Luogo di emissione. Ancona

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1 1 DECRETO DEL DIRIGENTE DELLA P.F. SISTEMA OSPEDALIERO,POLITICA DEL FARMACO,SISTEMA TERRITORIALE ED INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA N. 205/SOP_04 DEL 09/10/2006 Oggetto: DGR 1212/04: adozione Linee guida codifica SDO. IL DIRIGENTE DELLA P.F. SISTEMA OSPEDALIERO,POLITICA DEL FARMACO,SISTEMA TERRITORIALE ED INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA VISTO il documento istruttorio riportato in calce al presente decreto, dal quale si rileva la necessità di adottare il presente atto; RITENUTO, per i motivi riportati nel predetto documento istruttorio e che vengono condivisi, di emanare il presente decreto; VISTO l art. 16 bis della legge regionale 15 ottobre 2001, n D E C R E T A - di adottare le Linee guida SDO; si attesta inoltre che dal presente decreto non deriva un impegno di spesa a carico della Regione. : IL DIRIGENTE (Dott. Claudio M. MAFFEI)

2 2 - DOCUMENTO ISTRUTTORIO - Con la Deliberazione di Giunta Regionale n. 1212/04 veniva definita la regolamentazione dell attività di controllo dell appropriatezza delle prestazioni sanitarie e istituiva quattro gruppi di lavoro per la definizione di documenti di indirizzo utili dell attività di valutazione. Il gruppo di lavoro SDO ha discusso e definito le Linee guida SDO quale si è richiesto, come previsto dalla DGR 1212/04 il parere delle Direzioni generale delle Aziende sanitarie con nota prot del 5/1/2006, acquisito il quale s procede all adozione con Decreto del Dirigente cosi come previsto della DGR 1212/04. Il Responsabile del Procedimento (Claudio Maffei) - ALLEGATI -

3 3 REGIONE MARCHE LINEE GUIDA PER LA CODIFICA ICD-9-CM DELLE DIAGNOSI, DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E/O PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA 1a STESURA 2006

4 4 LA CLASSIFICAZIONE ICD-9-CM La Classificazione Internazionale delle Malattie ICD-9-CM versione 2002 è il manuale di consultazione per la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e delle procedure per la compilazione delle schede di dimissione ospedaliera dei dimessi degli Istituti di cura. Essa rappresenta la traduzione italiana della International Classification of disease 9th version Clinical Modification Contiene più di undicimila codici di diagnosi e più di tremila codici di procedure. I codici relativi alle diagnosi sono costituiti da caratteri numerici o alfanumerici a tre, quattro o cinque cifre; nei codici con più di tre caratteri vi è un punto decimale tra il terzo e il quarto carattere. I codici relativi alle procedure sono costituiti da caratteri numerici a due, tre o quattro cifre. Il punto decimale si trova tra il secondo e il terzo carattere. Struttura del manuale - indice alfabetico delle patologie - elenco sistematico delle patologie - indice alfabetico delle procedure - elenco sistematico delle procedure Indice alfabetico ed elenco sistematico vanno consultati entrambi. Nell indice alfabetico si trovano le singole voci, nell elenco sistematico si trovano tutte le indicazioni per verificare la correttezza del codice in questione. CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE E DEI TRAUMATISMI - INDICE ALFABETICO DELLE MALATTIE E DEI TRAUMATISMI Va consultato per primo. Contiene l indice alfabetico delle malattie e dei traumatismi, dei sintomi e di altre cause di ricovero ai servizi sanitari, raggruppati con specifici codici V. Comprende inoltre tabelle sinottiche per - tumori - ipertensione arteriosa Le singole voci riportate sono costituite da un termine principale ed uno o più modificatori. Il termine principale descrive la patologia, il traumatismo, il problema o il sintomo, viene evidenziato in grassetto. I modificatori sono sotto-voci che forniscono informazioni aggiuntive. Si ritrovano al disotto del termine principale, racchiusi tra parentesi o rientrati. Esempio: Linfangite Acuta (con ascesso o cellulite) ELENCO SISTEMATICO DELLE MALATTIE E DEI TRAUMATISMI Riporta i codici in ordine progressivo, con relativa descrizione. Comprende: A) La classificazione analitica delle malattie e dei traumatismi. Essa è organizzata in 17 capitoli, di cui 10 dedicati a specifici organi o apparati, 7 descrivono condizioni morbose che interessano l intero organismo. I codici sono numerici, e sono compresi tra 001 e B) La Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso alle strutture sanitarie (codici V).

5 5 I codici sono alfanumerici, iniziano con la lettera V. Come si vedrà nel capitolo dedicato, essi descrivono le circostanze, diverse da malattie o traumatismi, che costituiscono una causa di ricovero ai servizi sanitari o che influenzano le condizioni di salute del paziente. Organizzazione dei singoli capitoli: Ogni capitolo è articolato in - Blocco: insieme di articolazioni strettamente correlate (es.: Malattie ischemiche del cuore ) - Categorie: codici a tre caratteri, alcuni dei quali specifici e non ulteriormente disaggregabili (ese.: 585 Insufficienza renale cronica), mentre altri, quasi tutti, sono ulteriormente disaggregabili a quattro o cinque caratteri. - Sottocategorie: codici a quattro caratteri; il quarto carattere fornisce ulteriori informazioni sull etiologia, localizzazione o manifestazione clinica; - Sottoclassificazioni: codici a cinque caratteri; il quinto carattere fornisce ancora ulteriori informazioni alla categoria. Nota bene: ogni qualvolta una categoria o una sottocategoria presenta il proprio codice ulteriormente disaggregato, con una cifra in più, diventa obbligatorio codificare con quest ultimo codice: Es.: 493 Asma Asma estrinseco o riacutizzazione o stato non specificato Asma estrinseco senza menzione di stato asmatico Asma estrinseco con stato asmatico Asma estrinseco con riacutizzazione In questo caso è necessario specificare la presenza o l assenza dell eventuale stato di male asmatico con il codice o La categoria 493 e non assumono più la valenza di codici e il programma informatico di costruzione dei DRG (grouper) non li accetta per la formazione del DRG stesso.

6 6 CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE Anch essa è costituita da un indice alfabetico e da un elenco sistematico. E organizzata in rubriche, da 01 a 86, raggruppate in 15 sezioni raggruppate sulla base del criterio anatomico, sede dell intervento e della procedura, che classificano interventi chirurgici maggiori, endoscopie e biopsie. Tra l 87 e la 99 si trovano le altre procedure diagnostiche e terapeutiche, raggruppate nel capitolo Miscellanea di procedure diagnostiche e terapeutiche. I codici sono quattro numerici, i primi due identificano l organo, il terzo e il quarto specificano la sede ed il tipo di intervento. In pochi casi i codici sono a tre caratteri. Anche qui si trova un punto decimale, tra il secondo e il terzo carattere. Anche in questo caso Indice alfabetico ed Elenco sistematico vanno consultati entrambi. Nell indice alfabetico si trovano le singole voci, nell elenco sistematico si trovano tutte le indicazioni per verificare la correttezza del codice in questione. Simboli Vi è - una simbologia convenzionale dell indice alfabetico - una simbologia convenzionale elenco sistematico - una simbologia convenzionale comune ad entrambi - Simbologia convenzionale dell indice alfabetico Si tratta di Modificatori, suddivisi tra essenziali e non essenziali, Riferimenti incrociati, Note, Parentesi quadre - Modificatori Assumono lo stesso significato che nell indice alfabetico delle Malattie; 1. Essenziali sono riportati al di sotto di ciascun termine principale, in ordine alfabetico e rientranti 2. Non essenziali sono riportati tra parentesi tonde dopo il termine principale e non influiscono sulla scelta del codice - Riferimenti incrociati contribuiscono ad indirizzare meglio la scelta del codice 1. v. (vedi) orienta la consultazione di un altra parte dell indice alfabetico; 2. v. anche (vedi anche) orientano la verifica di un altro termine principale (es.: paralisi nervo ricorrente laringeo (v. anche paralisi, corda vocale); 3. v. seguito dall indicazione di una categoria, che rimanda all elenco sistematico. Es.: parto non complicato v. categoria Note Solamente per le malattie, nell indice alfabetico sono contenute note che definiscono termini, forniscono o illustrano eventuali sottoclassificazioni (es. Traumatismo) - Parentesi quadre nel caso racchiudano codici non devono essere utilizzati in diagnosi principale Es.: Pediculosi(s) (infestazione) palpebra [373.6] - Simbologia convenzionale dell elenco sistematico - parentesi quadre racchiudono termini alternativi, sinonimi, spiegazioni; - parentesi tonde racchiudono termini aggiuntivi senza influenzare l attribuzione del codice - due punti : indicano un termine incompleto, inoltre indicano i modificatori necessari per attribuire la diagnosi ad una specifica categoria.

7 7 DIAGNOSI CRITERI GENERALI DI CODIFICA - Diagnosi principale Si definisce diagnosi principale alla dimissione la condizione morbosa che, alla fine del ricovero, risulta essere la principale responsabile dell assistenza prestata in termini di indagini diagnostiche e trattamento. Nel caso in cui durante il ricovero siano state più di una le patologie con simili caratteristiche, deve essere selezionata come diagnosi principale quella che ha assorbito più risorse durante il ricovero in esame. Se alla fine del ricovero non è stata formulata una diagnosi precisa, vanno utilizzati i codici compresi nel capitolo Sintomi, Segni e Stai Morbosi Mal Definiti. - Diagnosi secondarie Le diagnosi secondarie da riportare nella SDO dopo aver selezionato la principale sono quelle patologie/condizioni che erano presenti al momento del ricovero (comorbosità, copatologie) o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento e/o la durata della degenza. Pertanto non vanno assolutamente riportate patologie che non influenzano per nulla il ricovero di che trattasi. I fattori che determinano la segnalazione di una patologia tra le diagnosi secondarie sono: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. Esempio: La complicanza più frequente di un intervento ortopedico-traumatologico è l anemia da sanguinamento. Questa deve essere segnalata come diagnosi secondaria solo quando il sanguinamento è significativo e crea un problema aggiuntivo o sono necessari trasfusione/i o monitoraggio continuo documentabile in cartella. CONDIZIONI PARTICOLARI - Condizioni acute e croniche Nel caso in cui la stessa condizione è descritta sia acuta o subacuta che come cronica e nell indice alfabetico sono riportati specifici codici, ambedue devono essere riportati codificando come diagnosi principale la forma acuta o subacuta che risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale. Esempio: riacutizzazione di insufficienza renale cronica: si pone in diagnosi principale la forma acuta e in diagnosi secondaria la cronica. - Osservazione e valutazione di condizioni sospette In caso di condizione anomale, in assenza di segni o sintomi, che richieda una valutazione e al termine del ricovero risulti non essere confermata, vanno utilizzati i codici compresi tra V71.0- e V Trattamento non eseguito In caso di un ricovero programmato per un determinato trattamento, in cui per motivi diversi il trattamento non viene eseguito, riportare in diagnosi principale il codice V64.- e come diagnosi secondaria la patologia che avrebbe dovuto determinare il trattamento stesso. - Avvelenamenti e intossicazioni L uso improprio di farmaci, inteso come errore di somministrazione, deve essere utilizzato il codice dell avvelenamento in diagnosi principale, e in diagnosi secondaria la manifestazione. - Complicazioni di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici Se il ricovero è finalizzato al trattamento delle complicazioni di cui sopra, comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, il codice di complicazione va utilizzato in diagnosi principale. Se la complicazione è compresa tra 996 e 999 può essere utilizzato un codice aggiuntivo per specificare la natura della complicazione. - Condizioni pregresse Come riportato alla voce diagnosi secondarie, tutte le condizioni che non influenzino il trattamento del ricovero non devono essere riportate. Vanno riportati invece le condizioni anamnestiche, utilizzando i codici V10-V19, se l anamnesi personale o familiare influenza il trattamento. - Postumi E l effetto che permane dopo il superamento della fase acuta di una malattia o traumatismo. Non vi è limite di tempo entro il quale il codice di postumo può essere utilizzato. Particolarmente significativo è l utilizzo di tali codici in campo riabilitativo. - Ustioni Quando le ustioni sono identificati come diagnosi principale e sono multiple, riportare per primo il codice che descrive l ustione di maggiore gravità.

8 8 - Traumi multipli Riportare in diagnosi principale quello di maggiore gravità. - Complicazioni della gravidanza In caso di ricovero per una complicazione di gravidanza, oppure la complicazione consegua alla gravidanza stessa, porre in diagnosi principale il codice relativo alla complicazione. Nota bene: - L utilizzo dei codici V in diagnosi principale è consentito esclusivamente per i casi riportati nella tabella inserita nel capitolo apposito. - Non utilizzare mai la quinta cifra 0, in quanto aspecifica, quando sono presenti sottoclassificazioni. Il suo utilizzo, tra il resto, può portare alla formazione di DRG anomali. INTERVENTI E PROCEDURE - Intervento chirurgico principale E la procedura chirurgica effettuata durante il ricovero. Nel caso durante il ricovero siano stati effettuati più interventi e/o procedure, per la codifica seguire i seguenti criteri: 1. in presenza di più interventi chirurgici, selezionare come principale quello maggiormente correlato con la diagnosi principale e, comunque, quello che ha comportato maggior assorbimento di risorse in termini di sala operatoria, anestesista, ecc.; 2. nel caso sino stati effettuati sia interventi chirurgici, che procedure, codificare sempre prima gli interventi; 3. quando nel ricovero siano stati effettuati interventi e/o procedure in numero superiore ai campi previsti dalla SDO, la priorità di codifica è del medico compila la SDO stessa, tenendo però presente il seguente ordine decrescente di priorità: A) interventi chirurgici a cielo aperto; B) interventi per via endoscopica e/o laparoscopica; C) miscellanea di procedure specifiche: Colangiografia intraoperatoria angiocardiografia del cuore destro angiocardiografia del cuore sinistro angiocardiografia combinata del cuore destro e sinistro arteriografia coronaria con catetere singolo arteriografia coronaria con catetere doppio altra e non specificata arteriografia coronaria roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo impianto o inserzione di elementi radioattivi radiochirurgia stereotassica riabilitazione da alcool disintossicazione e riabilitazione da alcool riabilitazione da farmaci disintossicazione e riabilitazione da farmaci riabilitazione combinata da alcool e farmaci riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci esame dell occhio in anestesia ventilazione meccanica continua, durata non specificata ventilazione meccanica continua, durata <96 ore consecutive ventilazione meccanica continua, durata 96 ore consecutive o più litotripsia extra-corporea di rene, uretere e/o vescica D) procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche ( es. polipectomia in corso di colonscopia diagnostica); E) procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel secondo settore (cod. da 87.- a 99.-), dando la priorità a quelle più invasive e/o più impegnative (TAC, RMN, litotrissia, radioterapia, ecc.)

9 9 CONDIZIONI PARTICOLARI - Codici combinati Alcuni codici consentono di classificare simultaneamente due interventi. In tali casi il codice identifica completamente la prestazione e consente di non utilizzare ulteriori codici. Es.: parto con forcipe alto, con episiotomia - Codifica multipla Talvolta sotto un codice e la sua descrizione si trova la dicitura codificare anche per rendere esaustiva tutta la procedura. Es.: Inserzione di pompa di infusione totalmente impiantabile Codificare anche eventuale cateterizzazione associata - Codifica di interventi simultanei o di procedure complementari Qualora non sia previsto un codice combinato che descriva più interventi eseguiti durante lo stesso atto operatorio, è necessario utilizzare un codice aggiuntivo per descrivere tutte le procedure effettuate: Es.: Revisione di anastomosi dell intestino crasso Altra appendicectomia in corso di altro intervento - Codifica di interventi bilaterali Nel caso di intervento bilaterale e di mancanza del codice che descriva la bilateralità, è necessario porre due volte il codice d intervento. Ciò non è necessario nel caso di piccoli interventi superficiali. - Descrizione dell approccio chirurgico dell intervento Quasi sempre i codici specificano gli approcci specifici degli interventi chirurgici, consentendo di distinguere quelli a cielo aperto da quelli per via endo/laparoscopica. Es.: Colecistectomia Colecistectomia per via laparoscopica Nel caso non esista un codice che descriva l approccio chirurgico, utilizzare il codice dell intervento a cielo aperto (come principale) e quello dell approccio specifico (come intervento secondario) Es.: meniscectomia per via artroscopica: 80.6 Asportazione di cartilagine semilunare del ginocchio Artroscopia del ginocchio - Biopsie Il prelievo e l esame istologico di materiale prelevato nel corso di un intervento chirurgico non richiede codifica. Normalmente, una biopsia effettuata durante un intervento chirurgico non va codificata; va codificata solo nei seguenti casi: A) Nel caso sia fatta in estemporanea, ovvero il cui risultato pregiudichi la definizione della prosecuzione dell intervento stesso; B) Nel caso sia effettuata su un organo non oggetto dell intervento. La codifica delle biopsie deve rispettare la tecnica (es. agoaspirato). Quasi sempre è previsto un codice combinato che descrive sia la biopsia che l approccio. Nei casi in cui non sia previsto un codice combinato, comportarsi come di seguito: - se si tratta di biopsia endoscopica, riportare il codice dell endoscopia come procedura principale e il codice della biopsia come procedura secondaria; - se si tratta di biopsia effettuata mediante brush o mediante aspirazione è necessario utilizzare il codice della corrispondente biopsia chiusa. - Biopsia osteomidollare e agoaspirato Se eseguita per via percutanea ed agoaspirazione, va codificata col codice Biopsia del midollo osseo; il codice Biopsia dell osso è da utilizzarsi solo nel caso sia eseguita a cielo aperto. - Biopsia stereotassica La biopsia stereotassica cerebrale va codificata esclusivamente con il codice Biopsia (per cutanea) (agobiopsia) di lesione cerebrale.

10 10 MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE Malattie infettive intestinali Tubercolosi Malattie batteriche trasmesse da animali Altre malattie batteriche Infezioni da HIV 042 Poliomielite e altre malattie virali del S.N.C. non trasmesse da artropodi Malattie virali con esantema Malattie virali da artropodi Altre malattie da virus e clamidia Rickettsiosi e altre malattie trasmesse da artropodi Sifilide e altre malattie veneree Altre malattie da spirochete Micosi Elmintiasi Altre malattie infettive e parassitarie Postumi di malattie infettive e parassitarie Per classificare correttamente le malattie infettive è necessaria una dettagliata ricerca nell indice alfabetico: - In alcune situazioni è sufficiente un solo codice per indicare la patologia in questione; - Altre volte, invece, per individuare sia la patologia sia il germe responsabile, sono necessari più codici. Tubercolosi La codifica è compresa nelle categorie (la 3a e 4a cifra indicano la sede e il tipo); la 5 cifra indica il metodo attraverso il quale è stata posta la diagnosi). Setticemia e batteriemia La maggior parte delle setticemie è classificata: - Nella categoria 038 per le forme batteriche, dove la 4 e 5 cifra indicano i microrganismi responsabili; - Nella categoria per le forme virali. - Nella categoria per le forme micotiche; La setticemia post-operatoria o dovuta ad iniezioni, trasfusioni o vaccinazioni viene classificata nelle categorie tra , con codifica aggiuntiva per indicare il tipo di setticemia. La setticemia associata ad aborto o parto è classificata nelle categorie Nel caso di shock settico la codifica prevede in diagnosi principale il codice della setticemia e in diagnosi secondaria il codice Shock senza menzione di trauma. L infezione da virus dell immunodeficienza umana viene classificata con l unico codice 042, nel quale sono ricomprese: - Sindrome da immunodeficienza acquisita - AIDS - Sindrome tipo-aids - Complesso correlato all AIDS - ARC - Infezione da HIV, sintomatica Tutte le manifestazioni correlate all HIV vanno codificate in diagnosi secondaria. - La sieropositività asintomatica va descritta con il codice V08.

11 11 - Quando il ricovero è dovuto ad infezione da HIV e patologie correlate, indicare sempre in diagnosi principale la categoria 042, utilizzando codici aggiuntivi per le patologie correlate: Ad es.: se il paziente è affetto da AIDS e demenza complex o TBC polmonare nodulare o candidiasi laringea codificare: 042 infezione da HIV in diagnosi principale sindrome organica non specificata altre diagnosi tubercolosi del polmone nodulare altre candidasi di altre sedi specidificate I trattamenti antivirali in pazienti HIV positivi si codificano nel seguente modo: V08 Stato infettivo asintomatico da virus dell immunodeficienza umana (HIV) in diagnosi principale Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche nel campo procedure Epatite virale La 4 e/o la 5 cifra descrive l agente etiologico e/o lo stato clinico. Per la codifica dei postumi, si utilizza il codice Postumi di altre e non specificate malattie infettive e parassitarie.

12 12 TUMORI Tumori maligni delle labbra, della cavita orale, della faringe dell apparato digerente e del peritoneo dell apparato respiratorio e degli organi intratoracici delle ossa, del t. connettivo, della cute e della mammella degli organi genitourinari di altre e non specificate sedi del t. linfatico ed emopoietico Tumori benigni Carcinomi in situ Tumori di comportamento incerto Tumori di natura non specificata 239 I codici relativi ai tumori sono riportati in una tavola sinottica nella parte alfabetica del manuale alla voce neoplasia/neoplastico; le neoplasie sono riportate in ordine alfabetico e per sede; i codici differenziano: - Tumori maligni: primitivi, secondari, carcinomi in situ; - Tumori benigni - Tumori di comportamento incerto - Tumori di natura non specificata Questi ultimi (239) vanno usati il meno possibile, solo quando è accertata l impossibilità di indicare la sede e la natura del tumore. Nota su linfomi e sarcomi. I codici dei linfomi si trovano nella categoria specifica I codici dei sarcomi sono compresi nel capitolo dei tumori maligni del tessuto connettivo, dei tessuti molli e delle ossa. I codici dei sarcomi di altri specifici organi vanno ricercati nei capitoli riguardanti i tumori maligni dei vari organi e apparati. Esempio: - Leiomiosarcoma gastrico Neuroblastoma retroperitoneale Il tumore deve essere indicato in diagnosi principale nei seguenti casi: 1. ricovero diagnostico, nel caso in cui la diagnosi venga posta per la prima volta; 2. ricovero esitato in decesso a causa della neoplasia; 3. ricovero finalizzato alla stadiazione o ristadiazione con neoplasia presente, ove vi sia la necessità di eseguire procedure diagnostiche invasive erogabili, per la loro complessità, solo in regime ordinario; in tali casi, se si evidenzia recidiva o metastasi, queste vanno poste in diagnosi principale; se non vi è evidenza di ciò, in diagnosi principale va posto il codice V10.- Anamnesi personale di tumore maligno 4. ricovero con l intervento chirurgico specifico per il trattamento della neoplasia (anche se nello stesso ricovero sono eseguite chemioterapia o radioterapia) 5. ricovero per alcuni trattamenti specifici, quali - la brachiterapia o la terapia radiometabolica - la chemioembolizzazione o la alcolizzazione o la termoablazione; - il trattamento del dolore intrattabile - la somministrazione di terapia di supporto (in condizioni che giustificano il ricovero) Il tumore deve essere indicato in diagnosi secondaria nei seguenti casi: 1. il ricovero è finalizzato al trattamento delle metastasi (in questi casi la metastasi va posta in diagnosi principale); 2. il ricovero è finalizzato soltanto al trattamento di una complicanza, sia essa dovuta al tumore stesso, oppure al trattamento medico o chirurgico del tumore: in questi casi la complicanza (ostruzione, compressione, anemia,

13 13 neutropenia, disidratazione, complicanza da intervento chirurgico, ecc.) va posta in diagnosi principale e la neoplasia, se ancora presente, va codificata come diagnosi secondaria. In tale caso vanno inseriti i ricoveri per sola paracentesi o toracentesi. 3. il ricovero è finalizzato all effettuazione di chemioterapia o di radioterapia. In tutte e tre le situazioni di cui copra, qualora la neoplasia primitiva non sia più presente, in quanto trattata, utilizzare in diagnosi secondaria il codice V10.- Anamnesi personale di tumore maligno; qualora invece sia presente, i codici che rappresentano tale condizione sono le categorie dei tumori primitivi. Quando un paziente viene sottoposto ad accertamenti diagnostici che non conducono alla diagnosi di tumore, utilizzare il codice V71.1 Osservazione per sospetto di tumore maligno. Cachessia neoplastica Procedure - Chemioterapia o immunoterapia (anche in caso di terapie endocavitarie: peritoneali, intrapleuriche, intravescicali, intrarachidee) D.P. V58.1 Chemioterapia di mantenimento D.S. Codice di tumore (se non asportato) o codice di metastasi se presenti. In assenza di tumore primitivo o metastasi, utilizzare in diagnosi secondatia V10.- Anamnesi personale di tumore maligno Int./Proc Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore Iniezione o infusione di agenti modificatori della risposta biologica (BRM) come agenti antineoplastici - Ciclo di radioterapia associato a chemioterapia antiblastica D.P. V58.0 Sessione di radioterapia D.S. V58.1 Chemioterapia di mantenimento D.S. Codice di tumore se presente o eventuali metastasi, o il codice V10.- Int./proc Radiologia terapeutica e medicina nucleare Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore In ambedue i casi sopraelencati, se nel corso del ricovero si presentano complicanze quali nausea e vomito non controllati o disidratazione, queste devono essere indicate in diagnosi secondaria. - Brachiterapia o la terapia radiometabolica D.P. Codice tumore Int./Proc Impianto o inserzione di elementi radioattivi, oppure Iniezione o installazione di radioisotopi, oppure Altre procedure radioterapeutiche Nei soli casi di ricovero per terapie con radiofarmaci per os (Iodio 131) fra le procedure indicare il codice Altre procedure terapeutiche e in diagnosi principale utilizzare il codice V58.0 Sessione di radioterapia - Chemioembolizzazione o alcolizzazione di tumore epatico e/o altri tumori (pancreas, utero) e cisti ossea D.P. Codice tumore o metastasi trattata Int./Proc. per la chemioembolizzazione di tumore epatico Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore Altra iniezione di sostanza terapeutica nel fegato Cateterismo arterioso (se effettuato) per la chemioembolizzazione di tumore pancreatico Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore

14 Cateterismo arterioso (se effettuato) per la chemioembolizzazione di tumore uterino Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore Cateterismo arterioso per l alcolizzazione Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche Altra iniezione di sostanza terapeutica nel fegato per la termoablazione Ipertermia per il trattamento di tumore Metodica stop flow Tale metodica, utilizzata per l infusione loco-regionale di chemioterapico, prevede l incisione dell arteria e della vena femorale e l attivazione della circolazione extracorporea D.P. V58.1 Chemioterapia di mantenimento Int./Proc Incisione di arterie dell arto inferiore Cateterismo arterioso Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore Altra perfusione Inserimento di port a cath D.P. V58.81 Collocazione e sistemazione di catetere vascolare Int./Proc Inserzione di dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile Inserimento di catetere venoso centrale tunnellizzato D.P. V58.81 Collocazione e sistemazione di catetere vascolare Int./Proc Altro catetere venoso non classificato altrove Codifica della ricostruzione chirurgica della mammella con neoplasia o anamnesi di neoplasia: - Inserzione di espansore contestualmente alla mastectomia: D.P. tumore Int./proc Mastectomia Inserzione di espansore tessutale della mammella - Inserzione di espansore che non è contestuale alla mastectomia: D.P Altri specificati disturbi del seno (assenza di mammella) Int./proc Inserzione di espansore tessutale della mammella - Rimozione di espansore D.P Altri specificati disturbi del seno (assenza di mammella) D.S. V10. Anamnesi personale di tumore Int.Proc Rimozione di espansore tessutale dalla mammella - Inserzione di protesi in mastectomizzata D.P. V52.4 Collocazione e sistemazione di protesi e impianto mammario D.S. V10.- Anamnesi personale di tumore Int/Proc Impianto di protesi monolaterale

15 15 MALATTIE ENDOCRINE, NUTRIZIONALI, METABOLICHE E DISTURBI IMMUNITARI Disturbi della ghiandola tiroidea Disturbi di altre ghiandole endocrine Deficienze nutrizionali Altri disturbi metabolici e immunitari Diabete mellito - Il quarto carattere del codice identifica la presenza di eventuali complicazioni associate, con l eccezione di quelle relative alla gravidanza (descritte nel capitolo 11, che devono essere codificate utilizzando i codici Diabete mellito complicante la gravidanza parto o puerperio, o Alterata tolleranza al glucosio complicante gravidanza parto o puerperio: - diabete senza menzione di complicazioni complicazioni metaboliche acute: Diabete con chetoacidosi Diabete con iperosmolarità Diabete con altri tipi di coma - complicazioni croniche o a lungo termine: Diabete con complicanze renali Diabete con complicanze oculari Diabete con complicanze neurologiche Diabete con complicanze circolatorie periferiche Diabete con altre complicanze specificate - il quinto carattere del codice identifica il tipo di diabete e se è controllato o scompensato: 0 - tipo II (non insulinodipendente) (diabete dell adulto) o non specificato, non definito se scompensato 1- tipo I (insulinodipendente) (diabete giovanile), non definito se scompensato 2 tipo II (non insulinodipendente) (diabete dell adulto) o non specificato, scompensato 3 tipo I (insulinodipendente) (diabete giovanile), scompensato Il diabete è definito scompensato solo se il medico lo ha diagnosticato esplicitamente come tale. - Nel caso di diabete con complicazioni a lungo termine o croniche devono essere indicati, oltre al codice specifico del diabete complicato, anche i codici relativi a ciascuna manifestazione. Occorre porre attenzione alla regola presente nel manuale ICD-IX-CM di indicare, nel caso di complicanze del diabete, la patologia di base come diagnosi principale e la complicazione tra e diagnosi secondarie. Ad esempio: Amputazione in arto con predominanti disturbi vascolari o con etiologia mista vascolare neuropatica: in diagnosi principale indicare il diabete con complicanze circolatorie periferiche (250.7-) e in diagnosi secondaria l angiopatia periferica (443.81). In caso di paziente diabetico affetto da cataratta, è necessario distinguere la codifica della cataratta (codice ), rispetto a quella della cataratta senile in paziente diabetico (codice ). In quest ultimo caso, l individuazione della corretta sequenza dei codici di diagnosi segue le regole generali: la diagnosi principale può essere costituita sia dal diabete mellito (250.0-) sia dalla cataratta senile (366.1-). Ad esempio, nel caso di ricovero di paziente diabetico per asportazione della cataratta senile, la corretta sequenza di codici di diagnosi è la seguente: Nel caso di diabete con molteplici complicanze, ciascuna di esse deve essere opportunamente codificata secondo le regole di selezione della diagnosi principale. - Si raccomanda, per la descrizione dei casi di diabete con complicanze, di individuare con accuratezza i corrispondenti specifici codici (da a ), evitando l uso improprio e generico del codice in diagnosi principale. - Nato da madre diabetica: se nel ricovero vengono effettuate osservazione e glicemie seriate normali utilizzare in diagnosi principale il codice V30.0- Nato singolo, nato in ospedale e tra le diagnosi secondarie riportare il codice Altre condizioni materne specificate che hanno ripercussioni sul feto o sul neonato (senza manifestazioni della malattia

16 16 sul feto o sul neonato) ; se nel ricovero vengono effettuate osservazione e glicemie seriate patologiche, ulteriori accertamenti e trattamento utilizzare il codice Sindrome del neonato di madre diabetica. MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMOPOIETICI Anemie Altre malattie del sangue e degli organi emopoietici Il trattamento con anticoagulanti va codificato col codice V58.61 Uso a lungo termine (in corso) di anticoagulanti. La mielodisplasia va codificata utilizzando il codice Tumori di comportamto incerto di altri tessuti linfatici ed ematopoietici. Trapianto di midollo osseo e di cellule staminali. Il trapianto di midollo osseo e di cellule staminali è descritto dallo stesso gruppo di codici, da a Il codice Trapianto di midollo osseo NAS non deve mai essere utilizzato in quanto non specifico. Vi è la possibilità di evidenziare i trapianti con o senza purging Trapianto di midollo osseo autologo senza purging Trapianto di midollo osseo allogenico con purging; tale codice va utilizzato per il trapianto di midollo osseo allo genico da donatore volontario (da registro donatori nazionali e internazionali) Trapianto di midollo osseo allogenico senza purging, tale codice va utilizzato per il trapianto di midollo osseo allo genico da donatore familiare HLA identico Trapianto autologo da cellule staminali ematopoietiche senza purging Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche senza purging Trapianto di cellule staminali da sangue prelevato da vasi del cordone ombelicale Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche con purging Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche con purging Trapianto autologo di midollo osseo con purging Aspirazione di midollo da donatore per trapianto va codificata col codice Aspirazione di midollo da donatore per trapianto (sia per autotrapianto che per allotrapianto). Il prelievo di cellule staminali va codificato con Altre aferesi terapeutiche (sia per autotrapianto che per allotrapianto). Trapianto di cellule staminali in articolazione di ginocchio: utilizzare il codice Iniezione nel midollo osseo Condizione di trapiantato Si identifica con i codici - V42.81 Midollo osseo sostituito da trapianto e - V42.82 Cellule staminali periferiche sostituite da trapianto Complicanze del trapianto di midollo D.P Complicazioni di trapianto di midollo osseo - codice V di anamnesi personale della patologia di base Prelievo di cellule staminali da cordone ombelicale (nella SDO della madre) Proc Altre aferesi terapeutiche

17 17 DISTURBI PSICHICI I disturbi psichici di tutti i tipi sono classificati nel capitolo 5, in cui i codici, per la maggior parte, sono gli stessi di quelli usati nel Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-R); tuttavia la terminologia usata può essere talvolta differente. Come riportato nel manuale italiano, all inizio del capitolo (pag. 547), rispetto alla ICd-9, manca la breve descrizione (glossario) del disturbo psichiatrico, che costituiva una particolarità di questo settore. Con la ICD-9-CM, anche la veste tipografica del capitolo è stata uniformata a quella degli altri e tutta la sezione è stata ampliata con l aggiunta di ulteriori disturbi non presenti Psicosi Stati psicotici organici Altre psicosi Disturbi nevrotici e della personalità e altri disturbi non psicotici Ritardo mentale Per le demenze consultare il capitolo Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso Disturbi schizofrenici I disturbi schizofrenici sono classificati alla categoria 295 (psicosi schizofreniche), con la quarta cifra indicante il tipo di schizofrenia e la quinta cifra che indica il decorso della malattia: 0. non specificato; 1. subcronico (malattia continua per più di sei mesi, ma meno di due anni); 2. cronico (malattia continua per più di due anni); 3. subcronico con esacerbazione acuta (la durata della malattia è la stessa di quella subcronica semplice ma con tratti psicotici rilevanti in pazienti che sono stati in una fase residua); 4. cronico con esacerbazione acuta (la durata della malattia è la stessa di quella cronica, ma con tratti psicosi rilevanti riemergenti in pazienti che sono stati in una fase residua); 5. in remissione Psicosi affettive Le psicosi affettive si trovano alla categoria 296, classificate a seconda del tono affettivo predominante e del numero di episodi. Se il paziente ha esperienza sia di periodo maniacale che depressivo, la patologia è classificata come bipolare, con una sottocategoria che indica la fase della malattia in corso. Ad esempio: (sindrome affettiva bipolare, episodio maniacale) ma con precedenti esperienze di depressione; (sindrome affettiva bipolare, episodio depressivo) ma con precedenti esperienze di fase maniacale; (sindrome affettiva bipolare, episodio misto) in cui il paziente mostra sia depressione sia comportamento maniacale contemporaneamente. La quinta cifra è utilizzata nelle sottocategorie da a per indicare la gravità degli episodi: 0. : non specificato; 1. : lieve; 2. : moderato; 3. : grave, senza menzione di comportamento psicotico; 4. : grave, con comportamento psicotico; 5. : in remissione parziale o non specificata; 6. : in remissione completa.

18 18 Anoressia e Bulimia A seconda della patologia, codificare in diagnosi principale come segue: Anoressia nervosa Bulimia Disturbi da abuso di sostanze L abuso di sostanze e la dipendenza sono classificati come disturbi mentali nella ICD-9-CM. La dipendenza da alcool è classificata alla categoria Sindrome da dipendenza da alcool, la dipendenza da droghe alla categoria 305. Sia per l abuso che per la dipendenza, la quinta cifra indica la modalità di uso: 0. :non specificato; 1. :continuo (per l alcool si intende l assunzione giornaliera di grandi qualità o la consumazione elevata in ogni fine settimana o in giorni non lavorativi; per le droghe si intende l assunzione giornaliera, o quasi giornaliera, di droghe); 2. :episodico (riferito all alcool si intende abuso continuo nel corso di settimane o mesi, seguito da lunghi periodi di sobrietà; riferito alle droghe si intende uso per brevi periodi o nei fine settimana); 3. :in remissione (si riferisce alla completa cessazione di assunzione di alcool o droghe o al periodo in cui il paziente sta diminuendo l assunzione e sta andando verso la cessazione). Tra le diagnosi secondarie specificare le condizioni associate (vedi nota esplicativa posta sotto la categoria 303). La sottocategoria Intossicazione acuta da alcool è assegnata nel caso di ricovero di paziente, dipendente dall alcool, in stato di intossicazione acuta. Se invece il paziente si presenta non intossicato in modo acuto e deve iniziare un programma di riabilitazione, la patologia è classificata alla sottocategoria Dipendenza da alcool altra e non specificata. Nei casi di abuso di alcool senza dipendenza utilizzare la sottocategoria Abuso di alcool Abuso e dipendenza da sostanze La dipendenza da sostanze è classificata alla categoria 304, mentre l abuso, senza dipendenza, è classificato alla 305. La quarta cifra è usata per indicare la classe di sostanze coinvolta. Una combinazione di codici è prevista per la dipendenza da più sostanze. Come per la dipendenza e l abuso di alcool, la quinta cifra indica la modalità d uso. Patologie correlate all uso di sostanze La psicosi correlata all uso di alcool è classificata alla categoria 291, quella correlata all uso di altre sostanze è classificata alla categoria 292. Per l astinenza da alcool sono previste tre sottocategorie: e Dovrebbe essere assegnata solo una di queste sottocategorie, la sottocategoria che ha la precedenza sulla 291.8, come indicato dalle note di esclusione. Quando il paziente è ricoverato in astinenza o quando questa si è manifestata dopo la dimissione, il codice dell astinenza indica la diagnosi principale, con un codice aggiuntivo per alcolismo. Ad esempio: - Delirium da astinenza da alcool dovuto ad alcolismo acuto o cronico Allucinosi ad astinenza da alcool dovuta ad alcolismo cronico Sindrome da astinenza da alcool o sintomi dovuti ad alcolismo cronico continuo I sintomi da astinenza da sostanze sono classificati alla sottocategoria (sindrome da astinenza da droghe). Altri disturbi mentali dovuti alla dipendenza da sostanze sono classificati alle sottocategorie

19 19 Selezione della diagnosi principale La scelta della diagnosi principale per i pazienti con abuso o dipendenza è definita dalle circostanze del ricovero, e può essere riassunta nei seguenti casi tipo: - Se un paziente è ricoverato con una diagnosi di psicosi correlata ad assunzione di sostanze, la psicosi deve essere classificata per prima, seguita dalla dipendenza da alcool o droga; - Se un paziente è ricoverato per disintossicazione o riabilitazione o per entrambe e non c è indicazione di astinenza o altri sintomi psicotici, l abuso di sostanza o la dipendenza costituiscono la diagnosi principale; - Se un paziente è ricoverato per disintossicazione o riabilitazione, sia per abuso di sostanze che di alcool, entrambe le patologie possono essere designate come diagnosi principale; - Se un paziente con una diagnosi di abuso o dipendenza da sostanze è ricoverato per il trattamento o la valutazione dei disturbi fisici correlati all uso della sostanza, la descrizione di tali disturbi deve essere fatta per prima, seguita dai codici relativi all abuso e alla dipendenza. - Se un paziente con una diagnosi di abuso o dipendenza dal alcool o sostanze è ricoverato per patologie non correlate, occorre seguire le regole usuali per selezionare la diagnosi principale. Trattamento dei disturbi mentali La maggior parte delle procedure utilizzate nel trattamento dei disturbi mentali è classificata alla sezione 94 della III parte del volume della ICD-9-CM (procedure relative alla psiche) ed è elencata sotto il termine principale terapia nell indice alfabetico. Terapia psichiatrica Le procedure più comuni includono la farmacoterapia; le psicoterapie; la terapia con litio (94.22); la psicoterapia ludica (94.36); la terapia di gruppo (94.44) e talora la terapia con elettroshock (94.27), Poiché la solo diagnosi spesso non spiega la durata del trattamento o il grado di utilizzazione di risorse per tali pazienti, i codici delle terapie sono di aiuto per analizzare il modello di cura. Terapia per l abuso di sostanze La categoria V57 (Altre cure riabilitative) è usata solamente per la riabilitazione fisica e non è assegnata per i programmi di riabilitazione per alcool e farmaci. Un codice per la terapia di riabilitazione è assegnato anche quando il paziente ha iniziato un programma che poi non ha portato a termine. La disintossicazione e la riabilitazione per i pazienti con dipendenza o abuso sono così codificate: - Riabilitazione da alcool Disintossicazione da alcool Disintossicazione e riabilitazione da alcool Il trattamento per l abuso o dipendenza da farmaci è codificato come segue: - Riabilitazione da farmaci Disintossicazione da farmaci Disintossicazione e riabilitazione da farmaci Molti pazienti che presentano un uso scorretto sia di alcool che di farmaci possono essere sottoposti ad una terapia combinata: - riabilitazione combinata da alcool e farmaci disintossicazione combinata da alcool e farmaci riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci 94.69

20 20 MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DI SENSO Malattie infiammatorie del S.N.C Malattie ereditarie e degenerative del S.N.C Altri disturbi del S.N.C Disturbi del S.N.P Malattie dell occhio e degli annessi Malattie dell orecchio e dell apofisi mastoide Malattie infiammatorie Specificare in diagnosi principale l organismo responsabile; nella secondaria il sintomo neurologico. Tuttavia nell attuale classificazione ICD9 CM, vi sono alcune note di inclusione che segnalano di codificare per prima la patologia di base. Meningite in sarcoidosi: Diagnosi principale sarcoidosi (135); diagnosi secondaria: Meningiti in sarcoidosi (321.4). Malattie ereditarie e degenerative del sistema nervoso centrale Come per le malattie infiammatorie nella classificazione ICD-9-CM vi sono delle note di inclusione per alcuni codici che segnalano di codificare per prima la patologia di base Degenerazione cerebrale in malattie classificate altrove: Diagnosi principale alcolismo (303.0); diagnosi secondaria: Degenerazione cerebrale in malattie classificate altrove (331.7). Demenze - Demenza dovuta a malattia di Alzheimer: La demenza dovuta a malattia di Alzheimer si codifica ponendo in diagnosi principale il codice Malattia di Alzheimer e (Demenza) come diagnosi secondaria. - Demenze degenerative non Alzheimer: Tutte le demenze degenerative non dovute a malattia di Alzheimer si codificano ponendo in diagnosi principale il codice Degenerazione senile dell encefalo. - Esito di ischemia o emorragia cerebrale con comparsa di decadimento cognitivo ed eventuali altre sequele: D.P Postumi delle malattie cerebrovascolari D.S. 290._ Demenza - Demenza multiinfartuale: La demenza da infarti multipli (multinfartuale) si codifica ponendo in diagnosi principale il codice 290.4_ Demenza arteriosclerotica e in diagnosi secondaria il codice 437._ Altre e maldefinite vasculopatie cerebrali. SCHEMA RIASSUNTIVO SULLO STATO COGNITIVO DIAGNOSI COD. ICD-IX-CM Malattia di Alzheimer Malattia di Jacob-Creutzfeldt Encefalopatia multinfartuale Deficit cognitivo dopo episodio cerebrovascolare acuto Decadimento cognitivo iniziale Degenerazione senile Amnesia totale transitoria Arteriosclerosi cerebrale Stato lacunare Stato confusionale acuto transitorio 293.0

21 21 In presenza di demenza, aggiungere in diagnosi secondaria DIAGNOSI COD. ICD-IX-CM Demenza in condizioni morbose classificate altrove, senza disturbi comportamentali Demenza in condizioni morbose classificate altrove, con disturbi comportamentali Postumi di trauma cranico con comparsa di decadimento cognitivo: D.P Demenza in condizioni morbose classificate altrove D.S Postumi di fratture del cranio e delle ossa della faccia se con frattura cod Postumi di traumatismi intracranici senza menzione di frattura del cranio se senza frattura. Idrocefalo In presenza di idrocefalo post-emorragico acquisito in seguito a pregressa rottura di aneurisma porre il codice Idrocefalo acquisito in diagnosi principale. Tra le procedure vanno riportati i codici di derivazione liquorale: Anastomosi fra ventricolo, cavità addominale e suoi organi; Anastomosi fra ventricolo e sistema circolatorio Atassie cerebellari - Atassia cerebellare in tossicità da farmaci, solventi, metalli, agenti fisici: D.P Avvelenamento da farmaci, medicamenti e prodotti biologici oppure Effetti tossici di sostanze di origine principalmente non medicamentosa D.S Altre atassie cerebellari - Atassia cerebellare in malattie classificate altrove è infezioni ad esordio acuto-subacuto, alcoolismo, malattie vascolari, carenziali, etc: D.P Atassia cerebellare in malattie classificate altrove D.S. codice malattia di base Epilessie - La crisi epilettica singola si codifica con il codice Altre convulsioni - L epilessia si codifica con il codice 345._. - Va distinta dalle convulsioni febbrili, e dalle convulsioni del neonato, In caso di ricoveri dovuti a recidiva delle crisi convulsive va utilizzata in diagnosi principale la quinta cifra.1, che segnala la farmacoresistenza - Encefalopatie epilettiche (epilessia con ritardo mentale, tetraparesi spastica, ecc.) Porre in diagnosi principale la manifestazione e in diagnosi secondaria l epilessia. - Fenomeni parossistici non epilettici Porre in D.P. il codice Movimenti volontari anomali In caso di mioclono ipnagogico porre in D.P. il codice Movimenti volontari anomali Altri disturbi del sistema nervoso centrale - Emiplegia ed altre sindromi paralitiche Utilizzare le seguenti sottocategorie: Emiplegia/emiparesi Monoplegia degli arti superiori Monoplegia degli arti inferiori Altre sindromi paralitiche I codici dell emiplegia (342._) e delle altre sindromi paralitiche (344._) vanno usati raramente per la codifica della diagnosi principale, se non per le emiplegie o le sindromi paralitiche di antica o di lunga durata, ma di origine non specificata. In caso di ricovero per emiplegia da accidente cerebrovascolare, come diagnosi principale deve sempre venire codificato l accidente

22 22 cerebrovascolare e non l emiplegia. - Emicrania e cefalea 1) Cefalea inquadrabile nella categoria emicrania sia essa episodica o cronica è cod. 346._ 2) Algie facciali atipiche è cod ) Cefalea inquadrabile nella sottocategoria cefalea tensiva sia essa episodica o cronica è cod ) Paziente cefalalgico ricoverato per abuso o cattivo uso di farmaci analgesici (secondo DSMIII-R): cod (come diagnosi principale) cod se cefalea già diagnosticata, di tipo emicranico o se cefalea già diagnosticata, di tipo tensivo (come diagnosi secondaria). 5) Paziente cefalalgico ricoverato per dipendenza da farmaci analgesici (secondo DSMIII-R): cod (come diagnosi principale) cod se cefalea già diagnosticata, di tipo emicranico o se cefalea già diagnosticata, di tipo tensivo (come diagnosi secondaria). Per i codici 346.-, è prevista la quinta cifra che identifica la forma trattabile da quella farmaco resistente. - Sindrome di West Il codice di questa malattia è Spasmi infantili. - Encefalomiopatie mitocondriali Kearns-Sayre; MERRF (Myoclonus Epilepsy with Ragged Red Fibers); MELAS (Mitochondrial Encephalopaty, Lactic Acidosis, Stroke like episodes); NARP (Neuropathy, Ataxia, Retinitis Pigmentosa): tali patologie vanno codificate riportando in diagnosi principale il codice Degenerazione cerebrale in malattie classificate altrove; tra le diagnosi secondarie va posto il codice Altri disordini specificati. - Postumi di meningioma operato (totalmente asportato) Altri specificati disturbi del sistema nervoso Disturbi del sistema nervoso periferico Danno radicolare in ernia del disco intervertebrale In caso di danno radicolare in ernia del disco intervertebrale si devono utilizzare i seguenti codici: cod o o a seconda della sede ed in assenza di mielopatia; cod o.72 o.73 a seconda della sede e con mielopatia; non va quindi utilizzato il codice Disturbi delle radici e dei plessi nervosi. Collocazione e sostituzione di neuro-stimolatore spinale Si indica in diagnosi principale la neuropatia periferica (facendo attenzione alla sede), mentre la patologia di base si indica come diagnosi secondaria. Il codice di procedura è Collocazione o sostituzione di neurostimolatore spinale - Ricovero per collocazione di impianto definitivo di stimolatore spinale in campo urologico: D. P.: Altre specificate neuropatie periferiche idiopatiche; D. S.: Incontinenza urinaria da sforzo nel maschio oppure Incontinenza urinaria da sforzo nella donna oppure Sindrome uretrale SAI oppure Ritenzione urinaria oppure Dolore del Sistema Urinario oppure Dolore vescicale o altre patologie concomitanti o complicanze della malattia principale; Intervento chirurgico principale: Collocazione di neurostimolatore spinale. - Ricovero per effettuare il PNE Test: D.P Altre specificate neuropatie periferiche idiopatiche; D.S Incontinenza urinaria da sforzo nel maschio oppure Incontinenza urinaria da sforzo nella donna oppure Sindrome uretrale SAI oppure Ritenzione urinaria oppure Dolore del Sistema Urinario oppure Dolore vescicale o altre patologie concomitanti o complicanze della malattia principale; Intervento chirurgico principale: Altre procedure diagnostiche sui nervi cranici o

23 23 periferici o sui gangli. - Ricovero per rimozione del neurostimolatore spinale (per inefficacia): D.P.: V53.0- Collocazione e sistemazione di dispositivi relativi al sistema nervoso; Int.: Rimozione di neurostimolatore spinale. - Ricovero per rimozione del solo elettrodo con mantenimento in situ del neurostimolatore (nel caso di infezioni e/o deiescenze nella sede di impianto dell elettrodo) o per rimozione di neurostimolatore spinale con mantenimento in situ dell elettrodo (nel caso di infezioni e/o deiescenze, decubiti della tasca): D.P.: Infezione e reazione infiammatoria da protesi, impianti e innesti del sistema nervoso; D.S.: V45.89 Presenza di neuroregolatore o altro mezzo elettronico (a indicare la presenzadell elettrodo o del neurostimolatore); intervento chirurgico: Rimozione di neurostimolatore spinale. Interventi sul sistema nervoso - Biopsia Stereotassica La biopsia stereotassica cerebrale va codificata esclusivamente con il codice Biopsia (percutanea) (agobiopsia) di lesione cerebrale. - Utilizzo di dispositivi medici antalgici per dolore post-operatorio di grado medio alto Oltre alla codifica dell intervento chirurgico, al fine della codifica dell utilizzo dei dispositivi medici antalgici (elastomeri, PCA, PCEA, ect.) utilizzare il codice Inserzione di catetere nel canale vertebrale per infusione di sostanze terapeutiche o palliative associato al codice Iniezione o Infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche. Si precisa che tale codifica, sebbene non esaustiva a descrivere tutte le modalità di controllo del dolore post-operatorio di grado medio alto, è da utilizzarsi al fine del monitoraggio delle raccomandazioni per il trattamento del dolore post-operatorio. - Asportazione di disco intervertebrale Quando nel corso di un intervento per ernia discale, spondilosi, stenosi del canale vertebrale, si evidenzia instabilità vertebrale, occorre utilizzare negli spazi riservati agli interventi cod Asportazione disco intervertebrale, codificare anche l eventuale concomitante decompressione di radice di nervo o fusione spinale concorrente (cod ) - Trattamento chirurgico di malformazione Artero-Venosa cerebrospinale congenita Il trattamento chirurgico di malformazione Artero-Venosa congenita va descritto ponendo: Se cerebrale: D.P Anomalie del sistema cerebrovascolare; Int.: Altra occlusione chirurgica di vasi intracranici se si utilizzano tecniche di embolizzazione, oppure cod Altra asportazione di vasi intracranici se si utilizzano tecniche di asportazione. Se vasi spinali: D.P.: cod Anomalie dei vasi spinali; Int. cod Altra occlusione chirurgica di vasi, sede non specificata se si utilizzano tecniche di embolizzazione, oppure cod Altra asportazione di vasi, sede non specificata se si utilizzano tecniche di asportazione - Trattamento chirurgico di fistola Artero-Venosa cerebrospinale acquisita Il trattamento chirurgico di fistola Artero-Venosa va descritto ponendo come intervento chirurgico il codice Riparazione di fistola artero-venosa sia con tecnica di embolizzazione sia con altre tecniche. Negli spazi relativi alle diagnosi vanno posti i codici seguenti: Se cerebrovascolare intracranica o carotideo-cavernosa: diagnosi principale: cod Aneurisma cerebrale senza rottura; Se cerebrovascolare extracranica: diagnosi principale: Aneurisma dell arteria del collo; Se spinale acquisita: D.P Fistola arterovenosa acquisita;

24 24 - Trattamento chirurgico di aneurisma di arteria intracranica Il trattamento chirurgico di aneurisma di arteria intracranica va descritto ponendo: diagnosi principale: cod. 430 Rottura di aneurisma cerebrale congenito SAI (se con emorragia) oppure cod Aneurisma cerebrale senza rottura (se senza emorragia); intervento chirurgico: cod Altra occlusione chirurgica di vasi intracranici + eventuali altre procedure. In presenza di vasospasmo assegnare il cod Ischemia cerebrale transitoria non specificata (come diagnosi secondaria) ed utilizzare nelle procedure il cod Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche per indicare l infusione intra-arteriosa di papaverina aggiungendo il codice di arteriografia o cateterismo. - Somministrazione intratecale di farmaci citostatici La somministrazione intratecale di farmaci citostatici viene codificata con il codice di procedura Malattie dell occhio e degli annessi MALATTIE DEGLI ORGANI DI SENSO Cataratta diabetica Nel caso di diabete con complicazioni a lungo termine o croniche, va specificata in diagnosi principale, con la quarta cifra, la complicanza cronica o a lungo termine del diabete ( ), mentre tra le diagnosi secondarie vanno eventualmente riportati uno o più codici aggiuntivi per descrivere meglio il tipo di complicazioni rilevate. Ad esempio nel caso della cataratta diabetica: in diagnosi principale indicare il diabete con complicanze oculari (250.5-); in diagnosi secondaria indicare la cataratta diabetica (366.41). Nel caso della cataratta senile in paziente diabetico, l individuazione della corretta sequenza dei codici di diagnosi da segnalare segue le regole generali di selezione della diagnosi principale e va quindi posto: in diagnosi principale il codice della cataratta senile (366.1-); in diagnosi secondaria il codice del diabete senza menzione di complicanze: Nel caso di diabete con molteplici complicanze, ciascuna di esse deve essere opportunamente codificata secondo le regole di selezione della diagnosi principale. Interventi sull occhio - Estrazione di cataratta Per quanto riguarda l'estrazione di cataratta, tenere presente che per l estrazione semplice il codice appropriato è compreso tra il ed il 13.69; mentre per l intervento di estrazione di cataratta e sincrona inserzione di protesi occorre codificare entrambe le fasi, ad esempio: 13.3 Estrazione extracapsulare del cristallino intraoculare con tecnica di aspirazione semplice; Inserzione di cristallino artificiale intraoculare al momento della estrazione di cataratta, eseguiti in contemporanea. In questo capitolo è necessario porre particolare attenzione alle indicazioni riportate sotto la descrizione degli interventi in quanto è facile incontrare l'indicazione all'utilizzo congiunto di più codici. Negli interventi per cataratta occorre anche fare attenzione a segnalare sempre in diagnosi principale la patologia dell'occhio che determina il ricorso all'intervento. Infatti l'intervento per cataratta è un intervento elettivo e programmato, e in diagnosi principale non può che essere segnalata la patologia che lo rende necessario. - Trattamento con tossina botulinica In caso di ricovero per trattamento con tossina botulinica si deve fare riferimento alle seguenti indicazioni di codifica: in diagnosi principale va posta la sintomatologia per la quale viene effettuato il trattamento (disfagia, spasmo, paralisi del facciale); come intervento/procedura principale va riportato il codice Iniezione di sostanze terapeutiche ad azione locale all interno di altri tessuti molli.

25 25 - Intervento di sostituzione del cristallino artificiale In caso di ricovero per rimozione e contemporanea sostituzione di lenti oculari protesiche impiantate vanno utilizzati i seguenti codici: a. se la rimozione è dovuta a complicazioni meccaniche (ad es. dislocazione). D.P Complicazioni meccaniche di lenti oculari protesiche; b. se la rimozione non è dovuta a complicazioni meccaniche (ad es. opacizzazione, errato calcolo del cristallino artificiale intraoculare impiantato). D.P. V45.6 Stati postchirurgici successivi alla chirurgia dell occhio e dei suoi annessi. Sia nel caso 1), sia nel caso 2) va riportato in diagnosi secondaria il codice V43.1 Cristallino sostituito con altri mezzi. Negli spazi relativi agli interventi vanno riportati i seguenti codici: Intervento chirurgico principale: Inserzione di cristallino artificiale intraoculare al momento della estrazione di cataratta, eseguiti in contemporanea; Intervento chirurgico secondario: 13.8 Rimozione di cristallino impiantato. - Iniezione sottocongiuntivale Iniezione sottocongiuntivale non può essere utilizzato per indicare la procedura di Anestesia locale pre-intervento; inoltre non è da utilizzarsi per i trattamenti di profilassi antibiotica e/o antiinfiammatoria in corso di intervento chirurgico. I codici che identificano i trattamenti di profilassi sono da ricercarsi nel paragrafo 99.2_ Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche. - Interventi oculistici di innesto di limbus e di innesto di membrana amniotica Trapianto (innesto) di limbus autologo o da donatore: codici di procedura raccomandati: l autotrapianto e per il trapianto di altro donatore; Innesto di membrana amniotica a scopo trofico e ricostruttivo della superficie corneale: codice di procedura raccomandato: Trapianto di cellule staminali limbari D.P Panno (corneale) D.S. V42.9 Organo o tessuto non specificato sostituito da trapianto Int. Princ Altra riparazione della cornea Altri int Altri interventi sulla cornea - Trattamento del Glaucoma Cronico ad Angolo Aperto In diagnosi principale indicare la patologia specifica e quali interventi i codici: Altra fistolizzazione sclerale con iridectomia oppure Altri interventi di fistolizzazione della sclera. In aggiunta, per identificare l impianto di collagene suino o sostanza reticolare derivata dall acido jaluronico utilizzare il codice Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche. - Impianto di lipociti per gravi retinopatie In diagnosi principale indicare il codice della patologia retinica e tra i codici di procedura utilizzare: Altri interventi sulla sclera Altro innesto di cute su altre sedi. - Impianto di rete contenitiva per il cristallino Indicare come codice di intervento il 13.9 Altri interventi sul cristallino. - Esame dell'occhio sotto anestesia Nel settore della Miscellanea non trascurare mai di codificare l esame dell occhio sotto anestesia (95.04) perché determina l attribuzione a specifici raggruppamenti diagnostici. - Iniezione retrobulbare

26 26 Per l iniezione retrobulbare di sostanze terapeutiche va utilizzato il codice Ostruzione delle vie lacrimali La chirurgia endoscopica effettuata nell ostruzione delle vie lacrimali, è da codificarsi nel modo seguente: D.P Affezioni dell apparato lacrimale Int Altri interventi sull apparato lacrimale Altri int Intubazione del dotto nasolacrimale - Esami diagnostici e trattamenti oftalmologici Gli esami diagnostici ed i trattamenti oftalmologici vanno eventualmente codificati, negli spazi riservati alle procedure, utilizzando i codici delle categorie 95.0_, 95.1_, 95.2_ e 95.3_ Interventi su Naso, Bocca e Faringe - Polipectomia nasale Il codice di procedura descrive la asportazione o demolizione locale di lesione intranasale, polipectomia nasale. La stessa procedura con etmoidectomia è descritta dal codice Etmoidectomia - Biopsia della laringe Biopsia (endoscopica) della laringe - Biopsia con stripping delle corde vocali Altra asportazione o demolizione di lesione o tessuto della laringe - Inserzione di protesi fonatoria D.P Altre malattie della laringe D.S. V10.21 Anamnesi personale di tumore maligno della laringe Proc Altra riparazione della laringe Interventi sull orecchio - Esami diagnostici e trattamenti otologici Gli esami diagnostici ed i trattamenti otologici vanno eventualmente codificati, negli spazi riservati alle procedure, utilizzando i codici della categoria 95.4_. - Intervento di asportazione di neurinoma del nervo acustico Per l intervento di asportazione di neurinoma del nervo acustico va riportato il codice Asportazione di neurinoma acustico; in tale caso non deve essere segnalato il codice della craniotomia. - Inserzione di protesi cocleari D.P. codice patologia Int Impianto o sostituzione di apparecchio protesico cocleare, S.A.I. oppure Impianto o sostituzione di apparecchio protesico cocleare, singolo canale oppure Impianto o sostituzione di apparecchio protesico cocleare, canale multiplo - Settoplastica Varia a seconda della natura della deviazione del setto (congenita o acquisita) - congenita D.P Malformazioni congenite del cranio, della faccia e della mascella Int Altra riparazione del setto - acquisita D.P. 470 Deviazione del setto nasale (acquisito) Int Resezione sottomucosa del setto nasale

27 27 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO Reumatismo articolare acuto Cardiopatie reumatiche croniche Ipertensione arteriosa Malattia ischemica del cuore Malattia del circolo polmonare Altre malattie del cuore Malattie cerebrovascolari Malattie delle arterie, arteriole e capillari Malattie delle vene e dei vasi linfatici ed altre Malattie del sistema circolatorio Ipertensione arteriosa L ICD - 9 CM nell indice alfabetico riporta una tabella per l ipertensione: le tre colonne sulla destra forniscono i codici per l ipertensione maligna, benigna e per le versioni non specificate di ogni tipo di ipertensione; Ove l ipertensione sia secondaria, generalmente va indicato per primo il codice della malattia di base che causa l ipertensione; ove l ipertensione sia associata ad altre patologie devono essere indicati sia il codice della patologia, sia quello relativo all ipertensione; la sequenza dei codici segue le regole generali per la selezione della diagnosi principale e delle diagnosi secondarie; - la categoria 402 Cardiopatia ipertensiva comprende con codici combinati sia condizioni in cui l ipertensione è causa diretta della cardiopatia, sia condizioni in cui essa vi è implicata. - Se la diagnosi clinica menziona sia l ipertensione sia la malattia cardiaca ma non indica una relazione causale tra loro, si devono assegnare codici separati. Ad es.: malattia cardiaca congestizia dovuta ad ipertensione malattia cardiaca ipertensiva con insufficienza cardiaca congestizia malattia cardiaca congestizia con ipertensione la categoria 403, Nefropatia ipertensiva, descrive le situazioni cliniche in cui sono presenti sia ipertensione che nefropatia, Il quinto carattere indica la eventuale presenza dell insufficienza renale; la categoria non include tuttavia l insufficienza renale acuta. - la categoria 404, Cardionefrotpatia ipertensiva, comprende le condizioni in cui sono presenti sia la malattia cardiaca ipertensiva, sia la nefropatia; - l ipertensione che complica la gravidanza, parto e puerperio deve essere codificata utilizzando un codice della categorie 642 (capitolo XI). Per la crisi ipertensiva in assenza di diagnosi utilizzare il codice Reperto occasionale di ipertensione (vedi note) come codice si possono perciò utilizzare i codici di patologie concomitanti o associate come l insufficienza cardiaca, le encefalopatie o altro.

28 28 MALATTIE ISCHEMICHE DEL CUORE Infarto miocardico acuto 410 Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica 411 Infarto miocardico pregresso 412 Angina pectoris 413 Altre forme di cardiopatia ischemica cronica 414 Infarto miocardico acuto La nota riportata nell elenco sistematico precisa il carattere numerico che deve essere utilizzato come quinta cifra per identificare se si tratta di episodio iniziale di assistenza (1) o successivo per lo stesso infarto (2), ovvero di episodio di assistenza non specificato (0). Nella definizione di episodio iniziale di assistenza (quinto carattere 1) sono compresi anche i ricoveri di pazienti trasferiti verso altro istituto per acuti come pure i ricoveri di pazienti provenienti da altro istituto per acuti; sono invece esclusi i casi in cui vi sia stata interruzione dell assistenza per acuti (ad es. per dimissione ordinaria a domicilio o per trasferimento in istituti non per acuti); in tali casi si utilizza, invece, il carattere 2. Ove il successivo ricovero avvenga oltre le otto settimane dall infarto non deve essere utilizzata la categoria ma il codice Altre forme specificate di cardiopatia ischemica cronica). Se nel corso del ricovero l infarto evolve verso complicanze quali aritmia, fibrillazione, shock, è opportuno che queste ultime siano codificate tra le diagnosi secondarie con codici aggiuntivi. Se nel corso del ricovero per infarto si verifica un secondo infarto in una sede differente, entrambe le diagnosi devono essere codificate, ciascuna secondo la propria sede, utilizzando come quinto carattere 1. L infarto miocardio acuto va sempre codificato in diagnosi principale. Infarto miocardio pregresso asintomatico Deve essere codificato utilizzando il codice 412; il codice 412 non deve essere utilizzato in caso di malattia ischemica attuale (nel qual caso si utilizza il codice 414.8). Il codice 412 dovrebbe essere assegnato esclusivamente come diagnosi secondatia nei casi in cui siano assenti sintomi e la indicazione del pregresso infarto sia in qualche modo significativa per il ricovero attuale. Angina pectoris Il codice Altre e non specificate forme di angina pectoris va utilizzato per codificare l angina pectoris, e altre forme di angina presenti nelle inclusioni poste al disotto del codice. Il codice descrive l angina da decubito (angina notturna) Il codice descrive l angina di Prinzmetal La categoria 411 prevede con la 4 cifra la descrizione la descrizione di Altre forme acute e subacute di cardiopatia, ed in particolare il codice va utilizzato per descrivere l angina instabile. Altre forme di cardiopatia ischemica cronica Aterosclerosi coronarica di vaso non specificato, nativo o baypass Aterosclerosi coronarica di arteria coronarica nativa Aterosclerosi coronarica di bypass venoso autologo Aterosclerosi coronarica di bypass biologico non autologo Aterosclerosi coronarica di bypass arterioso, arteria mammaria interna Aterosclerosi coronarica di bypass non specificato

29 29 Cardiomiopatie Le cardiomiopatie sono classificate nella categoria 425. Solitamente tali patologie si associano ad insufficienza cardiaca, cosìcchè questa diventa la diagnosi principale (428._) alla quale segue la descrizione della cardiomiopatia. Arresto cardiaco Il codice 427.5, Arresto cardiaco, non va mai utilizzato in diagnosi principale come indicazione del decesso del paziente ma deve essere indicato in diagnosi secondaria. Insufficienza cardiaca Per la ricerca del codice, nell indice analitico andare su defaillance L insufficienza cardiaca congestizia, identificata con la sottocategoria 428.0, si riferisce all insufficienza cardiaca destra secondaria a quella del ventricolo sx; la sottocategoria indica l insufficienza cardiaca del cuore sinistro. Aneurismi Gli aneurismi sono classificati in base alla loro localizzazione anatomica, ad esempio: Aneurismi dei vasi coronarici Rottura di aneurisma toracico Aneurisma toracico senza menzione di rottura Rottura di aneurisma addominale Aneurisma toraco-addominale senza menzione di rottura Interventi sull apparato circolatorio Interventi/procedure per via percutanea - Angiocardiografia Va codificata con i codici 88.5_ Arteriografia di altre arterie è classificata nelle sottocategorie 88.4_ dove la 4 cifra indica l arteria specifica. - Angioplastica percutanea transluminale coronarica (PTCA) Angioplastica o aterectomia di vaso coronario, con un codice aggiuntivo per l inserzione di stent: Inserzione di stent coronario Angioplastica di vaso multiplo - Angioplastica percutanea dei vasi non coronarici Angioplastica o aterectomia di vaso non coronarico, con un codice aggiuntivo per l inserzione di stent: Inserzione di stent su arteria non coronaria Bypass aortocoronarico Si intende l innesto di bypass di arteria mammaria o coronarica e nella codifica va tenuto conto del numero di arterie coronariche coinvolte, ad esempio:

30 30 Bypass aortocoronarico di una arteria coronarica Bypass aortocoronarico di due arterie coronariche Bypass aortocoronarico di tre arterie coronariche Bypass aortocoronarico di quattro o piu arterie coronariche Bypass singolo mammaria interna arteria coronarica Bypass doppio mammaria interna arteria coronarica By-pass aortocoronarico classico By-pass aortocornarico di una arteria coronarica By-pass singolo mammaria interna arteria coronaria Circolazione extracorporea ausiliaria per chirurgia a cuore aperto (CEC) Cateterismo cardiaco se presente - By-pass a cuore pulsante By-pass aortocornarico di una arteria coronaria By-pass singolo mammaria interna arteria coronaria Cateterismo cardiaco o Angiocardiografia - By-pass aortocornarico con a. gastroepiploica: By-pass dell arteria coronaria addominale Circolazione extracorporea ausiliaria per chirurgia a cuore aperto (CEC) Cateterismo cardiaco o Angiocardiografia - Rivascolarizzazione cardiaca con tecnica LASER 36.3 Altra rivascolarizzazione cardiaca - By-pass aortocornarico con aneurismectomia cardiaca: By-pass aortocoronarico Asportazione di aneurisma del cuore Circolazione extracorporea ausiliaria per chirurgia a cuore aperto (CEC) Procedure quali iporermia, cardioplegia, pacing intraoperatorio e intubazione toracica sono considerate parte integrante della chirurgia del bypass e pertanto non necessitano di codifica aggiuntiva. E invece fondamentale codificare il cateterismo o l angiocardiografia, se effettuati. Interventi sulle valvole cardiache - Chirurgia riparativa della mitrale con l utilizzo dell anello di Carpantier: Valvuloplastica a cuore aperto della valvola mitrale senza sostituzione Circolazione extracorporea ausiliaria per chirurgia a cuore aperto (CEC) Cateterismo cardiaco o Angiocardiografia - Intervento secondo Bental: Altra sostituzione di valvola aortica con protesi Resezione di altri vasi toracici con sostituzione Altro by-pass per rivascolarizzazione cardiaca Cateterismo cardiaco o Angiocardiografia I reinterventi per complicazioni meccaniche o altre di by-pass aorto-coronarico e protesi valvolare vanno codificare ponendo in D.P. il codice o (se trattasi di compl. meccaniche) e e (se trattasi di altre complicazioni, ad es. embolia, trombosi) e come intervento principale la codifica specifica dell intervento in questione.

31 31 Altri interventi sul cuore - Chiusura del dotto di Botallo, per via endoscopica: Int.: Altra occlusione chirurgica di altri vasi toracici Cateterismo combinato del cuore destro e sinistro - Chiusura del difetto interatriale (DIA) per via endoscopica: Riparazione di difetto del setto striale con sutura diretta Cateterismo cardiaco del cuore destro - Sostituzione di arco aortico con tubo valvolato: Resezione di altri vasi toracici con sostituzione Sostituzione di valvola aortica - Impianto di cuore artificiale Impianto di un sistema di circolazione assistita esterno pulsatile Impianto di un sistema di circolazione assistita, impiantabile, pulsatile Infezioni e complicazioni postoperatorie: - Mediastinite con intervento chirurgico di asportazione o demolizione di lesione o tessuto del mediastino: D.P Altra infezione postoperatoria D.S Mediastinite Int Asportazione o demolizione di lesione o tessuto del mediastino - Infezione della ferita chirurgica e conseguente toilette D.P Altra infezione postoperatoria Int Rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione - Deiscenza della ferita sternale e conseguente risutura D.P Lacerazione di ferita operatoria Int Applicazione di fissatore esterno di scapola, clavicola e torace - Reintervento per controllo di emorragia post-operatoria Int Controllo di emorragia a seguito di chirurgia vascolare Impianto o sostituzione di dispositivi cardiaci - Impianto o sostituzione del defibrillatore cardiaco a permanenza (AICD) Il codice per l impianto e la sostituzione è il I codici per l impianto/sostituzione di soli elettrodi sono rispettivamente e 37.97, per l impianto/sostituzione del solo generatore rispettivamente e 37.98; - In caso di sostituzione per malfunzionamento dell apparecchio utilizzare il codice Complicazioni meccaniche del defibrillatore cardiaco automatico impiantabile - La rimozione senza sostituzione o il semplice riposizionamento sono classificati con il codice Altri interventi sul cuore e sul pericardio. - Impianto di registratore ciclico per lo studio del ritmo cardiaco D.P. Patologia di base Int Elettrocardiogramma per lo studio del ritmo - Collocazione o sostituzione di neurostimolatore spinale D.P. Patologia di base Int Collocazione o sostituzione di neurostimolatore spinale Nel caso di sostituzione del solo generatore porre in D.P. V53.0

32 32 - Impianto di pace-maker cardiaco Per indicare la prima inserzione di un pacemaker permanente sono richiesti due codici: uno per indicare il tipo di apparecchio (generatore di impulsi) ; l altro per indicare l inserzione degli elettrodi Inserzione di pacemaker temporaneo Int Inserzione di pace-maker trans-venoso temporaneo - Inserzione di pace-maker temporaneo in corso di intervento chirurgico (con elettrodi inseriti nel miocardio con torace aperto) Int Impianto di pace-maker temporaneo L inserzione di elettrodi nel corso di intervento chirurgico o per la rimozione di un pacemaker intra-operatorio temporaneo non devono essere codificati. - Inserimento di elettrodi per tachicardia parossistica atriale Int Altri interventi sul cuore e sul pericardio. Per una corretta attribuzione del DRG è necessario porre attenzione, in corso di codifica, che l indicazione dell apparecchio e dell inserzione degli elettrodi sia compatibile e coerente. - Impianto di pace-maker in presenza di sindrome del seno carotideo: l indice analitico del Manuale porta al codice Neuropatia periferica idiomatica del sistema nervoso autonomo, che determina un DRG anomalo ; pertanto in tali casi si è convenuto di utilizzare un altro codice che porta ad un DRG più appropriato: D.P Altre aritmie cardiache specificate Int.: Inserzione, revisione, sostituzione, rimozione di elettrodo di pace-maker; inserzione di sistema di pace-maker temporaneo; revisione di tasca Altro int.: Inserzione, sostituzione, revisione e rimozione di pace-maker cardiaco - Impianto di pace-maker sul glomo carotideo o su altri glomi: D.P Neuropatia periferica idiomatica del sistema nervoso autonomo Int.: 39.8 Interventi sul glomo carotideo e su altri glomi vascolari - Nel caso di rimozione, sostituzione di batteria o riprogrammazione del pacemaker utilizzare in diagnosi principale il codice V Interventi sui vasi periferici - Riparazione di aneurisma aortico (toracico o addominale) mediante inserimento di protesi: Altra riparazione di aneurismi Cateterismo arterioso - Riparazione di aneurisma dell arteria iliaca o femorale mediante inserimento di protesi endovascolare: Riparazione di vaso sanguigno con patch sintetico Cateterismo arterioso - Reintervento per controllo di emorragia post-operatoria Controllo di emorragia a seguito di chirurgia vascolare Controllo di emorragia, NAS Controllo (postoperatorio) di emorragia dell ano Rimozione di tampone ed emostasi vescicole postchirurgica Controllo di epistassi Controllo di emorragia prostatica postchirurgica 28.7 Controllo di emorragia dopo tonsillectomia e adenoidectomia sono esclusi il controllo mediante legatura ( ) e mediante sutura ( ) - Crossing associato a stripping di vene variose dell arto inferiore Legatura e stripping di vene varicose dell arto inferiore

33 Altra asportazione di vene dell arto inferiore - Legatura endoscopica di perforanti incontinenti in sede sottofasciale (SEPS) Legatura e stripping di vene varicose dell arto inferiore Altra incisione dei tessuti molli - Trattamento vene varicose con radiofrequenza Altra occlusione chirurgica di vene arto inferiore con o senza associazione del codice di stripping - Trattamento vene varicose con Laser Terapia Endovascolare Altra riparazione di vasi - Pompa ad infusione impiantabile e dispositivo di accesso vascolare Inserzione di pompa di infusione totalmente impiantabile event Cateterismo arterioso o Cateterismo venoso - Impianto di catetere a permanenza per emodialisi (Dialock) D.P. 585 Insufficienza renale Int Inserzione di dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile Malattie cerebrovascolari Le malattie cerebrovascolari acute sono codificate con le categorie comprese tra 430 e 437; i postumi delle stesse malattie sono codificate con la categoria 438. Ciascun componente di una diagnosi relativa ad una malattia cerebrovascolare deve essere codificato singolarmente (codifica multipla). Ad esempio: arteriosclerosi cerebrovascolare con emorragia subaracnoidea dovuta a rottura di un aneurisma sacculare cod cod Per le categorie 433 e 434 è previsto l utilizzo del quinto carattere che indica la presenza o meno di infarto cerebrale. Il codice 436 "Vasculopatie cerebrali acute maldefinite" dovrebbe essere utilizzato solo nei casi in cui non vi siano ulteriori e più specifiche informazioni. Ischemia Cerebrale Transitoria (TIA) (Cod. 435) Per codificare correttamente tale diagnosi, si deve utilizzare la categoria 435 evitando l improprio utilizzo di codici relativi ad altre condizioni cliniche (ad es.: amnesia globale transitoria, cod ) Altre e mal definite vasculopatie cerebrali (437) I codici di questa categoria possono essere utilizzati per individuare, tra l altro, alcune condizioni cliniche relativamente frequenti quali: l encefalopatia multi-infartuale (437.1) o lo stato lacunare (437.8).

34 34 MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO Infezioni acute delle vie respiratorie Altre malattie delle vie respiratorie superiori Polmonite e influenza Malattie polmonari croniche ostruttive e condizioni associate Pneumoconiosi e altre malattie del polmone da agenti esterni Altre malattie del sistema respiratorio Alle categorie 484 Polmonite in malattie infettive classificate altrove e 517 Complicazioni polmonari in condizioni morbose classificate altrove, in corrispondenza di ogni sottocategoria è presente la nota di inclusione che specifica di codificare prima la malattia di base. I pazienti affetti da S. dell Apnea notturna che vengono sottoposti ad intervento chirurgico di ugulofaringoplastica vanno descritti utilizzando i seguenti codici: Diagnosi principale Altre e non specificate malattie dei tessuti molli della bocca, escluse le lesioni specifiche della gengiva e della bocca Intervento chirurgico: Altri interventi sulla cavità orale ugulofaringoplastica. Se contemporaneamente vengono effettuati anche interventi di Sospensione Ioidea e Linguale (spesso sono interventi associati), quest ultimi vengono descritti utilizzando un unico codice aggiuntivo: 29.4 Intervento di plastica sul faringe. Se viene effettuata anche la tonsillectomia utilizzare un codice aggiuntivo: 28.2 Tonsillectomia senza adenoidectomia. I pazienti affetti da Sindrome dell Apnea Notturna che non vengono sottoposti ad intervento chirurgico e vengono sottoposti solo a diagnostica sull apparato respiratorio vanno descritti utilizzando come codice di diagnosi il 780.5_ Disturbi del sonno. Quando trattasi esclusivamente di ostruzioni delle vie respiratorie si classifica con il codice 496 Ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non classificate altrove. Complicazioni legate alla tracheostomia Per indicare le complicazioni legate alla tracheostomia, come emorragia, stenosi, infezione e fistola tracheoesofagea che possono verificarsi dopo tracheostomia, si utilizza il codice "Complicazioni della tracheostomia". INTERVENTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO - Chiusura di tracheotomia Se il ricovero è finalizzato alla chiusura di tracheotomia, il caso va descritto utilizzando in diagnosi principale il codice V55.0 Controllo di tracheostomia e negli spazi relativi agli interventi e/o procedure il codice Chiusura di fistola esterna della trachea. Codici relativi alla presenza e complicanze della tracheostomia Codice ICD-IX-CM Descrizione Indicazione alla codifica V44.0 Presenza di tracheotomia Diagnosi secondaria, per indicare la sola presenza di tracheostomia V55.0 Controllo di tracheotomia Diagnosi principale in caso di cure per la tracheotomia, compresa la chiusura Complicanze della tracheotomia Diagnosi principale in caso di complicazioni

35 35 Procedure correlate alla tracheotomia Descrizione Codice ICD-IX-CM Rimozione di cannula tracheotomia Sostituzione di cannula Chiusura di tracheostomia Toilette di tracheotomia Interventi di Laringectomia I codici relativi all intervento di laringectomia totale (30.3 Laringectomia completa, 30.4 Laringectomia radicale) includono già la tracheostomia, e non occorre quindi codificare anche questa procedura. Gli interventi di laringectomia parziale, invece, non comprendono la tracheotomia per l assistenza ventilatoria, e tale procedura deve essere codificata separatamente (cod. 31.1Tracheostomia temporanea, tracheotomia per assistenza ventilatoria). - Laringectomia con inserimento di protesi fonatoria I pazienti sottoposti a laringectomia in un precedente intervento, e ricoverati per l inserimento di protesi fonatoria, vanno così descritti: D.P.: Altre malattie della laringe D.S. V10.21 Anamnesi personale di tumore maligno della laringe Procedura Altra riparazione della laringe - Esercizi respiratori Il codice corretto per indicare la procedura è il Esercizi respiratori. - Dipendenza da respiratore La dipendenza da respiratore va descritta utilizzando il codice V46.1 Dipendenza da respiratore. - Distruzione o escissione di lesione tracheale In caso di distruzione o escissione di lesione tracheale, il codice di procedura da utilizzare negli spazi relativi agli interventi è il seguente : 31.5 Asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto della trachea. Se contestualmente viene inserita una protesi tracheale, l'intervento va codificato con il codice Altri interventi sulla trachea. - Asportazione di lesione bronchiale In caso di asportazione di lesione bronchiale il codice di procedura da utilizzare negli spazi riservati agli interventi è Asportazione o demolizione endoscopica di lesione o tessuto dei bronchi. Se contestualmente viene inserita una protesi bronchiale in aggiunta al codice va utilizzato il codice Dilatazione bronchiale. - Toilette bronchiale con broncoscopio La toilette bronchiale con broncoscopio va descritta utilizzando i seguenti codici di procedura: Altra intubazione del tratto respiratorio; Altro lavaggio di bronchi e trachea. - Rimozione di corpo estraneo in trachea In caso di ricovero per rimozione di corpo estraneo in trachea, con presenza di insufficienza respiratoria, vanno riportati i seguenti codici: Diagnosi principale: Corpo estraneo nella trachea, nei bronchi e nei polmoni; Intervento/procedura principale: Rimozione di corpo estraneo intraluminale dalla trachea e bronchi, senza incisione; Altro intervento/procedura: Broncoscopia con fibre ottiche; Altro intervento/procedura: Inserzione di tubo endotracheale. - Stenosi della trachea da compressione

36 36 In caso di stenosi della trachea da compressione derivante, ad esempio, da un gozzo con inserimento di protesi, si ritiene che la descrizione più indicata sia la segnalazione in diagnosi principale del codice Altre malattie della trachea e dei bronchi, non classificate altrove, e tra le diagnosi secondarie, i codici: Gozzo semplice e non specificato. Negli spazi riservati agli interventi vanno utilizzati i codici: Altri interventi sulla trachea; Broncoscopia con fibre ottiche oppure Altra broncoscopia. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E POLMONARE L insufficienza respiratoria deve essere codificata con il codice che comprende le forme acuta, acuta e cronica (acuta-su-cronica) e cronica. La Regione Emilia-Romagna ha condiviso con il gruppo AIPO-SIMeR la codifica che verrà riportata di seguito; le presenti indicazioni sono state discusse e accolte dal Gruppo di Lavoro: Codificare la condizione di insufficienza respiratoria in diagnosi principale con il codice secondo i seguenti criteri: - sulla base delle alterazioni documentate mediante i parametri emogasanalitici arteriosi (PaO2, PaCO2, ph e bicarbonato); - devono essere indicati in cartella clinica e codificati gli interventi terapeutici effettuati, con particolare attenzione all utilizzo dei codici che segnalano le terapie ventilatorie/ossigenoterapia; - in diagnosi secondaria dovranno essere indicate le patologie che hanno determinato l insufficienza respiratoria e/o le patologie concomitanti. Se non sono presenti le condizioni sopracitate, il codice va posto in diagnosi secondaria. I valori emogasanalitici arteriosi soglia caratterizzanti la condizione di insufficienza respiratoria, in respiro spontaneo in aria ambiente, che giustificano l utilizzo del codice in diagnosi principale sono: Ipossiemia arteriosa: PaO2<60 mmhg (8kPa x 7,5) in associazione con almeno uno dei seguenti parametri indicati: - Ipercapnia arteriosa: PaCO2>45 mmhg (6kPa x 7,5); - Acidosi Respiratoria: ph<=7.35 (che equivale ad una [H+]>=45 nmol/l) o normale; - Bicarbonato: HCO3 normali o elevati (> di 26 meq). L ipossiemia pura isolata non è condizione sufficiente a giustificare l utilizzo del codice in diagnosi principale, a meno che non si protragga per almeno 48 ore e sia documentata attraverso i criteri per l appropriato utilizzo del codice Ossigenoterapia. Nel caso di insufficienza respiratoria ipercapnica con ph<=7.35, cioè acidosi respiratoria scompensata, è raccomandato il monitoraggio strumentale continuo del paziente /SaO2, FC, tracciato ECG, eventuale PA non invasiva) e può rendersi necessario l inizio di un trattamento ventilatorio meccanico.

37 37 Criteri per l appropriato utilizzo dei codici di riferimento per la terapia ventilatoria Codici ICD9 - CM TERAPIA RESPIRATORIA INDICAZIONI Gruppo dei codici NON INVASIVA* INDICAZIONI Respirazione a pressione positiva PaO2<60 mmhg, PaCO2/FiO2<200 (edema continua (CPAP) polmonare, polmoniti gravi, etc.) disturbi respiratori associali a patologie del sonno, anche in fase diagnostica Respirazione a pressione positiva a due livelli (BiLevel) PaCO2>45 mmhg ph<=7, Respirazione a pressione positiva PaCO2>45 mmhg intermittente Altro tipo di arricchimento di ossigeno (ossigenoterapia) ph<=7,35 Ipossiemia isolata (PaO2<60 mmhg) che necessita di ossigenoterapia continua per almeno 48 ore con controllo emogasanalitico (PaO2, PaCO2 eph) giornaliero e monitoraggio continuo con SaO2 per almeno 48 ore Altre procedure respiratorie (polmone PaCO2>45 mmhg d acciaio) ph<=7,35 Gruppo dei codici INVASIVA* INDICAZIONI Altra ventilazione meccanica continua Non utilizzare il codice in quanto non specifica la durata Per meno di 96 ore consecutive PaO2<40 mmhg e/o PaO2/FiO2 <200 ph<= 7,35 e PaCO2 >60 mmhg Fallimento o controindicazioni alla ventilazione non invasiva Per 96 ore consecutive o più PaO2<40 mmhg e/o PaO2/FiO2 <200 ph<= 7,35 e PaCO2 >60 mmhg Fallimento o controindicazioni alla ventilazione non invasiva * Gestione dell Insufficienza Respiratoria L insufficienza respiratoria è una condizione conseguente al deterioramento della funzione respiratoria, ad elevato rischio di morte, che richiede tecniche specialistiche di ventilazione meccanica, invasiva o non invasiva di ossigenoterapia, di terapia farmacologia e di monitoraggio delle funzioni vitali. Tali tecniche sono specificamente sviluppate in ambiente pneumologico per il trattamento dell insufficienza respiratoria del pneumopatico, in particolare mediante l applicazione di terapia ventilatoria non invasiva che richiede conoscenze tenicoprofessionali, dotazioni tecnologiche e condizioni di monitoraggio e nursing che consentono di garantire in tutte le fasi del decadimento funzionale l appropriatezza del trattamento, con riduzione del rischio di morte e riduzione del ricorso alle terapie invasive tradizionali.

38 38 MALATTIE DELL APPARATO DIGERENTE Malattie della cavita orale, delle ghiandole salivari e delle mascelle Malattie dell esofago, stomaco e duodeno Appendicite Ernie della cavita addominale Enteriti e coliti non infettive Altre malattie dell intestino e del peritoneo Altre malattie dell apparato digerente Esofagite con emorragia e varici esofagee L emorragia dell esofago deve essere codificata con il codice , salvo che sia causata sa varici esofagee. Le varici esofagee sono codificate come malattia del sistema circolatorio Esempi: - Varici esofagee con sanguinamento Varici esofagee senza sanguinamento Ove le varici esofagee siano associate a cirrosi del fegato o a ipertensione portale è necessario codificare entrambe le patologie (codifica multipla) Per esempio: - Sanguinamento da varici esofagee con cirrosi epatica Sanguinamento da varici esofagee in ipertensione Portale I codici della categoria 456 (Varici di altre sedi) possono essere usati in diagnosi principale nei casi in cui non sia presente cirrosi epatica o ipertensione portale. Il controllo di emorragia effettuato per via endoscopica va codificato con Asportazione o demolizione di lesione o tessuto esofageo. - Intervento di TIPSS (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt Stent) Intervento di TIPSS per shunt venoso addominale, per via endoscopica: 39.1 Anastomosi venosa intraaddominale Altro cateterismo venoso non classificato altrove Patologie dello stomaco e del duodeno Altri disturbi specificati dell esofago (530.8-) La quinta cifra specifica il tipo di disturbo: reflusso, emorragia, ecc.

39 39 Patologie dell intestino Appendicite L appendicite acuta rientra nella categoria 540, la 4 cifra indica la presenza di peritonite o ascesso peritoneale. - L asportazione dell appendicite viene codificato con il codice (47.1- se effettuata in corso di altro intervento). La 4 cifra indica se l intervento è effettuato con tecnica laparoscopica. - Ernia della cavità addominale Vengono codificate 550-, La 3 cifra indica la presenza di gangrena o ostruzione ad eccezione delle ernie inguinali dove tale complicanza viene descritta con la 4 cifra). La 5 cifra indica se sono mono o bilaterale. Le ernie descritte come strozzate e incarcerate devono essere codificate come con ostruzione. Diverticoli Relativamente ai diverticoli del tenue e del colon la 5 cifra segnala la presenza o meno di diverticolite o emorragia. Diarree Le diarree infettive dove l agente patogeno è stato identificato sono descritte nella categoria Il codice identifica la diarrea di presunta origine infettiva. Colecistiti Per le malattie delle vie biliari si utilizza una combinazione di codici. Per le colecistiti associate a calcolosi della colecisti la 5 cifra indica se è associata o meno l ostruzione). L intervento di colecistectomia può essere codificato con i codici da a 51.24, in relazione alla tecnica usata (cielo aperto, laparoscopia). Tali codici, singoli o associati a (esplorazione del dotto comune per rimozione di altra occlusione) o a (esplorazione del dotto comune per rimozione di altra occlusione), possono determinare DRG differenti. - La riacutizzazione o la cronicità, rispettivamente dell enterite regionale e della rettocolite ulcerosa vanno codificate con la prima e la seconda. - Complicazioni da colostomia ed enterostomia vanno descritte, con le sottoclassificazioni specifiche, con la sottocategoria Complicazioni da colostomia ed enterostomia. Codifica di alcune forme di displasia di organi digerenti Per alcune situazioni cliniche relativamente frequenti di displasia epiteliale di grado grave o severo, istologicamente accertata, si ricorre all uso dei codici 230 (carcinomi in situ degli organi digerenti). Esempi a tale riguardo sono costituiti dalla displasia grave/severa su polipi adenomatosi dell apparato digerente o su ulcera gastrica o quando associata a rettocolite ulcerosa o a morbo di Crohn.

40 40 Interventi sull apparato gastroenterico - Intervento secondo Longo S.T.A.R.R. D.P Prolasso rettale D.S Colpocele D.S Stipsi outlet dysfunction D.S Emorroidi interne con altre complicazioni Int. Princ Altri interventi sull intestino - L emorroidectomia secondo Longo e secondo Hall va codificata come da Linee Guida ministeriali: D.P Emorroidi Intervento principale Altri interventi sulle emorroidi - Endoprotesi metallica esofagea Int. Princ Altra riparazione dell esofago (con dilatazione) Altri Int Riparazione di stenosi esofagea Altri Int Altra esofagoscopia - Endoprotesi per la dilatazione intestinale del colon Int. Princ Altra riparazione dell intestino Altri Int Colonscopia con endoscopio flessibile - Endoprotesi per la dilatazione intestinale del retto Int. Princ Altra riparazione del retto Altri Int Altra proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido - Protesi esterna dello sfintere anale D.P Incontinenza fecale D.S. V52.8 Collocazione e sistemazione di altra protesi specificata Int. Princ Altra riparazione dello sfintere anale - Videoendoscopia diagnostica con capsula Altre riparazioni diagnostiche dell intestino tenue - Trapianto di intestino isolato D.P. Patologia di base Int. Princ Rimozione totale dell intestino Trapianto dell intestino 45.8 Colectomia totale intraaddominale - Trapianto multiviscerale D.P. Patologia di base Int. Princ Rimozione totale dell intestino 45.8 Colectomia totale intraaddominale Trapianto dell intestino In aggiunta a tali codici, deve essere presente almeno uno dei seguenti codici: Altra gastrectomia totale oppure Trapianto eterologo di pancreas Altro trapianto di fegato - Trapianto di fegato split Int. Princ Altro trapianto di fegato Altra anastomosi del dotto biliare

41 41 - Asportazione di fegato da donatore sano D.P. V59.6 Donatore di fegato Epatectomia parziale Interventi per obesità - Intervento di diversione biliopancreatica (BPD): D.P Obesità grave Int. Princ Gastrectomia parziale con trasposizione digiunale Altri Int Anastomosi intestinale tenue-tenue Altri Int Colecistectomia - Intervento di gastroplastica verticale per via laparoscopica: D.P Obesità grave Int. Princ Altra gastroenterostomia senza gastrrectomia Oppure Altri interventi sullo stomaco Laparoscopia - Intervento di banding gastrico D.P Obesità grave Int. Princ Altra riparazione dello stomaco - Inserimento per via endoscopica di pallone Bariatrico intragastrico per trattamento dell obesità: D.P Obesità grave Int. Princ Inserzione di bolla gastrica (palloncino) - Rimozione per via endoscopica di pallone Bariatrico intragastrico per trattamento dell obesità: D.P Obesità grave Int. Princ Rimozione di bolla gastrica (palloncino)

42 42 MALATTIE DEL SISTEMA GENITOURINARIO Nefrite, sindrome nefrosica Altre patologie del sistema urinario Patologie degli organi genitali maschili Disturbi del seno Malattie infiammatorie degli organi pelvici femminili Altre malattie dell apparato genitale femminile Consultare sempre la parte sistematica dell ICD-IX-CM, in quanto l indice alfabetico non è, particolarmente per questo capitolo, esaustivo. Nefropatie Insufficienza renale - L insufficienza renale cronica moderato-severa va classificata al codice 585. Nell indice alfabetico alla voce Insufficienza renale è indicato il cod Patologia non specificata del rene e dell uretere, che sta però ad indicare lo stadio precoce del danno renale evidenziato da diminuita clearance e da cratininemia mediamente elevata. - L insufficienza renale acuta va codificata con Il codice Uremia extrarenale non deve essere usato nei casi di insufficienza renale acuta ostruttiva in cui è stata fatta una diagnosi precisa; la codifica giusta comprende quindi 2 codici: D.P Insufficienza renale acuta D.S. : codice relativo alla patologia di base che ha determinato l insufficienza renale. - Si ricorda che la nefropatia causata da ipertensione va classificata alla categoria 403 o 404 se è concomitante a cardiopatia; la quinta cifra indica se è presente insufficienza renale e quindi non è necessario riportarla come sottocategoria aggiuntiva. - Si ricorda che la nefropatia diabetica è codificata alla sottocategoria (diabete con complicanze renali) dove la quinta cifra sta ad indicare la specifica lesione renale, quale la glomerulosclerosi, la nefrosclerosi arteriolare, ecc.; se è presente insufficienza renale cronica, questa va aggiunta in seconda diagnosi. Infezioni Per quanto riguarda la corretta codifica delle infezioni (cistite, pielonefrite, ec.) si raccomanda di seguire le indicazione della Classificazione ICD-IX-CM che invitano ad utilizzare il codice aggiuntivo relativo al microrganismo responsabile dell infezione quando non specificato nella sottocategoria. Interventi chirurgici e procedure correlate con l insufficienza renale - Fistola artero-venosa Se il ricovero viene effettuato esclusivamente per il confezionamento della fistola arterovenosa in un paziente affetto da insufficienza renale cronica i codici da utilizzare sono: D.P. 585 Insufficienza renale cronica Int Artero-venostomia per dialisi renale Se il paziente effettua durante lo stesso ricovero anche dialisi, utilizzare il codice aggiuntivo V56.0 (trattamento ulteriore che richiede dialisi extra-corporea) e il cod (trattamento dialitico) nelle procedure.

43 43 - In caso di creazione di accesso vascolare con innesto protesico codificare D.P Insufficienza vascolare D.S. 585 Insufficienza renale cronica Int Altre anastomosi o bypass vascolari (periferici) - Nel caso di revisione di fistola artero-venosa utilizzare: D.P (complicazioni meccaniche di altri dispositivi, impianti e innesti vascolari) D.S. 585 (insufficienza renale cronica) e V45.1 (stato di dialisi renale) Int (revisione di anastomosi artero-venosa per dialisi renale) - Nel caso di chiusura di fistola artero-venosa in trapiantato utilizzare: D.P. V42.0 Rene sostituito da trapianto Int Rimozione di anastomosi artero-venosa per dialisi renale - In caso di revisione o sostituzione di catetere D.P Complicazioni meccaniche di altri dispositivi, impianti e innesti vascolari Int Sostituzione di cannula intervasale - In caso di rimozione di shunt artero-venoso: D.P Complicazioni meccaniche di altri dispositivi, impianti e innesti vascolari Int Rimozione di anastomosi artero-venosa per dialisi renale Varicocele In relazione al tipo di intervento chirurgico la codifica è la seguente: D.P Varicocele Int Asportazione di varicocele e idrocele del cordone spermatico. - Se si effettua una embolizzazione la codifica è: D.P Varicocele Int Altri interventi sullo scroto e sulla tunica vaginale Int Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche - Intervento eseguito mediante sclerosi per via anterograda o retrograda D.P Varicocele Int Altri interventi sullo scroto e sulla tunica vaginale Proc Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche - La via retrograda richiede, inoltre, la segnalazione del codice di procedura Flebografia con mezzo di contrasto, sede specificata. - Intervento transuretrale sulla prostata Prestare particolare attenzione a questa codifica, in quanto si raccomandano codici diversi in relazione al tipo di diagnosi: D.P Ipertrofia della prostata Int Resezione transuretrale della prostata (TURP) D.P. 185 Neoplasia maligna della prostata Int Asportazione di lesione prostatica con qualsiasi approccio Tale associazione di codici permette la corretta attribuzione dei DRG. - Asportazione di condilomi acuminati dall uretra o dal tessuto periuretrale: D.P. codice patologia Int Asportazione o demolizione endoscopica di lesione o tessuto dell uretra oppure Altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto dell uretra

44 44 - Asportazione di condilomi acuminati della cervice uterina o vagina D.P Malattia infiammatoria della cervice, della vagina e della vulva D.S. Condiloma acuminato Int./proc Asportazione di lesione locale dalla cervice oppure Asportazione di lesione locale dalla vagina oppure Asportazione di lesione locale dalla vulva - Correzione dell incontinenza urinaria e del reflusso vescica-ureterale con tecnica di iniezione di collagene in cistoscopia: D.P Reflusso vescica-ureterale Int.: Impianto per iniezione nell uretra e/o nel collo vescicale - Nel caso di incontinenza urinaria maschile o femminile si utilizzano i seguenti codici: D.P. Patologia specifica Int Impianto per iniezione nell uretra e/o nel collo vescicale - Inserimento di protesi per stenosi dell uretra D.P Stenosi uretrale D.S. Altre diagnosi per indicare l incontinenza o la ritenzione urinaria Int Dilatazione uretrale - Impianto di pace-maker neurali per il trattamento di: - ritenzione urinaria (D.P ) - incontinenza urinaria (D.P ) - pollachiuria o poliuria (D.P , ) Int Impianto di stimolatore vescicole elettrico (sia in caso di elettrodo temporaneo, sia in caso di PMK neurale definitivo) - Fimosi L intervento chirurgico di correzione di fimosi, circoncisione, deve essere codificato con il codice 64.0 evitando l utilizzo improprio del codice Liberazione di sinechie peniene. Le plastiche di slittamento del prepuzio devono essere codificate con il codice

45 45 COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA, DEL PARTO E DEL PUERPERIO Gravidanza e mola vescicolare Altre gravidanze con esito abortivo Complicazioni principali correlate alla gravidanza Parto normale e altre condizioni per ricovero in gravidanza, travaglio e parto Complicazioni che avvengono principalmente nel corso del travaglio e del parto Complicazioni del puerperio Gravidanza e mola vescicolare Mola idatiforme 630 Altri prodotti del concepimento anomali 631 Aborto ritenuto 632 Gravidanza ectopica 633 Utilizzo della 5 cifra Le categorie da 640 a 648 e da 651 a 676 utilizzano una 5 cifra per offrire maggiori informazioni circa l episodio in corso: 0 episodio di cura non specificato (da non utilizzare per ricoveri ospedalieri) 1 parto, con o senza menzione della condizione antepartum 2 parto con menzioni di complicazioni postpartum 3 condizione o complicazione antepartum (da non utilizzare in caso di parto avvenuto nel medesimo ricovero) 4 condizione o complicazione postpartum (da non utilizzare in caso di parto avvenuto nel medesimo ricovero). Per le categorie , , , si raccomanda di non utilizzare la 5 cifra 0, aspecifico. I codici da sono riferiti alla gravidanza molare, gravidanza ectopica ed aborto; i codici da sono riferiti all intera storia ostetrica, dal concepimento fino alle 6 settimane (42 giorni) dopo il parto. Un codice addizionale può essere assegnato per specificare il tipo di complicanza, es. peritonite pelvica provocata da gravidanza tubarica Es. emorragie a seguito di gravidanza ectopica intratubarica rimossa in precedente ricovero Aborto - Aborto ritenuto Il termine si riferisce alla morte fetale prima del completamento delle 22 settimane di gestazione, con ritenzione del feto per un certo periodo di tempo. - Aborto e gravidanza ectopica La gravidanza con esito abortivo è classificata nelle categorie L evento aborto è definito come l espulsione o l estrazione di parte o di tutta la placenta o membrane con o senza feto identificabile (comunque non vivo) del peso di meno di 500g. (se il peso non può essere determinato si fa riferimento alla durata della gestazione (meno di 22 settimane). Se la durata della gravidanza è superiore alle 22 settimane e/o il peso del feto è superiore a 500g. e/o vi è vitalità del feto, non c è presunzione di aborto e la codifica sarà (inizio di parto precoce, parto, con o senza menzione della condizione antepartum). - Condizioni materne causa di aborto e di parto maturo I codici si trovano all interno delle categorie e come codice addizionale per indicare la complicazione materna che possa aver reso necessario il ricovero.

46 46 Parto - Aborto da altre cause Se l aborto è conseguente a traumi o a interventi chirurgici eseguiti per altre motivi codificare in diagnosi principale il codice relativo alla situazione improvvisa e in diagnosi secondaria il codice relativo all aborto. Condizioni morbose in atto della madre, ma complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio: fare riferimento alla categoria anemia gravidica va segnalata unicamente se i valori di Hb sono inferiori a 10 gr/dl prima del parto e se nel post-partum scendono al di sotto di 2 gr/dl rispetto al periodo pre-parto. Il codice da utilizzare è il e la 5 cifra è essenziale per identificare il periodo in cui compare la complicanza. - diabete, se è gestazionale va utilizzato il codice (con la 5 cifra come sopra); se invece è pre-esistente alla gravidanza si utilizza il codice (con la 5 cifra come sopra). Condizioni infettive della madre complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio: fare riferimento alla categoria Ricovero per gravidanza, parto o puerperio con infezione da HIV sintomatica: D.P Altre malattie virali D.S. codice specifico H.I.V. D.S. codice eventuali patologie correlate - Ricovero per gravidanza, il parto o il puerperio con infezione da HIV asintomatica: D.P Altre malattie virali D.S. V08 Stato infettivo asintomatico da virus dell immunodeficienza acquisita Il codice 650 indica il parto normale: in presenza di questo codice non vanno apposti altri codici di parto complicato; va altresì aggiunto il codice V27._ relativo al neonato. Tutte le condizioni morbose in travaglio di parto richiedono i codici dal 660 al Il taglio cesareo per motivazioni non correlate alla gravidanza, come miopia grave, motivazioni psicologiche, per evitare la formazione di un DRG non correlato si raccomanda di codificare nel seguente modo: Esempio: D.P _. Parto cesareo senza menzione dell indicazione D.S Miopia Int Taglio cesareo - Taglio cesareo secondo Stark: utilizzare il codice 74.4 Taglio cesareo specificato - Parto indolore mediante anestesia epidurale viene descritto col codice Iniezione di anestetico nel canale vertebrale per analgesia - La donna precesareizzata deve essere identificata col codice Pregresso parto cesareo complicante la gravidanza, il parto e il puerperio - Cerchiaggio per insufficienza cervicale D.P Insufficienza cervicale Int Cerchiaggio Ogni ricovero che esiti in parto deve riportare nella SDO della madre il codice V27.- Esito del parto. Se il parto avviene al di fuori della struttura ospedaliera, ma si rende necessario il ricovero, senza complicazioni, porre in diagnosi principale V24.0 Cure ed esami post-partum subito dopo il parto. Se sono presenti complicazioni fare riferimento a questo capitolo. Misure procreative L ammissione per misure volte a correggere problemi legati alla difficoltà di procreare è classificata alla categoria V26.

47 47 Ricerche prenatali Il ricovero per effettuare screening prenatale per sospetto di anomalia del feto è classificato nella categoria V28 con la 4 cifra che specifica il tipo di problema sospettato. Complicazioni della gravidanza e del puerperio Solo nel caso il ricovero sia stato effettuato per diversa patologia e ci sia stato un riscontro casuale di gravidanza, può essere utilizzato, tra le altre diagnosi, il codice V22.2 (reperto accidentale di gravidanza).

48 48 MALATTIE DELLA CUTE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO Infezioni della cute e del tessuto sottocutaneo Altre condizioni infiammatorie della cute e del tessuto sottocutaneo Altre malattie della cute e del tessuto sottocutaneo In questo settore sono contenute le infezioni strettamente dermatologiche, mentre le infezioni che interessano la pelle, ma di prevalente carattere sistemico, sono trattate nel settore I Malattie infettive e parassitarie. Le manifestazioni cutanee dovute ad avvelenamento da sostanze esterne o medicinali vanno codificate utilizzando il capitolo XVII Traumatismi e avvelenamenti : nel caso di ricovero per effetti nocivi dovuti ad una assunzione eccessiva di farmaci, medicamenti e prodotti biologici o all uso di sostanze non appropriate, somministrate o prese per errore, occorre riportare in diagnosi principale il codice della sostanza che ha causato l avvelenamento (dal cap. sopramenzionato) e in diagnosi secondaria la manifestazione (693.8 Dermatite da farmaci e medicamenti o presidi assunti per via sistemica). Se trattasi invece di sostanza appropriata correttamente somministrata, va posta in diagnosi principale la manifestazione cutanea (693 Dermatite da sostanze assunte per via sistemica). Ulcere della pelle Classificate nella categoria 707 il cod identifica le ulcere da decubito, il cod in cui la quinta cifra identifica la sede; va utilizzato il codice aggiuntivo Gangrena se è presente gangrena ad eccezione di quella diabetica. Le ulcerazioni dell estremità associate ad arteropatia arterosclerotica sono classificate nella categoria 440.2_. Le ulcere legate alla presenza di vene varicose sono classificate della categoria Interventi chirurgici sulla cute - Asportazione o demolizione di lesione La rimozione asportativa di ferita infezione o ustione (86.22) può essere effettuata tramite incisione diretta o con laser. - Per la rimozione non asportativa di ferita è da utilizzare il codice operatore sanitario; in tal caso non viene codificata in quanto facente parte della normale assistenza di routine. - Escissione di lesioni Le escissioni semplici coinvolgono solo la pelle (incisioni, cauterizzazioni, criochirurgia, folgorazione, o trattamento laser) e vanno codificate (86.3). Le escissioni radicali (86.4) coinvolgono sia la pelle che i tessuti adiacenti. - Asportazione di neoformazione cutanea con tecnica di Mohs va codificata nel modo seguente: D.P. Codice patologia Int. Princ Asportazione radicale di lesione della cute Altri int Chirurgia controllata microscopicamente secondo Mohs

49 49 MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E DEL TESSUTO CONNETTIVO Artropatie e disturbi correlati Dorsopatie Reumatismo, escluse le forme dorsali Osteopatie, condropatie e deformita acquisite del sistema muscoloscheletrico Artropatie e disturbi correlati Tutte le collagenopatie i cui effetti siano a carico anche di altri apparati si codificano con la categoria 710. Vanno aggiunti i codici per identificare le manifestazioni ulteriori, ad esempio il coinvolgimento polmonare (517.8). Disturbi del dorso Il dolore del dorso si codifica con I disturbi del disco intervertebrale sono classificati con La presenza o meno di mielopatia è importante ai fini della codifica, in quanto l ernia del disco senza mielopatia include i casi con parestesia, ma non paralisi. Fratture patologiche Sono codificate con 733.1_, dove la quinta cifra indica l osso coinvolto. Coerentemente alle regole generali di selezione della diagnosi principale, il codice della frattura patologica deve essere utilizzato in diagnosi principale solo quando il paziente è ricoverato per il trattamento della frattura patologica; in diagnosi secondaria si indica il codice relativo alla patologia di base. Interventi chirurgici sull apparato osteomuscolare - Revisione di sostituzione di anca e di ginocchio In caso di sostituzione di protesi d anca o di ginocchio, il codice di procedura o comprende sia la revisione che la contemporanea sostituzione ed è sufficiente a descrivere l intervento complessivo e sostituzione. Chirurgia protesica - Anca va descritta utilizzando i seguenti codici Sostituzione totale dell anca Sostituzione parziale dell anca Revisione di sostituzione dell anca - Spalla va descritta utilizzando i seguenti codici Sostituzione totale della spalla (con protesi sintetica) Sostituzione parziale della spalla (con protesi sintetica) Revisione di sostituzione dell articolazione dell arto superiore - Gomito va descritta utilizzando i seguenti codici Sostituzione totale del gomito Revisione di sostituzione dell articolazione dell arto superiore - Trapianto d osso D.P. codice patologia che richiede il trapianto D.S. V42.4 Osso sostituito da trapianto Int. Codice della categoria (ad eccezione di 78.04, e 78.08) - Artrodesi vertebrale dorsale e dorsolombare con impianto di protesi per malformazioni congenite della colonna e di cifoscoliosi e scoliosi va codifica nel seguente modo: D.P Alcune malformazioni congenite della colonna vertebrale oppure D.P _Cifoscoliosi e scoliosi

50 50 Int Artrodesi dorsale e dorsolombare, approccio anteriore oppure Int Artrodesi dorsale e dorsolombare, approccio posteriore Interventi di chirurgia della mano D.P Contrattura muscolare D.S _ Emiplegia spastica oppure D.S Tetraplegia non altrimenti specificata Int Trasposizione tendine della mano oppure Int Altro trasferimento o trapianto di tendine e/o Int Tenotomia o miotonia e/o Int Allungamento tendineo - Interventi di reimpianto di dita della mano per traumatismo A seconda della sede della lesione codificare nel seguente modo D.P Amputazione traumatica del pollice (completa)(parziale) senza menzione di complicazioni D.P Amputazione traumatica del pollice (completa)(parziale) con complicazioni oppure D.P Amputazione traumatica delle altre dita della mano (completa)(parziale) senza menzione di complicazioni D.P Amputazione traumatica delle altre dita della mano (completa)(parziale) con complicazioni Int Reimpianto del pollice della mano oppure Int Reimpianto di dita della mano In caso di reimpianto multiplo il codice dell intervento deve essere ripetuto tante volte quante sono le dita reimpiantate. - Lussazione recidivante della spalla D.P Lussazione recidivante della spalla Int. princ Riparazione di lussazione ricorrente della spalla - Rottura atraumatica completa della cuffia dei rotatori D.P Rottura atraumatica completa della cuffia dei rotatori Int. Princ Resezione cuneiforme della scapola, clavicola e torace (coste e sterno) Altri int Riparazione della cuffia dei rotatori - Distorsione e distrazione della cuffia dei rotatori D.P Distorsione e distrazione della cuffia dei rotatori (capsula) Altri int Resezione cuneiforme della scapola, clavicola e torace (coste e sterno) Altri int Riparazione della cuffia dei rotatori - Shaving D.P condropatia (la 5 cifra indica l articolazione) Int. Princ Shaving Altri int Artroscopia - Vertebroplastica 1 intervento D.P Frattura patologia delle vertebre Int Riparazione di fratture vertebrali

51 51 2 intervento D.P Viziata/mancata consolidazione di frattura Int Altri interventi di riparazione o plastica su altre ossa - Inserzione di spaziatore in silicone interspinoso (DIAMM) per interventi sulla colonna vertebrale D.P Frattura patologia delle vertebre Int Riduzione incruenta di frattura di altro ossa non specificato, con fissazione interna - Intervento di discectomia mediante ozono D.P Ernia del disco intervertebrale toracico o lombare senza mielopatia Ernia del disco intervertebrale (sede non specificata) senza mielopatia Int Altra distruzione di disco intervertebrale - Intervento per ipertrofia del corpo di Hoffa D.P Altre sinoviti e tenosinoviti D.S Ipertrofia del corpo adiposo del ginocchio Int. Princ Sinoviectomia del ginocchio Altri Int Artroscopia del ginocchio - Chemioembolizzazione di cisti aneurismatica dell osso D.P Cisti aneurismatica dell osso Int. Princ Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore non classificate altrove Altri Int Cateterismo arterioso - Asportazione di corpo estraneo ritenuto nei tessuti molli D.P Corpo estraneo ritenuto nei tessuti molli Int Asportazione radicale di lesione della cute. - Autotrapianto di cartilagine - Per il ricovero in cui si effettua il prelievo di cartilagine: D.P. Codice patologia Int Altra asportazione dell articolazione Altri int Artroscopia - Per il successivo ricovero, in cui si effettua l autotrapianto: D.P. Codice patologia D.S. V42.9 Organo o tessuto non specificato sostituito da trapianto Int Altra riparazione delle articolazioni delle estremità inferiori Altri int Artroscopia

52 52 TRAUMATISMI E AVVELENAMENTI Fratture fratture della volta cranica fratture del collo e del tronco fratture degli arti superiori fratture degli arti inferiori Lussazioni Distorsioni e distrazioni delle articolazioni e dei muscoli adiacenti Traumatismi intracranici, esclusi quelli associati a frattura del cranio Traumatismi interni del torace, dell addome e della pelvi Ferite aperte ferite aperte della testa, collo e tronco ferite dell arto superiore ferite dell arto inferiore Traumatismi dei vasi sanguigni Postumi di traumatismi, avvelenamenti, effetti tossici e altre cause esterne Traumatismi superficiali Contusioni senza soluzione di continuo Schiacciamento Effetti da corpo estraneo penetrato attraverso un orifizio naturale Ustioni Traumatismi dei nervi del midollo spinale Alcune complicazioni traumatiche e traumatismi non specificati Avvelenamento da farmaci, medicamenti e prodotti biologici Effetti tossici di sostanze di origine principalmente non medicamentosa Altri e non specificati effetti di cause esterne Complicazioni di cure mediche e chirurgiche non classificate altrove Fratture vertebrali Le fratture delle vertebre associate a lesioni del midollo spinale vanno codificate con il 806, quelle senza lesioni del midollo con 805. I traumi del midollo spinale senza lesione vertebrale sono classificati nella categoria 952. Crolli vertebrali Fratture degli arti Le fratture sono distinte sia a seconda della localizzazione, sia del tipo (esposta o chiusa), che delle complicanze. Ciascuna sede di frattura deve essere codificata separatamente. La 4 cifra specifica se la frattura è esposta o chiusa, la 5 la parte dell osso interessata. Il codice di frattura va utilizzato solo nel primo episodio di ricovero, nei ricoveri successivi si utilizza la categoria V54.- per rimozione gesso o di mezzi di sintesi, oppure V57.1 se il ricovero è finalizzato alla esecuzione di fisioterapia. Gli esiti stabilizzati di frattura si codificano con i codici della categoria 905. Particolare attenzione va posta nel corretto utilizzo dei codici che identificano i traumatismi cranici evitandone l uso per i casi clinici in cui i traumatismi esterni non si accompagnano a sintomi o segni di interessamento cerebrale. Traumatismi cranici Le fratture sono classificate secondo la sede nelle categorie Il quarto carattere del codice indica se la frattura è aperta o chiusa, se è associata a trauma intracranico ed il tipo del trauma intracranico. Fa eccezione la categorie 802 per la quale il quarto ed il quindi carattere identificano la sede della frattura. I traumi cranici non associati a frattura sono classificati con le categorie ; il quarto carattere del codice indica il tipo di trauma e l eventuale associazione con una ferita aperta. Per le categorie e il quinto carattere del codice indica l eventuale perdita di coscienza, la durata di tale perdita e se vi è ritorno al preesistente stato di coscienza:

53 53 0 stato di coscienza non specificato 1 senza perdita di coscienza 2 con perdita di coscienza di durata <1h 3 con perdita di coscienza di durata compresa tra 1 e 24h 4 - con perdita di coscienza di durata sup. alle 24h e recupero dello stato di coscienza preesistente 5 con perdita di coscienza di durata sup. alle 24h senza recupero dello stato di coscienza preesistente (paz. Incosciente che muore prima di riacquistare la coscienza) 6 con perdita di coscienza di durata non specificata 9 con stato commotivo non specificato Per la categoria 850, che non prevede la quinta cifra, l informazione relativa alla coscienza è riportata con diverse modalità nella quarta cifra. La sindrome post-commotiva (310.2) include una grande varietà di sintomi (mal di testa, vertigini, fatica, difficoltà di concentrazione, depressione, ansietà, apatia, palpitazioni cardiache), che talora durano poche settimane. Normalmente il codice non viene assegnato in relazione al ricovero iniziale per il trattamento della concussione. Nel caso in cui il paziente viene trattato per sindrome post-commotiva entro ore dall evento traumatico, ove la concussione sia ancora presente si dovrà codificare la concussione stessa (850.-) e non la sindrome post-commotiva. Nei casi in cui il trauma cranico sia ulteriormente descritto come lacerazione cerebrale o contusione cerebrale (851.8-) o quando sia associato ad emorragia subdurale, subaracnoidea o ad altra emorragia intracranica o ad altra specifica condizione classificabile nelle condizioni , non deve essere assegnato il codice della concussione. Traumatismi superficiali I traumatismi esterni o superficiali della faccia e del cuoio capelluto devono essere codificati secondo specifici codici, ad esempio quelli appartenenti alle categorie 910, 920, ecc. Nota sulla codifica della causa esterna dei traumatismi Ove il ricovero sia causato da un trauma, da un incidente o da una intossicazione, è necessario compilare, oltre alle informazioni relative alla diagnosi, come previsto dal DM 380/2000, anche l informazione Traumatismi o intossicazioni che specifica la causa del trauma. Il codice, ad un carattere, da utilizzare secondo il tracciato record della Regione Marche, è il seguente: 1. infortunio sul lavoro 2. infortunio in ambiente domestico 3. incidente stradale 4. violenza altrui (indipendentemente dal luogo dove è avvenuta) 5. autolesione o tentativo di suicidio (indipendentemente dal luogo dove è avvenuto) 9. altro tipo di incidente Il campo va compilato solo per il primo ricovero in regime ordinario. Traumi multipli Il politraumatismo non ha un codice specifico per cui richiede spesso una codifica multipla, ovvero l utilizzo di più codici per identificarne tutti gli elementi. Sono sconsigliabili le categorie che descrivono traumi multipli. I traumi che sono classificabili con più di una sottocategoria devono essere classificati separatamente. In caso di trauma multiplo codificare per primo quello correlato all intervento chirurgico o il trauma di maggiore gravità. Nei casi in cui i traumi interessano più distretti differenti del corpo elencare nelle diagnosi secondarie i traumi a carico di distretti differenti tra loro e da quelli della diagnosi principale (es. capo, torace, addome, rene, pelvi, colonna, arti inferiori, arti superiori). Ferite Sono distinte per sede e se con o senza complicazioni, intendendo per complicazione la guarigione ritardata, presenza di corpo estraneo o infezione grave. Traumatismi superficiali Comprendono le abrasioni, vescicole, puntura di insetto, corpo estraneo superficiale.

54 54 Contusioni Comprendono gli ematomi senza frattura o ferita. Sono distinti per sede. Se la complicanza porta ad un trasferimento di reparto, la diagnosi principale deve rimanere quella collegata all intervento chirurgico. Postumi Un postumo è l effetto causato da un traumatismo che permane dopo che la fase acuta è terminata e può verificarsi anche dopo mesi o anni dall evento acuto. Per codificare i postumi sono necessari 2 codici, uno relativo alla condizione residua che va messo in diagnosi principale, l altro relativo alla causa del postumo che va messo in diagnosi secondaria. Gli esiti stabilizzati di frattura si codificano con i codici della categoria 905. Ustioni Le ustioni sono classificate dal codice 940 al 949, ad eccezione di: Dermatiti e ustioni solari e ustioni da attrito Le sequele sono classificate come effetti tardivi. La categoria 940 classifica le ustioni relative all occhio e annessi oculari. Le categorie da 941 a 945 distinguono le ustioni in rapporto alla sede anatomica (la 4 cifra indica il grado dell ustione, la quinta specifica la sede di lesione). Quando l ustione interessa più del 20% della superficie corporea, utilizzare in prima diagnosi la categoria 948 prestando attenzione alla quinta cifra che specifica la percentuale di ustioni di 3 grado. Quando una ustione è associata ad altre condizioni (es. infezione, aritmia ventricolare da ustione elettrica, inalazione di fumo, ecc.) porre in diagnosi principale il codice dell ustione ed in diagnosi secondaria quello della condizione associata. - Avvelenamenti da farmaci o ADR (Adverse Drug Reactions) Le reazioni avverse da farmaci o ADR vengono divise in: - prevedibili (tipo A) ad alta morbilità (rappresentano circa l'80% delle ADR) e bassa mortalità, dipendenti dal dosaggio, correlate all'azione farmacologica e che si possono verificare in tutti gli individui (tossiche, effetti collaterali, effetti secondari, da interazione tra farmaci) - imprevedibili (tipo B) a bassa morbilità (20% circa delle ADR) e alta mortalità, indipendenti dal dosaggio, non correlate all'azione farmacologica ma dipendenti invece dalla reattività individuale dei soggetti predisposti (idiosincrasiche, da intolleranza, allergiche, pseudoallergiche Nel codificare l avvelenamento o la reazione ad uso improprio di farmaci (ADR tipo A) (es. errore nel dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il codice relativo all avvelenamento deve essere riportato per primo (da ), seguito dal codice relativo alla manifestazione. Ad esempio, nel caso di avvelenamento da anticoagulanti (dose eccessiva): porre in diagnosi principale Avvelenamento da anticoagulanti (dose eccessiva) diagnosi secondaria ematuria In caso di effetti indesiderati di farmaci assunti correttamente, (ADR tipo B) il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato come diagnosi principale. Ad esempio, in caso di gastrite da FANS: Porre in diagnosi principale Gastrite D.S Effetto avverso da farmaco somministrato correttamente Postumi di avvelenamento Si codificano con i codici Le punture di insetto vanno codificate con il codice veleno di origine animale

55 55 Complicazioni di cure mediche e chirurgiche La codifica di tali evenienze, tra le diagnosi secondarie, potrebbe servire ad evidenziare eventi avversi avvenuti durante il ricovero. Ad esempio le cadute accidentali Se la complicanza di cura medica o chirurgica costituisce il motivo del ricovero, questa va posta in diagnosi principale. COD. DESCRIZIONE Ulcerazione da decubito Effetti avversi non specificati di farmaci, medicamenti e prodotti biologici non classificati altrove Complicazioni meccaniche da innesto cutaneo artificiale e da alloderma decellularizzato Complicazioni meccaniche da catetere per dialisi peritoneale infezione e reazione infiammatoria da protesi, impianti e innesti interni Complicazioni di trapianto di organo Complicanze respiratorie, non classificate altrove (da utilizzarsi in caso di polmonite nosocomiale) Complicazioni vascolari dell arteria mesenterica Complicazioni vascolari dell arteria renale Complicazioni vascolari di altri vasi sanguigni Shock post-operatori, non classificato altrove Emorragia o ematoma complicante un intervento, non classificati altrove Puntura o lacerazione accidentale durante un intervento su vaso sanguigno, nervo, organo Rottura di ferita chirurgica, non classificata altrove Corpo estraneo lasciato accidentalmente durante un intervento (anche punto di sutura) Sieroma infetto post-operatorio Altra infezione post-operatoria Altre complicazioni vascolari di cure mediche, non classificate altrove ( flebite, tromboembolia e tromboflebite successive a infusione, perfusione o trasfusione) (da utilizzarsi in caso infezione da catetere vascolare) Altre non specificate complicazioni di cure mediche non classificate altrove (da utilizzarsi in caso di cadute accidentali) Si raccomanda l utilizzo di tali codici ogni qual volta siano presenti complicazioni. La segnalazione delle ulcere da decubito, le infezioni nosocomiali e le cadute accidentali è fondamentale per la rilevazione dei fenomeni.

56 56 MALFORMAZIONI CONGENITE Anomalie congenite del sistema nervoso centrale Anomalie congenite dell occhio 743 Anomalie congenite dell orecchio, faccia e collo 744 Anomalie congenite del cuore e del sistema circolatorio Anomalie congenite dell apparato respiratorio 748 Anomalie congenite dell apparato digerente Anomalie congenite dell apparato genito-urinario Anomalie congenite del tegumento 757 Anomalie cromosomiche 758 Altre anomalie congenite non specificate 759 Le malformazioni congenite sono classificate nel capitolo 14 della ICD-IX-CM. Altre condizioni di origine perinatale, comprese alcune condizioni specificate come congenite, sono descritte nel capitolo 15 ( ), che include anche i traumi ostetrici classificati con la categoria 767. La distinzione tra condizioni congenite ed acquisite è indicata nell indice alfabetico attraverso l utilizzo di modificatori. Alcune condizioni sono congenite per definizione, altre sono sempre considerate acquisite; per altre non vi è alcuna distinzione. Le malformazioni congenite sono classificate sulla base del sistema o dell apparato coinvolto; alcune sono classificate con codici specifici; altre sono raggruppate nell ambito di un termine generico. Nei casi in cui non sia previsto un codice specifico, dovrebbero essere indicati eventuali ulteriori codici aggiuntivi per le manifestazioni. L età del paziente non è determinante pe l assegnazione dei codici relativi al capitolo 14; le patologie descritte in tale capitolo possono essere riferite a pazienti di qualsiasi età. Alcune patologie congenite, ancorché presenti alla nascita, possono manifestarsi successivamente nel corso della vita. Inoltre, molte condizioni non possono essere risolte, permanendo per tutta la vita. Del paziente. La malformazione rilevata alla nascita viene indicata come diagnosi principale nella SDO del neonato se essa è oggetto di uno specifico profilo di assistenza. Le diagnosi secondarie debbono essere segnalate sulla SDO solo quando esse siano significative, cioè influenzino il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Non si devono utilizzare dopo il 1 anno di vita i codici Condizioni dovute ad anomalie dei cromosomi non specificati, Gemelli congiunti, Anomalie congenite multiple, Altre anomalie specificate : s. di Prader Willi, s. di Marfan, s. della X fragile, altro) e Anomalie congenite non specificate in diagnosi principale, riportando invece come diagnosi principale la manifestazione della malformazione più rilevante. Gli stessi codici possono essere utilizzati, per completare la descrizione del caso, tra le diagnosi secondarie. Malformazioni congenite osteomuscolari Alcune malformazioni muscolo-scheletriche derivanti da problemi sopraggiunti durante la gestazione sono classificate nella categoria 754 (con 4a cifra indicante il tipo di deformità), mentre le deformità attribuibili a traumi alla nascita sono classificate nella categoria 767 nel capitolo 15, ad esempio: lussazione congenita dell anca, bilaterale frattura ostetrica della clavicola dovuta a trauma alla nascita.

57 57 ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIGINE PERINATALE Cause materne di morbilità e mortalità perinatale Altre condizioni originate nel periodo neonatale Le malattie classificate nel capitolo 15 hanno origine nel periodo perinatale (intrauterino e nei 28 giorni successivi alla nascita) ma possono manifestarsi anche in epoche successive. - I codici (cause materne di morbilità e mortalità perinatale) vanno utilizzati sulla SDO del neonato (e solo su di essa) esclusivamente quando la condizione materna ha realmente influenzato il trattamento o un impegno clinico assistenziale rivolto al neonato. Tali codici non devono essere riportati se il problema ha provocato alla madre uno specifico trattamento o una complicanza durante la gravidanza, il travaglio o il parto, senza tuttavia determinare un influenza sul trattamento del neonato. - Quando la condizione della madre ha provocato in un neonato uno specifico problema, quest ultimo richiede codici appropriati piuttosto che quelli delle categorie ; ad esempio, se il diabete materno ha provocato un ipoglicemia nel neonato, quest ultima viene codificata con il codice I codici (Morte fetale da asfissia o anossia prima dell inizio del travaglio o in un momento non specificato), (Morte fetale da asfissia o anossia durante il travaglio) e (Interruzione della gravidanza riferita al feto) non devono essere utilizzati. - Gli altri codici della categoria 768 che riguardano l asfissia alla nascita: è preferibile utilizzare Asfissia grave alla nascita nelle asfissie gravi, ovvero qualora siano presenti le seguenti condizioni: - Complicanze neurologiche e/o - Complicanze asfittiche ad altri organi e/o parenchimi (rene, miocardio, fegato, midollo, etc.) in presenza di: - EGA da cordone o entro 1 ora dal parto con ph <7,1 e/o BE <-10 o - Punteggio di Apgar <3 a 1min. o <5 a 5 min. Ove non presenti tali condizioni, si utilizzerà il codice Asfissia lieve o moderata alla nascita I codici prevedono l associazione di codici di altre patologie. - Nel caso di manifestazioni a lungo termine delle infezioni connatali identificate con i codici 771.0, 771.1, e si sconsiglia di utilizzare questi codici in diagnosi principale, riportando invece come diagnosi principale la manifestazione clinica più rilevante. Gli stessi codici possono essere utilizzati, per completare, la descrizione del caso, tra le diagnosi secondarie. Infezioni che originano in epoca perinatale. Molte infezioni specifiche del periodo perinatale vengono considerate congenite e possono essere classificate nel capitolo 15 quando acquisite prima della nascita (es. rosolia congenita) o durante il parto (es. Herpes Simplex). Alcune infezioni congenite, tuttavia, hanno il loro codice all interno del capitolo 1 relativo alle malattie infettive e parassitarie (es. lue congenita). Le infezioni che si verificano dopo la nascita ma che si manifestano entro i 28 giorni di vita possono o meno trovare collocazione all interno del capitolo 15. Se nell indice alfabetico, quindi, accanto al termine principale dell infezione non sono riportati sotto-termini quali neonatale, congenita, materna che interessa il feto/neonato, si assegna il codice usuale dell infezione. Nel caso di ricoveri in epoca post-neonatale (oltre i 28 gg. di vita) per manifestazioni a lungo termine delle infezioni connatali identificate con i codici Rosolia congenita, Infezione da CMV, Altre infezioni congenite (es.: toxoplasmosi) e Malattie infettive della madre con ripercussioni sul neonato, tali codici vanno utilizzati in diagnosi secondaria, in diagnosi principale va riportata invece la manifestazione clinica più rilevante. In linea generale, nel ricovero relativo alla nascita: - Se il neonato è asintomatico e si eseguono accertamenti volti ad escludere la trasmissione di una infezione materna che risultano sicuramente negativi, in diagnosi principale utilizzare il codice V30.- e in diagnosi secondaria il codice V29.0 Osservazione e valutazione di neonati per sospetto di condizione morbosa infettiva, risultati negativi. Es.: ricerca del virus nelle urine del neonato negativa, in caso di madre con sospetta infezione da CMV in gravidanza; - Se il neonato è asintomatico e gli accertamenti sono inconclusivi, in diagnosi principale utilizzare il cod e in diagnosi secondaria un codice che varia a seconda del tipo di infezione; -

58 58 - Se il neonato è infetto o se sarà comunque ricoverato entro i 28 gg. di vita perché infetto, in diagnosi principale codificare l infezione (per l HIV, vedere l esempio). Neonato nato da madre siero-positiva per HIV o affetta da AIDS conclamato: - essendo il test specifico per l HIV inconcludente, utilizzare in diagnosi principale il codice ed in diagnosi secondaria il codice Prove sierologiche non specificate del virus da immunodeficienza umana [HIV] - Se il neonato è stato infettato, utilizzare il codice V08 Stato infettivo asintomatico da virus da immunodeficienza umana (HIV) e in diagnosi secondaria il cod Neonato nato da madre HbsAg + o HCV+ - Se il neonato non viene sottoposto ad accertamenti alla nascita, utilizzare in diagnosi principale il cod. V30.- e in diagnosi secondaria il cod. V05.3 Necessità di vaccinazione e inoculazioni profilattiche contro l epatite virale; - Se il neonato viene sottoposto ad accertamenti alla nascita e questi risultano inconcludenti, utilizzare il diagnosi principale il cod e in diagnosi secondaria il cod. V05.3 Necessità di vaccinazione e inoculazioni profilattiche contro l epatite virale; - Se il neonato è stato infettato e manifesta l infezione, porre in diagnosi principale Altre manifestazioni congenite specifiche del periodo perinatale e in diagnosi secondaria Epatite virale; Neonato nato da madre affetta da toxoplasmosi - Nell infezione sospetta con accertamenti sierologici negativi utilizzare in diagnosi principale il codice e in diagnosi secondaria il cod. V01.8 Contatto con o esposizione ad altre malattie trasmissibili - Se il neonato è stato infettato utilizzare in diagnosi principale il codice Altre infezioni congenite specifiche del periodo perinatale ; Neonato da madre con varicella in gravidanza (insorgenza nella madre da 5 giorni prima a 2 giorni dopo il parto) - In caso di isolamento ed osservazione del neonato, monitoraggio infettivologico e profilassi e/o trattamento si utilizza il codice e in D.S Varicella. Neonato nato da madre con tampone + per streptococco gr. B - Se la madre è stata sottoposta a profilassi al momento del parto e il neonato non viene sottoposto ad accertamenti alla nascita, utilizzare in diagnosi principale il cod. V Se il neonato presenta clinica sospetta per infezione, utilizzare in diagnosi principale il cod Altre condizioni materne specificate che hanno ripercussioni sul feto e sul neonato Crescita fetale lenta (categoria 764.-) Per Ritardo di Crescita Endouterino (IUGR) si intende: - riduzione della circonferenza addominale fetale valutata all ecografia fetale di almeno 40 centili o comunque circonferenza addominale fetale che si riduce sino a divenire <10 centile Per Piccolo per l Età Gestazionale (SGA) si intende: - Peso Neonatale (PN) <10 centile Codici da utilizzare: - IUGR con SGA: IUGR senza SGA: SGA senza IUGR: La quinta cifra si riferisce al Peso Neonatale In caso di prematurità il codice viene fatto precedere dal codice della prematurità (vedi sotto). Disturbi relativi a gestazione breve e a basso peso alla nascita (categoria 765.-) per i neonati con PN<1000 g e/o EG<28 settimane (fino a 27 settimane + 6 giorni) per i neonati con EG>= 28 settimane ma <37 settimane (fino a 36 settimane + 6 giorni).

59 59 La quinta cifra si riferisce al Peso Neonatale. Tali codici possono venire assegnati per tutto il periodo in cui il medico ritenga che il peso neonatale abbia influenza sulle condizioni del piccolo. Sindrome da difficoltà respiratoria (codice 769) Il codice va utilizzato in presenza delle seguenti condizioni: 1. malattia delle membrane ialine che necessiti di uno o più dei seguenti interventi assistenziali: - terapia con surfactant artificiale endotracheale, ventilazione meccanica, CPAP di durata >=96 ore; 2. distress respiratorio neonatale che richieda comunque: - ventilazione meccanica -CPAP di durata>= 96 ore (su qualsiasi base patogenetica: ipertensione polmonare, inalazione di meconio, atelettasia polmonare, air-leack, etc.): in questo caso un codice secondario espliciterà meglio la diagnosi. Altri codici di diagnosi respiratorie (770.6 e 770.8): il codice Tachipnea transitoria (o polmone umido) verrà assegnato a lievi disturbi respiratori solitamente di transizione definiti sia in base al basso fabbisogno di ossigeno, sia alla durata: FiO2 max <0,40 e comunque durata O2 terapia<48 ore Il codice verrà utilizzato invece in caso di distress respiratorio che richieda o un fabbisogno di ossigeno elevato (FiO2 >=40% indipendentemente dalla durata) o di durata >=48 ore, senza ventilazione meccanica o con CPAP di durata <96 ore. Il codice viene anche impiegato per codificare la diagnosi di apnea e di crisi di cianosi se meritevoli di osservazione clinica ed accertamenti strumentali. Ittero neonatale Nel caso di presenza di ittero che ha richiesto fototerapia in neonati a termine ma che non è stato provocato da una causa codificabile con altri codici (quali ad es. ittero emolitico, da danno epatocellulare, da sepsi, ecc.) si utilizza il codice Ittero neonatale da ritardo della coniugazione, causa non specificata. L equivalente per i neonati pre-termine sarà dato dal codice Ittero neonatale associato a parto prematuro. Malattia emolitica del feto o del neonato dovuta ad isoimmunizzazione materno fetale (773.-) L utilizzo dei codici di questa categoria richiede l evidenza della avvenuta isoimmunizzazione (TCD+ nel neonato o positività della ricerca di anticorpi immuni anti A o anti B nel siero del neonato o della madre). Neonato sano. I codici da V30 a V39 riportati come diagnosi principale, identificano tutte le nascite avvenute in ospedale o immediatamente prima del ricovero; non devono essere riportati negli eventuali ricoveri successici del neonato (anche per trasferimento ad altre strutture per specifiche cure) né sulla SDO della madre. Si sconsiglia l utilizzo dei codici V33, V37 e V39 in quanto non specifici. - codice V35 Altro parto multiplo (tre o più) tutti nati morti) non deve essere utilizzato. - coerentemente con le regole generali di codifica, l individuazione di condizioni cliniche sulla SDO del neonato deve avvenire solo quando queste siano significative; non devono essere codificate le condizioni rilevanti, o segni o sintomi che si risolvono senza specifico trattamento. - L esecuzione di screening sui neonati sani (ad esempio screening tiroideo o per la fenilchetonuria) non comporta l assegnazione di ulteriori codici oltre a quelli delle categorie V30-V39, né come diagnosi principale né tra le diagnosi secondarie; si tratta, infatti, di prestazioni facenti parte costitutiva dell assistenza al neonato. - neonato sano non ospitato per la nascita ma presente in ospedale a causa di un ricovero della mamma non richiede la compilazione della SDO; le eventuali annotazioni che lo riguardano possono essere documentate nella cartella clinica della mamma. Nelle SDO del neonato, sia sano che patologico, si raccomanda di segnalare le procedure effettuate, per documentare la complessità del paziente.

60 60 SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI Non si ritiene necessario porre l attenzione su alcun codice appartenente a questo capitolo, se non che tali codici vanno utilizzati in diagnosi principale solo quando non è stata effettuata una diagnosi precisa.

61 61 CODICI V Si utilizzano per descrivere le circostanze diverse da malattie o traumatismi, che rappresentano una causa di ricorso a prestazioni sanitarie, o che esercitano un influenza sulle attuali condizioni di salute del paziente Possono essere utilizzati come diagnosi principale nei seguenti casi: - paziente cronico o in via di guarigione trattato per specifiche cure o procedure in relazione ad episodi di cura (come ad esempio chemioterapia, radioterapia, dialisi, rimozione di un dispositivo ortopedico); in questi casi, può essere indicata come diagnosi secondatia la patologia che ha determinato le cure pregresse; - pazienti ricoverati come donatori - persona non malata che si rivolge alla struttura sanitaria per specifici motivi come ad esempio per ricevere cure profilattiche, o consulenza - per indicare lo stato o l ossevazione del neonato. Possono essere utilizzati come diagnosi secondaria nei seguenti casi: - per segnalare la presenza di situazioni (storia, stato di salute, problemi del paziente) che possono influenzare il trattamento del paziente ma che di per sé non costituiscono una malattia o un trauma Ricerca dei codici V I codici V devono essere ricercati nell indice alfabetico delle diagnosi utilizzando i seguenti termini principali: ammissione, esame, storia, osservazione, problema, screening, anamnesi, assistenza, controllo, sorveglianza, verifica, chemioterapia, ed altri. Si riporta di seguito l elenco dei codici V utilizzabili in diagnosi principale Per ciascuno di essi si vedano le indicazioni riportate nello specifico capitolo. V08 Stato infettivo asintomatico da immunodeficienza umana (HIV) V10.- Anamnesi personale di tumore maligno V20.0 Neonati in attesa di affido o adozione V24.0 Parto avvenuto in struttura non ospedaliera V30-V39 Neonati sani. (Escluso il codice V35). Da utilizzarsi solo per ricoveri all interno dei quali è avvenuto il parto. V42.0-V42.8 Organo o tessuto sostituito da trapianto. V43.3 Valvola cardiaca sostituita con altri mezzi V43.4 Vaso sanguigno sostituito con altri mezzi V43.6- Organo o tessuto sostituito con altri mezzi Articolazione. Ricoveri di pazienti portatori di protesi quali anca, spalla; il codice V43.60 non va utilizzato, in quanto aspecifico V45.6- Stati postchirurgici successivi alla chirurgia dell occhio e dei suoi annessi. V46.1 Dipendenza da respiratore V52.0,1,4,8,9 Collocazione di protesi artificiale V53.0 Sostituzione o rimozione del generatore di neurostimolatore spinale V53.31 Collocazione e sistemazione di dispositivo cardiaco. Nei casi di ricovero programmato per la sostituzione di batteria di pace-maker in assenza di patologia specifica V53.32 Collocazione e sistemazione di defibrillatore automatico impiantabile. V53.39 Per espianto di catetere sottocutaneo per la registrazione del ritmo V53.0,1,2,9 Collocazione e sistemazione di dispositivi relativi al sistema nervoso e agli organi di senso V53.7 Collocazione e sistemazione di apparecchi ortopedici unicamente per adattamento di protesi esterna per gli arti e per il tronco V54.0 Estrazione di placca o altro dispositivo di fissazione interna V54.8 Rimozione di dispositivo immobilizzante esterno, compreso il fissatore esterno

62 62 invasivo. Inoltre, ulteriori trattamenti post-frattura V55.0,1,2,3,4,5,6 Unicamente nei casi in cui il paziente necessita di trattamenti specifici per la stomia o per la PEG, in assenza di patologia V56.0, V56.8 Trattamento ulteriore che richiede dialisi intermittente V57.1,.21,.22,.3,.81,.89,.9 Cure che richiedono procedimenti di riabilitazione V58.0 Seduta di radioterapia V58.1 Seduta di chemioterapia V58.49 Altro trattamento ulteriore post-operatorio V58.81 Collocazione e sistemazione di catetere vascolare V59.1,2,3,4,5,6,7,8 Donatori sani V64.1,2,3 Interventi non eseguiti V71. Osservazione e sospetto di condizioni morbose, solo nei casi in cui non si rilevi la presenza di una patologia o di un sintomo Codici che identificano la storia, lo stato o i problemi del paziente - Le categorie V10-V15 sono utilizzate per indicare la storia personale di malattie pregresse e non più presenti; i codici di tali categorie devono essere riportati, tra le diagnosi secondarie, solo quando tale condizione ha rivestito qualche significato nel corso dell episodio di cura attuale. A tale regola possono far eccezione le situazioni in cui si effettua un ricovero per particolari controlli in pazienti già affetti da tumore maligno. Ad esempio, il codice V10.- può essere utilizzato come diagnosi principale nel caso di controllo per la rivalutazione clinica di una neoplasia asportata, ove non vi sia evidenza di recidiva e/o metastasi e, durante il ricovero non vengano effettuati trattamenti neoplastici, ma solo procedure diagnostiche di controllo quali TAC, endoscopie, scintigrafie, ecc. Se nel corso del ricovero si evidenzia una recidiva, mettere in prima diagnosi il codice relativo alla neoplasia primitiva o alle metastasi. - I codici V di queste categorie non devono essere utilizzati nel caso in cui il codice della diagnosi già indichi la presenza dello stato del paziente (es. nel caso di complicazioni di trapianto di rene (996.81), il codice V42.0 rene sostituito da trapianto non deve essere indicato). Nota sul codice V64.- L utilizzo di tali codici in diagnosi principale è riservato agli interventi chirurgici programmati che non vengono eseguito per controindicazioni rivelatesi durante il ricovero (V64.1), o per decisione del paziente (V64.2) o per altre ragioni (V64.3). Nel caso in cui l intervento non viene eseguito per l insorgenza di un altra patologia, se durante il ricovero questa viene trattata porre in diagnosi principale la patologia stessa.

63 63 REGOLE DI CODIFICA RELATIVE ALL'ATTIVITA' RIABILITATIVA In considerazione del diverso assorbimento di risorse, è necessario distinguere l'attività riabilitativa post-acuzie in diretta connessione con l'evento acuto, dai ricoveri elettivi di mantenimento effettuati in una fase successiva all'evento che ha scatenato il bisogno assistenziale riabilitativo. 1. Ricoveri di Riabilitazione post-acuzie Per i casi in cui la riabilitazione post-acuzie avvenga in un ricovero successivo a quello relativo all'evento acuto si è definita una finestra temporale massima di 0-30 giorni tra i due ricoveri. La descrizione di tali casi prevede l'utilizzo, di norma, del codice di postumo in diagnosi principale; quando non sia possibile disporre di un codice di postumo si utilizza un codice di patologia. Tra le diagnosi secondarie va segnalato il codice di riabilitazione V57.--(dove previsto utilizzare la quinta cifra). Nel caso in cui la fase acuta e quella riabilitativa rientrano in un unico ricovero, la descrizione di tali casi prevede l'utilizzo del codice di patologia acuta in diagnosi principale e tra le secondarie il codice V57.-- di riabilitazione. 2. Ricoveri elettivi di mantenimento per l'attività riabilitativa Per questi casi che non sono in diretta connessione con l'evento acuto e l'intervallo temporale tra i due ricoveri (ricovero acuto - ricovero riabilitativo) è superiore a 30 giorni, la codifica è la seguente: codice V57.-- in diagnosi principale e in diagnosi secondaria il codice di patologia che ha determinato il bisogno riabilitativo. Si precisa che per una più completa descrizione dell'attività riabilitativa svolta devono essere utilizzati, negli spazi relativi alle procedure, anche i codici ICD-9-CM di procedura. Di seguito si riportano i codici di postumo ed altri codici che assumono la stessa valenza da utilizzare in diagnosi principale per la descrizione dei casi trattati durante il ricovero di riabilitazione post-acuzie di cui al punto 1: Malattie infettive e parassitarie Postumi della tubercolosi Postumi della poliomielite acuta Postumi di altre malattie infettive e parassitarie Malattie del Sistema Nervoso e degli organi dei Sensi Postumi di ascesso o di infezione da piogeni intracranici Riabilitazione Post-Chirurgica per Asportazione di Lesione a carico del SNC Altri specificati disturbi del Sistema Nervoso Malattie del Sistema Circolatorio Postumi di malattie cerebrovascolari Infarto miocardico acuto. Tale codice va utilizzato per descrivere i casi di riabilitazione cardiologica post-ima entro le otto settimane Infarto miocardico pregresso. Tale codice va utilizzato per descrivere i casi di riabilitazione cardiologica post-ima dopo le otto settimane. Riabilitazione cardiologica POST-CHIRURGICA: - V42.2 Valvola cardiaca sostituita da trapianto - V43.3 Valvola cardiaca sostituita con altri mezzi - V43.4 Vaso sanguigno sostituito con altri mezzi. Tale codice va utilizzato per i casi di bypass per rivascolarizzazione cardiaca. Malattie dell'apparato Respiratorio Insufficienza polmonare successiva a trauma o a intervento chirurgico. Questo codice va utilizzato per la riabilitazione respiratoria post-intervento chirurgico. La riabilitazione effettuata per le patologie polmonari croniche prevede l'utilizzo dei rispettivi codici di patologia. Terapia fisica riabilitativa Postumi di traumatismi del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo Postumi di traumatismi del sistema nervoso

64 64 Riabilitazione POST-CHIRURGICA per sostituzione di protesi articolare: - V43.6 Organo o tessuto sostituito con altri mezzi Articolazione. Si riportano di seguito alcuni esempi di codifica esplicativi per i Ricoveri di Riabilitazione Post-Acuzie, di cui al punto 1: A) Ricovero per trattamento riabilitativo post-acuto, finestra temporale 0-30 giorni, per un paziente con pregresso ictus o emorragia cerebrale. - Diagnosi principale 438 Postumi di malattia cerebrovascolare - altra diagnosi V57 Cure riabilitative (completare il codice con 4 o 5 cifra) - altra diagnosi codice di eventuale danno residuale o sequela (afasia, emiplegia etc.) - altra diagnosi codice di eventuale condizione morbosa complicante il ricovero - intervento/procedura Trattamento Riabilitativo Si ricorda che il tipo di trattamento riabilitativo deve essere indicato negli appositi campi interventi/procedure della SDO; utilizzando i codici della rubrica 93 che indicano i trattamenti riabilitativi e procedure correlate (completare i codici con la quarta cifra) B) Ricovero per trattamento riabilitativo post-intervento chirurgico di sostituzione di valvola cardiaca, finestra temporale 0-30 giorni. - Diagnosi principale V42.2 Valvola cardiaca sostituita da trapianto (biologica) - oppure V43.3 Valvola cardiaca sostituita da altri mezzi (sintetica) - altra diagnosi V57.-- Cure riabilitative (completare il codice con 4 o 5 cifra) - altra diagnosi codice di eventuale danno residuale o sequela - altra diagnosi codice di eventuale condizione morbosa complicante il ricovero - intervento/procedura Trattamento Riabilitativo Per descrivere il tipo di trattamento riabilitativo vedere indicazione riportata all esempio A.

65 65 FONTI - Decreto Ministeriale 28/12/1991: Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera. - Decreto del Ministero della Sanità 26/07/1993: Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli Istituti di ricovero pubblici e privati. - Decreto del Ministero della Sanità 15/04/1994 Determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera. - Linee guida del Ministero della Sanità n. 1/95: Applicazione del Decreto Ministeriale 14/12/1994 relativo alle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera, con riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera ed alle sue relazioni con i presidi ed i servizi extra-ospedalieri. - Decreto Regolamento del Ministero della Sanità n. 380 del 27/10/2000 Regolamento recante l aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimesso dagli istituti pubblici e privati. - M. Nonis, G. Corvino, A. Fortino. La scheda di dimissione ospedaliera. Il pensiero scientifico editore: aprile G. Di Liso, G. Corvino, T. Langiano, M. Nonis. Guida alla ICD-9-CM. Manuale pratico per la compilazione della parte sanitaria nella nuova scheda di dimissione ospedaliera. Il pensiero scientifico editore: dicembre Conferenza Stato-Regioni, Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche presenti nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO), giugno Gruppo di coordinamento regionale per la codifica e la qualità dei dati ospedalieri. Linee guida per la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e/o procedure diagnostiche e terapeutiche. Regione Emilia Romagna-Agenzia Sanitaria Regionale: Revisione Provincia Autonoma di Bolzano Osservatorio Epidemiologico, Linee Guida per la selezione delle diagnosi e degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, dicembre C. Serrao, Cenni storici sulla nascita del sistema di classificazione dei DRG (Diagnosis Related Groups). Tecnica di costruzione dei gruppi diagnostici e regole di codifica della scheda di dimissione ospedaliera. Università degli studi di Bologna- tesi di specializzazione: anno accademico 95/96.

66 66 Ringraziamenti dr.ssa Roberta Freddara Dirigente Medico U.O. Neonatologia AO Universitaria Ospedali Riuniti Umberto I Lancisi Salesi Inf. Rovena Rubini Referente regionale codifica SDO Regione Emilia-Romagna