Luogo di emissione. Ancona

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1 1 DECRETO DEL DIRIGENTE DELLA P.F. SISTEMA OSPEDALIERO,POLITICA DEL FARMACO,SISTEMA TERRITORIALE ED INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA N. 205/SOP_04 DEL 09/10/2006 Oggetto: DGR 1212/04: adozione Linee guida codifica SDO. IL DIRIGENTE DELLA P.F. SISTEMA OSPEDALIERO,POLITICA DEL FARMACO,SISTEMA TERRITORIALE ED INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA VISTO il documento istruttorio riportato in calce al presente decreto, dal quale si rileva la necessità di adottare il presente atto; RITENUTO, per i motivi riportati nel predetto documento istruttorio e che vengono condivisi, di emanare il presente decreto; VISTO l art. 16 bis della legge regionale 15 ottobre 2001, n D E C R E T A - di adottare le Linee guida SDO; si attesta inoltre che dal presente decreto non deriva un impegno di spesa a carico della Regione. : IL DIRIGENTE (Dott. Claudio M. MAFFEI)

2 2 - DOCUMENTO ISTRUTTORIO - Con la Deliberazione di Giunta Regionale n. 1212/04 veniva definita la regolamentazione dell attività di controllo dell appropriatezza delle prestazioni sanitarie e istituiva quattro gruppi di lavoro per la definizione di documenti di indirizzo utili dell attività di valutazione. Il gruppo di lavoro SDO ha discusso e definito le Linee guida SDO quale si è richiesto, come previsto dalla DGR 1212/04 il parere delle Direzioni generale delle Aziende sanitarie con nota prot del 5/1/2006, acquisito il quale s procede all adozione con Decreto del Dirigente cosi come previsto della DGR 1212/04. Il Responsabile del Procedimento (Claudio Maffei) - ALLEGATI -

3 3 REGIONE MARCHE LINEE GUIDA PER LA CODIFICA ICD-9-CM DELLE DIAGNOSI, DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E/O PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA 1a STESURA 2006

4 4 LA CLASSIFICAZIONE ICD-9-CM La Classificazione Internazionale delle Malattie ICD-9-CM versione 2002 è il manuale di consultazione per la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e delle procedure per la compilazione delle schede di dimissione ospedaliera dei dimessi degli Istituti di cura. Essa rappresenta la traduzione italiana della International Classification of disease 9th version Clinical Modification Contiene più di undicimila codici di diagnosi e più di tremila codici di procedure. I codici relativi alle diagnosi sono costituiti da caratteri numerici o alfanumerici a tre, quattro o cinque cifre; nei codici con più di tre caratteri vi è un punto decimale tra il terzo e il quarto carattere. I codici relativi alle procedure sono costituiti da caratteri numerici a due, tre o quattro cifre. Il punto decimale si trova tra il secondo e il terzo carattere. Struttura del manuale - indice alfabetico delle patologie - elenco sistematico delle patologie - indice alfabetico delle procedure - elenco sistematico delle procedure Indice alfabetico ed elenco sistematico vanno consultati entrambi. Nell indice alfabetico si trovano le singole voci, nell elenco sistematico si trovano tutte le indicazioni per verificare la correttezza del codice in questione. CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE E DEI TRAUMATISMI - INDICE ALFABETICO DELLE MALATTIE E DEI TRAUMATISMI Va consultato per primo. Contiene l indice alfabetico delle malattie e dei traumatismi, dei sintomi e di altre cause di ricovero ai servizi sanitari, raggruppati con specifici codici V. Comprende inoltre tabelle sinottiche per - tumori - ipertensione arteriosa Le singole voci riportate sono costituite da un termine principale ed uno o più modificatori. Il termine principale descrive la patologia, il traumatismo, il problema o il sintomo, viene evidenziato in grassetto. I modificatori sono sotto-voci che forniscono informazioni aggiuntive. Si ritrovano al disotto del termine principale, racchiusi tra parentesi o rientrati. Esempio: Linfangite Acuta (con ascesso o cellulite) ELENCO SISTEMATICO DELLE MALATTIE E DEI TRAUMATISMI Riporta i codici in ordine progressivo, con relativa descrizione. Comprende: A) La classificazione analitica delle malattie e dei traumatismi. Essa è organizzata in 17 capitoli, di cui 10 dedicati a specifici organi o apparati, 7 descrivono condizioni morbose che interessano l intero organismo. I codici sono numerici, e sono compresi tra 001 e B) La Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso alle strutture sanitarie (codici V).

5 5 I codici sono alfanumerici, iniziano con la lettera V. Come si vedrà nel capitolo dedicato, essi descrivono le circostanze, diverse da malattie o traumatismi, che costituiscono una causa di ricovero ai servizi sanitari o che influenzano le condizioni di salute del paziente. Organizzazione dei singoli capitoli: Ogni capitolo è articolato in - Blocco: insieme di articolazioni strettamente correlate (es.: Malattie ischemiche del cuore ) - Categorie: codici a tre caratteri, alcuni dei quali specifici e non ulteriormente disaggregabili (ese.: 585 Insufficienza renale cronica), mentre altri, quasi tutti, sono ulteriormente disaggregabili a quattro o cinque caratteri. - Sottocategorie: codici a quattro caratteri; il quarto carattere fornisce ulteriori informazioni sull etiologia, localizzazione o manifestazione clinica; - Sottoclassificazioni: codici a cinque caratteri; il quinto carattere fornisce ancora ulteriori informazioni alla categoria. Nota bene: ogni qualvolta una categoria o una sottocategoria presenta il proprio codice ulteriormente disaggregato, con una cifra in più, diventa obbligatorio codificare con quest ultimo codice: Es.: 493 Asma Asma estrinseco o riacutizzazione o stato non specificato Asma estrinseco senza menzione di stato asmatico Asma estrinseco con stato asmatico Asma estrinseco con riacutizzazione In questo caso è necessario specificare la presenza o l assenza dell eventuale stato di male asmatico con il codice o La categoria 493 e non assumono più la valenza di codici e il programma informatico di costruzione dei DRG (grouper) non li accetta per la formazione del DRG stesso.

6 6 CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE Anch essa è costituita da un indice alfabetico e da un elenco sistematico. E organizzata in rubriche, da 01 a 86, raggruppate in 15 sezioni raggruppate sulla base del criterio anatomico, sede dell intervento e della procedura, che classificano interventi chirurgici maggiori, endoscopie e biopsie. Tra l 87 e la 99 si trovano le altre procedure diagnostiche e terapeutiche, raggruppate nel capitolo Miscellanea di procedure diagnostiche e terapeutiche. I codici sono quattro numerici, i primi due identificano l organo, il terzo e il quarto specificano la sede ed il tipo di intervento. In pochi casi i codici sono a tre caratteri. Anche qui si trova un punto decimale, tra il secondo e il terzo carattere. Anche in questo caso Indice alfabetico ed Elenco sistematico vanno consultati entrambi. Nell indice alfabetico si trovano le singole voci, nell elenco sistematico si trovano tutte le indicazioni per verificare la correttezza del codice in questione. Simboli Vi è - una simbologia convenzionale dell indice alfabetico - una simbologia convenzionale elenco sistematico - una simbologia convenzionale comune ad entrambi - Simbologia convenzionale dell indice alfabetico Si tratta di Modificatori, suddivisi tra essenziali e non essenziali, Riferimenti incrociati, Note, Parentesi quadre - Modificatori Assumono lo stesso significato che nell indice alfabetico delle Malattie; 1. Essenziali sono riportati al di sotto di ciascun termine principale, in ordine alfabetico e rientranti 2. Non essenziali sono riportati tra parentesi tonde dopo il termine principale e non influiscono sulla scelta del codice - Riferimenti incrociati contribuiscono ad indirizzare meglio la scelta del codice 1. v. (vedi) orienta la consultazione di un altra parte dell indice alfabetico; 2. v. anche (vedi anche) orientano la verifica di un altro termine principale (es.: paralisi nervo ricorrente laringeo (v. anche paralisi, corda vocale); 3. v. seguito dall indicazione di una categoria, che rimanda all elenco sistematico. Es.: parto non complicato v. categoria Note Solamente per le malattie, nell indice alfabetico sono contenute note che definiscono termini, forniscono o illustrano eventuali sottoclassificazioni (es. Traumatismo) - Parentesi quadre nel caso racchiudano codici non devono essere utilizzati in diagnosi principale Es.: Pediculosi(s) (infestazione) palpebra [373.6] - Simbologia convenzionale dell elenco sistematico - parentesi quadre racchiudono termini alternativi, sinonimi, spiegazioni; - parentesi tonde racchiudono termini aggiuntivi senza influenzare l attribuzione del codice - due punti : indicano un termine incompleto, inoltre indicano i modificatori necessari per attribuire la diagnosi ad una specifica categoria.

7 7 DIAGNOSI CRITERI GENERALI DI CODIFICA - Diagnosi principale Si definisce diagnosi principale alla dimissione la condizione morbosa che, alla fine del ricovero, risulta essere la principale responsabile dell assistenza prestata in termini di indagini diagnostiche e trattamento. Nel caso in cui durante il ricovero siano state più di una le patologie con simili caratteristiche, deve essere selezionata come diagnosi principale quella che ha assorbito più risorse durante il ricovero in esame. Se alla fine del ricovero non è stata formulata una diagnosi precisa, vanno utilizzati i codici compresi nel capitolo Sintomi, Segni e Stai Morbosi Mal Definiti. - Diagnosi secondarie Le diagnosi secondarie da riportare nella SDO dopo aver selezionato la principale sono quelle patologie/condizioni che erano presenti al momento del ricovero (comorbosità, copatologie) o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento e/o la durata della degenza. Pertanto non vanno assolutamente riportate patologie che non influenzano per nulla il ricovero di che trattasi. I fattori che determinano la segnalazione di una patologia tra le diagnosi secondarie sono: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. Esempio: La complicanza più frequente di un intervento ortopedico-traumatologico è l anemia da sanguinamento. Questa deve essere segnalata come diagnosi secondaria solo quando il sanguinamento è significativo e crea un problema aggiuntivo o sono necessari trasfusione/i o monitoraggio continuo documentabile in cartella. CONDIZIONI PARTICOLARI - Condizioni acute e croniche Nel caso in cui la stessa condizione è descritta sia acuta o subacuta che come cronica e nell indice alfabetico sono riportati specifici codici, ambedue devono essere riportati codificando come diagnosi principale la forma acuta o subacuta che risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale. Esempio: riacutizzazione di insufficienza renale cronica: si pone in diagnosi principale la forma acuta e in diagnosi secondaria la cronica. - Osservazione e valutazione di condizioni sospette In caso di condizione anomale, in assenza di segni o sintomi, che richieda una valutazione e al termine del ricovero risulti non essere confermata, vanno utilizzati i codici compresi tra V71.0- e V Trattamento non eseguito In caso di un ricovero programmato per un determinato trattamento, in cui per motivi diversi il trattamento non viene eseguito, riportare in diagnosi principale il codice V64.- e come diagnosi secondaria la patologia che avrebbe dovuto determinare il trattamento stesso. - Avvelenamenti e intossicazioni L uso improprio di farmaci, inteso come errore di somministrazione, deve essere utilizzato il codice dell avvelenamento in diagnosi principale, e in diagnosi secondaria la manifestazione. - Complicazioni di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici Se il ricovero è finalizzato al trattamento delle complicazioni di cui sopra, comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, il codice di complicazione va utilizzato in diagnosi principale. Se la complicazione è compresa tra 996 e 999 può essere utilizzato un codice aggiuntivo per specificare la natura della complicazione. - Condizioni pregresse Come riportato alla voce diagnosi secondarie, tutte le condizioni che non influenzino il trattamento del ricovero non devono essere riportate. Vanno riportati invece le condizioni anamnestiche, utilizzando i codici V10-V19, se l anamnesi personale o familiare influenza il trattamento. - Postumi E l effetto che permane dopo il superamento della fase acuta di una malattia o traumatismo. Non vi è limite di tempo entro il quale il codice di postumo può essere utilizzato. Particolarmente significativo è l utilizzo di tali codici in campo riabilitativo. - Ustioni Quando le ustioni sono identificati come diagnosi principale e sono multiple, riportare per primo il codice che descrive l ustione di maggiore gravità.

8 8 - Traumi multipli Riportare in diagnosi principale quello di maggiore gravità. - Complicazioni della gravidanza In caso di ricovero per una complicazione di gravidanza, oppure la complicazione consegua alla gravidanza stessa, porre in diagnosi principale il codice relativo alla complicazione. Nota bene: - L utilizzo dei codici V in diagnosi principale è consentito esclusivamente per i casi riportati nella tabella inserita nel capitolo apposito. - Non utilizzare mai la quinta cifra 0, in quanto aspecifica, quando sono presenti sottoclassificazioni. Il suo utilizzo, tra il resto, può portare alla formazione di DRG anomali. INTERVENTI E PROCEDURE - Intervento chirurgico principale E la procedura chirurgica effettuata durante il ricovero. Nel caso durante il ricovero siano stati effettuati più interventi e/o procedure, per la codifica seguire i seguenti criteri: 1. in presenza di più interventi chirurgici, selezionare come principale quello maggiormente correlato con la diagnosi principale e, comunque, quello che ha comportato maggior assorbimento di risorse in termini di sala operatoria, anestesista, ecc.; 2. nel caso sino stati effettuati sia interventi chirurgici, che procedure, codificare sempre prima gli interventi; 3. quando nel ricovero siano stati effettuati interventi e/o procedure in numero superiore ai campi previsti dalla SDO, la priorità di codifica è del medico compila la SDO stessa, tenendo però presente il seguente ordine decrescente di priorità: A) interventi chirurgici a cielo aperto; B) interventi per via endoscopica e/o laparoscopica; C) miscellanea di procedure specifiche: Colangiografia intraoperatoria angiocardiografia del cuore destro angiocardiografia del cuore sinistro angiocardiografia combinata del cuore destro e sinistro arteriografia coronaria con catetere singolo arteriografia coronaria con catetere doppio altra e non specificata arteriografia coronaria roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo impianto o inserzione di elementi radioattivi radiochirurgia stereotassica riabilitazione da alcool disintossicazione e riabilitazione da alcool riabilitazione da farmaci disintossicazione e riabilitazione da farmaci riabilitazione combinata da alcool e farmaci riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci esame dell occhio in anestesia ventilazione meccanica continua, durata non specificata ventilazione meccanica continua, durata <96 ore consecutive ventilazione meccanica continua, durata 96 ore consecutive o più litotripsia extra-corporea di rene, uretere e/o vescica D) procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche ( es. polipectomia in corso di colonscopia diagnostica); E) procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel secondo settore (cod. da 87.- a 99.-), dando la priorità a quelle più invasive e/o più impegnative (TAC, RMN, litotrissia, radioterapia, ecc.)

9 9 CONDIZIONI PARTICOLARI - Codici combinati Alcuni codici consentono di classificare simultaneamente due interventi. In tali casi il codice identifica completamente la prestazione e consente di non utilizzare ulteriori codici. Es.: parto con forcipe alto, con episiotomia - Codifica multipla Talvolta sotto un codice e la sua descrizione si trova la dicitura codificare anche per rendere esaustiva tutta la procedura. Es.: Inserzione di pompa di infusione totalmente impiantabile Codificare anche eventuale cateterizzazione associata - Codifica di interventi simultanei o di procedure complementari Qualora non sia previsto un codice combinato che descriva più interventi eseguiti durante lo stesso atto operatorio, è necessario utilizzare un codice aggiuntivo per descrivere tutte le procedure effettuate: Es.: Revisione di anastomosi dell intestino crasso Altra appendicectomia in corso di altro intervento - Codifica di interventi bilaterali Nel caso di intervento bilaterale e di mancanza del codice che descriva la bilateralità, è necessario porre due volte il codice d intervento. Ciò non è necessario nel caso di piccoli interventi superficiali. - Descrizione dell approccio chirurgico dell intervento Quasi sempre i codici specificano gli approcci specifici degli interventi chirurgici, consentendo di distinguere quelli a cielo aperto da quelli per via endo/laparoscopica. Es.: Colecistectomia Colecistectomia per via laparoscopica Nel caso non esista un codice che descriva l approccio chirurgico, utilizzare il codice dell intervento a cielo aperto (come principale) e quello dell approccio specifico (come intervento secondario) Es.: meniscectomia per via artroscopica: 80.6 Asportazione di cartilagine semilunare del ginocchio Artroscopia del ginocchio - Biopsie Il prelievo e l esame istologico di materiale prelevato nel corso di un intervento chirurgico non richiede codifica. Normalmente, una biopsia effettuata durante un intervento chirurgico non va codificata; va codificata solo nei seguenti casi: A) Nel caso sia fatta in estemporanea, ovvero il cui risultato pregiudichi la definizione della prosecuzione dell intervento stesso; B) Nel caso sia effettuata su un organo non oggetto dell intervento. La codifica delle biopsie deve rispettare la tecnica (es. agoaspirato). Quasi sempre è previsto un codice combinato che descrive sia la biopsia che l approccio. Nei casi in cui non sia previsto un codice combinato, comportarsi come di seguito: - se si tratta di biopsia endoscopica, riportare il codice dell endoscopia come procedura principale e il codice della biopsia come procedura secondaria; - se si tratta di biopsia effettuata mediante brush o mediante aspirazione è necessario utilizzare il codice della corrispondente biopsia chiusa. - Biopsia osteomidollare e agoaspirato Se eseguita per via percutanea ed agoaspirazione, va codificata col codice Biopsia del midollo osseo; il codice Biopsia dell osso è da utilizzarsi solo nel caso sia eseguita a cielo aperto. - Biopsia stereotassica La biopsia stereotassica cerebrale va codificata esclusivamente con il codice Biopsia (per cutanea) (agobiopsia) di lesione cerebrale.

10 10 MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE Malattie infettive intestinali Tubercolosi Malattie batteriche trasmesse da animali Altre malattie batteriche Infezioni da HIV 042 Poliomielite e altre malattie virali del S.N.C. non trasmesse da artropodi Malattie virali con esantema Malattie virali da artropodi Altre malattie da virus e clamidia Rickettsiosi e altre malattie trasmesse da artropodi Sifilide e altre malattie veneree Altre malattie da spirochete Micosi Elmintiasi Altre malattie infettive e parassitarie Postumi di malattie infettive e parassitarie Per classificare correttamente le malattie infettive è necessaria una dettagliata ricerca nell indice alfabetico: - In alcune situazioni è sufficiente un solo codice per indicare la patologia in questione; - Altre volte, invece, per individuare sia la patologia sia il germe responsabile, sono necessari più codici. Tubercolosi La codifica è compresa nelle categorie (la 3a e 4a cifra indicano la sede e il tipo); la 5 cifra indica il metodo attraverso il quale è stata posta la diagnosi). Setticemia e batteriemia La maggior parte delle setticemie è classificata: - Nella categoria 038 per le forme batteriche, dove la 4 e 5 cifra indicano i microrganismi responsabili; - Nella categoria per le forme virali. - Nella categoria per le forme micotiche; La setticemia post-operatoria o dovuta ad iniezioni, trasfusioni o vaccinazioni viene classificata nelle categorie tra , con codifica aggiuntiva per indicare il tipo di setticemia. La setticemia associata ad aborto o parto è classificata nelle categorie Nel caso di shock settico la codifica prevede in diagnosi principale il codice della setticemia e in diagnosi secondaria il codice Shock senza menzione di trauma. L infezione da virus dell immunodeficienza umana viene classificata con l unico codice 042, nel quale sono ricomprese: - Sindrome da immunodeficienza acquisita - AIDS - Sindrome tipo-aids - Complesso correlato all AIDS - ARC - Infezione da HIV, sintomatica Tutte le manifestazioni correlate all HIV vanno codificate in diagnosi secondaria. - La sieropositività asintomatica va descritta con il codice V08.

11 11 - Quando il ricovero è dovuto ad infezione da HIV e patologie correlate, indicare sempre in diagnosi principale la categoria 042, utilizzando codici aggiuntivi per le patologie correlate: Ad es.: se il paziente è affetto da AIDS e demenza complex o TBC polmonare nodulare o candidiasi laringea codificare: 042 infezione da HIV in diagnosi principale sindrome organica non specificata altre diagnosi tubercolosi del polmone nodulare altre candidasi di altre sedi specidificate I trattamenti antivirali in pazienti HIV positivi si codificano nel seguente modo: V08 Stato infettivo asintomatico da virus dell immunodeficienza umana (HIV) in diagnosi principale Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche nel campo procedure Epatite virale La 4 e/o la 5 cifra descrive l agente etiologico e/o lo stato clinico. Per la codifica dei postumi, si utilizza il codice Postumi di altre e non specificate malattie infettive e parassitarie.

12 12 TUMORI Tumori maligni delle labbra, della cavita orale, della faringe dell apparato digerente e del peritoneo dell apparato respiratorio e degli organi intratoracici delle ossa, del t. connettivo, della cute e della mammella degli organi genitourinari di altre e non specificate sedi del t. linfatico ed emopoietico Tumori benigni Carcinomi in situ Tumori di comportamento incerto Tumori di natura non specificata 239 I codici relativi ai tumori sono riportati in una tavola sinottica nella parte alfabetica del manuale alla voce neoplasia/neoplastico; le neoplasie sono riportate in ordine alfabetico e per sede; i codici differenziano: - Tumori maligni: primitivi, secondari, carcinomi in situ; - Tumori benigni - Tumori di comportamento incerto - Tumori di natura non specificata Questi ultimi (239) vanno usati il meno possibile, solo quando è accertata l impossibilità di indicare la sede e la natura del tumore. Nota su linfomi e sarcomi. I codici dei linfomi si trovano nella categoria specifica I codici dei sarcomi sono compresi nel capitolo dei tumori maligni del tessuto connettivo, dei tessuti molli e delle ossa. I codici dei sarcomi di altri specifici organi vanno ricercati nei capitoli riguardanti i tumori maligni dei vari organi e apparati. Esempio: - Leiomiosarcoma gastrico Neuroblastoma retroperitoneale Il tumore deve essere indicato in diagnosi principale nei seguenti casi: 1. ricovero diagnostico, nel caso in cui la diagnosi venga posta per la prima volta; 2. ricovero esitato in decesso a causa della neoplasia; 3. ricovero finalizzato alla stadiazione o ristadiazione con neoplasia presente, ove vi sia la necessità di eseguire procedure diagnostiche invasive erogabili, per la loro complessità, solo in regime ordinario; in tali casi, se si evidenzia recidiva o metastasi, queste vanno poste in diagnosi principale; se non vi è evidenza di ciò, in diagnosi principale va posto il codice V10.- Anamnesi personale di tumore maligno 4. ricovero con l intervento chirurgico specifico per il trattamento della neoplasia (anche se nello stesso ricovero sono eseguite chemioterapia o radioterapia) 5. ricovero per alcuni trattamenti specifici, quali - la brachiterapia o la terapia radiometabolica - la chemioembolizzazione o la alcolizzazione o la termoablazione; - il trattamento del dolore intrattabile - la somministrazione di terapia di supporto (in condizioni che giustificano il ricovero) Il tumore deve essere indicato in diagnosi secondaria nei seguenti casi: 1. il ricovero è finalizzato al trattamento delle metastasi (in questi casi la metastasi va posta in diagnosi principale); 2. il ricovero è finalizzato soltanto al trattamento di una complicanza, sia essa dovuta al tumore stesso, oppure al trattamento medico o chirurgico del tumore: in questi casi la complicanza (ostruzione, compressione, anemia,

13 13 neutropenia, disidratazione, complicanza da intervento chirurgico, ecc.) va posta in diagnosi principale e la neoplasia, se ancora presente, va codificata come diagnosi secondaria. In tale caso vanno inseriti i ricoveri per sola paracentesi o toracentesi. 3. il ricovero è finalizzato all effettuazione di chemioterapia o di radioterapia. In tutte e tre le situazioni di cui copra, qualora la neoplasia primitiva non sia più presente, in quanto trattata, utilizzare in diagnosi secondaria il codice V10.- Anamnesi personale di tumore maligno; qualora invece sia presente, i codici che rappresentano tale condizione sono le categorie dei tumori primitivi. Quando un paziente viene sottoposto ad accertamenti diagnostici che non conducono alla diagnosi di tumore, utilizzare il codice V71.1 Osservazione per sospetto di tumore maligno. Cachessia neoplastica Procedure - Chemioterapia o immunoterapia (anche in caso di terapie endocavitarie: peritoneali, intrapleuriche, intravescicali, intrarachidee) D.P. V58.1 Chemioterapia di mantenimento D.S. Codice di tumore (se non asportato) o codice di metastasi se presenti. In assenza di tumore primitivo o metastasi, utilizzare in diagnosi secondatia V10.- Anamnesi personale di tumore maligno Int./Proc Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore Iniezione o infusione di agenti modificatori della risposta biologica (BRM) come agenti antineoplastici - Ciclo di radioterapia associato a chemioterapia antiblastica D.P. V58.0 Sessione di radioterapia D.S. V58.1 Chemioterapia di mantenimento D.S. Codice di tumore se presente o eventuali metastasi, o il codice V10.- Int./proc Radiologia terapeutica e medicina nucleare Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore In ambedue i casi sopraelencati, se nel corso del ricovero si presentano complicanze quali nausea e vomito non controllati o disidratazione, queste devono essere indicate in diagnosi secondaria. - Brachiterapia o la terapia radiometabolica D.P. Codice tumore Int./Proc Impianto o inserzione di elementi radioattivi, oppure Iniezione o installazione di radioisotopi, oppure Altre procedure radioterapeutiche Nei soli casi di ricovero per terapie con radiofarmaci per os (Iodio 131) fra le procedure indicare il codice Altre procedure terapeutiche e in diagnosi principale utilizzare il codice V58.0 Sessione di radioterapia - Chemioembolizzazione o alcolizzazione di tumore epatico e/o altri tumori (pancreas, utero) e cisti ossea D.P. Codice tumore o metastasi trattata Int./Proc. per la chemioembolizzazione di tumore epatico Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore Altra iniezione di sostanza terapeutica nel fegato Cateterismo arterioso (se effettuato) per la chemioembolizzazione di tumore pancreatico Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore

14 Cateterismo arterioso (se effettuato) per la chemioembolizzazione di tumore uterino Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore Cateterismo arterioso per l alcolizzazione Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche Altra iniezione di sostanza terapeutica nel fegato per la termoablazione Ipertermia per il trattamento di tumore Metodica stop flow Tale metodica, utilizzata per l infusione loco-regionale di chemioterapico, prevede l incisione dell arteria e della vena femorale e l attivazione della circolazione extracorporea D.P. V58.1 Chemioterapia di mantenimento Int./Proc Incisione di arterie dell arto inferiore Cateterismo arterioso Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore Altra perfusione Inserimento di port a cath D.P. V58.81 Collocazione e sistemazione di catetere vascolare Int./Proc Inserzione di dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile Inserimento di catetere venoso centrale tunnellizzato D.P. V58.81 Collocazione e sistemazione di catetere vascolare Int./Proc Altro catetere venoso non classificato altrove Codifica della ricostruzione chirurgica della mammella con neoplasia o anamnesi di neoplasia: - Inserzione di espansore contestualmente alla mastectomia: D.P. tumore Int./proc Mastectomia Inserzione di espansore tessutale della mammella - Inserzione di espansore che non è contestuale alla mastectomia: D.P Altri specificati disturbi del seno (assenza di mammella) Int./proc Inserzione di espansore tessutale della mammella - Rimozione di espansore D.P Altri specificati disturbi del seno (assenza di mammella) D.S. V10. Anamnesi personale di tumore Int.Proc Rimozione di espansore tessutale dalla mammella - Inserzione di protesi in mastectomizzata D.P. V52.4 Collocazione e sistemazione di protesi e impianto mammario D.S. V10.- Anamnesi personale di tumore Int/Proc Impianto di protesi monolaterale

15 15 MALATTIE ENDOCRINE, NUTRIZIONALI, METABOLICHE E DISTURBI IMMUNITARI Disturbi della ghiandola tiroidea Disturbi di altre ghiandole endocrine Deficienze nutrizionali Altri disturbi metabolici e immunitari Diabete mellito - Il quarto carattere del codice identifica la presenza di eventuali complicazioni associate, con l eccezione di quelle relative alla gravidanza (descritte nel capitolo 11, che devono essere codificate utilizzando i codici Diabete mellito complicante la gravidanza parto o puerperio, o Alterata tolleranza al glucosio complicante gravidanza parto o puerperio: - diabete senza menzione di complicazioni complicazioni metaboliche acute: Diabete con chetoacidosi Diabete con iperosmolarità Diabete con altri tipi di coma - complicazioni croniche o a lungo termine: Diabete con complicanze renali Diabete con complicanze oculari Diabete con complicanze neurologiche Diabete con complicanze circolatorie periferiche Diabete con altre complicanze specificate - il quinto carattere del codice identifica il tipo di diabete e se è controllato o scompensato: 0 - tipo II (non insulinodipendente) (diabete dell adulto) o non specificato, non definito se scompensato 1- tipo I (insulinodipendente) (diabete giovanile), non definito se scompensato 2 tipo II (non insulinodipendente) (diabete dell adulto) o non specificato, scompensato 3 tipo I (insulinodipendente) (diabete giovanile), scompensato Il diabete è definito scompensato solo se il medico lo ha diagnosticato esplicitamente come tale. - Nel caso di diabete con complicazioni a lungo termine o croniche devono essere indicati, oltre al codice specifico del diabete complicato, anche i codici relativi a ciascuna manifestazione. Occorre porre attenzione alla regola presente nel manuale ICD-IX-CM di indicare, nel caso di complicanze del diabete, la patologia di base come diagnosi principale e la complicazione tra e diagnosi secondarie. Ad esempio: Amputazione in arto con predominanti disturbi vascolari o con etiologia mista vascolare neuropatica: in diagnosi principale indicare il diabete con complicanze circolatorie periferiche (250.7-) e in diagnosi secondaria l angiopatia periferica (443.81). In caso di paziente diabetico affetto da cataratta, è necessario distinguere la codifica della cataratta (codice ), rispetto a quella della cataratta senile in paziente diabetico (codice ). In quest ultimo caso, l individuazione della corretta sequenza dei codici di diagnosi segue le regole generali: la diagnosi principale può essere costituita sia dal diabete mellito (250.0-) sia dalla cataratta senile (366.1-). Ad esempio, nel caso di ricovero di paziente diabetico per asportazione della cataratta senile, la corretta sequenza di codici di diagnosi è la seguente: Nel caso di diabete con molteplici complicanze, ciascuna di esse deve essere opportunamente codificata secondo le regole di selezione della diagnosi principale. - Si raccomanda, per la descrizione dei casi di diabete con complicanze, di individuare con accuratezza i corrispondenti specifici codici (da a ), evitando l uso improprio e generico del codice in diagnosi principale. - Nato da madre diabetica: se nel ricovero vengono effettuate osservazione e glicemie seriate normali utilizzare in diagnosi principale il codice V30.0- Nato singolo, nato in ospedale e tra le diagnosi secondarie riportare il codice Altre condizioni materne specificate che hanno ripercussioni sul feto o sul neonato (senza manifestazioni della malattia

16 16 sul feto o sul neonato) ; se nel ricovero vengono effettuate osservazione e glicemie seriate patologiche, ulteriori accertamenti e trattamento utilizzare il codice Sindrome del neonato di madre diabetica. MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMOPOIETICI Anemie Altre malattie del sangue e degli organi emopoietici Il trattamento con anticoagulanti va codificato col codice V58.61 Uso a lungo termine (in corso) di anticoagulanti. La mielodisplasia va codificata utilizzando il codice Tumori di comportamto incerto di altri tessuti linfatici ed ematopoietici. Trapianto di midollo osseo e di cellule staminali. Il trapianto di midollo osseo e di cellule staminali è descritto dallo stesso gruppo di codici, da a Il codice Trapianto di midollo osseo NAS non deve mai essere utilizzato in quanto non specifico. Vi è la possibilità di evidenziare i trapianti con o senza purging Trapianto di midollo osseo autologo senza purging Trapianto di midollo osseo allogenico con purging; tale codice va utilizzato per il trapianto di midollo osseo allo genico da donatore volontario (da registro donatori nazionali e internazionali) Trapianto di midollo osseo allogenico senza purging, tale codice va utilizzato per il trapianto di midollo osseo allo genico da donatore familiare HLA identico Trapianto autologo da cellule staminali ematopoietiche senza purging Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche senza purging Trapianto di cellule staminali da sangue prelevato da vasi del cordone ombelicale Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche con purging Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche con purging Trapianto autologo di midollo osseo con purging Aspirazione di midollo da donatore per trapianto va codificata col codice Aspirazione di midollo da donatore per trapianto (sia per autotrapianto che per allotrapianto). Il prelievo di cellule staminali va codificato con Altre aferesi terapeutiche (sia per autotrapianto che per allotrapianto). Trapianto di cellule staminali in articolazione di ginocchio: utilizzare il codice Iniezione nel midollo osseo Condizione di trapiantato Si identifica con i codici - V42.81 Midollo osseo sostituito da trapianto e - V42.82 Cellule staminali periferiche sostituite da trapianto Complicanze del trapianto di midollo D.P Complicazioni di trapianto di midollo osseo - codice V di anamnesi personale della patologia di base Prelievo di cellule staminali da cordone ombelicale (nella SDO della madre) Proc Altre aferesi terapeutiche

17 17 DISTURBI PSICHICI I disturbi psichici di tutti i tipi sono classificati nel capitolo 5, in cui i codici, per la maggior parte, sono gli stessi di quelli usati nel Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-R); tuttavia la terminologia usata può essere talvolta differente. Come riportato nel manuale italiano, all inizio del capitolo (pag. 547), rispetto alla ICd-9, manca la breve descrizione (glossario) del disturbo psichiatrico, che costituiva una particolarità di questo settore. Con la ICD-9-CM, anche la veste tipografica del capitolo è stata uniformata a quella degli altri e tutta la sezione è stata ampliata con l aggiunta di ulteriori disturbi non presenti Psicosi Stati psicotici organici Altre psicosi Disturbi nevrotici e della personalità e altri disturbi non psicotici Ritardo mentale Per le demenze consultare il capitolo Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso Disturbi schizofrenici I disturbi schizofrenici sono classificati alla categoria 295 (psicosi schizofreniche), con la quarta cifra indicante il tipo di schizofrenia e la quinta cifra che indica il decorso della malattia: 0. non specificato; 1. subcronico (malattia continua per più di sei mesi, ma meno di due anni); 2. cronico (malattia continua per più di due anni); 3. subcronico con esacerbazione acuta (la durata della malattia è la stessa di quella subcronica semplice ma con tratti psicotici rilevanti in pazienti che sono stati in una fase residua); 4. cronico con esacerbazione acuta (la durata della malattia è la stessa di quella cronica, ma con tratti psicosi rilevanti riemergenti in pazienti che sono stati in una fase residua); 5. in remissione Psicosi affettive Le psicosi affettive si trovano alla categoria 296, classificate a seconda del tono affettivo predominante e del numero di episodi. Se il paziente ha esperienza sia di periodo maniacale che depressivo, la patologia è classificata come bipolare, con una sottocategoria che indica la fase della malattia in corso. Ad esempio: (sindrome affettiva bipolare, episodio maniacale) ma con precedenti esperienze di depressione; (sindrome affettiva bipolare, episodio depressivo) ma con precedenti esperienze di fase maniacale; (sindrome affettiva bipolare, episodio misto) in cui il paziente mostra sia depressione sia comportamento maniacale contemporaneamente. La quinta cifra è utilizzata nelle sottocategorie da a per indicare la gravità degli episodi: 0. : non specificato; 1. : lieve; 2. : moderato; 3. : grave, senza menzione di comportamento psicotico; 4. : grave, con comportamento psicotico; 5. : in remissione parziale o non specificata; 6. : in remissione completa.

18 18 Anoressia e Bulimia A seconda della patologia, codificare in diagnosi principale come segue: Anoressia nervosa Bulimia Disturbi da abuso di sostanze L abuso di sostanze e la dipendenza sono classificati come disturbi mentali nella ICD-9-CM. La dipendenza da alcool è classificata alla categoria Sindrome da dipendenza da alcool, la dipendenza da droghe alla categoria 305. Sia per l abuso che per la dipendenza, la quinta cifra indica la modalità di uso: 0. :non specificato; 1. :continuo (per l alcool si intende l assunzione giornaliera di grandi qualità o la consumazione elevata in ogni fine settimana o in giorni non lavorativi; per le droghe si intende l assunzione giornaliera, o quasi giornaliera, di droghe); 2. :episodico (riferito all alcool si intende abuso continuo nel corso di settimane o mesi, seguito da lunghi periodi di sobrietà; riferito alle droghe si intende uso per brevi periodi o nei fine settimana); 3. :in remissione (si riferisce alla completa cessazione di assunzione di alcool o droghe o al periodo in cui il paziente sta diminuendo l assunzione e sta andando verso la cessazione). Tra le diagnosi secondarie specificare le condizioni associate (vedi nota esplicativa posta sotto la categoria 303). La sottocategoria Intossicazione acuta da alcool è assegnata nel caso di ricovero di paziente, dipendente dall alcool, in stato di intossicazione acuta. Se invece il paziente si presenta non intossicato in modo acuto e deve iniziare un programma di riabilitazione, la patologia è classificata alla sottocategoria Dipendenza da alcool altra e non specificata. Nei casi di abuso di alcool senza dipendenza utilizzare la sottocategoria Abuso di alcool Abuso e dipendenza da sostanze La dipendenza da sostanze è classificata alla categoria 304, mentre l abuso, senza dipendenza, è classificato alla 305. La quarta cifra è usata per indicare la classe di sostanze coinvolta. Una combinazione di codici è prevista per la dipendenza da più sostanze. Come per la dipendenza e l abuso di alcool, la quinta cifra indica la modalità d uso. Patologie correlate all uso di sostanze La psicosi correlata all uso di alcool è classificata alla categoria 291, quella correlata all uso di altre sostanze è classificata alla categoria 292. Per l astinenza da alcool sono previste tre sottocategorie: e Dovrebbe essere assegnata solo una di queste sottocategorie, la sottocategoria che ha la precedenza sulla 291.8, come indicato dalle note di esclusione. Quando il paziente è ricoverato in astinenza o quando questa si è manifestata dopo la dimissione, il codice dell astinenza indica la diagnosi principale, con un codice aggiuntivo per alcolismo. Ad esempio: - Delirium da astinenza da alcool dovuto ad alcolismo acuto o cronico Allucinosi ad astinenza da alcool dovuta ad alcolismo cronico Sindrome da astinenza da alcool o sintomi dovuti ad alcolismo cronico continuo I sintomi da astinenza da sostanze sono classificati alla sottocategoria (sindrome da astinenza da droghe). Altri disturbi mentali dovuti alla dipendenza da sostanze sono classificati alle sottocategorie

19 19 Selezione della diagnosi principale La scelta della diagnosi principale per i pazienti con abuso o dipendenza è definita dalle circostanze del ricovero, e può essere riassunta nei seguenti casi tipo: - Se un paziente è ricoverato con una diagnosi di psicosi correlata ad assunzione di sostanze, la psicosi deve essere classificata per prima, seguita dalla dipendenza da alcool o droga; - Se un paziente è ricoverato per disintossicazione o riabilitazione o per entrambe e non c è indicazione di astinenza o altri sintomi psicotici, l abuso di sostanza o la dipendenza costituiscono la diagnosi principale; - Se un paziente è ricoverato per disintossicazione o riabilitazione, sia per abuso di sostanze che di alcool, entrambe le patologie possono essere designate come diagnosi principale; - Se un paziente con una diagnosi di abuso o dipendenza da sostanze è ricoverato per il trattamento o la valutazione dei disturbi fisici correlati all uso della sostanza, la descrizione di tali disturbi deve essere fatta per prima, seguita dai codici relativi all abuso e alla dipendenza. - Se un paziente con una diagnosi di abuso o dipendenza dal alcool o sostanze è ricoverato per patologie non correlate, occorre seguire le regole usuali per selezionare la diagnosi principale. Trattamento dei disturbi mentali La maggior parte delle procedure utilizzate nel trattamento dei disturbi mentali è classificata alla sezione 94 della III parte del volume della ICD-9-CM (procedure relative alla psiche) ed è elencata sotto il termine principale terapia nell indice alfabetico. Terapia psichiatrica Le procedure più comuni includono la farmacoterapia; le psicoterapie; la terapia con litio (94.22); la psicoterapia ludica (94.36); la terapia di gruppo (94.44) e talora la terapia con elettroshock (94.27), Poiché la solo diagnosi spesso non spiega la durata del trattamento o il grado di utilizzazione di risorse per tali pazienti, i codici delle terapie sono di aiuto per analizzare il modello di cura. Terapia per l abuso di sostanze La categoria V57 (Altre cure riabilitative) è usata solamente per la riabilitazione fisica e non è assegnata per i programmi di riabilitazione per alcool e farmaci. Un codice per la terapia di riabilitazione è assegnato anche quando il paziente ha iniziato un programma che poi non ha portato a termine. La disintossicazione e la riabilitazione per i pazienti con dipendenza o abuso sono così codificate: - Riabilitazione da alcool Disintossicazione da alcool Disintossicazione e riabilitazione da alcool Il trattamento per l abuso o dipendenza da farmaci è codificato come segue: - Riabilitazione da farmaci Disintossicazione da farmaci Disintossicazione e riabilitazione da farmaci Molti pazienti che presentano un uso scorretto sia di alcool che di farmaci possono essere sottoposti ad una terapia combinata: - riabilitazione combinata da alcool e farmaci disintossicazione combinata da alcool e farmaci riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci 94.69

20 20 MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DI SENSO Malattie infiammatorie del S.N.C Malattie ereditarie e degenerative del S.N.C Altri disturbi del S.N.C Disturbi del S.N.P Malattie dell occhio e degli annessi Malattie dell orecchio e dell apofisi mastoide Malattie infiammatorie Specificare in diagnosi principale l organismo responsabile; nella secondaria il sintomo neurologico. Tuttavia nell attuale classificazione ICD9 CM, vi sono alcune note di inclusione che segnalano di codificare per prima la patologia di base. Meningite in sarcoidosi: Diagnosi principale sarcoidosi (135); diagnosi secondaria: Meningiti in sarcoidosi (321.4). Malattie ereditarie e degenerative del sistema nervoso centrale Come per le malattie infiammatorie nella classificazione ICD-9-CM vi sono delle note di inclusione per alcuni codici che segnalano di codificare per prima la patologia di base Degenerazione cerebrale in malattie classificate altrove: Diagnosi principale alcolismo (303.0); diagnosi secondaria: Degenerazione cerebrale in malattie classificate altrove (331.7). Demenze - Demenza dovuta a malattia di Alzheimer: La demenza dovuta a malattia di Alzheimer si codifica ponendo in diagnosi principale il codice Malattia di Alzheimer e (Demenza) come diagnosi secondaria. - Demenze degenerative non Alzheimer: Tutte le demenze degenerative non dovute a malattia di Alzheimer si codificano ponendo in diagnosi principale il codice Degenerazione senile dell encefalo. - Esito di ischemia o emorragia cerebrale con comparsa di decadimento cognitivo ed eventuali altre sequele: D.P Postumi delle malattie cerebrovascolari D.S. 290._ Demenza - Demenza multiinfartuale: La demenza da infarti multipli (multinfartuale) si codifica ponendo in diagnosi principale il codice 290.4_ Demenza arteriosclerotica e in diagnosi secondaria il codice 437._ Altre e maldefinite vasculopatie cerebrali. SCHEMA RIASSUNTIVO SULLO STATO COGNITIVO DIAGNOSI COD. ICD-IX-CM Malattia di Alzheimer Malattia di Jacob-Creutzfeldt Encefalopatia multinfartuale Deficit cognitivo dopo episodio cerebrovascolare acuto Decadimento cognitivo iniziale Degenerazione senile Amnesia totale transitoria Arteriosclerosi cerebrale Stato lacunare Stato confusionale acuto transitorio 293.0

21 21 In presenza di demenza, aggiungere in diagnosi secondaria DIAGNOSI COD. ICD-IX-CM Demenza in condizioni morbose classificate altrove, senza disturbi comportamentali Demenza in condizioni morbose classificate altrove, con disturbi comportamentali Postumi di trauma cranico con comparsa di decadimento cognitivo: D.P Demenza in condizioni morbose classificate altrove D.S Postumi di fratture del cranio e delle ossa della faccia se con frattura cod Postumi di traumatismi intracranici senza menzione di frattura del cranio se senza frattura. Idrocefalo In presenza di idrocefalo post-emorragico acquisito in seguito a pregressa rottura di aneurisma porre il codice Idrocefalo acquisito in diagnosi principale. Tra le procedure vanno riportati i codici di derivazione liquorale: Anastomosi fra ventricolo, cavità addominale e suoi organi; Anastomosi fra ventricolo e sistema circolatorio Atassie cerebellari - Atassia cerebellare in tossicità da farmaci, solventi, metalli, agenti fisici: D.P Avvelenamento da farmaci, medicamenti e prodotti biologici oppure Effetti tossici di sostanze di origine principalmente non medicamentosa D.S Altre atassie cerebellari - Atassia cerebellare in malattie classificate altrove è infezioni ad esordio acuto-subacuto, alcoolismo, malattie vascolari, carenziali, etc: D.P Atassia cerebellare in malattie classificate altrove D.S. codice malattia di base Epilessie - La crisi epilettica singola si codifica con il codice Altre convulsioni - L epilessia si codifica con il codice 345._. - Va distinta dalle convulsioni febbrili, e dalle convulsioni del neonato, In caso di ricoveri dovuti a recidiva delle crisi convulsive va utilizzata in diagnosi principale la quinta cifra.1, che segnala la farmacoresistenza - Encefalopatie epilettiche (epilessia con ritardo mentale, tetraparesi spastica, ecc.) Porre in diagnosi principale la manifestazione e in diagnosi secondaria l epilessia. - Fenomeni parossistici non epilettici Porre in D.P. il codice Movimenti volontari anomali In caso di mioclono ipnagogico porre in D.P. il codice Movimenti volontari anomali Altri disturbi del sistema nervoso centrale - Emiplegia ed altre sindromi paralitiche Utilizzare le seguenti sottocategorie: Emiplegia/emiparesi Monoplegia degli arti superiori Monoplegia degli arti inferiori Altre sindromi paralitiche I codici dell emiplegia (342._) e delle altre sindromi paralitiche (344._) vanno usati raramente per la codifica della diagnosi principale, se non per le emiplegie o le sindromi paralitiche di antica o di lunga durata, ma di origine non specificata. In caso di ricovero per emiplegia da accidente cerebrovascolare, come diagnosi principale deve sempre venire codificato l accidente