Milano, 29 marzo QUALITÀ, EQUITÀ E SICUREZZA NELLE RESIDENZE SANITARIE PER ANZIANI Risultati di un progetto regionale

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1 Milano, 29 marzo 2012 QUALITÀ, EQUITÀ E SICUREZZA NELLE RESIDENZE SANITARIE PER ANZIANI Risultati di un progetto regionale Francesca Collini ARS Toscana OQE francesca.collini@ars.toscana.it 1

2 Contesto Promosso congiuntamente da ARS Direzione Generale Diritto alla Salute Area Non Autosufficienza (Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale Settore Integrazione sociosanitaria e Non Autosufficienza) Centro Regionale Gestione Rischio Clinico (GRC) Presentato marzo 2008 ai rappresentanti delle RSA pubbliche e private della Toscana 1. Mutato profilo della persona assistita in RSA le cui condizioni di bisogno assistenziale si sono modificate radicalmente in questi ultimi anni 2. Quadro normativo regionale: -LR 66/2008 istituzione del fondo per la non autosufficienza -LR82/2009 che disciplina l Accreditamento delle strutture e dei servizi alla persona del Sistema sociale integrato 2

3 Perché questo progetto? Per descrivere, nelle RSA toscane che aderiscono allo Studio livello di rischio e prevalenza di UdP, utilizzo dei presidi antidecubito prevalenza di dolore livello di rischio e incidenza di cadute sicurezza di ambienti e presìdi Per identificare aree critiche per la qualità dell assistenza utilizzando i risultati come misurazione baseline Per progettare un sistema di monitoraggio periodico utile alla valutazione di impatto di interventi di miglioramento Per rendere disponibile un metodo di lavoro e un insieme di indicatori applicabili a diversi livelli del SSR (Regione, Area Vasta, Azienda) Per promuovere Per promuovere l adozione di un linguaggio comune nella pratica assistenziale delle RSA e la disponibilità in rete di strumenti di lavoro per il MQ dell assistenza 3

4 Esame della letteratura -Gruppo PARI-FV ha evidenziato ben 84 problemi assistenziali -prevalenza UdP da 8,3% Germania, Italia 13,3% a 30,8% in Olanda (Tannen, 2009; Onder 2012) - sottotrattamento del dolore risulta compreso tra 45%-83%; applicazione corretta di una scala di valutazione del dolore è possibile solo nel 60%-65% della popolazione residente in RSA; nella restante quota diventa difficoltoso trattare il sintomo dolore per la complessità di tradurre ancor prima il sintomo (Ferrel, 2000; Takai, 2010) -approssimativamente il 30-50% dei residenti in istituzioni di lungo-degenza cade ogni anno e nel 40% di essi si verifica un nuovo evento di caduta (WHO, 2007). Gruppo PARI-FV. Epidemiologia dei problemi assistenziali legati a farmaci e presidi in RSA e Distretti. Assistenza infermieristica e ricerca 2007, 26(3). Tannen A, Dietz E, Dassen T, Halfens R. Explaining the national differences in pressure ulcer prevalence between the Netherlands and Germany--adjusted for personal risk factors and institutional quality indicators. J Eval Clin Pract.2009 Feb;15(1): Ferrell BA. Pain management. Clin Geriatr Med Nov;16(4): Takai Y, Yamamoto-Mitani N, Okamoto Y, Koyama K, Honda A. Literature review of pain prevalence among older residents of nursing homes. Pain Manag Nurs Dec;11(4): WHO. Global Report on Falls Prevention in Older Age, 2007; Onder et al. BMC Health Services Research 2012, 12:5 ; 4

5 Precedenti esperienze Negli anni sono state realizzate in Toscana alcune importanti iniziative finalizzate al miglioramento della qualità e della sicurezza nelle organizzazioni sanitarie pubbliche, in particolare: - nel 2006 l ARS-OQ ha condotto un indagine regionale volta a stimare la prevalenza di UdP e dolore in ospedale, nei pazienti assistiti a domicilio e nelle RSA pubbliche (documento ARS n. 42; - nel 2007 il Centro Regionale GRC ha lanciato la Campagna Prevenzione delle cadute in ospedale e, con la collaborazione di ARS-OQE, ha avviato un indagine regionale volta a stimare il rischio e la frequenza di cadute in oltre 100 reparti ospedalieri. (Quaderno prevenzione delle cadute web; 5

6 Organizzazione del progetto Comitato Tecnico-scientifico ARS, DG RTDS, GRC, Università di Firenze, Geriatria territorio, IPASVI, SdS, Servizi Sociali, MMG, Associazioni gestori di RSA, Aziende USL Gruppo coordinamento operativo ARS, IPASVI, Università di Firenze (competenze mediche, infermieristiche, sociali, statistiche) Protocollo di indagine; Condivisione di strumenti; Intervento formativo; la rilevazione di ciascuno dei fenomeni indagati nelle RSA partecipanti; L elaborazione dei dati e la successiva diffusione e pubblicazione. 6

7 STUDIO PILOTA settembre giugno 2009 STUDIO REGIONALE settembre dicembre RSA hanno aderito su base volontaria all invito. Centinaia di operatori delle RSA hanno partecipato a giornate di formazione e hanno condotto la rilevazione sul campo. Circa 600 anziani Circa anziani Pio I. Campana, AUSL 1 Casa G. Ascoli, AUSL 1 S.Chiara Volterra, AUSL 5 Villa Pizzetti, AUSL 9 APSP Martelli, AUSL 10 Villa Jole, AUSL 10 Villa Serena Montaione, AUSL 11 APSP S.M.Misericordia, AUSL11 7

8 Distribuzione su territorio dei posti letto delle RSA partecipanti Censimento RT (dic( 2010) Area Vasta Nord-Ovest 30,4% Area Vasta Centro 43,7% Area Vasta Sud Est 26% RSA partecipanti Area Vasta Nord-Ovest 33% Area Vasta Centro 46% Area Vasta Sud Est 20,7% 290 8

9 Schede Conoscitiva Ambienti e presìdi UdP RE.Tos. Segnalazione e analisi delle cadute Dolore Case-mix Strumenti ad hoc realizzati a lettura ottica Item principali carta d identità della struttura caratteristiche ambientali della struttura scala braden, incontinenza, fattori predisponenti, presidi prevenzione, presenza sede e grado di UdP anamnesi cadute, patologie in corso, mobilità, attività quotidiane, stato mentale, terapia farmacologica tipo caduta, luogo evento, modalità, dinamica, fattori che posso aver contribuito all evento tipo dolore, presenza traumi, zone-aree algiche, assunzione farmaci, precedenti ricoveri, monitoraggio dell ospite per 7 gg scala di barthel, test pfeiffer, indicatori SOSIA, SVAMA, comorbilità 9

10 A CHI: in ciascuna RSA, un operatore ogni 10 ospiti (circa) COSA: conoscenze di base su UdP, dolore, cadute conoscenze di base su strumenti di rilevazione (schede, scale, ecc) capacità di base necessarie per la rilevazione nelle RSA COME: 4 moduli di 20 ore ciascuno (ECM per gli operatori sanitari) DOVE: sede di IPASVI, 2 RSA Formazione (dicembre 2010) DA CHI: 12 docenti Collegio IPASVI + 3 Dip. Sanità Pubblica TOTALE Nr Operatori formati 10

11 Rilevazione (febbraio - giugno 2011) DOVE: in ciascuna RSA CHI: gli operatori che hanno partecipato ai moduli formativi COME: schede standardizzate; osservazione dei pazienti PER QUANTO TEMPO: UdP casemix e dolore: giorno o settimana definita; Cadute: per 3 mesi. VERSO CHI: tutti gli ospiti dell RSA, ma soprattutto i non autosufficienti. 11

12 Risultati dello studio 12

13 Il campione ospiti di cui non rilevabile 1,8% Presa in carico dell'ospite missing 2,9% 0-2 mesi 8,5% 3-6 mesi 6,8% 78% età ,5% donne 4,0% 1,0% Distribuzione ospiti per genere e classi d 'età 19,4% 6,0% 45,9% 34,8% 27,5% 46,7% 11,0% 2,7% >=95 M F % 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 >12 mesi 70,3% 7-12 mesi 9,6% Valutazione dell'ospite al momento della rilevazione circa 80% è non autosufficiente 4,6 15,9 79,5 missing autosufficiente non autosufficiente 13

14 Case-mix degli ospiti Autosufficienza fisica: scala di Barthel Il 66,9% dei soggetti presenta dipendenza severa (>65)( Funzioni intellettive: test di Pfeiffer Il 49% dei soggetti presenta deterioramento severo (>8)( Comorbosità: : il Disease Count Il 38% dei soggetti presenta più di 3 patologie Valutazione cognitivo-comportamentale comportamentale: : indicatori SOSIA Confuso, irritabile o irrequieto (36,5%( 36,5%) Valutazione del sensorio e della comunicazione (SVAMA) Non comprende, non si esprime, è sordo o non vedente (20%( 20%) 14

15 Prevalenza di UdP= 8,7% Quando si sviluppano? Qual è il rischio per un ospite di sviluppare una lesione? Ulcere da Pressione non documen tato 11,6% durante perm. in RSA 4,5% post ricovero osp. 50,0% missing 5,8% prima della presa in carico 28,1% % Scala Braden - classi di rischio Prevalenza ospiti a rischio 17,8 49,8% 32,0 49,6 alto (6-12) medio (13-16) basso (>16) 0,7% alto (6-12) medio (13-16) basso (>16) missing ANOVA - in media l'età è statisticamente diversa tra i pazienti a rischio e non a rischio Classi di età e rischio % no rischio rischio >=95 classi età 15

16 Ulcere da Pressione Dove si sviluppano? Grado e Sede delle UdP escara chiusa esposizione tendini, ossa, articol. necrosi abrasione eritema % 162/224 sono lesioni gravi (>=2) sacro occipite altro trocantere spalla ischio malleolo tallone ginocchio altra dx /sx Ospiti a rischio di UdP a cui è stato assegnato un PAD = 50,9% Quali superfici vengono utilizzate? motore h <10 84,1% Superfici per lesioni utilizzate motore h >=10 9,8% missing 1,2% no motore h <10 0,8% no motore h >=10 4,1% 16

17 Ulcere da Pressione Ospiti incontinenti = 71,7% Da quando l'incontinenza? Freq. % Con quale frequenza? n. % missing 131 7,1 missing 64 3,5 prima presa carico ,4 occasionale ,8 durante perm. RSA ,6 abituale ,7 post ricovero 31 1, non documentato 97 5,2 Totale Quali ausili vengono utilizzati? Ausili presenti se ospite incontinente condom pannolone+condom catetere vescicale nessuno catetere+pannolone pannolone adulti 0,3 0,7 2,1 4,8 8,2 84,0 17

18 Cadute Incidenza cadute = 2,6 per cento persone-mese Anamnesi cadute nei 6 mesi prima della presa in carico = 17% A quanto ammonta il rischio di cadere per gli ospiti? Livelli di rischio caduta al tempo zero (%) - Scala Retos Livelli di rischio caduta al 3 mese (%) - Scala Re tos 60,2 61,2 13,3 26,5 12,8 26,0 basso (<=5) medio (6-9) elevato (10-21) basso (<=5) medio (6-9) elevato (10-21) Il rischio di cadere non cambia significativamente durante i 3 mesi m di monitoraggio 18

19 Cadute Come si presenta la mobilità dell ospite? necessaria assistenza negli spostamenti 52% difficoltà a muoversi nel letto 40,7% cammina aggrappandosi agli arredi 13,5% Qual è la terapia farmacologica assunta? Assunzione di uno o più farmaci (tempo zero) C è associazione tra il rischio di cadere ed avere pluripatologie? Si! Numero di patologie per rischio caduta antistaminici antidolorifici 5,9 14,9 % rischio no rischio vasodilatatori 26, diuretici 37, antipertensivi psicofarmaci 40,7 58,3 n. patologie Pearson chi2(11) = 39,0001 Pr = 0, % 19

20 Cadute e sicurezza di ambienti e presidi Quali sono i luoghi di accadimento delle cadute?..e con quali modalità? % ,9 24,9 19,4 Camera: dalla sedia, dal letto, dalla pos.. eretta Sala pranzo: dalla sedia, dalla pos.. eretta, dalla sedia rotelle Corridoio: camminando Bagno: dalla pos.. eretta, dalla sedia a rotelle 5 9,0 4,5 4,5 4,0 2,5 1,5 1,5 1,5 0 camera sala da pranzo corridoio bagno sala animazione altro esterni sala palestra scale missing audiovisivi 20

21 Quali sono le caratteristiche rilevate degli ambienti? camere % Veneziane/tende 59,1 Luci notturne percorso camera/bagno 50 Interruttori visibili al buio 6,8 sala pranzo Presenza corrimano 31,3 Presenza poltrona assistita 27,1 Pavimenti scivolosi 10,4 Presenza di materiali o di mobilio ingombrante 10,4 Presenza guide e/o tappetini 8,3 corridoio Presenza guida e/o tappeti 11,4 Presenza corrimano 81,8 Presenza materiali o mobilio ingombranti 6,8 letti % Spondine adattabili in h 52,3 Spondine rimovibili 43,2 Luce tra sbarre/sponde <10cm 36,4 carrozzine Freni efficienti 88,6 Braccioli rimovibili 86,4 Ruote efficienti/a norma 86,4 Poggiapiedi funzionanti 79,6 bagno Seduta per doccia mobile 56,8 Doccia senza piatto 52,3 Seduta per doccia a muro 40,9 Pavimento antiscivolo 38,6 Vasca 31,8 Doccia con piatto 31,8 Illuminazione anti-bagno 27,3 Interruttori visibili al buio 13,6 Tappetini antiscivolo 9,1 21

22 Dolore Prevalenza di dolore (acuto, cronico o corr traumi) = 24,3% % ,0 Presenza dolore 18,9 2,8 Viene utilizzata una scala per valutare il dolore e con quali strumenti? Si nel 97% dei casi Score utilizzati VDS; 5,9 Dolore acuto Dolore cronico Dolore correlato a traumi FPRS; 14,2 VAS; 41,9 il 46,5% segnala una caduta 6 mesi prima PAINAD; 35,0 22

23 Dolore Viene eseguito monitoraggio per 7 giorni nel 32% degli ospiti Quali scale per il monitoraggio? Che tipo di intervento viene eseguito nella settimana e di che intensità? % 30 Intervento eseguito nei 7 giorni di monitoraggio 60 % 50 42,3% 26,8% 32,7% Yellow Red ,5 18,8 Farmacologico 18,0 Fisioterapicoriabilitativo 25,8 8,8 6, Socio-relazionale 27,5 Scala dolore utilizzata nel monitoraggio 63,9 noppain scala (vas, painad, fprs, vds) entrambe Dopo l intervento l il dolore è diminuito? Mediamente diminuisce nel 10% dei casi Farmacologico: -31% coricarsi letto, -23% vestirsi Fisioter-riab riab: -15% coricarsi letto, -12,3% vestirsi Socio-relaz relaz: -14,9% coricarsi letto, -11,7% vestirsi 8,6 23

24 Conclusioni Lo studio ha promosso l adozione l di linguaggi comuni nelle RSA e messo a disposizione strumenti utili per il monitoraggio della pratica p assistenziale La popolazione in studio presenta un quadro clinico complesso e livelli di rischio elevati per le 3 problematiche studiate Le misure di prevalenza e incidenza sono in linea con quelle presentate da altri studi (Onder( et al. BMC Health Services Research 2012, 12:5 ; /12/5) Ha evidenziato delle criticità nella gestione dei residenti e problematiche anche negli aspetti strutturali Auspichiamo lo sviluppo di un sistema di monitoraggio utile a valutare v l impatto degli interventi di miglioramento 24

25 züté x ÑxÜ ÄËtààxÇé ÉÇx francesca.collini@ars.toscana.it 25