RISPETTIVE COMPETENZE DELLE FIGURE PROFESSIONALI CHE INTERVENGONO NEL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

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1 PL - ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE POLIZIA LOCALE D'ITALIA COMUNE DI RAIANO UNIONE TERRE DEI PELIGNI POLIZIA LOCALE I Edizione Giornate di Studio 29 Gennaio 2016 Sala Convegni Comune di Raiano (AQ) PL POLIZIA LOCALE COMITATO REGIONALE ABRUZZO RISPETTIVE COMPETENZE DELLE FIGURE PROFESSIONALI CHE INTERVENGONO NEL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO Vittorio Sconci

2 TRATTAMENTI E ACCERTAMENTI SANITARI Si deve intendere per: I Trattamenti Sanitari sono tutti quegli atti che l esercente una professione sanitaria compie su una persona allo scopo di tutelare la salute; Gli Accertamenti Sanitari sono quelle attività a carattere diagnostico che costituiscono un momento preliminare conoscitivo volto a formulare la diagnosi e/o ad individuare la più idonea terapia; Le Procedure di tipo Obbligatorio, ASO e TSO, sono possibili solo quando il dovere di intervenire a beneficio del paziente, è giudicato prevalente sul dovere di rispettare il diritto alla libertà del cittadino.

3 LA PERSONA È UN PORTATORE DI DIRITTO ALLA TUTELA DELLA SALUTE FISICA E PSICHICA Art. 32 della Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure agli indigenti Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana

4 Gli accerttamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari quindi basati sul consenso. I provvedimenti obbligatori per disposizione di legge devono rispettare la dignità della persona e garantire i suoi diritti;

5 CONSENSO IL BENE DELLA VITA, DELLA SALUTE E DELL INTEGRITÀ FISICA E PSICHICA SONO OGGETTO DEI DIRITTI DELLA PERSONA; SI TRATTA DI DIRITTI NATURALI ESSENZIALI E QUINDI ASSOLUTI E COME TALI INDISPONIBILI, IRRINUNCIABILI, NON TRASMISSIBILI, NON ESPROPIABILI

6 PER ESSERE RITENUTO VALIDO IL CONSENSO DEVE ESSERE: Personale: cioè espresso direttamente dal paziente (fatta eccezione per i minori e per i soggetti inabilitati o interdetti) Libero e spontaneo: cioè riflette la capacità di esprimere la propria volontà coscientemente e liberamente, con una scelta non condizionata o vincolata Informato: il paziente deve comprendere la sua malattia, il significato dell utilità delle cure, ma anche gli effetti indesiderati Attuale: il consenso riguarda l intervento proposto e non ha valore continuativo Manifesto: non è implicitamente acquisito con l assenza di dissenso o con tacita disponibilità.

7 Assenso e consenso Il Consenso non coincide con l Assenso cioè con il semplice benestare, acconsentire passivo a qualcosa Il Consenso richiede un incontro di volontà, di alleanze e di partecipazione attiva Il Consenso informato è una decisione condivisa all interno di una relazione di cura fondata sulla fiducia e sulla chiarezza comunicativa.

8 TRATTAMENTI E ACCERTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI PER DISPOSIZIONE DI LEGGE POSSONO ESSERE COATTIVI E NON COATTIVI La legge, disciplina i casi in cui accertamenti e trattamenti sanitari devono essere effettuati, a prescindere dal consenso o da un esplicito dissenso del cittadino. In tutti i casi previsti dalla legge, la tutela della salute individuale si integra con un impegno di tutela sociale; pertanto il trattamento sanitario è imposto ad una persona non solo nel suo esclusivo interesse, ma anche per tutelare la salute della collettività.

9 ASO E TSO PRESCINDONO DAL CONSENSO DELL AVENTE DIRITTO? NO! Salvo i casi di stato di neccessità (art. 54 C. P,) e di trattamenti sanitari obbligatori coercitivi per legge. L ASO e il TSO prescindono dal consenso dell avente diritto, solo se la finalità perseguita è la «tutela della salute collettiva», questa non dovrà mai essere disgiunta dall intersse primario del bene «salute» costituzionalmente garantito (Art. 32 Cost.) e dal rispetto del principio dell inviolabilità della libertà individuale (Art, 13)

10 Stato di necessità Art. 54 Codice Penale (stato di necessità): Non è punibile chiunque compie azioni che altrimenti si configurerebbero come reato, nella necessità di salvare sé o altri da pericolo attuale di danno grave alla persona non diversamente ovviabile, purché l intervento sia proporzionato al pericolo

11 ASO NON COATTIVI Sono eseguiti mediante visite cliniche ed esami strumentali o di laboratorio allo scopo di dimostrare l esistenza di requisiti di idoneità a determinate attività Visite obbligatorie per i lavoratori addetti ad attività rischiose; Visite periodiche periodiche per controllare e tutelare lo stato di salute dei lavoratori; Visite per i soggetti che fanno sport e non; Accertamenti HIV per i donatori di sangue e di emoderivati (DM 30/12/1992), per i donatori di sperma (Circol. 27/04/1987, n. 19), per donatori tessutali, organi e midollo osseo (Circol. 10/04/1992, n. 19); Accertamento dello stato di ebrezza da alcool e da sostanze stupefacenti ai sensi del Codice della Strada,

12 TSO NON COATTIVI Sono non coattivi tutti quei TSO nei quali l obbligo di sottoporsi al trattamento non può essere imposto con l intervento della forza pubblica ma è sanzionato solo indirettamente (es. chi non si vaccina non può accedere alle scuole, ai luoghi di lavoro). Sono TSO non coattivi Quelli imposti al lavoratore al fine di ridurre l inabilità permanente al lavoro (Art del DPR n del 30/06/1995); Le vaccinazioni obbligatorie (Corte Costituzionale, sentenze n. 307/1990, n. 132/1992 e n. 258/1994); Gli accertamenti di ebrezza alcolica o da stupefacenti (Art del D,L. n. 285 del 30/04/1992).

13 TSO COATTIVI La procedura dei TSO coattivi è stabilita dagli Art, 33 e 34 della legge n. 833/1978. Sono TSO coattivi imposti per legge Malattie mentali (legge n. 180/1978), in base all Art. 34 della legge 833/78; Malattie veneree in fase contagiosa (Art. 6 della legge 837/1956), per le quali è fatto obbligo al venereopatico che rifiuti le cure di sottoporsi a trattamento radicale e ad altre misure idonee ad evitare il contagio incluso il ricovero ospedaliero, fino alla scomparsa delle manifestazioni contagiose; Malattie infettive e diffusive (D.M. del 05/07/1975 e Art. 253 TULS n del 27/07/1934)

14 MALATTIA MENTALE Di norma la cura dei disturbi mentali è volontaria e si basa sul consenso; I disturbi mentali possono determinare assenza di consapevolezza di malattia e, sulla base di rappresentazioni e valutazioni gravemente alterate, vengono rifiutati interventi sanitari necessari ed urgenti; Ciò rende possibile i TSO.

15 TSO PER MALATTIA MENTALE Il TSO costituisce l estremo mezzo per rendere effettivo il diritto alla salute di un individuo con una grave patologia psichica di cui non è consapevole E interesse della collettività non come difesa sociale ma come recupero dell individuo alla collettività Deve essere sempre accompagnato alla ricerca del consenso di chi vi è obbligato

16 1978: FRANCO BASAGLIA Legge 180 del 13 maggio 1978 Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori (legge Basaglia) poi inclusa nella legge 833 del 23/12/1978 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale

17 LEGGE 833/78 ART. 33 NORME PER GLI ACCERTAMENTI ED I TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI ED OBBLIGATORI. Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico.

18 CONDIZIONI PER IL TSO LEGGE 833/78 ART. 34: ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI E OBBLIGATORI PER MALATTIA MENTALE. Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se: esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.

19 Chiarimenti in merito all esecuzione del TSO: Il TSO deve essere attivato solo in presenza di alterazioni psichiche, intendendo con ciò i disturbi mentali gravi primari in soggetti con stato di coscienza non alterato. Schizofrenia Disturbi dell umore Gravi disturbi della personalità NO negli stati confusionali

20 Condizioni che non richiedono TSO Esistono condizioni che, presentandosi urgenti e complesse, non richiedono l'attivazione delle procedure di TSO in quanto la persona è incapace di esprimersi rispetto alla proposta di Cura. Priorità è la tutela della salute delle persona. Gravi compromissione dello stato di coscienza e impossibilità ad esprimere/negare il consenso (traumi, intossicazioni, delirium, demenze)

21 Chiarimenti in merito all esecuzione del TSO: Il TSO non può essere attivato in presenza di un quadro secondario : Demenza Droghe Alcool Infezioni cerebrali Vasculopatie cerebrali

22 Procedura La figura professionale che può proporre il TSO è solo il Medico; Quindi grande attenzione alla persona, alla famiglia, al contesto; Professionalità, responsabilità; Principi etici e alla tutela dei diritti.

23 Procedura Il Medico (abilitato alla professione) visita la persona e se sussistono le tre condizioni di legge prepara una documento di Proposta Motivata di TSO (in triplice copia con firma autografa) Un secondo Medico (dell Azienda Sanitaria Locale) della struttura pubblica visita la persona e redige il documento di Convalida della proposta (in triplice copia con firma autografa). Sono Medici della struttura pubblica anche i MMG. PLS, Servizi di Continuità Assistenziale.

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25 LEGGE 833/78 ART. 34, CONTINUA. Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui al terzo comma dell'articolo 33 da parte di un medico della unità sanitaria locale e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel presente comma.

26 LEGGE 833/78 ART. 35: PROCEDIMENTO RELATIVO AGLI ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI IN CONDIZIONI DI DEGENZA OSPEDALIERA PER MALATTIA MENTALE E TUTELA GIURISDIZIONALE. PRIMO COMMA Il provvedimento con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, da emanarsi entro 48 ore dalla convalida. deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune.

27 Procedura I documenti di Proposta e Convalida vengono recapitati per tramite della Polizia Municipale al Sindaco (in qualità di Autorità Sanitaria) Il sindaco emette l Ordinanza di TSO Il TSO viene eseguito dallla Polizia Municipale di concerto con il Personale Sanitario fino al ricovero. Trasporto (in genere in ambulanza) Il ricovero può avvenire solo nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura

28 LEGGE 833/78 ART. 35: SECONDO COMMA Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco.

29 LEGGE 833/78 ART. 35: TERZO COMMA Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di residenza dell'infermo, ne va data comunicazione al sindaco di questo ultimo comune, nonché al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune di residenza. Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è adottato nei confronti di cittadini stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell'interno, e al consolato competente, tramite il prefetto.

30 Motivazioni La motivazione non può limitarsi alla diagnosi e alla valutazione della gravità del caso, ma deve riportare gli elementi raccolti a prova della sussistenza delle condizioni dalla legge per il TSO. E opportuno, per il TSO in degenza ospedaliera, (ma anche per l ASO e per il TSO extraospedaliero), che siano documentati gli interventi fatti per assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. Anche per far fronte a eventuali contestazioni e ricorsi all autorità amministrativa e al Tribunale

31 Sicurezza Collaborazione continuativa fra sanitari e polizia municipale. Se, prima o nel corso dell esecuzione del TSO vi sono turbative o pericoli per l incolumità delle persone (compreso chi vi è sottoposto) o dell ordine pubblico potranno essere attivate, di solito dalla Polizia Municipale, le Forze dell Ordine (Carabinieri, Polizia ecc.) e potranno essere attivati anche altri (Vigili del fuoco ecc)

32 DURATA LEGGE 833/78 ART. 35: QUARTO COMMA Nei casi in cui il TSO debba protrarsi oltre il settimo giorno il sanitario responsabile del servizio è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero, indicando la ulteriore durata presumibile del trattamento stesso. Il sanitario di cui al comma precedente è tenuto a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono l'obbligo del trattamento sanitario; comunica altresì la eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso.

33 Procedura.. Garanzie L ordinanza di TSO va notificata alla persona che vi è sottoposta che conserva tutti i diritti civili e politici (compreso quello di comunicare). Deve essere accompagnato sempre dalla ricerca del consenso. Rispetto della dignità della Persona. Il TSO non viene annotato in nessun documento, né nel casellario e non comporta la perdita della patente ecc..

34 Procedura: garanzie Il Sindaco entro 48 ore invia l ordinanza al Giudice Tutelare. Il Giudice Tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e gli eventuali accertamenti, provvede con Decreto motivato a convalidare (o non) il provvedimento del Sindaco

35 Garanzie Procedura complessa: Medico proponente - Medico convalidante della struttura pubblica. Sindaco - Giudice Tutelare Il Giudice Tutelare può adottare provvedimenti urgenti per amministrare il patrimonio della Persona. Chi è sottoposto a TSO e chiunque vi abbia interesse può proporre ricorso contro il TSO al Tribunale competente per territorio.. Il Tribunale decide entro 30 giorni.

36 Garanzie e limiti I CSM operano per ridurre il ricorso ai TSO sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e comunità. Limite della norma: non sempre urgenza e necessità di interventi obbligatori coincidono. Pressioni della famiglia e del contesto. Posizione di responsabilità del medico che è tenuto ad attenersi alla legge

37 Se l ordinanza non viene eseguita In caso di mancata esecuzione di un ASO o TSO entro 48 ore dalla emissione della ordinanza del sindaco (ad esempio perché il paziente è irreperibile) ne va data comunicazione al sindaco stesso e il provvedimento decade. Va rinnovata la richiesta di ASO o TSO, se ritenuto ancora necessario..

38 Non si può effettuare il TSO Il TSO non può essere utilizzato per obbligare la persona ad effettuare interventi diagnostici e terapeutici per altre patologie internistiche o chirurgiche anche se indicate/prescritte dai medici. Anche se con alto rapporto benefici/rischi. In questi casi, molto complessi, può essere necessario/opportuno coinvolgere il magistrato

39 TSO extraospedaliero Se sussistono le prime due condizioni per il TSO ma non la terza (sussistono le condizioni e circostanze per attuare idonei e tempestivi interventi extraospedalieri) può essere proposto il TSO extrapsedaliero che di solito viene utilizzato solo per l effettuazione di terapie depot di pazienti in cura ai CSM. E prevista la stessa procedura del TSO in regime di ricovero. E eccezionale e di solito viene utilizzato nei Centri di Salute Mentale

40 Limiti Attualmente non esistono provvedimenti legali che obbligano la persona con disturbi mentali a Seguire le cure a domicilio. Consenso!! Non rientra nelle competenze dei medici e degli Psichiatri la protezione dei familiari rispetto a conviventi violenti. Secondo l Art 342 bis e ter del Codice Civile il Giudice può disporre l allontanamento della persona violenta, l inibizione a frequentare determinati luoghi ecc.

41 L Accertamento Sanitario Obligattorio (ASO) Quando si ha il fondato sospetto della presenza della prima condizione di legge prevista per potere intervenire in forma obbligatoria (alterazioni psichiche tali da richiedere interventi terapeutici urgenti), ai sensi di legge (180/78 e 833/78) e che l'approfondimento diagnostico necessario non viene accettato dal paziente. E un intervento eccezionale e va sempre preceduto e accompagnato dalla ricerca del consenso (strategie di aggancio). Può essere disposto dal medico che ritiene indispensabile e urgente la valutazione psichiatrica.

42 MODULO RICHIESTA ASO AL SINDACO DEL COMUNE DI. RICHIESTA DI ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO DOTT.. MEDICO CHIRURGO. VIA CITTA CERTIFICO CHE IN DATA..... HO VISITATO / HO TENTATO DI VISITARE SENZA PERÒ RIUSCIRVI PER I SEGUENTI MOTIVI. IL SIGNOR.. IN BASE AI DATI IN MIO POSSESSO HO RAGIONE DI RITENERE CHE IL PAZIENTE SOFFRA PER UN DISTURBO PSICHICO. VISTO CHE NON INTENDE ACCETTARE UNA VISITA PSICHIATRICA PROPONGO PERTANTO ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO DA ATTUARSI IL PRIMA POSSIBILE DA PARTE DI MEDICO PSICHIATRA DELLA STRUTTURA PUBBLICA../.. LUOGO E DATA FIRMA

43 Procedura ASO La proposta di ASO può essere effettuata dal medico che ha constatato la presenza delle condizioni sopracitate e previste dalla legge. Ai fini della emissione della ordinanza di ASO da parte del Sindaco occorre la sola certificazione medica di proposta, in triplice copia, contenente le motivazioni dettagliate che sostengono la richiesta di tale provvedimento e la sede ove effettuarlo.

44 Procedura ASO Consultarsi sempre con lo psichiatra o il medico del PS prima di definire la sede dell ASO. La procedura è la stessa del TSO. Ordinanza del Sindaco Polizia Municipale e personale sanitario accompagnano la persona nel luogo stabilito per la visita e deve assicurare la sua presenza fino al termine della stessa.

45 Procedura ASO La legge prevede che l ASO non possa avvenire in regime di ricovero. Può essere effettato presso il Pronto Soccorso, il Centro di Salute Mentale, Ambulatorio ecc.. L esito dell ASO può essere diverso: restituzione al Medico di Medicina Generale, presa in cura al CSM, il ricovero volontario, il TSO. L esito dell ASO va comunicato al Sindaco

46 Quali funzioni svolge la polizia locale in caso di A.S.O. e T.S.O.? Una precisa e specifica funzione di vigilanza sulla corretta esecuzione del provvedimento di ordinanza del sindaco inoltre eventuali funzioni di supporto e ausiliarie quali: acquisizione delle certificazioni presso le strutture sanitarie e consegna delle stesse al sindaco per la predisposizione dell ordinanza; individuazione di persone (parenti, amici del malato) idonee a dare informazioni o ad ottenere il suo consenso al trattamento in virtù del rapporto fiduciario esistente con lo stesso; richiesta di intervento e di informazione del medico curante;

47 Quali funzioni svolge la polizia locale in caso di A.S.O. e T.S.O.? raccolta di notizie sul paziente relative a potenziali situazioni di pericolo per la sua condotta violenta o per l ambiente in cui si trova, o per il possesso di animali pericolosi, armi ecc. ricerca del malato, finalizzata al raggiungimento dello stesso; allontanamento di curiosi o persone che potrebbero nuocere alla buona riuscita dell intervento per attriti esistenti con il paziente; dialogo con il malato e persuasione dello stesso al fine di ricercarne il consenso e la collaborazione; informazione corretta al paziente mediante notificazione dell ordinanza.

48 Quali funzioni svolge la polizia locale in caso di A.S.O. e T.S.O.? Un eventuale funzione coercitiva che diviene inevitabile e doverosa allorquando l interessato manifesti uno dei seguenti comportamenti: persistente resistenza, attiva o passiva, all accompagnamento presso il luogo di destinazione, prima del trasporto o durante lo stesso; tentativo di fuga, o di barricarsi in casa, per sottrarsi al provvedimento; tentativo di aggressione fisica verso il personale intervenuto, sia esso sanitario o di polizia locale, o verso altre persone presenti all esecuzione dell ordinanza; tentativo di danneggiamento di cose proprie o altrui

49 GRAZIE!