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5 VENETO ADESIONE ALLA CONVENZIONE SINDACATI BANCARI ANNO 2012 (si prega compilare in stampatello o con macchina per scrivere) ADERENTE ASSICURATO c.f. DOMICILIO (via, CAP, CITTA ) DIPENDENTE DELLA BANCA TELEFONO ufficio cellulare TIPO DI GARANZIA (UNA VOLTA INDIVIDUATO IL TIPO DI GARANZIA TRA LE QUATTRO QUI PROPOSTE BARRARE UNA SOLA CASELLA) AMMANCO DI CASSA " Opzione 1 " Opzione 2 AMMANCO DI CASSA + R.C. PATRIMONIALE " Ipotesi 4 " Ipotesi 4 bis " Ipotesi 5 " Ipotesi 5 bis R.C. PATRIMONIALE " Ipotesi 1 " Ipotesi 2 " Ipotesi 3 " Ipotesi 6 " Ipotesi 6 bis R.C. PATRIMONIALE CONSULENTI E QUADRI DIRETTIVI " Ipotesi 1 " Ipotesi 2 " Ipotesi 3 " Ipotesi 4 " Ipotesi 5 Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto copia integrale delle condizioni di polizza nr. R /07, di n. 15 pagine e dopo averle lette, dichiara di voler aderire alla polizza scegliendo l'opzione contrassegnata. A tal fine ha provveduto ad effettuare in data il pagamento del premio dovuto per l'opzione prescelta, a mezzo bonifico bancario a favore del CONTO CORRENTE INTESTATO A: RELA BROKER S.R.L., di seguito indicato. L'assicurazione è pertanto operante nei confronti del sottoscritto dalle ore della data suddetta (data della disposizione di bonifico). RELA BROKER S.R.L.- BANCA S.A.I. S.p.A. Sede di Genova codice IBAN IT02Y IMPORTANTE : il modulo di adesione, i moduli 7A e 7B e la copia del bonifico devono essere trasmessi a mezzo fax a: RELA BROKER s.r.l. Fax 010/ / / E per copia a: FISAC CGIL Vicenza Fax 0444/ (meglio se accompagnato da una mail all indirizzo: Il presente modulo, accompagnato dalla ricevuta dell'avvenuto bonifico, andato a buon fine, per l'esatto importo del premio costituisce prova della copertura assicurativa. Data Firma dell Assicurato AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI Preso atto dell informativa ricevuta il Contraente, ai sensi degli artt. 23, 26 e 43 del D. Lgs. 30/6/2003 n. 196: acconsente - al trattamento, da parte del Titolare e degli altri soggetti della Catena Assicurativa, dei dati personali sia comuni sia sensibili che lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società assicuratrice, nonché alla prevenzione ed individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; - al trasferimento degli stessi dati all estero (Paesi UE e Paesi extra UE); NON acconsente ( ) - al trattamento, dei dati personali comuni che lo riguardano per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di Società del Gruppo FONDIARIA-SAI, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato; - al trasferimento degli stessi all estero (Paesi UE e Paesi extraue) per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi delle Società del Gruppo FONDIARIA-SAI, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato. ( ) (barrare ove l'interessato NON INTENDA dare il proprio consenso al trattamento e trasferimento all'estero dei suoi dati personali per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale, nonché di indagine sul gradimento circa la qualità dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato). Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Data Firma del Contraente

6 6'MaHb343KONTc43IaHb343KTH3HN SS EE RR VV I ZZ I AA SS SS I CC UU RR AA TT I VV I ALLEGATO N. 7A Compagnia: MILANO ASS.NI Divisione SASA COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI 9. %$>%. -$))$ -.%*,%./.,>. -$) 23bI233K J:,-.0$ -$))$ '%%.0#+'/.,>. *+.1'&$L $ -$) +$E,)'B$>&, KI233N.> &$B' -. >,+B$ -. 0,B*,+&'B$>&,05$-$1,>,$%%$+$,%%$+1'&$>$))d$%$+0./.,-$))d'&&.1.&G-..>&$+B$-.'/.,>$'%%.0#+'&.1'CE)..>&$+B$-.'+.V *+.B'-$))'%,&&,%0+./.,>$-$))'*+,*,%&'-.'%%.0#+'/.,>$,CD#'),+'>,>*+$1.%&'C-$)0,>&+'&&,C>,>05Z.>0'%,-.B,-.=.05$-.+.)$1,-$) %#))d.>&$+b$-.'+.,%&$%%,c%#))$*,&$>/.').%.&#'/.,>.-.0,>=).&&,-..>&$+$%%.$%#))$=,+b$-.&#&$)'-$)0,>&+'$>&$u *+.B' -$))' %,&&,%0+./.,>$ -$))' *+,*,%&' -. '%%.0#+'/.,>$,C D#'),+' >,> *+$1.%&'C -$) 0,>&+'&&,C.))#%&+'>, ') 0,>&+'$>&$ W.> B,-, 0,++$&&,C$%'#+.$>&$$='0.)B$>&$0,B*+$>%.?.)$ WE).$)$B$>&.$%%$>/.').-$)0,>&+'&&,0,>*'+&.0,)'+$+.E#'+-,'))$0'+'&&$+.%&.05$C'))' -#+'&'C '. 0,%&.C '. ).B.&. -. 0,*$+&#+'C 'E). $1$>&#'). +.%05.=.>'>/.'+.0,>>$%%. '))' %#' %,&&,%0+./.,>$ $- '-,E>. ')&+, $)$B$>&, #&.)$ ' =,+>.+$#>d.>=,+b'&.1'0,b*)$&'$0,++$&&'u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d.>&$+B$-.'+.,>,>'-$E#'&,C),.>=,+B'>,*$+.%0+.&&,-$.B,&.1.-$))d.>'-$E#'&$//'U 0,>%$E>'>, ') 0,>&+'$>&$ 0,*.' -$))' -,0#B$>&'/.,>$ *+$0,>&+'&&#')$ $ 0,>&+'&&#')$ *+$1.%&' -'))$ 1.E$>&. -.%*,%./.,>.C 0,*.' -$) 0,>&+'&&,%&.*#)'&,$-.,E>.')&+,'&&,,-,0#B$>&,-'$%%,%,&&,%0+.&&,U *,%%,>,+.0$1$+$-')0,>&+'$>&$C'&.&,),-.1$+%'B$>&,-$.*+$B.'%%.0#+'&.1.C.%$E#$>&.B$//.-.*'E'B$>&,V 'L '%%$E>.?'>0'+.C *,%&')., 0.+0,)'+.CB#>.&.-$))'0)'#%,)'-.>,>&+'%=$+.?.).&GC.>&$%&'&.,E.+'&.'))d.B*+$%'-.'%%.0#+'/.,>$,**#+$ '))d.>&$+b$-.'+.,c$%*+$%%'b$>&$.>&')$d#').&gu?l,+-.>.-.?,>.=.0,c')&+.b$//.-.*'e'b$>&,?'>0'+.,,*,%&')$c%.%&$b.-.*'e'b$>&,$)$&&+,>.0,c05$'??.'>,d#')$?$>$=.0.'+.,#>, 0L -$.%,EE$&&..>-.0'&.')*+$0$-$>&$*#>&,4U -$>'+,0,>&'>&$C$%0)#%.1'B$>&$*$+.0,>&+'&&.-.'%%.0#+'/.,>$0,>&+,.-'>>.-$)+'B,+$%*,>%'?.).&G0.1.)$'#&,$+$)'&.1$E'+'>/.$ '00$%%,+.$J%$$-.>D#'>&,+.=$+.&$')),%&$%%,1$.0,),'%%.0#+'&,*$+)'+$%*,>%'?.).&G0.1.)$'#&,LC>,>05Z*$+.0,>&+'&&.-$E).')&+. ALLEGATO N. 7B 9.%$>%.-$))'1.E$>&$>,+B'&.1'C)d.>&$+B$-.'+.,'%%.0#+'&.1,5')d,??).E,-.0,>%$E>'+$')0,>&+'$>&$.)*+$%$>&$-,0#B$>&, 05$0,>&.$>$>,&./.$%#))d.>&$+B$-.'+.,%&$%%,C%#*,&$>/.').%.&#'/.,>.-.0,>=).&&,-..>&$+$%%.$%#E).%&+#B$>&.-.&#&$)'-$) PARTE I - Informazioni generali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente 4L 0,E>,B$$>,B$VS^ee9]^P9669Q<QJ<$E')$P'**+$%$>&'>&$L 2) >#B$+,$-'&'-..%0+./.,>$>$)Pf7JP$E.%&+,f>.0,-$E).7>&$+B$-.'+.'%%.0#+'&.1.$+.'%%.0#+'&.1.LC0,>)d.>-.0'/.,>$-$))'+$)'&.1'%$/.,>$$ -$))'1$%&$.>0#..)%,EE$&&,,*$+'U numero iscrizione B data iscrizione 01/02/ iscritto alla Sezione B - il soggetto opera quale Legale Rappresentante di RELA BROKER s.r.l. RUI B HL 7>-.+.//,%$-$)$E')$I,*$+'&.1'-.PQ<9SP^`QP8+)VA.'//'-$))'F.&&,+.'C42I4K 4N424;$>,1' P$0'*.&,&$)$=,>.0,W.>-.+.//,-.*,%&'$)$&&+,>.0' %.&,g$?v Y$)343IKON4bb3 TL R.1.%.,>$8989 KL E.)'>/'%#))$'%%.0#+'/.,>.*+.1'&$$ -..>&$+$%%$0,))$&&.1,LF.'-$)"#.+.>')$C24 PARTE Il - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi 8.*+$0.%'V 'L )d.>&$+b$-.'+., -. #>' *'+&$0.*'/.,>$ -.+$&&',.>-.+$&&' %#*$+.,+$ ') 43i -$) 0'*.&')$ %,0.')$, -$. -.+.&&. -. 1,&, -. #>d.b*+$%'-.'%%.0#+'/.,>$u?lnessuna 7B*+$%'-.'%%.0#+'/.,>$,.B*+$%'0,>&+,))'>&$-.#>d.B*+$%'-.'%%.0#+'/.,>$(-$&$>&+.0$,B$>,-.#>'*'+&$0.*'/.,>$-.+$&&',.>-.+$&&'%#*$+.,+$')43i-$)0'*.&')$%,0.')$,-$.-.+.&&.-.1,&,-$))'%,0.$&G-..>&$+B$-.'/.,>$*$+)'D#')$)d.>&$+B$-.'+.,,*$+'U 6

7 PARTE III - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente 8.*+$0.%'V 'L 05$ '. %$>%. -$ +.%'+0.B$>&.,'.*'E'B$>&.-,1#&.-'))$.B*+$%$C%$+$E,)'&.*$+.)&+'B.&$-$))d.>&$+B$-.'+.,C0,%&.&#.%0,>,*'&+.B,>.,'#&,>,B,$%$*'+'&,-') *'&+.B,>.,-$))d.>&$+B$-.'+.,%&$%%,U?L 05$)d'&&.1.&G-..>&$+B$-.'/.,>$(E'+'>&.&'-'#>'*,).//'-.'%%.0#+'/.,>$-$))'+$%*,>%'?.).&G0.1.)$C05$0,*+$.-'>>.'++$0'&.'.0,>&+'$>&. -'>$E).E$>/$$-$++,+.*+,=$%%.,>').-$))d.>&$+B$-.'+.,,-'>$E).E$>/$C$++,+.*+,=$%%.,>').$-.>=$-$)&G-$.-.*$>-$>&.C-$.0,))'?,+'&,+.,-$))$ *$+%,>$-$)0#.,*$+'&,)d.>&$+B$-.'+.,-$1$+.%*,>-$+$'>,+B'-.)$EE$U 0L 0I,ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n Roma =$+B'+$%&'>-,)' R.1.%.,>$ 8989L W '-.>0'%%'+$. *+$B.C $1.-$>/.'>-, )$ +$)'&.1$ 0,>%$E#$>/$ *$+.) 0,>&+'$>&$ '. %$>%. 44c -$) :,-.0$ -$))$ in corso di validità che autorizza Il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi collaboratori, ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente impegna coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. in corso di Il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi NON ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente NON impegna i coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. copertura assicurativa oggetto del contratto decorrono dalla data riport :,E>,B$$],B$-$):,>&+'$>&$I9%%.0#+'&, :,-.0$=.%0')$ P$%.-$>/'V1.'I*.'//' :9AV <,0').&G A+,1.>0.'V '+'V - -.'1$++.0$1#&,$%'#%&.1'$0,B*+$>%.?.)$.>=,+B'&.1'.>B$+.&,'&#&&,D#'>&,*+$0$-$C'>05$.>+$)'/.,>$'))$>,&./.$%#))d.>&$+B$-.'+.,C'E). %&+#B$>&.-.&#&$)'-$.B.$..>&$+$%%.U - -.'1$+'1#&,$%'#%&.1'$0,B*+$>%.?.)$.>=,+B'&.1'%#.D#$%.&.$%#))$+.05.$%&$-.05.'+.B$>&.=,+B#)'&.-'+$>-$+$'>05$*+.B'-$))' %,&&,%0+./.,>$-$))'*+,*,%&',CD#'),+'>,>*+$1.%&'C-$)0,>&+'&&,>,>05Z.>0'%,-.B,-.=.05$-.+.).$1,-$)0,>&+'&&,,-.+.>>,1,05$ 0,B*,+&.&').B,-.=.05$U - -.'1$+1$+.=.0'&,05$)$B.$+.05.$%&$*+$0,>&+'&&#').%,>,%&'&$*+$%$.>0,>%.-$+'/.,>$$-$?.&'B$>&$&$>#&$.>0,>&,>$))'*+,*,%&' <[, jjjjjjjjjjjjjjjjjjjc<$&&,c0,>=$+b'&,$%,&&,%0+.&&,jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj Attenzione NOTA BENE: Il presente modello (2 pagg) unitamente al Modulo di Adesione vanno trasmessi via fax, compilati e firmati in ogni loro parte, ai seguenti numeri: 1) RELABROKER S.r.l. fax 010/ oppure 010/ oppure 010/ ) FISAC CGIL Vicenza fax 0444/

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