SAFETY WALKAROUND SAFETY WALKAROUND

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1 SAFETY WALKAROUND ED.. REV. DATA DESCRIZIONE /12/2017 PRIMA EMISSIONE REDAZ. DS/inf VERIF. RGQ APPROVAZ. DS c-po PR.57 - Ediz Rev Data 04/12/2018 Pagina 1 di 7

2 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI PREPARAZIONE PRELIMINARE MODALITÀ ANALISI DELLE OSSERVAZIONI E MIGLIORAMENTO ALL 01 CHECK LIST INTERVISTA... 5 c-po PR.57 - Ediz Rev Data 04/12/2018 Pagina 2 di 7

3 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Il Safety Walk Round (SWR) è una tecnica di Risk Assessment, che prevede visite ed interviste strutturate da parte di esponenti della dirigenza agli operatori e dirigenti di unità operative e servizi sui temi della sicurezza e sulle cause che possono determinare eventi avversi o situazioni di criticità. Le interviste, a singoli o a gruppi, sono finalizzate ad identificare i rischi attuali o potenziali che possono portare ad eventi avversi per i pazienti e le misure che, secondo i diversi stakeholder, potrebbero essere utilmente introdotte per prevenirne l accadimento e garantire la sicurezza del paziente. Nell ambito della realizzazione del Safety Walk Round (SWR) è possibile venire in contatto con numerosi aspetti dell organizzazione e dell attività clinica sia della singola unità operativa/domicilio, che della struttura sanitaria nel suo complesso/organizzazione del servizio domiciliare, che definiamo variabili nel senso di peculiarità di ogni singolo ambito. La procedura si applica a tutto il personale che viene invitato a raccontare eventi, fattori causali o concomitanti, quasi eventi, problemi potenziali e possibili soluzioni. Un valore aggiunto importante deriva dal fatto che le informazioni raccolte in questo processo spesso hanno già la soluzione nella descrizione dell'evento e quindi possono portare talvolta alla introduzione di una immediata modifica che migliora da subito il processo assistenziale e la sicurezza. 2. RIFERIMENTI Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori Ministero della Salute, PREPARAZIONE PRELIMINARE 1. Formare il gruppo di intervistatori che può comprendere le seguenti figure in base al tipo di struttura/organizzazione: Direttore Sanitario, Responsabile Qualità, Risk Manager, Coordinatori infermieristici, Responsabile di professioni sanitarie. 2. Molte settimane prima della visita viene inviato un documento informativo, da diffondere a tutto il personale ed ai pazienti, che riporta scopi e modalità di effettuazione del Safety Walk Round (SWR) stesso (vantaggi, opportunità, organizzazione, data, ora, ecc..) 3. Prima di iniziare il Safety Walk Round (SWR), vengono rivisti gli obiettivi e definite alcune domande comuni o punti su cui focalizzare la conversazione con il personale. 4. Va offerta la massima disponibilità alle strutture/funzioni per concordare l orario del Safety Walk Round (SWR), in modo che il personale sia disponibile per i colloqui/interviste, non vi sia interferenza con le attività di assistenza e si abbia la massima compliance da parte degli operatori. c-po PR.57 - Ediz Rev Data 04/12/2018 Pagina 3 di 7

4 4. MODALITÀ Attraverso le interviste agli operatori si rilevano situazioni a rischio e si raccolgono suggerimenti per introdurre miglioramenti che aumentino la sicurezza del paziente. Di qui la necessità di definire le domande da rivolgere agli intervistati e le modalità per documentare quanto emerso dalle interviste. Gli ambiti che si intende sondare riguardano ad esempio: i farmaci e tutto il loro percorso, dalla prescrizione alla somministrazione e al monitoraggio, la comunicazione tra operatori, le modalità di lavoro in equipe, eventi tipo cadute, piaghe da decubito, infezioni crociate, complicanze chirurgiche, ma è soprattutto importante che ciascuno si senta libero di segnalare qualunque aspetto che possa comportare rischi di malfunzionamento o errore, compresi i comportamenti del paziente, quali ad esempio, l assunzione di farmaci senza la comunicazione al personale, l abbigliamento non adatto per la sicurezza. (vedi all.01 Check list intervista). Frequenza delle attività: sarebbe opportuno effettuare il Safety Walk Round (SWR) almeno una volta l anno e in ogni caso secondo necessità riscontrate. 5. ANALISI DELLE OSSERVAZIONI E MIGLIORAMENTO Individuare possibili azioni correttive per eliminare le criticità rilevate e le cause scatenanti. c-po PR.57 - Ediz Rev Data 04/12/2018 Pagina 4 di 7

5 6. ALL 01 CHECK LIST INTERVISTA DATA SAFETY WALK ROUND (SWR) UO/STRUTTURA/DOMICILIO: ORA INIZIO ORA FINE NUMERO PRESENTI n RUOLO INTERVISTATI Es.: infermiere, OSS, Fisioterapista GRUPPO DI AUDIT 1. Siete stati in grado di seguire i pazienti nel modo più sicuro questa settimana? Se no, perché? 2. Quali sono per voi le tre maggiori aree problematiche per la vostra pratica lavorativa (con riferimento alla sicurezza del paziente)? 3. Potete descrivere in che modo la comunicazione nell ambito della vostra èquipe operativa può facilitare o ostacolare la qualità e la sicurezza dell assistenza? 4. Potete descrivere in che modo nella vostra unità operativa si lavora come un team? c-po PR.57 - Ediz Rev Data 04/12/2018 Pagina 5 di 7

6 5. Ci sono stati quasi eventi che avrebbero potuto provocare danno al paziente? Ad esempio: - preparare un farmaco per un paziente e poi rendersi conto che esso non era corretto; programmare erroneamente una pompa ma avere un allarme che ti avverte; ricevere ordini non corretti da medici o da altri membri dello staff. 6. Quando commettete/intercettate un errore, avete la disponibilità/possibilità di discuterne all interno della vostra unità operativa senza timore? Se sì, con chi? 7. Avete implementato strategie personali per la prevenzione dell accadimento di possibili errori? (Ad esempio, aiuti per la memoria, doppio controllo, funzioni forzate) 8. In caso di assistenza domiciliare viene tenuto un elenco delle attività svolte? Se si. Sono stati registrati eventi avversi o quasi eventi, intercettazione di errori ecc? 9. Cosa si potrebbe fare per impedire il prossimo evento avverso? 10. Cosa pensate che si potrebbe fare regolarmente per migliorare la sicurezza del paziente? (Ad esempio, rispetto ai pazienti con lo stesso nome, discutere sugli eventi mancati accaduti) 11. I vostri pazienti o i loro familiari hanno espresso preoccupazioni riguardo alla sicurezza? 12. Avete discusso di problemi legati alla sicurezza con i pazienti e i loro familiari? 13. Quale particolare intervento della leadership renderebbe il vostro lavoro più sicuro per i pazienti? SI SI NO NO c-po PR.57 - Ediz Rev Data 04/12/2018 Pagina 6 di 7

7 14. Altro 15. Altro 16. Cosa renderebbe più efficace questa intervista? Problemi emersi Suggerimenti raccolti Note c-po PR.57 - Ediz Rev Data 04/12/2018 Pagina 7 di 7