METODOLOGIA E INDICATORI DEL PROGETTO AReSS Enzo C. C. Farina 1,, Marco Rapellino 1,, Marco Dalmasso 2

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1 METODOLOGIA E INDICATORI DEL PROGETTO AReSS Enzo C. C. Farina 1,, Marco Rapellino 1,, Marco Dalmasso AReSS AReSS Piemonte 2 2 Servizio Epidemiologia ASL ASL 3 Torino Torino

2 26 patologie 37 volumi

3 Tumori dello Stomaco Tumori dello Stomaco Tumori del Pancreas Tumori del Pancreas Tumori del Colon Tumori del Retto

4 8 7 AUGIS 6 5 IT (VH) Ontario IT (H) D Resezioni tumori del Pancreas (211) - Applicazione dei volumi minimi AUGIS (Association of Upper Gastrointestinal Surgery of Great Britain and Ireland) Ontario (Cancer Care Ontario) D (Minimum Volume Directive) IT (Balzano, Br J Surg 28) TAVOLO CHIRURGICO SUI VOLUMI Rappresentanti SIC e ACOI F. Borghi (CN), P. De Paolis (TO), G. Gasparri (TO), G. Spinoglio (AL), S. Testa (VC) OBIETTIVO Documento condiviso che individui non tanto i requisiti di eccellenza quanto volumi minimi e requisiti organizzativi al di sotto dei quali non sembra poter essere garantita ai cittadini un'assistenza che soddisfi gli attuali standard qualitativi. Procedure chirurgiche considerate: > Resezioni esofagee > Resezioni gastriche > Resezioni epatiche > Resezioni pancreatiche > Resezioni coliche > Resezioni rettali > Tiroidectomie > Mastectomie Query non limitate da patologia (come in "Dove Curarsi") Riorganizzazione rete ospedali prevista dal P.S.R. Documento limitato a questione tecnicochirurgica, non entra in merito ad altri indicatori/procedure su gestione globale del paziente (staging preop, indicazioni e scelta intervento, GIC, ecc.), argomenti già gestiti da altri Enti o Strutture (Rete Oncologica, ecc.) Esclude trapianti e interventi in urgenza Sarà proposto come documento in progress Step successivi (intervento sulla qualità): - verifica esiti SDO (degenza, mortalità, reintervento, complicanze) - audit

5 2 2 Congresso Congresso Interregionale Interregionale ACOI ACOI Liguria, Liguria, Piemonte, Piemonte, Valle Valle d Aosta d Aosta CUNEO CUNEO novembre novembre EQUIPE CHIRURGICHE E VOLUMI DI DI ATTIVITÀ Enzo C. C. Farina ARESS Piemonte INCONTRI TAVOLO CHIRURGICO 27 feb apr - 2 mag - 27 giu - 19 set - 12 nov 6 feb mar 9 mag

6 Concentrazione delle cure / prossimità delle cure Accreditamento istituzionale / certificazione ISO 91/28 UO chirurgiche non certificate: mantengono ruolo in percorso di cura Definizione di VOLUMI e INDICATORI Valutazione = autovalutazione + verifiche terza parte Gestione documentale (LG,PDTA,ecc. / dati, riunioni, audit) Medici e infermieri: training, formazione continua, valutazione annuale Tumor Board (= GIC) Requisiti generali e specifici per patologia per anatomia patologica, radiologi, ecc. INDIVIDUAZIONE e NOMINA UFFICIALE di: - responsabili della certificazione - chirurghi abilitati 25 review tot studi anni soglie LOW FORTI PROVE DI ASSOCIAZIONE POSITIVA AAA rotto e non rotto Angioplastica coronarica Artroplastica ginocchio Bypass AO-coronarico Tumore esofago Tumore pancreas Tumore prostata Colecistectomia Endoarteriectomia carotide DEBOLI PROVE DI ASSOCIAZIONE POSITIVA Chirurgia mammella Chirurgia polmone Tumore stomaco Ernia inguinale ? Frattura femore Isterectomia ?

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8 CODICI PROCEDURE Esofagectomia: 424, 4241, 4242, 425n, 426n Gastrectomia: 435, 436, 437, 4381, 4389, 4391, 4399 Epatectomia: 522, 53 Pancreatectomia: 5251, 5252, 5253, 5259, 526, 527 Resezione colon [escluse colostomie]: 4571, 4572, 4573, 4574, 4575, 4576, 4579, 458 Resezioni retto: 484n, 485, 4861, 4862, 4863, 4864, 4865, 4869 Tiroidectomia: 62, 63n, 64, 65n Mastectomia [DRG]: 257(C), 258(C), 259(C), 26(C) AS Alto Adige CODICI PROCEDURE Esofagectomia: 424, 4241, 4242, 425n, 426n Gastrectomia: 435, 436, 437, 4381, 4389, 4391, 4399 Epatectomia: 522, 53 Pancreatectomia: 5251, 5252, 5253, 5259, 526, 527 Resezione colon [escluse colostomie]: 4571, 4572, 4573, 4574, 4575, 4576, 4579, 458 Resezioni retto: 484n, 485, 4861, 4862, 4863, 4864, 4865, 4869 Tiroidectomia: 62, 63n, 64, 65n Mastectomia [DRG]: 257(C), 258(C), 259(C), 26(C)

9 TOT ricovero elezione ricovero PS operati >=2 operati -1 EL PSU % casi operati in centri oltre soglia 1, 9, 8, 7, 6, 5, 4, colon tiroide retto fegato mammella pancreas stomaco esofago Resezione esofagee 37 Resezioni gastriche 215 Resezione epatiche 1468 Resezioni pancreatiche 886 Resezioni coliche 1188 Resezioni rettali 3644 Tiroidectomie 752 Mastectomie 1344

10 Resezione pancreatica fascia TOT m m% RR RR_i RR_s X TOTALE ,5 1, 77,1 127,5 Fino a 9 interventi ,4 156, 13,5 225,6 # 1 interventi ed oltre ,8 78,6 55,3 18,5 MORTALITA POSTOPERATORIA Aggregazione del triennio Soglia definita in base al documento Stesso ricovero, entro 3a giornata postoperatoria Mortalità (tasso grezzo) RR = rischio relativo (standardizzato in base a genere ed età) RR_i, RR_s = IC 95% # = differenza significativa istituto TOT m m% RR RR_i RR_s X # OSPEDALE S.G.B MOLINETTE-TORINO ,2 61,3 33,5 13, # CTO - TORINO 4,,. 41,9 # OSPEDALE S. CROCE-MONCALIERI 5 3 6, 714,7 143,1 291,4 # # OSPEDALE MAGGIORE-CHIERI 1 1 1, 9, 11,6 517,6 # CDC OSPEDALINO KOELLIKER-TORINO 6,,. 778,9 # CDC FORNACA DI SESSANT-TORINO 6,,. 884,1 # OSP.TO NORD SG BOSCO-TORINO ,8 96,8 26, 248,2 # OSPEDALE MARIA VITTORIA-TORINO ,7 21, 2,7 1171, # PRESIDIO GRADENIGO-TORINO 13,,. 33,3 # OSPEDALE CIVICO-CHIVASSO ,5 465,6 93,2 1362,5 # PRESIDIO COTTOLENGO - TORINO 2,,. 242,3 # CDC VILLA MARIA PIA-TORINO 2,,. 2216,7 # AZ. OSP. S.LUIGI-ORBASSANO , 369,9 99,2 948,4 # OSP. MAURIZIANO UMB. I -TORINO ,5 88,3 38, 174,2 # I.R.C.C.- CANDIOLO 16,,. 269,5 # OSPEDALE MARTINI-TORINO 3,,. 2971,6 # OSPEDALE DEGLI INFERMI-RIVOLI ,1 114,1 1,5 636,1 # OSPEDALE CIVILE E.AGNELLI 1 1 1, 837,5 1,8 4669,1 # OSPEDALE CIVILE-SUSA ,3 441,3 5,7 246,4 # AZ OSP. MAGGIORE CARITA'-NOVARA , 92,6 1,3 334,7 # OSPEDALE SANT'ANDREA-VERCELLI ,1 86,1 1,1 48, # OSPEDALE DEGLI INFERMI-BIELLA ,9 13,7 35,1 335,1 # STABILIMENTO OSPEDALIERO-VERBANIA 4,,. 6711,7 # OSPEDALE S.BIAGIO-DOMODOSSOLA 14,,. 311,4 # OSP. SS.PIETRO PAOLO-BORGOSESIA 3,,. 199,7 # CDC I CEDRI-FARA NOVARESE 1,,. 3555, # CDC LA VIALARDA-BIELLA 1 1 1, 2, 25,7 1115,1 # AZ. OSP. S.CROCE CARLE-CUNEO ,9 68,9 7,7 249,1 # OSPEDALE CIVICO DI S.LAZZARO-ALBA ,3 137,7 15,4 498,2 # OSP. MAGG. SS.ANNUNZIATA-SAVIGLIANO ,3 293,8 32,8 162,5 # OSPEDALE CIVILE DI MONDOVI' 3,,. 133,9 # OSPEDALE CIVILE DI SALUZZO 3,,. 118,4 # NUOVO OSPEDALE CEVA 1,,. 1542,5 # OSP. SS. ANTONIO BIAGIO-ALESSANDRIA , 211,1 56,6 541,2 # OSPEDALE CIVILE-ASTI ,7 19,5 29,4 28,7 # OSPEDALE SAN GIACOMO NOVI ,5 157,2 2, 876,4 # OSP. SS ANTONIO MARGHERITA TORTONA 9,,. 518,7 # OSPEDALE CIVILE ACQUI ,7 221,8 2,9 1236,8 Resezione colica colica fascia TOT m m% RR RR_i RR_s X TOTALE ,7 1, 92,6 17,8 Fino a ,1 76,1 47, 116,4 interventi 3 interventi ed oltre ,8 11, 93,4 19, istituto TOT m m% RR RR_i RR_s X # OSPEDALE S.G.B MOLINETTE-TORINO ,8 74,6 58,2 94,1 # # OSP. DERMAT. S. LAZZARO-TORINO 1,,. 4992,5 # CTO - TORINO 1,,. 2579,9 # CTO - TORINO ,6 129,4 14,5 468,1 # OIRM-TORINO ,3 66,7,9 371,7 # OSP.OST.GINEC.S.ANNA-TORINO 19,,. 769,8 # OSPEDALE S. CROCE-MONCALIERI ,6 143,7 78,4 241,3 # OSPEDALE MAGGIORE-CHIERI ,3 112,6 51,3 214,1 # OSPEDALE S.LORENZO-CARMAGNOLA ,5 112,7 48,4 222,3 # OSP. EVANGELICO VALDESE-TORINO ,8 53,4,7 297,8 # CDC CELLINI-TORINO ,3 79,7 9,1 3956,4 # CDC OSPEDALINO KOELLIKER-TORINO ,8 36,8,5 25,3 # CDC S.LUCA-PECETTO 13,,. 1264,7 # CDC FORNACA DI SESSANT-TORINO 61,,. 152,1 # CDC SEDES SAPIENTIAE-TORINO 3,,. 894,4 # CDC SUORE DOMENICANE-TORINO 2,,. 3955,7 # OSP.TO NORD SG BOSCO-TORINO ,7 136,8 95,2 19,4 # OSPEDALE MARIA VITTORIA-TORINO ,6 137, 9,9 198,1 # PRESIDIO GRADENIGO-TORINO 275 2,7 13,9 1,5 5,1 # # OSPEDALE CIVICO-CHIVASSO ,6 252,8 16,1 379,6 # # OSPEDALE CIVILE-IVREA ,8 138,8 77,5 229,2 # STABILIMENTO OSPEDALIERO-CIRIE' ,2 174,2 99,4 283,1 # PRESIDIO COTTOLENGO - TORINO ,5 41,2 11, 15,5 # OSPEDALE CIVILE-CUORGNE' ,3 8,5 9, 291, # CDC VILLA MARIA PIA-TORINO ,6 122,1 32,8 313,1 # CDC EPOREDIESE-IVREA 1 1 1, 1568,4 2,2 8744, # AZ. OSP. S.LUIGI-ORBASSANO ,5 27,8 14,1 296,9 # # OSP. MAURIZIANO UMB. I -TORINO ,1 77,7 47,4 12, # I.R.C.C.- CANDIOLO ,8 42,6 13,7 99,6 # # OSPEDALE MARTINI-TORINO ,9 135,7 81,6 212,1 # OSPEDALE DEGLI INFERMI-RIVOLI ,9 123,4 8,5 18,9 # OSPEDALE CIVILE E.AGNELLI ,9 66,5 31,8 122,4 # OSPEDALE CIVILE-SUSA ,5 14,1 63,8 266,2 # PRES. OSP. RIUNITO - VENARIA 6,,. 855,9 # OSPEDALE V.S.AGOSTINO-AVIGLIANA 2 1 5, 971,8 12,5 5417,9 # OSPEDALE CIVILE-GIAVENO 7,,. 111,4 # AZ OSP. MAGGIORE CARITA'-NOVARA ,6 14,9 74,1 144, # OSPEDALE SANT'ANDREA-VERCELLI ,9 177,8 124,4 246,3 # # OSPEDALE DEGLI INFERMI-BIELLA ,5 143,5 97,4 23,8 # STABILIMENTO OSPEDALIERO-VERBANIA ,9 67,3 26,9 138,8 # OSPEDALE S.BIAGIO-DOMODOSSOLA ,7 12, 63,8 25,5 # OSPEDALE S.S. TRINITA'-BORGOMANERO ,6 78,1 45,4 125,2 # OSP. SS.PIETRO PAOLO-BORGOSESIA , 44,6 8,9 13,6 # OSPEDALE S.S. TRINITA'-ARONA 14,,. 244,3 # CDC I CEDRI-FARA NOVARESE ,2 43,6,6 242,9 # CDC LA VIALARDA-BIELLA 16,,. 461,7 # CDC S. RITA-VERCELLI , 24,1 2,7 87, # # CDC S. GAUDENZIO-NOVARA 22,,. 329,7 # AZ. OSP. S.CROCE CARLE-CUNEO ,7 14,6 71, 148,5 # OSPEDALE CIVICO DI S.LAZZARO-ALBA ,3 75, 35,9 138,2 # OSPEDALE SANTO SPIRITO-BRA ,3 54, 23,2 16,5 # OSP. MAGG. SS.ANNUNZIATA-SAVIGLIANO ,4 132, 63,1 243, # OSPEDALE CIVILE DI MONDOVI' ,3 114,7 57,1 25,5 # OSPEDALE CIVILE DI SALUZZO ,7 77,7 25, 181,6 # NUOVO OSPEDALE CEVA ,6 126,9 34, 325,3 # CDC CITTA' DI BRA 1,, ,1 # OSP. SS. ANTONIO BIAGIO-ALESSANDRIA ,7 51,8 28,9 85,6 # # OSP. INF. C.ARRIGO-ALESSANDRIA 2,... # OSPEDALE CIVILE-ASTI , 12,8 84,5 167,4 # OSPEDALE S. SPIRITO CASALE ,7 65,6 26,2 135,3 # OSPEDALE SAN GIACOMO NOVI ,6 164, 16, 242,3 # # OSP. SS ANTONIO MARGHERITA TORTONA ,5 41,9 13,5 97,9 # # OSPEDALE CIVILE ACQUI ,5 74,9 32,2 147,8 # OSPEDALE NIZZA CANELLI-NIZZA M.T. 5,,. 1325,1 # OSPEDALE CIVILE OVADA 7,,. 689,3 # CDC CITTA'DI ALESSANDRIA ,9 139,2 1,8 776, # CDC S. ANNA-CASALE M.TO 11,,. 162,8 # CDC VILLA IGEA-ACQUI TERME ,3 73,4,9 49, ,7 136,8 95,2 19, ,6 137, 9,9 198, ,7 13,9 1,5 5,1 # ,6 252,8 16,1 379,6 # ,8 138,8 77,5 229, ,2 174,2 99,4 283,1

11 TOT LOW HIGH casi casi % RR e IC 95% casi % RR e IC 95% Resezione esofagea ,3 148 (7-272) 17 3,5 65 (23-141) Resezione gastrica ,5 111 (85-145) 143 6,3 93 (75-115) Resezione epatica ,8 88 (28-25) ,8 13 (64-158) Resez. pancreatica ,4 156 (13-225) 641 5,8 79 (55-18) Resezione colica ,1 76 (47-116) ,8 11 (93-19) Resezione rettale (67-192) 317 2,3 96 (75-121) Tiroidectomia ,2 197 (22-716) 688,8 83 (26-195) Mastectomia , (54-395) 9629,3 59 (12-174) circa 85% dei casi in centri HIGH concentrazione maggior complessità nei centri HIGH Esofago Stomaco Fegato Pancreas Colon Retto Tiroide Mammella TOT LOW HIGH casi casi % RR e IC 95% casi % RR e IC 95% Resezione esofagea ,3 148 (7-272) 17 3,5 65 (23-141) Resezione gastrica ,5 111 (85-145) 143 6,3 93 (75-115) Resezione epatica ,8 88 (28-25) ,8 13 (64-158) Resez. pancreatica ,4 156 (13-225) 641 5,8 79 (55-18) Resezione colica ,1 76 (47-116) ,8 11 (93-19) Resezione rettale (67-192) 317 2,3 96 (75-121) Tiroidectomia ,2 197 (22-716) 688,8 83 (26-195) Mastectomia , (54-395) 9629,3 59 (12-174) centri HIGH: - circa 95% dei casi - concentrazione dei casi urgenti di maggior complessità - operati entro 48h dal ricovero nettamente maggiore (14,4 vs.,5%) Esofago Stomaco Fegato Pancreas Colon Retto Tiroide Mammella

12 TOT LOW HIGH casi casi % RR e IC 95% casi % RR e IC 95% Resezione esofagea ,3 148 (7-272) 17 3,5 65 (23-141) Resezione gastrica ,5 111 (85-145) 143 6,3 93 (75-115) Resezione epatica ,8 88 (28-25) ,8 13 (64-158) Resez. pancreatica ,4 156 (13-225) 641 5,8 79 (55-18) Resezione colica ,1 76 (47-116) ,8 11 (93-19) Resezione rettale (67-192) 317 2,3 96 (75-121) Tiroidectomia ,2 197 (22-716) 688,8 83 (26-195) Mastectomia , (54-395) 9629,3 59 (12-174) Esofago Stomaco Fegato Pancreas Colon Retto Tiroide Mammella RR G P C1 C2 C3 C4 R1 R2 R3

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14 vs Tipo di esito (PNE mortalità e complicanze) (ARESS mortalità) Diversa base annuale (PNE 211 vs ) (ARESS ) Smorzamento Significatività statistica Diversa definizione dei casi (PNE oncologici) (ARESS tutti i tipi) Diversa definizione della mortalità (PNE intra-extra-ospedaliera 3 gg) (ARESS ospedaliera 3 gg) Diversa definizione dei codici procedure Diverse procedure di correzione del rischio Analisi delle SDO 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % OSP 1 OSP 2 OSP 3 OSP 4 OSP cfr

15 Nel 3-7% dei decessi la lettura della SDO non permette di ricostruire la catena degli eventi Una parte di questi casi è legata a difetti intrinseci al sistema SDO Una parte dei casi è legata ad una cattiva compilazione della SDO CONCLUSIONI Gli INDICATORI AGGREGATI possono essere diffusi senza problemi non essendo indicati specifici P.O. Gli INDICATORI ANALITICI hanno permesso di individuare P.O. con valori di mortalità significativamente superiori alla media regionale (1 per le gastrectomie e le pancreatectomie, 3 per le resezioni rettali, 4 per quelle coliche). Per questo problema dovrà essere avviata una opportuna strategia di intervento. La verifica basata sulla SDO è insufficiente, non può prescindere da processi di miglioramento (audit) basati sull esame delle cartelle cliniche.