Relazione conclusiva. Valutazione della performance dei Servizi del Dipartimento delle Dipendenze dalla ASL della Provincia di Milano 1

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1 Relazione conclusiva Valutazione della performance dei Servizi del Dipartimento delle Dipendenze dalla ASL della Provincia di Milano 1

2 Il progetto di ricerca Valutazione della performance dei Servizi del Dipartimento delle Dipendenze dalla ASL della Provincia di Milano 1,, il cui svolgimento è stato affidato alla Sezione di Epidemiologia e Ricerca sui Servizi Sanitari dell Istituto di Fisiologia Clinica del CNR, doveva poter rispondere a domande del tipo Qual è la relazione fra le risorse impiegate e la quantità/qualità dell offerta?, Le risorse impiegate sono proporzionali alla gravità del quadro clinico affrontato? Obiettivo principale dello studio è stato quello di analizzare e valutare, attraverso l utilizzo di dati principalmente di tipo amministrativo, la performance dei servizi per le dipendenze in relazione sia alla gravità clinica dei pazienti sia al processo trattamentale seguito sia al carico prestazionale erogato. Lo studio è stato realizzato sulla base della disponibilità storica delle informazioni riguardanti la domanda di trattamento espressa ed estratte dalla Banca Dati del sistema informativo gestionale Dipendenze, utilizzato dai Servizi del Dipartimento Dipendenze fin dal DOMANDA ESPRESSA OFFERTA TRATTAMENTALE PERFORMANCE SERVIZI DIPENDENZE CARICO PRESTAZIONALE Il set delle informazioni utilizzate per lo svolgimento dello studio ha riguardato principalmente: Caratteristiche PERSONE ASSISTITE Caratteristiche CONTATTO dati socio-anagrafici dati anamnestici dati tossicologici dati diagnostici dati presa in carico dati trattamentali dati prestazionali GRAVITÀ CLINICA PERCORSO TRATTAMENTALE

3 Nello specifico le informazioni relative agli assistiti, inserite nel sistema gestionale ed utilizzate come indicatori della gravità clinica al momento della presa in carico, riguardavano: - Dati anagrafici età; genere; nazionalità; stato civile - Anamnesi sociali - Anamnesi tossicologica - Altri dati anamnestici titolo di studio conseguito; stato occupazionale; condizione abitativa; coabitazione con assuntori di sostanze psicoattive; situazione legale; età di prima presa in carico per problematiche legate al consumo di sostanze psicoattive; canale di invio/modalità di accesso al servizio; sostanza primaria; età iniziazione, modalità e frequenza di assunzione sostanza primaria sostanze secondarie legali ed illegali; età iniziazione, modalità e frequenza di assunzione delle sostanze secondarie; comportamento iniettivo (pregresso e recente); diagnosi ICD IX-CM e DSM IV direttamente ed indirettamente droga e/o alcol correlate; data di prima diagnosi tossicologica; prima sostanza legale utilizzata ed età di primo consumo; prima sostanza illegale consumata ed età di primo consumo; diagnosi ICD IX-CM riferite a malattie infettive (HBV; HCV; HIV, ecc.) e data di prima diagnosi riferita a malattie infettive; diagnosi ICD IX-CM e DSM IV riferite a malattie o disturbi in ambito psichiatrico e data di prima diagnosi a malattie o disturbi in ambito psichiatrico Queste variabili, raccolte dalle diverse professionalità presenti nei servizi ambulatoriali per le dipendenze (medico, psicologo, assistente sociali, educatore professionale, infermiere professionale) entro i primi tre mesi di presa in carico, hanno fornito un quadro multidimensionale sulle diverse aree personali degli assistiti, dalla salute fisica e mentale al lavoro, alle relazioni familiari, ecc. Le variabile relative al contatto si riferiscono all intero ciclo trattamentale e riguardano principalmente: data inizio/fine presa in carico - Dati presa in carico - Dati trattamentali terapie erogate; data inizio/fine terapie figura professionale che ha prescritto la terapia esito - Dati carico prestazionale tipologia di prestazione erogata; data di inizio/fine prestazione

4 L approccio metodologico adottato si è quindi articolato in 6 principali fasi: 1 Estrazione dei dati del sistema informativo "Dipendenze" e sistematizzazione in un software accessorio complementare 2 Analisi della qualità dei dati e Data-Cleaning FASI DELLO STUDIO Definizione dei criteri e selezione dei casi Profilazione dei pazienti in carico - Cluster Analysis Record linkage con informazioni inerenti il contatto 6 Analisi dei dati (trattamenti, prestazioni, esiti, durata programma) PRIMA FASE È consistita nell estrazione dei dati contenute nelle 200 Tabelle del sistema gestionale Dipendenze e nell importazione degli stessi in un DataBase complementare e compatibile con i programmi statistici utilizzati (SPSS e STATA). Tale operazione ha consentito di integrare tutte le informazioni relative ad un medesimo paziente, presenti nelle diverse Tabelle del sistema gestionale, e di riportarle in un unico record. Il Dataset è così composto di record, in cui ogni riga (record) rappresentava un soggetto e ogni colonna (campo) costituiva una sua variabile o caratteristica. SECONDA FASE Il Dataset è stato sottoposto ad analisi di qualità e ad operazioni di Data-Cleaning, al fine di rispondere ai requisiti essenziali di: - Completezza (dati mancanti) - Correttezza e consistenza (es. formato date; valori improbabili, etc.)

5 - Coerenza interna (es. data di nascita > data ingresso) - Ridondanza (record duplicati; biases sistema informativo, etc.). Nello specifico: Completezza: sono stati verificati gli inserimenti dei dati relativi agli utenti presi in carico dai Servizi del Dipartimento, dalle informazioni sociodemografiche a quelle relative ai percorsi trattamentali a quelle diagnostiche (quelle specificatamente correlate al comportamento di consumo o di addiction, ma anche alle patologie concomitanti, ad es. malattie infettive, doppia diagnosi, ecc.). Correttezza e consistenza: è stata verificata la corrispondenza tra i dizionari in uso al gestionale e i dati contenuti nelle tabelle estratte, così come la correttezza delle informazioni non supportate da dizionari specifici, come ad esempio il formato delle date (nascita, presa in carico, dimissione, etc.). Coerenza interna: le informazioni, oltre ad essere riportate in formato corretto e univoco (fosse quello previsto dal dizionario in uso o da forme riconosciute quali gg/mm/aaaa) dovevano risultare coerenti tra loro. Quindi, ad esempio, la data di nascita doveva essere antecedente alla data di apertura della cartella clinica del paziente o, ancora, la data di dimissione posteriore a quella di presa in carico, ecc., ma anche informazioni qualitative quali, ad esempio, la coerenza tra sostanza primaria e tipo di ciclo, tra sostanza primaria ed informazioni diagnostiche, e, in caso di incoerenza, condivise con gli operatori case manager per valutare la correttezza dell informazione riportata. Ridondanza: l uso di un gestionale informatizzato già di per sé include una soglia minima di errore, in parte attribuibile alla fase di data entry e all utilizzo da parte dell operatore (ad es. errori di imputazione o doppi inserimenti), in parte ai biases informatici non controllabili dall operatore (ad es. la duplicazione di un paziente e/o di una prestazione, l inserimento di codici non compatibili con i dizionari in uso, ecc.).

6 TERZA FASE Le analisi esplorative preliminari effettuate sul Dataset per singolo record ed il lavoro multiprofessionale (di condivisione e confronto) svolto con l equipe del Dipartimento Dipendenze, hanno permesso di definire i seguenti criteri di inclusione dei casi da analizzare: Utenza in carico nel corso dell'anno 2012 La struttura del sistema gestionale "Dipendenze" permette di analizzare l'utenza solo considerando l'intero anno solare. Dal momento che il 2012 risultava essere l'ultimo anno solare a disposizione, è stato deciso di considerare l'utenza in carico nel 2012 in almeno uno dei Servizi del Dipartimento. Utenza già nota dagli anni precedenti e comunque con prima presa in carico non antecedente al 2008 Utenza in carico esclusivamente per uso di sostanze psicoattive (droghe e alcol) Intervallo temporale di 3 mesi per recuperare le informazioni relative alla gravità clinica Dato che il protocollo di ricerca definiva l'analisi dei pazienti sulla base della gravità clinica al momento della presa in carico, è stato deciso di selezionare/includere solo i pazienti in carico PRIMA dell anno 2012, per poter quindi informazioni storiche. Sono stati considerati i pazienti definiti tossicodipenti e/o alcoldipendenti. Sono stati esclusi i pazienti in carico per altre tipologie di addiction o problematiche correlate: giocatori d azzardo, utenti inviati da Prefettura o CMPL, Tribunale, accertamenti lavorativi, ecc. Le informazioni necessarie alla definizione della gravità clinica del paziente dovevano riferirsi ai primi 3 mesi dalla data di apertura della cartella clinica. L applicazione dei criteri sopra descritti ha comportato la selezione di 872 casi, corrispondenti ai 442 utenti tossicodipendenti e 430 alcoldipendenti trattati nel corso dell anno 2012 come utenti già noti ai servizi che hanno iniziato il percorso terapeutico nell arco degli anni

7 QUARTA FASE Il Datamart composto di 872 record è stato sottoposto a Cluster Analisys, un insieme di tecniche di analisi multivariata ta dei dati che si basano su misure relative alla somiglianza tra gli elementi, con la finalità di selezionare e raggruppare elementi omogenei in un insieme di dati, come rappresentato nella figura sottostante. Cluster Analysis La Cluster Analysis è stata applicata in modo distinto sulle due diverse tipologie di utenza, quella trattata per uso di sostanze illegali e quella per uso di bevande alcoliche. La procedura utilizzata è stata l analisi cluster Two-Step in quanto consente di analizzare una grande quantità di dati e una combinazione di variabili continue (età del soggetto, età di iniziazione della sostanza primaria) e categoriali. Sono state utilizzate entrambe le modalità di definizione dei cluster, quella che risulta vincolata ad un numero definito di gruppi specificati dallo statistico e quella che determina automaticamente il numero ottimale di cluster. Rispetto a quest ultima procedura sono stati utilizzati entrambi i criteri di selezione dei cluster, basati su specifici modelli matematici che tengono conto della funzione di log-verosimiglianza, il modello Bayesian Information Criterion-BIC e quello Akaike Information Criterion-AIC 1. - per quanto riguarda l analisi sugli utenti trattati per uso di sostanze illegali, entrambi i criteri automatici, (BIC e AIC), individuano 3 gruppi distinti di soggetti. Inoltre forzando il numero di gruppi uguale a 3 otteniamo gli stessi risultati, cioè le tre differenti analisi producono gli stessi identici 3 gruppi che si distinguono sulla base soprattutto della sostanza primaria di utilizzo ed il quadro diagnostico associato; - riguardo all analisi sugli utenti trattati per uso di bevande alcoliche, entrambi i criteri automatici (BIC e AIC) individuano due gruppi, distinti sulla base della diagnosi tossicologica associata. Forzando a 3 il numero di cluster l analisi ha prodotto una migliore categorizzazione dei pazienti, che si sono distinti essenzialmente sulla base della diagnosi associata al consumo di alcol, sulla pratica del policonsumo e su alcune variabili socioanagrafiche. 1 Sadanori Konishi, Genshiro Kitagawa. Information Criteria and Statistical Modeling (Springer Series in Statistics). ISBN:

8 Per costruire i cluster sono state utilizzate le variabili riferite alla gravità clinica sopra elencate, l analisi ha dato origine a 3 cluster per ciascuna tipologia di utenza. Cluster relativi all utenza trattata per uso di sostanze illegali I 3 cluster si distinguono prevalentemente sulla base della sostanza primaria di consumo e dell anamnesi tossicologica associata (Tab.1): - cluster 1: composto di 109 pazienti, per il 97% utilizzatori di oppiacei ma alla totalità è stata diagnosticata dipendenza da oppiodi. Il 73% risulta un poliassuntore di sostanze psicoattive. Al 16% e 10% dei pazienti appartenenti a questo cluster è stata riportata rispettivamente una diagnosi di dipendenza da cocaina e di dipendenza da cannabis, mentre ad un altro 10% e 5% la diagnosi associata è stata di abuso di cocaina e abuso di cannabis. - cluster 2: composto di 89 pazienti, per il 74% utilizzatori primari di cocaina, per il 12% di cannabinoidi e per il 2% di oppiacei. La diagnosi prevalentemente attribuita è quella di abuso di cocaina, per il 71% dei pazienti appartenenti a questo cluster, seguono quelle di abuso di cannabis (13,5%) e di dipendenza da cannabionidi (9%). - cluster 3: questo cluster comprende 244 pazienti (55% dell utenza trattata per consumo di sostanze illegali), alla totalità dei quali è stata riportata la diagnosi di dipendenza da cocaina (così come alla totalità di questi pazienti è stata riportata cocaina come sostanza primaria di consumo). Al 9% e 11% è stata associata una diagnosi di dipendenza da cannabis e di dipendenza da altre droghe o combinazioni. Al 7% dei pazienti di questo cluster è stata attribuita una diagnosi di disturbi di personalità. Cluster relativi all utenza trattata per uso di alcolici In questo caso le variabili anagrafiche, quelle riguardanti l anamnesi sociale e tossicologica, hanno avuto un peso consistente nella profilazione di questo tipo di utenza (Tab.2). Nello specifico: - cluster 1: alla totalità dei 249 pazienti appartenenti a questo cluster è stata attribuita la diagnosi di dipendenza da alcol e al 5% di questi è stata associata una diagnosi di psicosi affettiva. L età media di questi pazienti è 47 anni (la più elevata rispetto agli altri cluster), il 32% è composto da utenza femminile e circa un quarto risulta essere economicamente non attivo (casalinga/o, studente, ecc). Quasi la metà di questi utenti sono stati trattati a seguito dell invio da parte delle strutture socio-sanitarie territoriali, in particolare a seguito di ricovero ospedaliero. Nessuno degli utenti appartenenti a questo cluster utilizza sostanze psicoattive illegali. - cluster 2: anche in questo cluster alla totalità dei 74 pazienti è stata attribuita una diagnosi di dipendenza da alcol e tutti risultano utilizzare almeno una sostanza psicoattiva illegale. A circa il 26% di questi è stata associata una diagnosi di dipendenza da droghe illegali, in particolare cocaina. Al 13,5% degli appartenenti a questo cluster è stata associata una diagnosi di abuso di cocaina e al 9,5% una di abuso di cannabis. Al 4% dei pazienti di questo cluster è stata attribuita una diagnosi di psicosi affettiva e a quasi il 3% di disturbi di personalità. Rispetto alle variabili socio-anagrafiche, si rileva che gli utenti appartenenti a questo cluster sono

9 i più giovani, con un età media di circa 38 anni e con quasi il 40% vive con la famiglia di origine (genitori). Risulta inferiore, rispetto agli altri cluster, anche l età di iniziazione alla sostanza primaria (19 anni). - cluster 3: alla totalità dei 107 pazienti appartenenti a questo cluster è stata attribuita una diagnosi di abuso di alcol e all 8% di questi è stata associata una diagnosi relativa al ricorso alle strutture socio-sanitarie per altre problematiche, quali ad esempio disoccupazione, legali, incarcerazione, abitazione, ecc. Per un quarto di questi pazienti il canale di accesso ai servizi territoriali per le dipendenze è stato la segnalazione/invio da parte delle autorità, quali prefetto, magistrato, forze dell ordine, ecc.

10 Tabella 1 Distribuzione percentuale delle caratteristiche dei pazienti TD distinte per cluster. VARIABILE Saturazione utenza Cluster 1 Cluster Cluster 3 55 Età media 32aa 31aa 35aa Genere* Maschi 76,1 80,9 89,8 Stato civile* Condizione abitativa* Stato Occupazionale* Procedimenti legali* Celibe/nubile Coniugato/convivente Separato/divorziato Famiglia acquisita Famiglia origine Da solo/a Occupato Disoccupato Economicamente Inattivo Passati In corso 69,5 22,0 7,3 33,7 32,5 13,3 65,1 30,1 3,6 22,0 17,4 74,6 22,2 1,6 30,8 55,4 6,2 60,9 29,7 6,3 12,4 23,6 52,7 35,9 8,3 33,5 37,7 7,2 58,3 34,5 3,6 4,5 46,7 Modalità accesso* Volontario Servizi Socio-Sanitari Autorità 70,9 14,6 2,9 31,8 13,6 17,0 31,4 12,4 12,4 Sostanza primaria Oppiacei Cocaina Cannabinoidi Altre 97,2 2,8 2,2 74,2 12,4 11,2 100,0 Età iniziazione sostanza primaria Oppiacei Cocaina 22aa 22aa 22aa Modalità assunzione* Frequenza assunzione* Fumata Sniffata Iniettata Quotidiana Astinente Più volte settimana 57,8 5,5 36,7 61,0 13,3 17,1 32,6 55,1 16,3 23,8 33,8 31,6 67,2 0,8 19,5 27,4 40,0 Policonsumo* Sì 73,4 55,1 59,4 Sostanze secondarie* Comportamento iniettivo* Oppiacei 2,8 Cocaina 54,1 Cannabinoidi 24,8 Alcol 11,9 Altre 3,7 Attuale (ultimi 30 giorni) 34,7 Passato 12,6 1,1 5,6 22,5 31,5 4,5 3,8 3,8 4,1 0,0 27,9 34,8 4,5 9,0 7,3 Diagnosi tossicologiche Dipendenza da oppiodi Dipendenza cocaina Abuso cocaina Dipendenza cannabis Abuso cannabis Dipendenza altre sostanze Dipendenza alcol Abuso alcol 100,0 15,6 10,1 10,1 4,6 11,9 1,8 3,7 2,2 2,2 70,8 9,0 13,5 3,4 4,5 9,0 1, ,0 1,6 10,7 5,3 8,2 Altre Diagnosi Disturbi di personalità Ricorso ai servizi socio-sanitari per altre problematiche 2,8 3,7 *= le % mancanti a raggiungere 100% corrispondono alla voce Altro 2,2 6,6 2,0

11 Tabella 2 Distribuzione percentuale delle caratteristiche dei pazienti AD distinte per cluster VARIABILE Saturazione utenza Cluster 1 Cluster Cluster 3 25 Età media 47aa 38aa 41aa Genere Maschi 66,7 83,8 74,8 Stato civile Celibe/nubile Coniugato/convivente Separato/divorziato 28,7 52,1 16,5 44,2 32,7 23,1 44,0 40,0 10,7 Condizione abitativa Stato Occupazionale Procedimenti legali Famiglia acquisita Famiglia origine Da solo/a Occupato Disoccupato Economicamente Inattivo Passati In corso 52,5 15,3 24,6 52,5 22,7 23,8 5,2 8,0 32,7 38,5 24,6 61,5 36,5 1,9 20,3 6,8 48,6 23,6 20,8 65,8 24,7 8,2 5,6 6,5 Modalità accesso Volontario Servizi Socio-Sanitari Autorità 19,5 49,4 4,3 36,1 25,0 1,4 23,8 17,8 24,8 Età iniziazione sostanza primaria 21aa 19aa 20aa Frequenza assunzione Astinente Quotidiana Più volte settimana 14,4 61,3 18,5 9,7 62,5 25,0 15,8 27,7 33,7 Policonsumo Sì 100,0 10,3 Sostanze secondarie Comportamento iniettivo Oppiacei Cocaina Cannabinoidi Altre Mai 5,4 64,9 39,2 9,5 77,2 56,7 1,9 3,7 4,7 0,9 78,4 Diagnosi tossicologiche Dipendenza alcol Abuso alcol Dipendenza da oppiodi Dipendenza cocaina Abuso cocaina Abuso cannabis Dipendenza altre sostanze 100,0 100,0 2,7 21,6 13,5 9,5 1,4 100,0 0,9 Altre Diagnosi Psicosi schizofreniche Psicosi affettive Disturbi di personalità Ricorso ai servizi socio-sanitari per altre problematiche 1,2 5,2 2,0 2,0 4,1 2,7 2,7 0,9 1,9 8,4 *= le % mancanti a raggiungere 100% corrispondono alla voce Altro

12 QUINTA FASE I trattamenti effettuati sono stati classificati attraverso la tabella terapie (allegato file excel con le corrispondenze terapie-trattamento). trattamento). Per ogni soggetto sono stati conteggiati il numero dei trattamenti effettuati nel periodo di osservazione. Le prestazioni sono state aggregate in macro-categorie categorie (allegato file excel prestazioni), per ogni soggetto sono state conteggiate il numero delle prestazioni effettuate nel periodo di osservazione. Per ogni soggetto è stata calcolata la durata del periodo di presa in carico, eliminando i periodi di eventuali interruzioni. Infine ad ogni soggetto è stato assegnato l esito relativo all ultima presa in carico (ciclo). Tutte le informazioni sopra citate sono state inserite nel Datamart trattamentale. Successivamente è stato eseguito un record linkage tra il Datamart riferito alla gravità clinica e quello trattamentale tamentale con lo scopo di poter mettere in relazione la gravità del soggetto, al momento della presa in carico, con la tipologia di trattamento seguito, le prestazioni erogate, gli esiti conseguiti e la durata complessiva di presa in carico. La tecnica di record-linkage consiste nel processo di confronto di record provenienti da due o più archivi differenti con l'obiettivo di determinare quali coppie si riferiscono allo stesso individuo. SESTA FASE L analisi descrittiva del numero di trattamenti a cui i pazienti sono stati sottoposti durante il periodo di osservazione si differenzia, nelle sue evidenze principali, tra pazienti tossicodipendenti e alcoldipendenti. Complessivamente tra i primi sono frequenti i trattamenti di tipo farmacologico a lungo termine con farmaci sostitutivi, in particolare nel cluster 1, mentre tra i secondi sono più frequenti i trattamenti farmacologici con farmaci non sostitutivi ambulatoriali. In entrambi i macrogruppi di utenza si rilevano particolarmente presenti sia il sostegno psicologico che gli interventi di servizio sociale. A fronte comunque di valori medi del numero di trattamenti osservati nel periodo in studio di entità più o meno elevata, per tutte le tipologie di trattamento considerate si denota una importante variabilità che è presente in entrambi i macrogruppi ed in tutti i cluster definiti, con ogni probabilità imputabile alla personalizzazione dei diversi programmi terapeutici.

13 Tabella 3 Analisi descrittive del numero di trattamenti effettuati nel periodo di osservazione dai pazienti tossicodipendenti Trattamenti Counselling Cluster 1 Cluster 2 Media D.S. Media D.S. 0,46 0,92 0,60 1,03 Cluster 3 Media D.S. 0,82 1,11 Sostegno psicologico Psicoterapia Interventi di servizio sociale Monitoraggio Psicoterapia di gruppo Metadone a breve termine Metadone a medio termine Metadone a lungo termine Buprenorfina a breve termine * Buprenorfina a medio termine Buprenorfina a lungo termine Naltrexone* Clonidina* Altri farmaci non sostitutivi ambulatoriali 0,70 1,17 0,53 1,09 0,05 0,34 0,13 0,57 1,45 2,01 1,57 1,91 0,53 1,05 1,28 1,40 0,02 0,19 0,02 0,21 0,06 0,34 0,24 0,64 1,67 1,84 0,11 0,63 0,20 0,70 0,01 0,11 0,73 1,61 0,02 0,21 0,14 0,54 0,60 1,16 0,76 1,19 0,23 0,74 1,14 1,64 1,25 1,39 0,04 0,28 0,00 0,06 0,09 0,53 0,01 0,13 0,04 0,34 0,40 0,90 Altri farmaci non sostitutivi per patologie correlate 0,03 0,24 0,02 0,20 Gruppi di auto aiuto Comunità terapeutica Alcover Trattamento di agopuntura Altro trattamento *Trattamenti non erogati ai pazienti in campione 0,02 0,15 0,06 0,33 0,15 0,58 0,04 0,30 0,04 0,26 0,02 0,19 0,26 0,75 0,75 1,30 0,21 0,66 0,09 0,40 0,02 0,16 0,45 0,94

14 Tabella 4 Analisi descrittive del numero di trattamenti effettuati nel periodo di osservazione dai pazienti alcoldipendenti Trattamenti Counselling Cluster 1 Cluster 2 Media D.S. Media D.S. 0,60 0,99 0,53 0,92 Cluster 3 Media D.S. 0,98 1,13 Sostegno psicologico Psicoterapia Interventi di servizio sociale Monitoraggio Psicoterapia di gruppo Metadone a breve termine* Metadone a medio termine Metadone a lungo termine* Buprenorfina a breve termine* Buprenorfina a medio termine* Buprenorfina a lungo termine* Naltrexone* Clonidina* Altri farmaci non sostitutivi ambulatoriali 0,87 1,38 0,78 1,45 0,08 0,38 0,22 0,85 0,88 1,36 1,00 1,51 1,85 1,68 2,05 1,64 0,21 0,73 0,24 0,90 0,03 0,23 1,15 1,43 1,16 1,53 1,10 1,38 0,00 0,00 1,34 1,48 1,62 1,51 0,85 1,33 Altri farmaci non sostitutivi per patologie correlate 0,18 0,67 0,05 0,37 0,07 0,40 Gruppi di auto aiuto Comunità terapeutica Alcover Trattamento di agopuntura Altro trattamento *Trattamenti non erogati ai pazienti in campione 0,18 0,72 0,11 0,48 0,07 0,44 0,32 0,88 0,88 1,08 0,66 1,06 0,02 0,15 0,94 1,47 1,00 1,66 0,16 0,68 0,01 0,10 0,18 0,60 0,02 0,19 0,35 1,02 Tabella 5 - Scostamento (standardizzato) dal valore medio del numero di prestazioni erogate ai pazienti tossicodipendenti Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Prestazioni Media D.S. Media D.S. Media D.S. Attività telefonica 0,38 1,35 0,11 1,07 0,23 1,05 Prescrizioni 0,47 1,65 0,05 0,90 0,26 1,15 Visite-colloqui -0,07 0,98-0,09 0,90 0,06 1,12 Riunioni d équipe -0,12 0,69 0,07 1,02 0,01 0,75 Erogazione farmaci 1,36 1,58-0,27 0,46-0,19 0,61 Prestazioni di gruppo -0,29 0,12-0,18 0,53-0,20 0,55 Prestazioni familiari 0,01 0,74-0,02 0,60 0,05 0,95

15 Tabella 6 - Scostamento (standardizzato) dal valore medio del numero di prestazioni erogate ai pazienti alcoldipendenti Prestazioni Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Media D.S. Media D.S. Media D.S. Attività telefonica -0,29 0,70-0,12 0,75-0,31 0,58 Prescrizioni -0,30 0,42-0,15 0,69-0,17 0,83 Visite-colloqui 0,06 Riunioni d équipe 0,10 0,97-0,04 0,80 0,08 1,14 1,18 0,25 1,68-0,17 0,89 Erogazione farmaci -0,09 0,95-0,03 0,89-0,30 0,44 Prestazioni di gruppo 0,33 1,45 0,36 1,46 0,01 1,01 Prestazioni familiari -0,06 1,40 0,01 0,86 0,01 0,85 Rispetto alla durata complessiva della presa in carico nel periodo di osservazione, stante l elevata variabilità osservata, i due macro gruppi, così come i rispettivi cluster, non di differenziano in maniera apprezzabile oscillando tra i 28 ed i 21 mesi. Tabella 7 Durata presa in carico in mesi Tipologia utenza Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Media D.S. Media D.S. Media D.S. Tossicodipendenti 28,03 14,28 22,23 12,91 25,31 12,86 Alcoldipendenti 24,75 12,32 27,15 14,94 21,50 10,88 Differenze degne di interesse si osservano relativamente agli esiti rilevati per l ultimo programma. Per l analisi dei trattamenti, gli esiti sono stati aggregati in tre voci (interrotto, in corso e completato) al fine di rendere più agevole l interpretazione delle evidenze. I 3 cluster riferiti agli utenti tossicodipendenti si differenziano negli esiti. Stante la maggior frequenza di trattamenti che proseguono, circa 4 pazienti su 10 del cluster 2 e 1 su 4 del cluster 3 interrompono il trattamento: tale quota scende drasticamente ad 1 su 10 nel cluster 1. Tabella 8 Distribuzioni percentuali degli esiti dei pazienti TD distinte per cluster Esiti Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Interrotto 10,3 36,8 24,1 In corso 77,6 51,7 66,4 Completato 12,1 11,5 9,5 Nel macro gruppo AD i 3 cluster si differenziano maggiormente per la percentuale di pazienti che completano il percorso terapeutico passando da circa 1 paziente su 10 nei cluster 1 e 2 a circa 2 pazienti su 10 nel cluster 3.

16 Tabella 9 Distribuzioni percentuali degli esiti dei pazienti AD distinte per cluster Esiti Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Interrotto 22,6 23,6 26,4 In corso 64,1 68,1 53,8 Completato 13,3 8,3 19,8 L analisi degli esiti non può comunque essere limitata alla descrizione comparata nei gruppi evidenziati, ma deve tenere in considerazione, oltre all appartenenza ad un cluster, anche tutte le altre caratteristiche che possono influire e quindi essere associate all esito stesso. Nella presente analisi la variabile esito, nelle tre modalità riportate, è stata considerata come una variabile ordinale in termini di auspicabilità, ponendo Interrotto come livello più basso, In corso come livello intermedio e Completato come livello più elevato di auspicabilità. Lo studio dell associazione tra le diverse caratteristiche e l esito è stato quindi condotto, separatamente per Le due tipologie di utenza (tossicodipendenti ed alcoldipendenti), tramite l adattamento di un modello di regressione logistica ordinale 2 in cui viene stimata la probabilità di presentare esiti più favorevoli ed i cui risultati sono di seguiti presentati. Come variabili esplicative dell esito sono state considerate la durata della presa in carico (espressa in mesi), la densità prestazionale (espressa in scarti standardizzati rispetto al valore medio dipartimentale) per ogni tipologia di prestazione e l appartenenza ad uno specifico cluster. Per quest ultima variabile che, a differenza delle altre si presenta come qualitativa, è stato preso come riferimento il cluster 3 (dipendenti da cocaina) per l utenza tossicodipendente ed il cluster 3 (abusatori di alcol) per quella alcoldipendente. Per l utenza tossicodipendente le variabili che presentano associazione statisticamente significativa con l esito sono la durata della presa in carico (all aumentare della durata aumenta la probabilità di presentare esito più favorevole), la conduzione di colloqui/visite (all aumentare dello scostamento dal valore medio dipartimentale aumenta la probabilità di presentare un esito più favorevole) e l appartenenza ad uno dei tre cluster. Nello specifico chi appartiene al cluster 1, rispetto a chi appartiene al cluster 3, ha una maggiore probabilità di presentare esiti più favorevoli. 2 Maurizio Pisati. L analisi dei dati Tecniche quantitative per le scienze sociali. Il Mulin, 2003.

17 Tabella 10 Pazienti tossicodipendenti Modello di regressione logistica ordinale per l analisi dell esito dell ultimo programma terapeutico: stime dei parametri, loro significatività e intervalli di confidenza al 95%. Intervallo di Confidenza Stima Significatività Limite inferiore Limite superiore Densità prestazionale Durata presa in carico Attività telefonica 0,04 0,00 0,02 0,08 0,46-0,13 0,06 0,28 Prescrizioni 0,06 0,52-0,13 0,25 Colloqui/Visite 0,27 0,02 0,04 0,50 Riunioni d équipe -0,22 0,11-0,50 0,06 Distribuzione farmaci -0,13 0,28-0,37 0,10 Gruppi 0,04 0,85-0,38 0,46 Cluster* Cluster 1 0,73 0,02 0,11 1,35 Cluster 2-0,27 0,30-0,79 *Il cluster di riferimento è il cluster 3 (dipendenti da cocaina) 0,24 Per l utenza alcoldipendente si confermano come variabili che presentano associazione statisticamente significativa con l esito la durata della presa in carico (all aumentare della durata aumenta la probabilità di presentare esito più favorevole) e la conduzione di colloqui/visite (all aumentare dello scostamento dal valore medio dipartimentale aumenta la probabilità di presentare un esito più favorevole), mentre non si evidenziano differenze rispetto ai 3 cluster di appartenenza. Tabella 11 Pazienti alcoldipendenti Modello di regressione logistica ordinale per l analisi dell esito dell ultimo programma terapeutico: stime dei parametri, loro significatività e intervalli di confidenza al 95%. Intervallo di Confidenza Stima Significatività Limite inferiore Limite superiore Densità prestazionale Durata presa in carico Attività telefonica 0,03 0,00 0,01-0,02 0,91-0,37 0,05 0,33 Prescrizioni 0,24 0,25-0,16 0,63 Colloqui/Visite 0,22 0,04 0,01 0,43 Riunioni d équipe -0,01 0,90-0,19 0,17 Distribuzione farmaci -0,10 0,44-0,35 0,15 Gruppi 0,01 0,92-0,14 0,16 Familiari 0,02 0,85-0,15 0,18 Cluster* Cluster 1-0,08 0,75-0,55 0,39 Cluster 2-0,33 0,30-0,94 *Il cluster di riferimento è il cluster 3 (abusatori di alcol) 0,29

18 Una rappresentazione grafica delle evidenze, al fine di rendere più comprensibili i risultati, può essere quella relativa al calcolo delle differenze di probabilità (per l appartenenza ai diversi cluster) e il plot della probabilità stimata (per l intensità prestazionale colloqui/visite). Per quanto riguarda la durata della presa in carico, l inserimento della variabile nel modello è stato esclusivamente funzionale in termini di aggiustamento in quanto già la durata delle presa in carico concorre ad identificare un risultato auspicabile. Per il l utenza tossicodipendente ipendente il grafico delle differenza di probabilità mostra un graduale e marcato passaggio, all aumentare dell auspicabilità dell esito, da valori negativi a valori positivi, nello specifico per la differenza tra le probabilità di presentare un determinato esito nel cluster 1 e la probabilità di presentare lo stesso esito nel cluster 3: questo indica che il cluster 1 ha una minore probabilità di presentare esito Interrotto e una maggiore probabilità di presentare esito Completato del cluster 3. Per l utenza alcoldipendente invece le differenze di probabilità oscillano marginalmente intorno allo zero ad indicare l assenza di differenza tra cluster rispetto agli esiti. Figura 1 Pazienti Tossicodipendenti Differenze di probabilità tra pazienti appartenenti a clusters diversi rispetto all esito dell ultimo programma terapeutico. Tratamento in corso Completato Interrotto Cluster 2 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster 2 Cluster 2 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster 2 Cluster 2 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster

19 Figura 2 Pazienti Alcoldipendenti Differenze di probabilità tra pazienti appartenenti a clusters diversi rispetto all esito dell ultimo programma terapeutico. Per il plot della probabilità stimata rispetto ai 3 esiti, all aumentare dell intensità prestazionale relativa ai colloqui/visite, in entrambe le tipologie di utenza si osserva un andamento decrescente della probabilità di presentare esito Interrotto e un andamento crescente della probabilità di presentare esito Completato. L unica differenza apprezzabile nei due plot per entrambe le tipologie di utenza è la netta separazione dei valori di probabilità per i cluster riferiti all utenza tossicodipendente a fronte della sovrapposizione degli stessi valori per i cluster dell utenza alcoldipendente, a conferma di quanto descritto in precedenza. Figura 3 Pazienti Tossicodipendenti - Andamento della probabilità stimata di presentare esito Interrotto (a), Trattamento In corso (b) e Completato (c) al variare dello scarto standardizzato dell erogazione di colloqui/visite nei 3 clusters. (a) (b) (c)

20 Figura 4 - Pazienti Alcoldipendenti - Andamento della probabilità stimata di presentare esito Interrotto (a), Trattamento In corso (b) e Completato (c) al variare dello scarto standardizzato dell erogazione di colloqui/visite nei 3 clusters. (a) (b) (c) Conclusioni Le attività condotte nell ambito del progetto, così come le evidenze prodotte, connotano il lavoro svolto nei diversi passaggi di esecuzione, ognuno dei quali potrebbe già essere considerato un risultato a sé stante. Le informazioni sui pazienti acquisite tramite il gestionale Dipendenze sono state ristrutturate e all occorrenza corrette e/o aggiornate in maniera tale da ottenere un dataset da analizzare che fosse il più possibile pulito e funzionale agli obiettivi (fasi 1 e 2). Qui di fondamentale importanza è stato l apporto del personale del Dipartimento per l aggiornamento/correzione del dato così come per la ricerca di quelle informazioni non archiviate ma comunque reperibili. La condivisione delle analisi preliminari ed il continuo confronto con l equipe del Dipartimento ha inoltre permesso di definire in maniera ottimale i criteri di inclusione dei pazienti (fase 3) così come la determinazione di gruppi di pazienti omogenei per caratteristiche, e quindi anche per gravità di condizione, all intake (fase 4). A fronte degli aspetti legati alle caratteristiche dei pazienti sono state considerate, ristrutturate e ricodificate tutte quelle informazioni connesse ai percorsi trattamentali intrapresi unitamente al carico prestazionale erogato ai pazienti stessi in funzione anche dei programmi terapeutici definiti, creando quindi una base di dati comprensiva di entrambi le dimensioni di interesse: quella della tipizzazione e quella del carico trattamentale/prestazionale (fase 5). L analisi congiunta delle due dimensioni (fase 6) ha prodotto evidenze, alcune attese altre auspicate; non ha portato invece a valutare associazioni significative, anche tra queste alcune attese, che si possono riassumere in tre punti: la gravità all intake è tendenzialmente indicativa del carico trattamentale/prestazionale erogato se non per quegli aspetti tipici legati alle sostanze, l auspicabilità dell esito del percorso terapeutico è strettamente associata al contatto degli utenti con il personale del Dipartimento e in maniera parziale ale alla condizione iniziale, l offerta trattamentale/prestazionale del Dipartimento è estremamente differenziata, e quindi personalizzata, anche all interno di gruppi di pazienti omogenei per caratteristiche. Tenuto conto che quanto ottenuto deriva esclusivamente dall analisi dei dati, peraltro di tipo amministrativo, unico limite del lavoro può essere quello legato alla qualità del dato stesso, in particolare per quanto riguarda la

21 caratterizzazione dei pazienti al momento dell ingresso in trattamento. Si tenga presente che nella finestra temporale considerata, l istante iniziale è corrisposto al passaggio all uso del gestionale Dipendenze. Nel corso degli anni comunque si è osservato un costante e notevole miglioramento della qualità di quanto inputato dagli operatori del Dipartimento nel gestionale, che ha raggiunto livelli ottimali in particolare per la caratterizzazione alla fine del periodo di osservazione. Il presente lavoro si pone quindi come inizio di un laboratorio metodologico sia per lo studio delle relazioni tra le caratteristiche dei pazienti trattati, dei percorsi terapeutici, degli esiti e di ogni altro aspetto legato all utenza, che per la valutazione, e quindi il corretto indirizzo, di quanto erogato all utenza stessa da parte del Dipartimento.