta nel Modulo di Polizza; c) abbiano pagato il Premio e soddisfino i requisiti previsti nella predetta Dichiarazione di Adesione. ART. 4 - MODALITÀ DI CALCOLO E PAGAMENTO DEL PREMIO Il Premio Totale è calcolato moltiplicando il premio mensile, indicato in Polizza, per la durata dell Assicurazione espressa in mesi. Il Premio Totale è indicato in Polizza. Il Premio è versato all Intermediario assicurativo che ha intermediato la Polizza o direttamente all Impresa mediante gli ordinari mezzi di pagamento e nel rispetto della normativa vigente Il Premio Totale, una volta calcolato viene versato, in via anticipata ed in un'unica soluzione, dal Contraente all Impresa. ART. 5 - DECORRENZA E CESSAZIONE DELLA COPERTURA ASSICURATIVA BENTOS 5.1. L Assicurazione non può avere durata inferiore ad 1 (uno) anno. L Assicurazione decorre dalle ore 24 del giorno della conclusione del contratto di assicurazione, purché sia stato pagato il premio, come indicato in Polizza L Assicurazione ha termine alle ore 24 di una delle seguenti date: BlS01-feb11 15 Pagina 10 di

11 (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) data di scadenza indicata in Polizza; fine del mese in cui l Assicurato compie 75 (settantacinque) anni di età; data di pensionamento, per la Garanzia PI, Garanzia ITP e per la Garanzia ITT; data del Decesso dell Assicurato; in caso di recesso dell Assicurato; data del Sinistro indennizzato a seguito di ITP e di DCI. ART. 6 RECESSO 6.1. L Assicurato può recedere dall Assicurazione entro 30 (trenta) giorni dal Termine di Decorrenza dell Assicurazione. Qualora sia già stato corrisposto il Premio, l Assicuratore rimborsa il Premio al netto delle imposte e della quota di Premio relativa al periodo per il quale l Assicurazione ha avuto effetto, entro i 30 (trenta) giorni successivi alla comunicazione della disdetta Qualora, ai sensi dell art. 67-ter del D.Lgs. 206/2005 (il Decreto ) e degli artt. 58 Regolamento Isvap n. 5/2006, la Dichiarazione di Adesione sia prestata a distanza (ossia nell ambito di un sistema di vendita o di prestazione di servizi a distanza organizzato dall Impresa), all Assicurato che agisca per fini estranei alla propria attività imprenditoriale o professionale eventualmente svolta, è riconosciuto un termine di 30 (trenta) giorni per recedere, senza motivo e senza penali, dall Assicurazione (di seguito, il Diritto di Recesso ). Il termine per esercitare il Diritto di Recesso decorre dalla data in cui viene prestata a distanza la Dichiarazione di Adesione o, se successiva, dalla data in cui il Cliente riceve, su supporto cartaceo o su altro supporto durevole, le condizioni contrattuali e le informazioni indicate agli artt. 67-quater a 67-octies del Decreto ( Termine di Decorrenza per l esercizio del Diritto di Recesso ). L Assicurato sarà tenuto entro il termine di 15 (quindici) giorni dall invio della propria comunicazione di recesso a pagare solo l importo del servizio assicurativo effettivamente prestato dall Assicuratore conformemente all Assicurazione ed in particolare l Assicurato sarà tenuto a corrispondere le specifiche spese sostenute fino al momento dell esercizio del diritto di recesso L Assicurato comunica per iscritto all Impresa l esercizio del Diritto di Recesso mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento ( Raccomandata ar ), da inviarsi all attenzione dell Ufficio Gestione e Assistenza Clienti o a mezzo fax al n Nel caso di Dichiarazione di Adesione prestata a Distanza, al fax di comunicazione dell esercizio del Diritto di Recesso dovrà comunque fare seguito, entro 48 (quarantotto) ore, una Raccomandata ar da inviarsi all Assicuratore e/o al Contraente. ART. 7 - COMUNICAZIONI Ove l Assicurato abbia indicato nel Modulo di Polizza un indirizzo di posta elettronica, l Impresa potrà provvedere alle comunicazioni mediante tale mezzo di comunicazione. L Assicurato garantisce l esclusiva titolarità del menzionato indirizzo di posta elettronica ed esonera l Impresa da ogni responsabilità per il suo utilizzo improprio derivante, a titolo esemplificativo, dall accesso non autorizzato di terzi all indirizzo stesso. ART. 8 - DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO AGGRAVAMENTO E DIMINUZIONE DEL RISCHIO 8.1 Il Contraente è tenuto a dare immediata comunicazione all'impresa delle eventuali modifiche alle dichiarazioni rese all Impresa in Polizza e successivamente ed intervenute successivamente alla sottoscrizione della Polizza nonché in corso di Contratto. Le dichiarazioni inesatte, false o reticenti rese dall'assicurato in sede di adesione all Assicurazione relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte dell Impresa possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la cessazione dell'assicurazione ex. artt. 1892, 1893 e 1894 cod.civ. 8.2 Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dall Impresa possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all Indennizzo, nonché la stessa cessazione dell Assicurazione ai sensi dell art del Codice Civile. 8.3 Nel caso di diminuzione del rischio l Impresa è tenuta a ridurre il Premio, ai sensi dell art del Codice Civile, ma ha la facoltà di recedere dal Contratto. ART. 9 ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI Se per i medesimi rischi coesistono più assicurazioni, il Contraente deve dare a ciascun assicuratore comunicazione degli altri contratti stipulati. Al verificarsi del Sinistro, il Contraente deve darne avviso a tutti gli assicuratori a norma dell art c.c. e può richiedere a ciascuno di essi l Indennizzo dovuto secondo il rispettivo contratto autonomamente considerato, purché le somme complessivamente riscosse non superino l ammontare del danno. Se l Assicurato omette dolosamente di dare il predetto avviso, gli assicuratori non sono tenuti a pagare l indennità (art. 1910, co. 2, c.c.). BlS01-feb11 15 Pagina 11 di

12 ART. 10 RECLAMI Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei Sinistri devono essere inoltrati per iscritto a Bentos Assicurazioni S.p.A., Via Broggi, n. 13, Milano, Ufficio Reclami fax n indirizzo reclami@bentos-assicurazioni.it. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 (quarantacinque) giorni, potrà rivolgersi all ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dall Assicuratore. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione dei danni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. ART DENUNCIA DEI SINISTRI I Sinistri devono essere denunciati tempestivamente per iscritto a Bentos Assicurazioni S.p.A. - con sede legale in Via Broggi n. 13, Milano, Ufficio Sinistri. L'Assicurato può chiedere informazioni relative alle modalità di denuncia del Sinistro telefonando al numero verde L Impresa si riserva, in pendenza della denuncia di un Sinistro ed al fine di verificare la fondatezza delle informazioni contenute nella predetta denuncia e nella documentazione alla medesima allegata, la facoltà di richiedere un integrazione documentale e di disporre, a proprie spese, accertamenti o perizie mediche. ART LEGGE APPLICABILE L Assicurazione è sottoposta alla legge Italiana. ART. 13 PRESCRIZIONE I diritti derivanti dall Assicurazione si prescrivono in due anni decorrenti dal giorno in cui si è verificato il Sinistro ed il diritto poteva essere esercitato. BlS01-feb11 15 Pagina 12 di

13 INFORMATIVA BENTOS ASSICURAZIONI SPA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (recante il codice in materia di protezione dei dati personali ), Bentos Assicurazioni S.p.A. ( Bentos ) le fornisce le seguenti informazioni circa il trattamento dei Suoi dati personali. 1. Finalità e modalità del trattamento I Suoi dati personali, raccolti da Bentos presso di Lei o alla stessa comunicati da terzi (ad esempio, nel caso di polizze collettive o individuali in cui Lei riveste la qualità di assicurato o beneficiario, stipulate anche per il tramite intermediari assicurativi), saranno trattati da Bentos, anche con mezzi elettronici, per dare esecuzione ai rapporti derivanti dal contratto da Lei concluso o stipulato in Suo favore (ad esempio, per l attivazione della copertura assicurativa, la riassicurazione, la coassicurazione, la raccolta dei premi, la trattazione di eventuali reclami, la liquidazione di eventuali sinistri, la prevenzione delle frodi assicurative, l adempimento di obblighi di legge) e per attività funzionali a tali rapporti. 2. Categorie di dati trattati Per le finalità indicate al paragrafo 1, Bentos potrà trattare anche i dati sensibili relativi alla Sua persona (precisamente, dati idonei a rivelare il Suo stato di salute contenuti, ad esempio, in questionari, certificati medici e cartelle cliniche) che dovessero occorrere per lo svolgimento delle verifiche necessarie all instaurazione del rapporto di Assicurazione e all esecuzione delle prestazioni eventualmente richieste nello svolgimento di tale rapporto (ad esempio, la liquidazione di un sinistro). 3. Natura facoltativa del conferimento dei dati e conseguenze dell eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei Suoi dati personali è facoltativo. Tuttavia, senza i Suoi dati, Bentos non sarebbe in grado di dare inizio al rapporto di Assicurazione e di fornire le relative prestazioni. 4. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza Per le finalità previste dal paragrafo 1, i Suoi dati personali potranno essere comunicati: (i) alle società del Gruppo cui Bentos appartiene; (ii) a soggetti che forniscono specifici servizi funzionali all esecuzione del rapporto di Assicurazione (in particolare: intermediari assicurativi, riassicuratori, consulenti medici e legali, investigatori, periti, società di servizi cui siano affidate la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, società di servizi informatici, società che svolgono lavorazioni massive di trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela, società che svolgono servizi di archiviazione della documentazione relativa ai rapporti con la clientela), nonché a società di revisione contabile e di certificazione di bilancio; (iii) ad enti ed organismi pubblici, associativi e consortili del settore assicurativo, per l adempimento di obblighi di legge o di contratto (tra gli altri, ISVAP, ANIA, Ministero dello Sviluppo Economico, CONSAP, Ministero del Welfare, Banca d Italia, etc ). L elenco dei soggetti appartenenti a tali categorie è disponibile presso la sede di Bentos. Sempre per le finalità previste dal paragrafo 1, inoltre, potranno venire a conoscenza dei Suoi dati i soggetti designati da Bentos quali responsabili ed incaricati del trattamento. 5. Trattamento per finalità diverse dall instaurazione e gestione del rapporto di Assicurazione Barrando le apposite caselle presenti nel modulo di adesione, potrà decidere se acconsentire o meno a che i Suoi dati anagrafici siano trattati da Bentos per finalità commerciali e per rilevare la qualità dei propri servizi. In assenza del Suo consenso al trattamento per tali finalità, Bentos non potrà fornirle aggiornamenti circa la propria offerta di prodotti assicurativi né verificare presso di Lei il gradimento dei servizi erogati. 6. Diritti dell interessato Lei ha diritto di ottenere: (i) la conferma dell esistenza o meno di dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma comprensibile dei dati medesimi, della loro origine, nonché delle finalità e delle modalità del trattamento e della logica su cui il trattamento si basa; (ii) l aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi abbia interesse, l integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati; (iii) l'attestazione che le operazioni di cui al precedente punto (ii) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. Lei ha, altresì, il diritto di opporsi al trattamento dei dati personali che La riguardano: (i) per motivi legittimi, anche se i dati sono pertinenti alle finalità per cui sono stati raccolti; (ii) a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 7. Titolare del trattamento Titolare del trattamento è Bentos Assicurazioni S.p.A., Via Broggi, n. 13, Milano, tel.: fax: , segreteria@bentosassicurazioni.it. BlS01-feb11 15 Pagina 13 di

14 (III) Modulo di Proposta POLIZZA LIFESTYLE BENTOS NUMERO POLIZZA Intermediario Convenzione Polizza Sostituita DATI ANAGRAFICI DEL CONTRAENTE/ASSICURATO Cognome Nome Codice Fiscale Via/Piazza C.A.P. Comune Prov. Indirizzo DURATA DELL ASSICURAZIONE Decorrenza Scadenza Durata in anni Frazionamento UNICA SOLUZIONE SENZA TACITO RINNOVO SVILUPPO DEL PREMIO Rata alla Firma dal al Imponibile Euro Imposte Euro Lordo Euro Il Premio alla Firma di Euro è stato incassato in data dall Intermediario DESCRIZIONE COPERTURA MASSIMALI PER GARANZIA LIFESTYLE BASE (premio mensile Euro 12,00) LIFESTYLE GOLD (premio mensile Euro 20,00) Morte Accidentale Euro ,00 Morte Accidentale Euro ,00 Inabilità Totale Temporanea Euro 300,00 Inabilità Totale Temporanea Euro 750,00 Perdita Impiego Euro 300,00 Perdita Impiego Euro 750,00 Ricovero Ospedaliero Euro 300,00 Ricovero Ospedaliero Euro 750,00 Invalidità Permanente Euro ,00 Invalidità Permanente Euro ,00 Eredi Legittimi e/o Testamentari DESIGNAZIONE EREDI Cognome e Nome Data di nascita Codice Fiscale Cognome e Nome Data di nascita Codice Fiscale Cognome e Nome Data di nascita Codice Fiscale Cognome e Nome Data di nascita Codice Fiscale Cognome e Nome Data di nascita Codice Fiscale BENTOS ASSICURAZIONI SPA IL CONTRAENTE BlS01-feb11 15 Pagina 14 di

15 DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE Il Contraente dichiara: (i) di aver ricevuto e letto attentamente prima della sottoscrizione del presente Modulo di Polizza: - il Documento Riepilogativo dei principali obblighi di comportamento dell Intermediario nei confronti dei contraenti in conformità all Allegato 7A al Regolamento ISVAP n. 5/2006 (il Regolamento ) e a quanto previsto dall art.49 co. 2 del Regolamento; - una Nota Informativa contenente informazioni sugli Intermediari con i quali è entrato in contatto, su potenziali situazioni di conflitto di interessi tra questi ultimi e l Impresa e sugli strumenti di tutela del contraente nella sua qualità di assicurato in conformità all Allegato 7B al Regolamento e a quanto previsto dall art.49 co. 2 del Regolamento; - una Nota Informativa relativa alla presente Polizza Lifestyle Bentos (Mod. BLS01 Ed. Aprile 2010) il Contratto di Assicurazione ), contenente le Condizioni Generali di Assicurazione che dichiara di conoscere ed accettare, in conformità a quanto previsto dall Art. 185 del D. Lgs. 209/2005 (il Codice delle Assicurazioni ); - nel caso in cui il Contratto di Assicurazione sia stato intermediato a distanza: un Informativa precontrattuale ai sensi degli artt. 67- quater e ss. del D.Lgs. 206/2005 e art. 60 del Regolamento nonché tutta la documentazione indicata al presente romanino (i) su supporto durevole; (ii) di accettare, sin d ora, il Contratto di Assicurazione; (iii) di accettare, sin d ora, di ricevere comunicazioni da parte dell Impresa, in pendenza dell efficacia del Contratto di Assicurazione e, comunque, inerenti le predette garanzie, mediante l utilizzo di tecniche di comunicazione a distanza ed in particolare prende atto che ove abbia indicato un indirizzo di posta elettronica nel Modulo di Polizza, o successivamente, l Impresa potrà provvedere mediante tale mezzo di comunicazione. (iv) di essere consapevole che le dichiarazioni inesatte, false o reticenti, relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte dell Impresa, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione delle coperture assicurative ai sensi ed agli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. A tal fine, il Contraente dichiara, altresì, di essere consapevole che: (a) le informazioni ed i dati forniti costituiscono elemento essenziale per la validità e l efficacia del Contratto di Assicurazione stessa e che l Impresa presta il suo consenso al Contratto di Assicurazione nonché determina il premio in base alle predette dichiarazioni; (b) ogni modifica delle sopraindicate dichiarazioni deve risultare per iscritto. Si prega di verificare l esattezza delle dichiarazioni che precedono prima della sottoscrizione. Data IL CONTRAENTE Il Contraente dichiara, inoltre, di avere ricevuto, compilato e sottoscritto ai sensi dell art. 52 del Regolamento ISVAP n. 5/2006, il Questionario sull Adeguatezza della Polizza. Data IL CONTRAENTE Il Contraente dichiara, inoltre, di avere ricevuto in consegna i documenti contenuti nel Fascicolo Informativo. Data IL CONTRAENTE CLAUSOLE VESSATORIE Il Contraente dichiara di aver preso piena conoscenza e di approvare specificatamente, ai sensi e per gli effetti dell art c.c., le disposizioni della Polizza qui richiamate: Art. 1 Garanzie e Limitazioni; Art. 2 Esclusioni; Art. 4 Modalità di calcolo e pagamento del Premio; Art. 6 Recesso; Art. 8 Dichiarazioni relative alle circostanze di rischio aggravamento e diminuzione del rischio; Art. 11 Denuncia Sinistri; Art. 13 Prescrizione Data IL CONTRAENTE CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Presa visione dell'informativa Privacy fornitami in calce alle Condizioni Generali di Assicurazione da Bentos Assicurazioni S.p.A, ai sensi del D. Lgs n. 196/2003, esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili nei termini ivi indicati. Inoltre, presto (ovvero non presto) il consenso al trattamento dei miei dati anagrafici per finalità commerciali e di analisi di mercato. Data IL CONTRAENTE BlS01-feb11 15 Pagina 15 di