Aspirazione tracheo-bronchiale

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1 Per aspirazione tracheo-bronchiale si intende la rimozione dal tratto nasofaringeo o dalla trachea fino alla carena bronchiale delle secrezioni polmonari e dei liquidi (per esempio saliva, sangue, vomito) che non vengono rimossi con la tosse spontanea o altre procedure meno invasive. L obiettivo è mantenere pervie le vie respiratorie, assicurando un adeguata ossigenazione ed evitando l intubazione. 1 Livelli delle prove e gradi delle raccomandazioni Tutti gli studi sono considerati in base alla forza delle prove classificate secondo i livelli riportati di seguito: Livello I Prova ottenuta da una revisione sistematica di studi randomizzati, tutti rilevanti. Livello IA Prova ottenuta da almeno uno studio randomizzato ben progettato. Livello IIA Prova ottenuta da almeno uno studio prospettico ben progettato. Livello IIB Prova ottenuta da studi prospettici di minore qualità. Livello III Prova ottenuta da studi prospettici di buona qualità. Livello IV Opinioni di esperti basate su esperienza clinica. Indicazioni La broncoaspirazione è una tecnica invasiva fastidiosa per il paziente e potenzialmente rischiosa, pertanto va eseguita solo se vi è una reale necessità. E indicata quando il soggetto non riesce a eliminare le secrezioni con l espettorazione e in particolare se: le secrezioni sono visibili nelle vie respiratorie; all ascoltazione toracica si sentono gorgoglii, ronchi o diminuzione del murmure vescicolare; si sospetta l aspirazione di materiale gastrico; c è un incremento apparente del lavoro respiratorio; c è una variazione dei valori dell emogasanalisi quali ipossiemia e ipercapnia; il soggetto è particolarmente agitato. Uno dei principali obiettivi infermieristici in queste situazioni è aiutare il soggetto a eliminare le secrezioni perché se ristagnano nell albero respiratorio possono causare: infezioni, poiché il secreto tracheo-bronchiale è un buon terreno di coltura e può quindi facilitare la proliferazione di microrganismi; ostruzioni delle vie respiratorie, a causa di secrezioni particolarmente dense che possono formare tappi mucosi o depositarsi nelle parti declivi delle vie aeree; atelectasie, cioè il collasso del parenchima polmonare, come conseguenza dell ostruzione bronchiale, cui segue un progressivo riassorbimento dell aria a valle dell ostruzione e una riduzione della superficie disponibile per gli scambi gassosi;

2 alterazione degli scambi gassosi respiratori. L aspirazione delle secrezioni può essere eseguita in ospedale o a domicilio. Se il paziente è intubato per via naso-oro-tracheale o per via trachoestomica è necessario aspirare le secrezioni che ristagnano sia nel cavo orale (per incapacità a deglutire efficacemente) sia nel tratto tracheo-bronchiale. Frequenza delle aspirazioni tracheo-bronchiali Per valutare la necessità di aspirare occorre considerare i seguenti parametri: frequenza respiratoria (presenza di tachipnea); presenza di rumori polmonari (gorgoglii, ronchi all ascoltazione, aumento del fremito vocale tattile alla palpazione); frequenza cardiaca e ritmo cardiaco (presenza di tachicardia o di extrasistoli); saturazione dell ossigeno (riduzione rispetto ai valori basali del soggetto); colorito della cute (presenza di cianosi periferica o diffusa); perfusione, che può essere controllata attraverso il tempo di riempimento capillare (TRC) o refill capillare. Un rapido controllo del TRC si ottiene premendo sul letto ungueale o sull eminenza ipotenar (parte muscolare del palmo della mano dal lato ulnare, sul lato del dito mignolo). La compressione rimuove il sangue contenuto nei capillari e la velocità di ritorno (tempo di riempimento) è un dato utile per stimare il flusso sanguigno in questa sede. Il letto capillare cutaneo è il primo ad andare incontro a vasocostrizione quando i meccanismi di compenso dell organismo cominciano ad attivarsi per contrastare lo stato di shock. Un TRC >2 secondi indica che il letto capillare non sta ricevendo un adeguato flusso di sangue. Bisogna comunque ricordare che questo indice non è molto affidabile, dato che può risultare alterato dall età, dalle basse temperature, dall uso di farmaci. Va pertanto usato insieme ad altre valutazioni (per esempio parametri vitali, diuresi); 2 espettorazione del soggetto ed efficacia della tosse. Tutti i metodi usati per rilevare la presenza o l assenza di secrezioni e quindi la valutazione dei segni clinici o dei suoni polmonari si basano sull aggravamento delle condizioni del paziente e pertanto possono considerarsi tardivi. Esistono in commercio nuovi sistemi per il controllo del livello sonoro delle secrezioni tracheobronchiali; uno di questi è un dispositivo non invasivo monouso che viene collegato al soggetto e indica la presenza di secrezioni emettendo un segnale sonoro e visivo. L obiettivo è di identificare un segnale sensibile e specifico che indichi quando aspirare, riducendo le complicazioni dovute ad aspirazioni tracheo-bronchiali prive di secrezioni (vero negativo) e facilitando l identificazione di volumi importanti di secrezioni (vero positivo). Procedura di broncoaspirazione I sondini da aspirazione sono sterili, flessibili, atraumatici, trasparenti, in cloruro di polivinile (PVC), monouso (se si utilizza il sistema aperto) con misure da 12 a 18 CH (3 CH=1 mm) per gli adulti, punta diritta, raccordo terminale con connessione universale, foro centrale e uno o più fori laterali. Il rapporto del diametro del sondino endotracheale può essere correlato direttamente alla pressione negativa realizzata all interno dei polmoni. La misura del catetere di aspirazione deve occupare non più di metà del diametro interno della cannula tracheostomica (o della trachea) per evitare un aumento della pressione negativa nelle vie aeree e una riduzione del valore di PaO 2. 7 Per la broncoaspirazione si usa un aspiratore con regolatore della pressione, ma devono essere disponibili più cateteri di aspirazione per poterlo sostituire se contaminato. La procedura viene eseguita con guanti monouso. Per eseguire la manovra correttamente deve essere disponibile: acqua sterile per risciacquare il sistema d aspirazione; lubrificante idrosolubile, per ridurre il trauma della mucosa, da usare solo per l aspirazione naso-tracheale; pallone autoespandibile con reservoire, tubo di connessione a fonte d ossigeno, sistema di ventilazione, fonte d ossigeno umidificata; fonendoscopio; materiale per fare una rianimazione cardiopolmonare; fonte d aspirazione con regolazione del vuoto, tubi di connessione e vaso di raccolta. Le pressioni d aspirazione devono essere di torr, la pressione d aspirazione viene valutata - 2 -

3 chiudendo il tubo d aspirazione e leggendo sul manometro il valore di pressione negativa. Le pressioni atmosferiche consigliate sono mmhg per i neonati, mmhg per i bambini sotto l anno, mmhg per i bambini sopra l anno, mmhg per gli adulti. 1 Le pressioni negative non dovrebbero superare i 150 mmhg, in quanto alte pressioni possono causare traumi, ipossia e atelectasie. 1 Sistemi chiusi e aperti L aspirazione endotracheale nei pazienti ventilati meccanicamente può essere eseguita con il sistema a circuito aperto o a circuito chiuso. Il primo è il sistema tradizionale e prevede la deconnessione del circuito ventilatorio. Il secondo permette di fare aspirazioni e broncoscopie senza disconnettere il circuito di ventilazione ed è completo di: raccordi per collegarsi al paziente (tubo orotracheale, tracheotomia) e al circuito di ventilazione; sondino di aspirazione in cloruro di polivinile da 10 CH a 18 CH a punta aperta atraumatica con marcatura di riferimento, rivestito con guaina protettiva trasparente per evitare il contatto degli operatori con le secrezioni; valvola per il controllo dell aspirazione che deve evitare il contatto degli operatori con le secrezioni; linea di lavaggio per una completa pulizia ed eliminazione delle secrezioni residue, dotata di valvola di non ritorno. L uso del sistema chiuso era stato proposto per la prevenzione della polmonite da ventilazione, perché si pensava potesse ridurre il rischio di contaminazione e di esposizione degli operatori ai microrganismi. Si è visto invece che il catetere di aspirazione del sistema chiuso può essere colonizzato dai microrganismi, con il rischio di autocontaminazione. Ciò può contribuire a spiegare l alto tasso di colonizzazione tracheale osservato nel sistema chiuso rispetto a quello aperto. Studi recenti 8 hanno segnalato un tasso simile di polmonite con le 2 tecniche. Anche i Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta non hanno fornito raccomandazioni chiare riguardo al rischio di polmonite con sistema chiuso e non raccomandano l uso preferenziale di un sistema rispetto all altro. 9 Solo in uno studio di piccole dimensioni viene riportata una riduzione dell incidenza di polmonite con il sistema chiuso. 10 In una metanalisi del non è emersa alcuna differenza significativa nell incidenza di polmonite da ventilazione (8 studi, pazienti) e nella mortalità (4 studi, pazienti). Il sistema chiuso consente poche dispersioni del volume respiratorio erogato dal ventilatore, ma le differenze tra i 2 sistemi sono così piccole da non sembrare clinicamente rilevanti. Non vi sono ancora prove sufficienti a favore di uno dei 2 dispositivi. 11 Comunque il sistema chiuso è più costoso del sistema aperto. Gli studi raccomandano di rinnovare quotidianamente il sistema ma 3 studi hanno segnalato che non c è differenza significativa nel tasso di polmonite con cambi meno frequenti; in compenso c è una notevole riduzione dei costi. 8 In sintesi i sistemi chiusi hanno il vantaggio di: 10 ridurre l aspirazione di ossigeno durante la manovra, la perdita di pressione dovuta alla deconnessione dei circuiti e quindi l ipossia e le conseguenti aritmie; eseguire la manovra in minor tempo; non dover indossare necessariamente i dispositivi di protezione in quanto il sistema è collegato al circuito ventilatorio; ridurre la contaminazione dell ambiente dovuta alla deconnessione del circuito respiratorio del paziente; poter utilizzare guanti monouso non sterili poiché il catetere è rivestito da una guaina trasparente. Hanno lo svantaggio di: avere un costo alto per la necessità di sostituire il dispositivo ogni 24 ore (o secondo le indicazioni del fornitore) anche se non è stata dimostrata la necessità di sostituzioni così frequenti; essere meno efficaci nel rimuovere le secrezioni perché viene aspirata l aria erogata dal ventilatore; aumentare i livelli di pressione positiva di fine espirazione durante l inserimento del catetere; il sistema chiuso può interferire con la regolazione del ventilatore se si sceglie la modalità volume-garantito regolato a pressione (è una tipologia di ventilazione attraverso la quale il - 3 -

4 paziente raggiunge il volume ventilatorio attraverso una pressione espressa in cmh 2 O impostata sul ventilatore polmonare). Broncoaspirazione per via naso-tracheale Se il paziente è cosciente bisogna innanzitutto informarlo della manovra. Per una corretta procedura il sondino deve essere introdotto fino in prossimità della carena tracheale, che è a circa 3-4 dita trasverse sotto la fossetta giugulare. Per capire fino a quale profondità bisogna inserire il sondino si può misurare con il sondino stesso la distanza tra la punta del naso e il lobo auricolare, e tra lobo auricolare e un punto situato 3-4 dita trasverse sotto la fossetta giugulare. Una volta fatta la misurazione bisogna memorizzare la parte di sondino che deve restare fuori dalla narice. Il soggetto viene messo in posizione semiseduta. E utile fargli soffiare il naso, verificare la pervietà delle narici e valutare i parametri vitali. Inoltre bisogna preossigenarlo. Quando si inizia la manovra occorre indossare i guanti che non devono essere necessariamente sterili in quanto si passa dalle narici. Anzitutto si lubrifica il sondino; dopo averlo inserito nella narice lo si fa avanzare sino in prossimità della glottide. Quando il sondino raggiunge la glottide è possibile udire rumori stertorosi e vedere appannarsi in fase espiratoria la parte prossimale del sondino. A questo punto con una manovra decisa ma allo stesso tempo delicata, quando il malato inspira si inserisce il sondino nelle vie aeree per la lunghezza stimata, lo si collega all aspirazione e si broncoaspira rapidamente, per un tempo inferiore ai 10 secondi. 7 Si ritrae il sondino con l aspirazione attiva e facendo movimenti circolari. 1 Occorre poi controllare i parametri vitali e si deve attendere fino a che non siano ripristinati valori d ossimetria e parametri respiratori adeguati. Se necessario si ripete la manovra, verificando che i valori d ossimetria siano tornati ai valori basali del paziente. Broncoaspirazione tramite protesi respiratoria in malati ventilati meccanicamente Per prevenire le complicanze legate alla manovra il soggetto deve ricevere una preossigenazione. Se si utilizza il sistema aperto è necessario materiale sterile e tecnica asettica mentre con il sistema chiuso si possono utilizzare guanti non sterili. Il catetere sterile monouso (se si utilizza il sistema aperto) va raccordato alla fonte di aspirazione. Si stacca il circuito del ventilatore, si rimuove il filtro antibatterico e il dispositivo che connette la cannula tracheostomica o il tubo orotracheale (mounth) al filtro antivirale, così si evita che il ventilatore insuffli nell ambiente aria contaminata, e si introduce il sondino con l aspirazione non attiva fino all estremità distale della protesi respiratoria. Se si utilizza il sistema chiuso il catetere è già parte integrante del circuito respiratorio ed è protetto da un involucro trasparente, pertanto non è necessario usare guanti sterili. Si apre quindi la valvola che mette in comunicazione il catetere di aspirazione con il circuito ventilatorio del paziente, si apre l aspirazione e si broncoaspira rapidamente (10-15 secondi), ritirando il sondino con movimenti rotatori. Se è necessario riaspirare in rapida sequenza il paziente, si possono rimuovere le secrezioni nel catetere aspirando liquidi sterili. Se invece si deve ripetere la manovra a distanza di breve tempo è fondamentale cambiare il sondino. Il tubo di connessione tra contenitore delle secrezioni e catetere d aspirazione deve essere lavato con acqua sterile. Se si utilizza il circuito chiuso al termine dell aspirazione si deve fare il lavaggio del circuito con acqua sterile. Valutazione del risultato La broncoaspirazione è stata efficace se si ottiene: il miglioramento dei suoni respiratori, la rimozione delle secrezioni, il miglioramento dei valori dell emogasanalisi o della pulsiossimetria e la riduzione del lavoro respiratorio (diminuzione della frequenza respiratoria o dispnea). 1 Preossigenazione Durante la broncoaspirazione è normale osservare un aumento della frequenza cardiaca e una riduzione della saturazione dell ossigeno. Tali parametri possono essere corretti sottoponendo il soggetto a una preossigenazione. Uno studio condotto nel 2006 su 18 soggetti dai 33 agli 82 anni, intubati per via orale ha esaminato i cambiamenti di frequenza cardiaca e le risposte di pressione arteriosa sistolica - 4 -

5 durante l aspirazione endotracheale confrontando l uso di sistemi aperti e sistemi chiusi. La pressione parziale dell ossigeno (PaO 2 ) è stato misurata prima di aspirare, dopo 30 secondi e dopo 5 minuti. La pressione arteriosa sistolica è stata misurata prima dell aspirazione, dopo un minuto e 5 minuti. Con entrambi i metodi sono aumentate la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa sistolica e la pressione parziale di ossigeno (80 mmhg per tutti i pazienti). La preossigenazione con ossigeno al 100% per un minimo di un minuto, come indicato dalla maggior parte dei ventilatori, è il metodo di scelta per evitare una diminuzione della pressione parziale di ossigeno durante l aspirazione. 13 La preossigenazione quindi deve essere eseguita in tutti i pazienti, svegli o sedati. La sua efficacia però può essere influenzata dalle condizioni del paziente, dalla durata dell aspirazione, dalla pressione negativa, dal rapporto tra il diametro del catetere di aspirazione e del lume della via aerea. La preossigenazione può ridurre l ipossiemia indotta dalla aspirazione come anche la combinazione di iperossigenazione e iperinsufflazione. 15 Soprattutto nei pazienti con patologie polmonari croniche ostruttive che possono non tollerare una iperossigenazione non si sa ancora quale sia il livello ottimale di preossigenazione per invertire l ipossiemia. Quando il paziente viene pre ossigenato tramite ventilatore, può essere necessario un periodo di pausa di 2 minuti affinché l ossigeno attraversi lo spazio morto e arrivi agli alveoli. Alcuni nuovi modelli di ventilatore possono modificare lo spazio morto, riducendo questi tempi. 7 In uno studio sperimentale del 2002 sono stati studiati 30 soggetti ventilati meccanicamente e sottoposti a broncoaspirazione con sistema chiuso con o senza iperossigenazione (ossigeno al 100% per un minuto) prima e dopo aspirazione. L emogasanalisi è stata eseguita prima e dopo l aspirazione. La frequenza cardiaca, la saturazione arteriosa di ossigeno e la pressione arteriosa media sono state registrate prima, dopo 30 e dopo 60 secondi dall aspirazione. I soggetti preossigenati hanno avuto valori di saturazione di ossigeno superiori rispetto ai soggetti che non sono stati preossigenati, ma questi ultimi non hanno avuto una caduta significativa della pressione parziale e della saturazione di ossigeno, né sono emerse differenze significative per i valori della pressione di anidride carbonica e della frequenza cardiaca. 15 In sintesi è possibile affermare che: 14 la preossigenazione migliora la saturazione arteriosa dell ossigeno; nei pazienti ventilati l iperossigenazione mantiene i livelli di ossigeno meccanicamente durante l aspirazione; l iperventilazione associata all iperossigenazione non produce necessariamente risultati positivi; l iperventilazione aumenta la pressione arteriosa e il volume respiratorio e provoca un aumento della pressione intracranica nei soggetti con lesione cerebrale; l iperossigenazione con i ventilatori è più efficace di quella con il pallone autoespansibile. Instillazione di soluzioni E opinione diffusa che l instillazione di soluzione fisiologica in trachea (di solito dai 2 ai 10 ml) aumenti il volume delle secrezioni e ne renda più semplice l aspirazione, stimolando la tosse e lubrificando il tubo endotracheale. Tuttavia non ci sono prove a sostegno dell efficacia di tale manovra. Numerose revisioni della letteratura 6 e molti studi sostengono che non c è un indicazione a instillare regolarmente soluzione fisiologica nel tubo endotracheale prima di effettuare l aspirazione. E stato dimostrato che tale manovra non aumenta il volume di secrezioni aspirate: si aspira infatti solo il 20% della soluzione instillata. L unico modo per facilitare la rimozione delle secrezioni respiratorie è idratare adeguatamente i pazienti. 7 L instillazione di soluzione fisiologica durante l aspirazione può ridurre la saturazione di ossigeno e aumentare il rischio infettivo. Può favorire la diffusione dei batteri presenti nel tubo tracheale, 14 che possono arrivare alle basse vie respiratorie, colonizzandole e provocando una polmonite. Ciò si verifica soprattutto se l instillazione di cloruro di sodio allo 0,9% viene effettuata ripetutamente

6 Controllo del paziente Prima, durante e dopo la broncoaspirazione vanno controllati i seguenti parametri: 1 rumori respiratori; colore della cute; schema e frequenza respiratoria; frequenza cardiaca (fare un elettrocardiogramma se possibile); ossigenazione (pulsiossimetria); pressione intracranica (se necessario e se il dispositivo è disponibile); pressione arteriosa; colore, consistenza e quantità delle secrezioni; presenza di sanguinamento o di traumi; risposta del paziente (in particolare se sente dolore); tosse; laringospasmo. Controindicazioni L aspirazione tracheo-bronchiale è controindicata: 1 se le vie nasali sono occluse o si verifica facilmente epistassi (se il sondino viene inserito per via nasale); in caso di epiglottite o croup (controindicazione assoluta); se il soggetto ha riportato un trauma recente alla testa, alla faccia o al collo; quando ci sono disturbi della coagulazione per il rischio di emorragia; in caso di laringospasmo o broncospasmo grave; in presenza di irritazione delle vie aeree, per il rischio di laringospasmo; se riportate infezioni delle vie aeree superiori (stomatite, faringite, laringite); in seguito a intervento chirurgico recente alla trachea o con anastomosi alta (se necessario si può fare una broncoaspirazione purché si intervenga con delicatezza); nelle prime ore dopo un infarto miocardico per evitare una riduzione della concentrazione di ossigeno e la stimolazione catecolaminica; La maggior parte di queste controindicazioni richiede una valutazione medica e infermieristica accurata sulla necessità di broncoaspirare o di ricorrere a tecniche alternative come: aumento del flusso espiratorio; tecnica di espirazione forzata; tosse assistita; espirazione a glottide aperta; tecniche posturali; vibrazioni e percussioni toraciche. Complicanze L aspirazione tracheo-bronchiale va eseguita solo al bisogno (e non di routine), e solo se clinicamente necessaria 6 perché può causare: infezioni, se i batteri che risiedono nel cavo orofaringeo vengono trasportati nelle basse vie aeree; ipossiemia, perché oltre alla rimozione delle secrezioni si rimuovono anche aria e ossigeno; fame d aria e ansia, che si manifestano con tachicardia, ipertensione, agitazione e arrossamento in viso. La durata dell aspirazione non dovrebbe superare i 15 secondi; collasso alveolare e atelectasie, perché durante l aspirazione vengono rimosse le secrezioni ma anche ossigeno e volumi d aria, con il rischio di provocare il collasso degli alveoli e conseguente atelectasia; stimolazione vagale che si manifesta con bradicardia e aritmie. Durante la manovra, con il sondino si può stimolare il nervo vago determinando bradicardia (frequenza cardiaca <60 battiti al minuto). La bradicardia, l ipossiemia e la stimolazione vagale possono causare aritmie - 6 -

7 potenzialmente maligne, come per esempio la tachicardia parossistica sopraventricolare ed extrasistoli; traumi della mucosa, 1 perché quando il sondino raggiunge la mucosa tracheale può lederla in modo diretto o per suzione. In particolare può verificarsi lacerazione dei turbinati nasali, perforazione del laringe, irritazione nasale con possibile sanguinamento, emorragia della mucosa ed edema dell ugola. Questo tipo di lesioni è prevenibile utilizzando una tecnica corretta per tempi e modalità; broncospasmo, come conseguenza dell irritazione causata dall aspirazione; aumento della pressione intracranica, 1 negli adulti con lesioni cerebrali gravi aspirazioni ripetute possono aumentare la pressione intracranica media tanto che 3 periodi di aspirazione sono in tal senso meno sicuri in tal senso di 2. Nei soggetti con lesioni cerebrali acute dopo bronco-aspirazione sono stati riportati aumenti della pressione intracranica, della pressione arteriosa media e della pressione di perfusione cerebrale. Dopo l aspirazione sono necessari fino a 10 minuti prima che i parametri emodinamici e neurologici ritornino ai livelli di base. Per questo gli infermieri devono lasciare un intervallo di oltre 10 minuti prima di ripetere la procedura passo per passo piuttosto che con attività in successione. Sembra inoltre che i soggetti con trauma cranico e in modo particolare coloro che rispondono all aspirazione con un innalzamento della pressione intracranica siano a rischio di ipertensione intracranica durante l aspirazione. I livelli di pressione intracranica possono essere tenuti nella norma sottoponendo il soggetto prima dell aspirazione a una breve iperventilazione che controlla l ipocapnia sistemica. Tuttavia non è ancora chiaro se l ipocapnia sia un effetto utile o dannoso, in particolare nelle zone ischemiche dell encefalo. Si possono creare le condizioni perché si determini una vasocostrizione tale da ridurre il flusso ematico a livelli pericolosi per l integrità cerebrale. 7 I rischi della broncoaspirazione aumentano se il paziente è agitato o non collaborante. Formazione del personale Per garantire la sicurezza del paziente, è importante che gli infermieri: conoscano l anatomia e la fisiologia delle vie aeree superiori; sappiano usare l apparecchiatura per la broncoaspirazione e sappiano farne la manutenzione; conoscano la malattia del paziente, gli obiettivi e i limiti della broncoaspirazione; sappiano interpretare i valori dell emogasanalisi; sappiano riconoscere la presenza di secrezioni all ascoltazione; sappiano controllare i segni vitali e valutare al termine della procedura la risposta del paziente; sappiano riconoscere e rispondere alle reazioni e alle complicazioni della procedura; sappiano eseguire le tecniche di rianimazione cardiopolmonare se necessario; saper valutare e documentare l efficacia della procedura e la risposta del soggetto. Raccomandazioni 9,12 Utilizzare un catetere sterile monouso se l aspirazione viene effettuata tramite sistema aperto (livello II). Rimuovere le secrezioni dal catetere di aspirazione con un liquido sterile se si utilizza lo stesso catetere per rientrare nelle vie respiratorie (livello II). Lavarsi le mani dopo qualsiasi contatto con mucose, secrezioni respiratorie od oggetti contaminati con secrezioni respiratorie, anche se si indossavano i guanti (livello IA). Indossare i guanti per toccare le secrezioni respiratorie od oggetti contaminati (livello IA). Sostituire i guanti e lavarsi le mani dopo aver toccato secrezioni respiratorie od oggetti contaminati con secrezioni respiratorie prima del contatto con un altro paziente (livello IA). Indossare un camice quando è possibile la contaminazione con le secrezioni respiratorie, cambiarlo prima di assistere un nuovo soggetto (livello IB). Sostituire il tubo di raccolta delle secrezioni (fino al contenitore di raccolta) prima di iniziare la broncoaspirazione su un altro paziente. Nei reparti in cui più pazienti hanno bisogno di broncoaspirazione, tipo la sala operatoria, si può lasciare il contenitore di raccolta cambiando solo il tubo di connessione (livello 1B)

8 Bibliografia 1. American Association for Respiratory Care. Nasotracheal suctioning. Respiratory Care 2004;49: International Liaison Committee on Resuscitation. International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2005;67: Wood CJ. Endotracheal suctioning: a literature review. Intensive&Critical Care Nursing 1998;14: Simmons CL. How frequently should endotracheal suctioning be undertaken? American Journal of Critical Care 1997;6: Amborn SA. Clinical signs associated with the amount of tracheobronchial secretions. Nursing Research 1976;25: Celik SA, Kanan N. A current conflict: use of isotonic sodium chloride solution on endotracheal suctioning in critically ill patients. Dimensions of Critical Care Nursing 2006;25: Joannabriggs Institute. Tracheal suctioning of adults with an artificial airway. Best Practice 2000;4: Maggiore SM. Endotracheal suctioning ventilator-associated pneumonia, and cost: open or closed issue? Intensive Care 2006;32: Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Lorente L, Lecuona M, Jiménez A et al. Tracheal suction by closed system without daily change versus open system. Intensive Care Medicine 2006; 32: Jongerden IP, Rovers MM, Grypdonck MH et al. Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Critical Care Medicine 2007;35: Centers for Disease Control and Prevention. Parte I: Evidenze esistenti sulla prevenzione della polmonite nosocomiale. Parte II: Linee guida per la prevenzione della polmonite nosocomiale. Giornale italiano delle infezioni ospedaliere 1995; Bourgault AM, Brown CA, Hains SMJ et al. Effects of endotracheal tube suctioning on arterial oxygen tension and heart rate variability. Biological Research for Nursing 2006; 7: Brooks D, Anderson CM, Carter MA et al. Clinical practice guidelines for suctioning the airway of the intubated and nonintubated patient. Canadian Respiratory Journal 2001;8: Demir F, Dramali A. Requirement for 100% oxygen before and after closed suction. The Australian Journal of Advanced Nursing 2005; 51: Jubran A, Tobin MJ. Use of flow volume curves in detecting secretions in ventilator dependent patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1994;150: Dossier InFad anno 2, n. 16, febbraio 2007 Editore Zadig via Calzecchi 10, Milano [email protected] tel.: fax: Direttore: Pietro Dri Redazione: Nicoletta Scarpa Autore dossier: Roberta Vacchelli, infermiera Azienda Ospedaliera S. Luigi Gonzaga di Orbassano e Sara Campagna Università degli Studi di Torino - 8 -