RIUNIONE DEI REFERENTI A/Q/R 16 APRILE 2018

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1 RIUNIONE DEI REFERENTI A/Q/R 16 APRILE 2018 SC Governo Clinico, Risk Management, Qualità

2 Ordine del giorno 1/2 Presentazione rapporto audit di sorveglianza RINA Dicembre 2017 (non conformità e raccomandazioni con indicazioni di azioni correttive) Stato di ricezione Manuali Operativi di Struttura (MOP), Documenti di Processo (DGP) e Verbali del riesame della Direzione Piano della Formazione (Accreditamento/Qualità anno 2018)

3 Piano di AUDIT interno Ordine del giorno 2/2 Piano di AUDIT esterno di verifica di conformità alla nuova norma ISO 9001:2015 Presentazione del piano di miglioramento (per area C.A.R.M.In.A) e relativo piano di formazione anno 2018 Obiettivi di Budget 2018 Comunicazioni varie

4 Rapporto Audit di sorveglianza Con determina n 657 dell 11/08/2017 è stato individuato l ente RINA quale organismo per la certificazione e il mantenimento del sistema SGQ per il periodo dal 1/9/2017 al 31/8/2020 Primo Audit di sorveglianza Dicembre 2017

5 Rapporto audit di sorveglianza RINA Dicembre 2017 Sede Pietra Ligure SC Unità Spinale Unipolare SSD Microbiologia Sede Savona SSD Fisica Sanitaria SC 118 SC Sanità Animale ed Igiene degli Allevamenti SC Medicina I ed Ematologia SC Governo Clinico, RM, Qualità

6 Risultanze dell audit SI NO Numero Sono state rilevate non conformità maggiori (tipo A)? 0 Sono state rilevate non conformità minori (tipo B)? 3 Sono state rilevate raccomandazioni (tipo C)? 8

7 Conclusioni del Team di Audit SI NO Il Team ha verificato tutti i processi/aspetti, unità organizzative e funzioni indicate nel piano di Audit? A giudizio del Team di Audit, l organizzazione tiene sotto controllo, in modo efficace, l uso del logo e la pubblicazione del sistema di gestione? Il Team di Audit conferma che gli obiettivi dell Audit sono stati raggiunti? A giudizio del Team di Audit, il campo di applicazione della certificazione risulta adeguato? A giudizio del Team di Audit il sistema di Gestione dell Organizzazione, nel suo complesso, è risultato efficace e conforme ai requisiti della norma e del Regolamento di certificazione di riferimento? Il Team di Audit raccomanda l Organizzazione per la certificazione/ricertificazione o conferma la validità della certificazione?

8 Documenti Organizzazione RILIEVO N 1 Area Interessata Classificazione MQ DIREZIONE B (URP) Non risulta evidenza della gestione adeguata dei compiti assegnati alla Struttura dall Atto Aziendale del 02_07_2015 e nella bozza del 30_10_17 e dal POA , anche in coerenza con le procedure di riferimento (Es. Carta dei Servizi, raccolta ed analisi della soddisfazione delle parti interessate) AZIONE CORRETTIVA PROPOSTA - Per la Carta dei Servizi, in relazione alla realizzazione del Nuovo Sito Aziendale, sarà prevista la possibilità di rilevare tutte le modifiche che verranno apportate alla sezione specifica dedicata alla Carta dei Servizi, attraverso una tracciatura delle comunicazioni di variazione richieste al provider; - Analisi della soddisfazione delle parti interessate è in fase di predisposizione da parte di questa Struttura di concerto con la S.C. Governo clinico, risk management, qualità, la costituzione di Gruppo operativo Aziendale che avrà il compito di programmare, gestire e verificare tali aspetti

9 Documenti Organizzazione RILIEVO N 2 Area Interessata Classificazione PQA 108 SC GOVERNO CLINICO B (SC QUALITÀ) Non sempre le modalità attuate per pianificare ed eseguire gli AUDIT interni garantiscono una efficace attività di verifica della implementazione del SGQ Aziendale (numero di strutture campionate non coerente con quanto definito nella procedura, numero e tipologia strutture/sedi non adeguato alla complessità aziendale AZIONE CORRETTIVA PROPOSTA - Mappatura del Personale ASL 2 che negli anni ha sviluppato competenze in merito (definizione delle persone da formare/aggiornare) - Pianificazione degli AUDIT interni integrati con i requisiti dell Accreditamento Istituzionale e coerenti con la procedura e in numero adeguato alla complessità aziendale.

10 RILIEVO N 3 Documenti Organizzazione Area Interessata Classificazione MQ Rev 0 14/12/2017 BOZZA STRUTTURE/SGQ B Non sempre la gestione delle NC avviene secondo quanto richiesto nella procedura di riferimento ( Es. USU NC gestite completamente nel mod Registro delle NC e mancata registrazione della verifica dell efficacia della AC (es. NC n 7 del 6/11/2017); 118 Gestione attuata ma non utilizzando i modelli/metodi del SGQ ( es: assenza supporto bombola 02 ambulanza), Fisica Sanitaria dichiaratamente non tracciate e/o gestite in accordo al sistema. AZIONE CORRETTIVA PROPOSTA Adozione della norma ISO 9001:2015 (rif ) per sviluppare la logica della definizione dei rischi correlati agli output dei processi per rafforzare le azioni preventive e la codifica delle non conformità (aggiornamento della procedura aziendale relativa PQA 109)

11 Raccomandazione 4 paragrafo 4.1 Ambito nuova edizione ISO 9001: chiarire meglio sul documento MOP la parte dedicata ai meccanismi di funzionamento, non sempre interpretata dalle strutture in modo univoco e coerente con quanto definito in fase di pianificazione del SGQ AZIONI ORGANIZZAZIONE È stato pianificato un EFR sulla revisione e stato di sviluppo dei MOP e relativo riallineamento

12 Raccomandazione 5 paragrafo 4.1 Rafforzare l uniformità di interpretazione del modello DGP con riferimento alla tabella di descrizione delle fasi del processo (alcune Strutture effettivamente descrivono le fasi, alcune indicano attività varie o punti di controllo non fasi) ambito nuova edizione ISO 9001 AZIONI ORGANIZZAZIONE È stato pianificato un EFR sulla revisione dei documenti di processo, dei DGP, al fine di una loro estensione/applicazione nell ambito del contesto ASL e relativo monitoraggio

13 Raccomandazione 6 paragrafo 4.2 Migliorare la corrispondenza tra gli elenchi aziendali relativi alle apparecchiature e quelli effettivi prodotti dalle strutture qualora differenti AZIONI ORGANIZZAZIONE Proposta Obiettivi di Budget 2018 per l Ingegneria Clinica aggiornare l elenco delle apparecchiature e relative esigenze di manutenzione e taratura in dotazione alle strutture aziendali.

14 Raccomandazione 7 paragrafo 5.4 Si raccomanda di prestare attenzione al mantenimento dell integrità del SGQ in questa fase di passaggio alla nuova edizione della ISO 9001 con riferimento ai processi individuati e non ancora descritti nei nuovi modelli previsti (rischio perdita di monitoraggio) AZIONI ORGANIZZAZIONE E stato pianificato un EFR sulla revisione dei documenti di processo, dei DGP, al fine di una loro estensione/applicazione nell ambito del contesto ASL e relativo monitoraggio

15 Raccomandazione 8 paragrafo Rivalutare la pianificazione generale del sistema (esecuzione Audit interni, riesame strutture, riesame della Direzione Aziendale) in relazione alle nuove tempistiche definite per le attività di budget aziendale (definizione obiettivi e risultati del monitoraggio) AZIONI ORGANIZZAZIONE La PQA 111 Riesame Direzione Rev 1 del 06/12/2017 rispetta le tempistiche previste dal processo di budgeting aziendale.

16 Raccomandazione 9 paragrafo 6.2 RIPROPOSTA E COMPLETATA Allineare le job description eseguite nell ambito dello specifico obiettivo 2016 con quanto già previsto nel Sistema Qualità e completare la definizione delle competenze per ricoprire i ruoli con impatto sulla qualità dei servizi erogati AZIONI ORGANIZZAZIONE Il processo di allineamento dovrà essere eseguito in collaborazione con S.C Organizzazione, Gestione e Formazione del Personale

17 Raccomandazione 10 paragrafo 8.2 S.S.D. Microbiologia/SC Sanità Animale ed Igiene degli Allevamenti/SC Medicina I: Si consiglia di ripensare a degli indicatori di esito per il monitoraggio dei processi (Es. S.S.D. Microbiologia: % di indagini microbiologiche negative su emocolture, dopo somministrazione di terapia antibiotica indicata da antibiogramma svolto precedentemente n errori nell accettazione dell emocolture SC Sanità Animale ed Igiene Allevamenti: Valutazione flussi Regionali Risultati emergenti dalla verifica di efficacia SC Medicina I: classi funzionali ingresso/dimissione o parametri emocromo in ematologia) AZIONI ORGANIZZAZIONE Da definire da parte delle Strutture interessate

18 Raccomandazione 11 paragrafo 8.2 SSD Microbiologia: Migliorare la programmazione delle attività di monitoraggio sul processo analitico (es. CQI Identificazione batterica strumento Phoenix AP) AZIONI ORGANIZZAZIONE Da definire da parte delle Struttura interessata

19 50 Stato di ricezione MOP (31/10/2017) Obiettivo budget anno 2017 per le strutture certificate e amministrative non certificate RICEVUTI MANCANTI TOTALE MOP

20 30 Stato di ricezione DGP(31/12/2017) Relativi agli 8 processi aziendali identificati e 27 strutture interessate RICEVUTI MANCANTI TOT DGP

21 Stato di ricezione dei Verbali del Riesame della Direzione anno 2017 (inviati a SC Governo Clinico sino al 31/12/2017) A conclusione dell EFR Adeguamento del sistema per la qualità alla norma ISO 9001:2015 il Riesame della Direzione Dicembre 2017 A redazione di tutte le strutture certificate RICEVUTI COMPLETI RICEVUTI INCOMPLETI MANCANTI TOT VERBALI DI RIESAME

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23 Piano della formazione Accreditamento/Qualità anno EFR Monitoraggio dei Processi Obiettivi della Formazione Revisione dei documenti di Processo al fine di una loro estensione/applicazione nell ambito del contesto ASL e relativo monitoraggio Date 18 Maggio Maggio Maggio Giugno 2018 DESTINATARI: 27 Strutture Sanitarie Certificate 130 operatori totali N 4 operatori per Struttura Certificata: - n 2 Referenti A/Q/R (Accreditamento/Qualità/Rischio) di cui 1 per la dirigenza e 1 per il comparto - n 2 operatori interessati nel Processo oggetto di studio (1 dirigenza/1 comparto) ORARIO: 9-13/14-18 OUTPUT DELLA FORMAZIONE: revisione e piano di aggiornamento di tutti i documenti di processo elaborati nel 2017 e documento di processo base per ciascuno degli 8 processi studiati con relativo monitoraggio

24 Piano della formazione Accreditamento/Qualità anno EFR Monitoraggio dei Processi Obiettivi della Formazione Revisione dei documenti di Processo al fine di una loro estensione/applicazione nell ambito del contesto ASL e relativo monitoraggio Date 18 Maggio Maggio Maggio Giugno 2018 DURATA: 4 giorni (8 mezze giornate) mezza giornata x processo I Referenti di ciascuna Struttura sono impegnati sul loro processo mezza giornata. ORARIO: 9-13/14-18

25 Strutture partecipanti 2017 PROCESSI STRUTTURE COINVOLTE N. Strutture Ed. 0 DEGENZA MEDICA Ed. 1 DEGENZA CHURURGICA Ed. 2 DAY HOSPITAL Ed. 3 DAY SURGERY Ed. 4 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Ed. 5 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Ed. 6 AMBULATORIALI Ed. 7 EMERGENZA URGENZA SC Recupero e Riabilitazione Funzionale RRF (Pietra Ligure); SC Unità Spinale Unipolare; SC Anestesia e Rianimazione (Savona Cairo); SC Medicina Interna 1 ed Ematologia (Savona); SC Neurologia (Savona) SC Ostetricia e Ginecologia (Savona); SC Anestesia e Rianimazione (Savona Cairo) 2 SC Terapia del Dolore e Cure Palliative (Pietra Ligure); SC Medicina Interna 2 e Cure Intermedie (Savona); SC Nefrologia e Dialisi (Savona) SC Day Surgery Multidisciplinare (tutte le sedi) 1 SC Laboratorio Patologia Clinica (tutte le sedi); SC Anatomia Patologica (Savona, Pietra Ligure); SSD Biologia Molecolare (Pietra Ligure); SSD Microbiologia (Pietra Ligure), SSD Patologia Clinica (Cairo) SC Radiologia Diagnostica ed Interventistica (Savona-Cairo); SC Radiologia Diagnostica ed Interventistica (Pietra Ligure); SC Neuroradiologia Diagnostica ed Interventistica (Pietra Ligure) Segreteria Screening SSD Rieducazione Funzionale (Savona); SSD Rieducazione Funzionale (Albenga); SSD Rieducazione Funzionale (Cairo); SC Pediatria e Neonatologia (Savona) Medicina Interna e Lungo Degenza Post Acuzie (Cairo) SC Pediatria e Neonatologia (Savona); SC 118 (Savona) e SSD Emergenze Intraospedaliere (Savona)

26 Formazione 2 EFR La Gestione dei rischi operativi nel SGQ Obiettivi della Formazione Definizione dei rischi operativi per i due Processi Prioritari identificati (tra gli 8 analizzati nel 2017) - DEGENZA MEDICA - DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Date 11 Giugno Giugno 2018 DESTINATARI: 9 Strutture Sanitarie Certificate 18 operatori totali N 2 operatori per Struttura Certificata: - n 2 Referenti A/Q/R (Accreditamento/Qualità/Rischio) di cui 1 per la dirigenza e 1 per il comparto ORARIO: 9-13/14-18 OUTPUT DELLA FORMAZIONE: definizione dei rischi prioritari in merito alla conformità degli output dei Processi, e definizione di almeno una azione di mitigazione del rischio per processo.

27 Piano della formazione Accreditamento/Qualità anno EFR La Gestione dei rischi operativi nel SGQ Obiettivi della Formazione Definizione dei rischi operativi per i due Processi Prioritari identificati (tra gli 8 analizzati nel 2017) - DEGENZA MEDICA - DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Date 11 Giugno Giugno 2018 DURATA: 8 ore (2 mezze giornate per edizione) ORARIO: 9-13/14-18

28 Formazione 3 EFR Lo sviluppo del ruolo del referente di Dipartimento Sanitario all interno del SGQ/ Accreditamento Applicazione di strumenti operativi Obiettivi della Formazione Date 1. Revisione dello stato di sviluppo dei Manuali SC (MOP) e relativo riallineamento, con definizione delle parti interessate e relative esigenze 2. Formazione di base sui requisiti dell Accreditamento e loro correlazione con il modello ISO 9001: Settembre Settembre 2018 DESTINATARI: 10 Dipartimenti Sanitari 20 operatori totali N 2 operatori per Struttura Certificata: - n 2 Referenti A/Q/R (Accreditamento/Qualità/Rischio) di cui 1 per la dirigenza e 1 per il comparto ORARIO: 9-13/14-18 OUTPUT DELLA FORMAZIONE: Completamento MOP e Matrice di Correlazione Accreditamento e modello ISO 9001:2015

29 Formazione 3 EFR Lo sviluppo del ruolo del referente di Dipartimento Sanitario all interno del SGQ/ Accreditamento Applicazione di strumenti operativi Obiettivi della Formazione Date 1. Revisione dello stato di sviluppo dei Manuali SC (MOP) e relativo riallineamento, con definizione delle parti interessate e relative esigenze 2. Formazione di base sui requisiti dell Accreditamento e loro correlazione con il modello ISO 9001: Settembre Settembre 2018 DURATA: - per EFR del 17 Settembre 2018 l impegno previsto è di mezza giornata - per EFR del 24 Settembre 2018 l impegno è previsto per l intera giornata ORARIO : 9-13/14-18

30 Piano di Audit interno PIETRA LIGURE SEDE STRUTTURA DATA ORARIO PIETRA LIGURE SC Organizzazione, Gestione e Formazione del Personale SC Recupero e Riabilitazione Funzionale 23/05/ /05/

31 Piano di Audit interno SAVONA SEDE STRUTTURA DATA ORARIO SC Laboratorio e Patologia Clinica SC Medicina Interna II e Cure Intermedie 24/05/ /05/ SAVONA SC Radiologia Diagnostica ed Interventistica (Savona) 28/05/ Nefrologia e Dialisi 28/05/ Igiene e Sanità Pubblica 05/06/ PSAL (Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro) 06/06/

32 Piano di AUDIT esterno RINA DATE: GIUGNO 2018 Relativo a: Verifica di sorveglianza (II visita) Transizione alla nuova norma ISO 9001:2015 Estensione a due strutture : - PSAL Prevenzione e Sicurezza ambienti di lavoro - SC Igiene e Sanità Pubblica

33 Piano di miglioramento C.A.R.M.In.A In programmazione altra Riunione, in data da definire, che riguarderà il Piano Aziendale di Miglioramento (per area CARMInA) e Coordinamento delle attività previste Anno

34 Proposte Obiettivi di Budget anno 2018 DESTINATARI n 32 Strutture Certificate ISO 9001 DESCRIZIONE OBIETTIVO: A. Consolidare il sistema gestione qualità secondo la norma ISO 9001:2015 completamento riesame della Direzione (riferito all anno 2017) B Sistema di rilevazione della Customer Satisfaction (con rapporto gruppo di lavoro aziendale)

35 INDICATORE DI RISULTATO: A. Produzione di riesame della direzione B. Effettuazione di una rilevazione sistematica di Customer Satisfaction ATTESO 2018: A. Invio alla S.C. Governo Clinico entro il 15/05/2018 B. Evidenza di rilevazione ed invio risultanze alla S.C Governo Clinico entro il 31/12/2018 Invio alla S.C. Governo Clinico del Verbale del Riesame della Direzione ENTRO IL 15 MAGGIO 2018

36 Customer Satisfaction Verrà formalizzato un gruppo di lavoro aziendale con la finalità di fornire un supporto tecnico per la definizione di un sistema aziendale di rilevazione. Gruppo composto da: - URP - SIA - SC Governo Clinico - DMPO - SC PCPS Inviare alla SC Governo Clinico entro il 30/04/2018 i questionari in uso.

37 Destinatari N 3 strutture Dipartimento di Prevenzione già certificate DESCRIZIONE OBIETTIVO: Consolidare il sistema gestione qualità secondo la norma ISO 9001:2015 A. Sviluppo dell analisi dei rischi e definizione dell azione di mitigazione del rischio di un processo; B. Completamento Riesame della Direzione; C. Sistema di rilevazione della Customer Satisfaction

38 INDICATORE DI RISULTATO: A. Produzione del documento di analisi del rischio B. Produzione di riesame della direzione C. Effettuazione di una rilevazione sistematica di Customer Satisfaction ATTESO 2018: A. Invio alla S.C. Governo Clinico entro il 31/12/2018 B. Invio alla S.C Governo Clinico entro il 15/05/2018 C. Evidenza di rilevazione ed invio risultanze alla S.C Governo Clinico entro il 31/12/2018

39 Destinatari N 2 Strutture del Dipartimento di Prevenzione in via di certificazione DESCRIZIONE DELL OBIETTIVO: A. Sistema Gestione Qualità ISO 9001:2015 superamento dell audit esterno da parte dell ente terzo. INDICATORE DI RISULTATO A. Esito positivo dell audit ATTESO 2018: A. Entro il 30/06/2018

40 Ingegneria Clinica DESCRIZIONE OBIETTIVO: Verificare l adeguamento dei requisiti autorizzativi tecnologici delle strutture sanitarie in base alle indicazioni contenute nella nuova norma (L.R. n. 9/2017) ed al manuale con DGR n.1188/2017

41 INDICATORE DI RISULTATO: Relazione attestante il possesso dei requisiti autorizzativi tecnologici da parte di tutte le strutture sanitarie aziendali ATTESO 2018: Invio relazione alla S.C. Governo Clinico entro il

42 Sistema di Gestione Qualità DESCRIZIONE OBIETTIVO: ISO 9001: 2015 Aggiornare l elenco delle apparecchiature e relative esigenze di manutenzione e taratura, in dotazione alle strutture aziendali INDICATORE DI RISULTATO: Evidenza degli elenchi aggiornati presso le strutture sanitarie aziendali ATTESO 2018: Invio relazione (aggiornamento) alla S.C. Governo Clinico entro il

43 Struttura Sistemi Informativi Aziendali DESCRIZIONE OBIETTIVO: Sistema di rilevazione della Customer Satisfaction INDICATORE DI RISULTATO: Predisposizione programma per la rilevazione della Customer Satisfaction ATTESO 2018: Rilascio programma entro il 30/06/2018

44 Politica per la qualità [quality policy]: Politica della Qualità Aziendale è in via di definizione con la Direzione Nota 1 Generalmente la politica per la qualità è coerente con la politica complessiva dell organizzazione, può essere allineata con la vision e con la mission dell organizzazione e fornisce un quadro di riferimento per individuare gli obiettivi per la qualità. Nota 2 I principi di gestione per la qualità presentati nella presente norma internazionale possono costituire una base per stabilire una politica per la qualità. Tratto dall EFR Adeguamento del sistema per la qualità alla norma ISO 9001: il Riesame della Direzione Dicembre 2017

45 Varie ed eventuali 1/2 La documentazione presentata in data odierna è consultabile sul sito AREA DIPENDENTI nella Cartella MATERIALI PER REFERENTI A/Q/R Password (luna rossa) Sistema Gestione Qualità: - Norme ISO - report RINA PQA 140 Gestioni disservizi e suggerimenti encomi - PQA 108 Audit interno e modulistica - PQA 111 Riesame della Direzione e modulistica - PQA 109 Gestione non conformità, azioni preventive e correttive - MOD 103 Elenco dei documenti di registrazione della struttura - MOD 155 Piano di miglioramento Aggiornate al 12/04/2018

46 Varie ed eventuali 2/2 Pianificazione di AUDIT interni in autunno nelle seguenti strutture: - SSD Rieducazione Funzionale Cairo M. Bormida - SC Terapia del Dolore e Cure Palliative - Pietra Ligure - SC Radioterapia - Savona - SC Day Surgery Multidisciplinare - Savona - SC Ostetricia e Ginecologia - Savona - SC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva- Savona - SC Neurologia - Savona - SC Anestesia e Rianimazione - Savona - SC Medicina Interna e lungodegenza post acuzie Cairo M.

47 Varie ed eventuali 3/3 Terza verifica del RINA per ricertificazione entro anno 2019 con piano AUDIT da definire.

48 GRAZIE PER L ATTENZIONE S.C Governo Clinico, Risk Management, Qualità