Introduzione. Generalità

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1 DIPENDENZE

2 Introduzione In questo capitolo si illustrano le situazioni di urgenza che si possono verificare in pazienti che abusano di sostanze farmacologiche di natura diversa. Senza entrare in questa sede nella discussione delle cause né tanto meno delle possibili soluzioni, è comunque importante illustrare in breve gli elementi principali relativi alle sostanze tossiche più diffuse, sottolineando in particolare le condizioni che possono portare alla richiesta di interventi di soccorso d'emergenza in ambito extraospedaliero. La situazione forse più nota è l overdose da oppiacei, ma non vanno dimenticate altre intossicazioni acute che hanno conseguenze anche serie sulle funzioni vitali. Generalità Affrontando l argomento delle dipendenze è utile fare chiarezza sul significato di alcuni termini. Droga. Qualsiasi sostanza chimica naturale o sintetica che introdotta nell organismo è in grado di interfere con le sue funzioni e di modificarlo. Anche un farmaco è una droga. Comunemente questo termine viene usato per indicare quelle sostanze che creano dipendenza in seguito ad abuso. Intossicazione. È l effetto sull organismo di una sostanza tossica, cioè l alterazione che questa sostanza provoca nell equilibrio dell organismo stesso. Dipendenza. È il bisogno irresistibile di continuare ad assumere una sostanza. Si parla di dipendenza psichica e fisica. La dipendenza psichica è la voglia, il desiderio di assumere una nuova dose; se la sostanza manca si produce una sensazione di malessere e disagio psicologico. La dipendenza fisica è rappresentata da una serie di segni e sintomi di malessere fisico che compaiono quando l assunzione della sostanza viene interrotta: l organismo è condizionato da quella droga Tolleranza. È una resistenza progressivamente crescente verso i normali effetti di un farmaco, dovuta al suo uso continuato. Sindrome da astinenza, cioè quel quadro clinico che si manifesta alla brusca interruzione dell assunzione della sostanza tossica. Orientativamente le sostanze stupefacenti possono essere classificate in: narcotici ed oppiacei (es:oppio, morfina, eroina, metadone); eccitanti (es:cocaina, anfetamine); allucinogeni (es:lsd, canapa indiana e derivati, ketamina). Dipendenze 2

3 Vi sono inoltre molti farmaci che vengono usati come "droghe" attraverso il loro abuso,tra questi si trovano preparati antitosse, benzodiazepine, barbiturici, stimolanti del sistema cardiovascolare e respiratorio, ecc. Anche sostanze non terapeutiche vengono trasformate in "droghe" come collanti, benzina e suoi derivati, metano, butano, propano, prodotti per rimuovere vernici, ecc. Narcotici - Oppiacei I principali effetti dei narcotici sono: diminuzione della percezione del dolore; una modesta sedazione ed euforia; depressione dell attività respiratoria; costipazione. Queste sostanze possono provocare tossicomanie e sindrome da astinenza. La tolleranza, la dipendenza e la sindrome da astinenza da oppiacei hanno un unico meccanismo di base, che è costituito dall alterazione delle funzioni cerebrali basate sui processi chimici e molecolari. Gli effetti degli oppiacei sul corpo umano Gli effetti degli oppiacei sull organismo possono essere diversi, alcuni utili (si pensi alla azione anti-dolorifica), altri molto pericolosi (es. depressione respiratoria). A livello del tratto gastroenterico osserviamo una diminuzione della motilità con costipazione ed anoressia; i consumatori cronici di oppiacei manifestano un progressivo danno del fegato con insufficienza epatica, dovuta alla concomitanza di epatiti acute e croniche. L effetto diretto degli oppiacei sul sistema nervoso centrale si traduce in nausea e vomito, diminuzione della percezione del dolore, euforia e sedazione, con conseguenti danni permanenti, come lesioni ai nervi periferici, disturbi della vista, danni al sistema di trasmissione degli impulsi nervosi all interno del cervello. A livello dell apparato respiratorio si osserva una depressione respiratoria, che nell "overdose" può essere tanto profonda da causare l arresto respiratorio. L intossicazione acuta da oppiacei overdose da eroina E il quadro che si ritrova frequentemente nei consumatori di eroina, sebbene di fronte ad una intossicazione acuta in un tossicodipendente si deve sempre sospettare l uso contemporaneo di più sostanze. Dipendenze 3

4 Il paziente in "overdose" si presenta in stato comatoso o sub-comatoso, con una grave depressione della respirazione fino all arresto respiratorio, eventualmente associato a cianosi e pupille notevolmente diminuite di diametro (miosi). Ispezionando il paziente è importante ricercare le cosiddette "stigmate della tossicodipendenza": segni di ripetute iniezioni venose nell avambraccio e in altre sedi, ispezione delle narici per osservare eventuali tracce di droga assunte per via nasale, ispezione del cavo orale e rimozione di eventuali protesi dentarie (molto frequenti anche in soggetti giovani, data l azione lesiva della droga sui denti e gengive). Come intervenire: è importante indossare guanti, occhiali per proteggere se stessi; controllare che la scena sia sicura, e osservare bene la scena che circonda il paziente; assistere il paziente con il mantenimento della pervietà delle vie aeree e la ventilazione artificiale (nel caso di arresto cardiocircolatorio effettuare RCP). Sindrome da astinenza da oppiacei Segni e sintomi: sudorazione, lacrimazione e secrezione nasale; dilatazione pupillare (midriasi); contrazioni muscolari; sensazione di caldo e freddo; dolori ossei e muscolari; comparsa di nausea, vomito diarrea e febbre. Nel caso della sindrome da astinenza non sussistono pericoli di vita per il paziente, è però importante sostenere psicologicamente la persona in astinenza, eventualmente convincendola ad ospedalizzarsi per iniziare una terapia di disassuefazione attraverso presidi farmacologici e supporti psicologici. Eccitanti Intossicazione da cocaina La cocaina è uno stimolante ed anestetico locale con importanti proprietà di vasocostrittore. La cocaina viene comunemente assunta per inalazione ("sniffare"), ma si sta osservando un drammatico incremento della somministrazione per via endovenosa, anche associata all eroina. In relazione alla dose assunta, la cocaina produce una stimolazione dell umore, un aumento della frequenza cardiaca e della pressione del sangue, un innalzamento della temperatura corporea. Dipendenze 4

5 Dosi elevate possono risultare letali per notevole incremento di questi ultimi effetti. L uso protratto di cocaina, altre a danni all apparato respiratorio e al fegato, porta a gravi alterazioni del sistema nervoso, caratterizzate da stati di allucinazione, agitazione psicomotoria, gravi turbe del sonno. Overdose da cocaina Segni e sintomi: innalzamento della temperatura corporea e pressione sanguigna che possono arrivare a livelli mortali; eccitazione psicomotoria; midriasi (dilatazione delle pupille); cefalea; nausea e vomito; contrazione dei piccoli muscoli (faccia e dita); tachicardia con alterazioni del ritmo; rapidamente si può passare da questo stato di eccitazione generalizzata ad una grave depressione con rallentamento della dinamica respiratoria fino all arresto, coma e morte. In attesa di un trattamento farmacologico, il paziente va assistito dal punto di vista cardiorespiratorio, se necessario effettuare RCP ossigenoterapia e posizione antishock. Anfetamine Queste sostanze, sempre appartenenti alla famiglia degli eccitanti, sono state impiegate come antifatica e come inibenti la sensazione di fame, a scopo dimagrante. In caso di intossicazione acuta producono uno stato più o meno sovrapponibile a quello della cocaina, a cui rimandiamo anche per quello che riguarda il trattamento. Sindrome di astinenza da cocaina e anfetamine In questo caso la sintomatologia è meno grave di quella presentata in caso di interrotta somministrazione di oppiacei (eroina). I segni e sintomi più comuni sono apatia, stanchezza, sonnolenza, irritabilità, depressione dell umore, disorientamento temporo-spaziale. In questi casi sostenere psicologicamente il paziente durante l eventuale trasporto in ospedale. Dipendenze 5

6 Sostanze allucinogene: l lsd E una droga molto potente assunta oralmente, dosi anche molto basse possono indurre notevoli effetti sulla psiche e sull organismo in generale. Segni e sintomi: tachicardia; aumento della pressione sanguigna; midriasi (dilatazione della pupilla); tremori; aumento della temperatura corporea (iperpiressia); a livello psicologico: bizzarre percezioni dei sensi e della realtà; alterazioni dell umore, con allucinazioni visive. In caso di "overdose" da LSD od allucinogeni in genere, si ha un incremento della sintomatologia sopra descritta, con ancora più profonde modificazioni a livello psicologico e sensoriale. Trattamento: Evitare che il paziente sia sottoposto a sollecitazioni nervose e sensoriali (riposo in ambiente silenzioso, privo di stimoli luminosi). Inoltre il paziente va attentamente sorvegliato per evitare che, spinto dalla allucinazione di poter volare (frequente nella overdose da allucinogeni ) possa precipitare da finestre, balconi, scale, ecc. La brusca cessazione della somministrazione di allucinogeni di solito non produce particolare sintomatologia Derivati dalla canapa indiana (MARIJUANA, HASHISH) Il fumo, con sigarette preparate dal consumatore è il mezzo più comune per assumere marijuana e hashish. Segni e sintomi: difficoltà nella concentrazione, confusione mentale, deterioramento della coscienza, delle funzioni percettive e motorie; nausea, vomito; tremori; secchezza della bocca; tachicardia. L intossicazione di solito decorre in maniera relativamente benigna, ma in alcuni soggetti può aggravare patologie psichiatriche o cardiache preesistenti. Dipendenze 6

7 In caso di "overdose" il trattamento è basato fondamentalmente sul supporto psicologico ed eventualmente farmacologico (da parte del medico), per sedare l ansia che accompagna la crisi. Abuso di alcool e alcolismo L alcool (ETANOLO) nell organismo L etanolo viene assorbito nello stomaco e nel tratto intestinale e metabolizzato principalmente nel fegato. Date le caratteristiche chimiche della sua molecola, l etanolo si diffonde facilmente nei tessuti, compreso il sistema nervoso centrale e dopo cinque minuti lo troviamo già concentrato nel sangue. L alcool interagisce a livello delle cellule del sistema nervoso centrale, creando complesse modificazioni neuro-chimiche. L alcool è considerato comunemente un eccitante, invece non lo è, infatti la sua azione iniziale è euforizzante, in quanto sblocca i centri inibitori, ed il soggetto in questa fase perde l'autocontrollo. In realtà, però, l'alcool inibisce anche il lavoro dei centri del respiro e come tale ad alte dosi può portare ad incoscienza fino al coma, ad arresto respiratorio e ad arresto cardiaco Intossicazione acuta da alcool Questo evento si manifesta con vari quadri clinici in rapporto: al tipo di bevanda alcolica; al tipo di persona (età, sesso, costituzione fisica); alla presenza di cibo nello stomaco (a stomaco pieno si ha un minore assorbimento di alcool); al fatto o meno che vi sia già una tolleranza; alla contemporanea assunzione di farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (per es. droghe, tranquillanti, ecc.). Segni e Sintomi stato di euforia, di scioltezza e facilità della parola; percezioni alterate della realtà; debolezza muscolare generalizzata con diminuzione dell acuità mentale; difficoltà all articolazione della parola, difficoltà al camminare ed alla stazione eretta; nausea e vomito; in alcuni casi aggressività, agitazione e violenza nei confronti di chi sta loro intorno; Dopo la fase di eccitamento compare la fase di depressione, con progressivo decadimento delle funzioni superiori fino ad arrivare allo stato di coma. Dipendenze 7

8 In caso di coma (ricordiamo che l alcool ha un azione depressiva sul sistema nervoso centrale) si hanno rallentamenti del battito cardiaco (bradicardia), diminuzione della pressione sanguigna (ipotensione), depressione respiratoria e diminuzione della temperatura corporea (ipotermia).. Trattamento Nella prima fase, ove è presente solo lo stato di eccitazione: sorvegliare il paziente per evitare che danneggi se stesso ed altri col suo comportamento; confortare verbalmente il paziente e convincerlo a seguirvi in pronto soccorso; In caso di depressione delle funzioni superiori o di coma: salvaguardare le funzioni vitali; fare attenzione al vomito che insorge e mantenere la pervietà delle vie aeree; effettuare l RCP se occorre o posizionare il paziente in posizione laterale di sicurezza in caso di incoscienza con parametri vitali stabili. Sindrome da astinenza alcolica Si manifesta in persone che abbiano sviluppato la dipendenza dall alcool. Molti pazienti tendono a manifestare un quadro caratterizzato da: tremori alle mani; aumento della frequenza cardiaca e degli atti respiratori; midriasi; aumento della temperatura corporea; sonno agitato e interrotto da incubi; stato di ansia che, a volte, può sfociare nel panico, disturbi gastrointestinali, quali nausea e vomito; allucinazioni visive ed acustiche; convulsioni (epilessia alcolica). Trattamento esaminare il paziente per escludere ferite e/o traumi di vario genere concomitanti al suo stato; controllare le funzioni vitali ed eventualmente supportarle; proteggere il paziente in stato di agitazione psicomotoria per evitare che si procuri lesioni traumatiche; essere pronti a fronteggiare episodi di convulsioni (allentare cinture, cravatte, non impedire lo svolgimento della crisi). Dipendenze 8