PARTE GENERALE. Linee Guida per la codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera

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1 2 Linee Guida per la codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera PARTE GENERALE a cura di: Servizio V Sistema Informativo e Mobilità sanitaria in collaborazione con le Aziende Sanitarie della Regione Umbria Collana: STRUMENTI per il controllo interno ed esterno del Servizio Sanitario Regionale

2 Collana: VOLUME n.2: Prodotto da: Coordinamento: STRUMENTI per il controllo interno ed esterno del Servizio Sanitario Regionale Linee guida per la codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) Parte generale. Direzione Sanità e Servizi Sociali - Regione Umbria Servizio V - Sistema Informativo e Mobilità sanitaria Dirigente: Paola Casucci Giuliana Alessandrini Direzione Sanità e Servizi Sociali - Regione Umbria Gruppo di lavoro: Enrica Ricci ASL3 Leonardo Sergio Guido ASL4 Donatella Bologni Azienda Ospedaliera di Perugia Francesca Mannaioli, Ambleto Visciola Azienda Ospedaliera di Terni Stefano Cusco Case di cura private (AIOP-ARIS) Per la stesura del documento sono inoltre state consultate le Linee Guida delle Regioni: Lombardia, Provincia Autonoma di Bolzano, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Marche, e le Linee Guida del Ministero Edito da: Agenzia Umbria Sanità Via Mario Angeloni, Perugia Coordinamento editoriale: Giovanni Santoro Progettazione grafica: Promovideo ADV - Perugia Stampa: Idealgraf - Città di Castello edizioniaus 2008 NOVEMBRE 2008

3 INDICE Int r o d u z io n e p a g. 5 Rif e r im e n t i No r m a t i v i p a g. 6 Con t e n u t i e Pe c u l ia r it à della Co m p il a z io n e p a g. 6 Par t e An a g r a f i co - Am m i n i s t r a t i v a pag. 9 Par t e Sa n it a r ia pag. 20 la cl a s s i f i c a z i o n e in t e r n a z io n a l e delle ma l a t t i e e delle pr o c e d u r e pag. 20 la dia g n o s i pr in c ip a l e di dimissione pag. 26 le dia g n o s i se c o n d a r ie di dimissione pag. 29 in t e r v e n t i ch ir u r g i c i e pr o c e d u r e pag. 32 riabilitazione pag. 39 utilizzo d e i c o d i c i v - c l a s s if i ca z io n e s u p p l e m e n t a r e d e i fattori c h e in f l u e n z a n o lo s a t o d i s a l u t e e il r i co r s o a i s e r v iz i s a n it a r i (v01 - v82) pag. 45 p a g.

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5 INTRODUZIONE Lo scopo delle Linee guida è quello di contribuire a migliorare la qualità delle informazioni cliniche riportate sulla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) e di raggiungere una maggiore appropriatezza nell utilizzo dei codici ICD-9-CM. Ciò al fine di ridurre la variabilità esistente sul territorio regionale tra le diverse tipologie di istituti di ricovero per quanto riguarda gli stili di codifica e, nello stesso tempo, migliorare l equità distributiva delle risorse messe a disposizione dal Servizio Sanitario Regionale, che rappresenta un obiettivo esplicito del sistema di pagamento a prestazione. Il miglioramento nelle attività di codifica permette inoltre di disporre di informazioni cliniche di più elevata qualità, necessarie per la valutazione delle diverse dimensioni dell assistenza ospedaliera: efficacia, appropriatezza, efficienza, equità ed esiti di salute. Queste attività di valutazione, condotte sulla scorta dei dati amministrativi e sanitari generati dai sistemi informativi, hanno un ruolo di rilievo sempre maggiore nel governo della sanità regionale e nel governo clinico dei presidi e dei dipartimenti ospedalieri. È in corso di adozione da parte del Ministero la 24 versione dei DRG che porta a 560 il totale dei DRG utilizzati con l introduzione di 45 nuovi raggruppamenti e l eliminazione di 22. L utilizzo di tale versione prevede l aggiornamento del manuale di codifica all ICD-9-CM del 2007 che sta per essere pubblicato. Le presenti Linee Guida sono state elaborate tenendo conto anche degli aggiornamenti in corso di adozione pertanto conservano la loro applicabilità anche con il nuovo manuale.

6 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 Riferimenti normativi D.M. Ministero della Sanità Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera Linee guida- Ministero della Sanità La compilazione, la codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera D.M. Ministero della Sanità Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati. D.M. Ministero della Sanità N. 380 Regolamento recante l aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati. Conferenza Stato Regioni Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche presenti nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) D.M. Ministero della Salute Aggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliere Contenuti e peculiarità della compilazione Alla compilazione delle SDO sono soggette tutte le strutture ospedaliere presenti sul territorio nazionale, pubbliche e private, accreditate e non accreditate. Sono escluse le strutture di riabilitazione (ex art.26 della Legge 833/1978) o di lungodegenza che non compilano i modelli HSP del sistema informativo sanitario. La normativa nazionale vigente prevede il controllo della congruenza tra le due fonti informative in un campione casuale di almeno il 10% dei ricoveri effettuati [art. 79, comma 1septies, Legge n.133/2008]. La compilazione della SDO presenta le seguenti peculiarità: 6

7 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale a) La SDO costituisce parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale. b) La SDO costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica, finalizzata a consentire la raccolta sistematica, economica e di qualità controllabile delle principali informazioni contenute nella cartella stessa. c) La compilazione della SDO e la codifica delle informazioni in essa contenute sono effettuate nel rigoroso rispetto delle linee guida nazionali e regionali. d) La responsabilità della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico responsabile della dimissione o ad un medico individuato dal Responsabile della Struttura Organizzativa dalla quale il paziente è dimesso; la scheda di dimissione reca la firma e il timbro dello stesso medico dimettente. e) La responsabilità dei controlli sulla completezza, la congruità delle informazioni in essa riportata e la rispondenza alla cartella clinica competa al Direttore Sanitario dell Ospedale/Istituto di cura. f) Ciascuna SDO deve rappresentare l intero episodio di ricovero del paziente nell Ospedale/Istituto di cura; essa, conseguentemente, deve descrivere le sole patologie e cure che hanno determinato consumo di risorse durante la degenza del paziente all interno dell Istituto di cura. g) L eventuale trasferimento interno del paziente da una struttura organizzativa (Struttura Complessa, Unità Operativa, Reparto etc ) ad un altra dello stesso Ospedale / Istituto di cura non deve comportare la sua dimissione e successiva riammissione, fatto salvo che per il trasferimento in Riabilitazione o Lungodegenza. 7

8 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 h) Ne consegue che il medico dimettente deve tenere in considerazione, nel compilare la SDO, l intero percorso diagnostico e terapeutico del paziente e non limitarsi a segnalare i trattamenti e le diagnosi effettuati nel proprio reparto. i) Nel caso, invece, di trasferimento del paziente dal regime di ricovero diurno (Day Hospital, Day Surgery) ad altro regime di ricovero, o viceversa, il paziente deve essere dimesso e dovrà essere compilata una nuova cartella clinica e una nuova SDO. 8

9 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale PARTE ANAGRAFICO - AMMINISTRATIVA Nella compilazione della cartella clinica e della relativa SDO debbono risultare per ogni ricoverato le generalità complete derivanti dalla Tessera Sanitaria e/o da un valido documento di riconoscimento che per i soggetti non presenti in anagrafe dovrà essere fotocopiato e conservato in cartella. In caso di documento scaduto si dovrà acquisire la dichiarazione dell assistito attestante il dato relativo alla residenza. Pur essendo in uso dal 1991 la SDO presenta ancora qualche problema di compilazione sia nella parte anagrafico-amministrativa che in quella relativa alla codifica dei dati sanitari. Per quanto riguarda la parte anagrafica si ritiene opportuno focalizzare l attenzione sulle variabili di seguito riportate. Comune di nascita Il comune di nascita individua il comune italiano, oppure lo Stato Estero, presso il quale il paziente è nato. Se il paziente è nato in territorio italiano utilizzare il codice ISTAT a 6 caratteri, di cui i primi 3 individuano la provincia ed i successivi 3 il progressivo del comune nell ambito della provincia. Per i dimessi nati all estero utilizzare il codice 999 al posto del codice della provincia, seguito dal codice dello Stato Estero definito dal Ministero dell Interno. Comune di residenza Il comune di residenza individua il comune italiano, oppure lo Stato Estero, presso il quale il paziente risulta legalmente residente. Se il paziente è residente in territorio italiano, come per il comune di nascita, utilizzare il codice ISTAT a 6 caratteri. Per i dimessi residenti all estero utilizzare il codice 999, seguito 9

10 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 dal codice dello Stato Estero definito dal Ministero dell Interno. Per gli apolidi e senza fissa dimora utilizzare il codice Per i neonati deve essere indicato il comune di residenza della madre, fatto salvo quanto previsto dalla L. N. n. 127 del 15 maggio Per gli stranieri non residenti ma domiciliati in Italia, iscritti al SSN (lavoratori regolari di qualsiasi nazionalità), va inserito il codice del comune di domicilio ed analogamente vanno inserite le relative informazioni sulla ASL e Regione in quanto, per la mobilità sanitaria, la fatturazione per gli iscritti al SSN deve essere fatta alla regione di residenza che in questo caso è assimilata a quella in cui il soggetto è domiciliato. Non devono essere utilizzati i codici dei comuni cessati. ( Codice sanitario individuale Il codice sanitario individuale è quello riportato sulla tessera sanitaria e si identifica con il codice fiscale a 16 caratteri. Il codice fiscale da inserire nell archivio SDO deve essere quello attribuito dal Ministero dell Economia e non deve mai essere calcolato automaticamente. Per gli stranieri non in regola con le norme relative all ingresso e al soggiorno sul territorio italiano deve essere riportato il codice regionale con sigla STP (Straniero Temporaneamente Presente) a 16 caratteri (es.: STP ). Il codice fiscale può essere omesso per i neonati e nei casi previsti dalla normativa vigente (L. N. n. 135 del 5 giugno 1990 per i casi di HIV e AIDS, Decreto del 16 luglio 2001 per le donne che vogliono partorire in anonimato, per le patologie relative a dipendenze, per IVG). 10

11 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale Data di nascita La data di nascita non deve essere successiva alla data del ricovero. La differenza tra la data di nascita e la data di dimissione non può essere superiore a 125 anni. Per i neonati nati in ospedale, la data di nascita deve coincidere con la data di ricovero. Medico che propone il ricovero Per il medico di medicina generale riportare il codice regionale del medico. Per i medici dell ospedale riportare la codifica interna dei sanitari che effettuano la proposta di ricovero. Regime di ricovero ordinario Un ricovero ordinario riporta la data di ammissione o ricovero e la data di dimissione. La prima può essere riferita al massimo all anno precedente l anno di dimissione. Regime di ricovero in Day Hospital e variabili correlate. Il Day Hospital costituisce una modalità di ricovero ospedaliero diurno ad accesso programmato da indicare con il codice 2. Il ricovero diurno è costituito da uno o più accessi (ciclo di contatti o accessi) durante i quali si effettuano prestazioni multidisciplinari e plurispecialistiche che richiedono una permanenza nella struttura ospedaliera compatibile con questo setting assistenziale e non sono configurabili come una normale prestazione ambulatoriale. La SDO relativa deve comprendere l intero ciclo diagnostico-terapeutico, specificando nell apposito campo Numero di giornate di presenza in ricovero diurno il numero di accessi giornalieri effettuati. Nel caso di Day Hospital la Data di dimissione corrisponde alla data dell ultimo accesso alla struttura, a conclusione dell intero ciclo assistenziale. Il 31 dicembre rappresenta comunque la data 11

12 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 convenzionale per la chiusura della SDO in Day Hospital; sono pertanto considerate valide le sole SDO di Day Hospital che presentano l anno di ricovero coincidente con l anno di dimissione. Nell eventualità quindi che il ciclo di accessi diurni non si concluda alla data del 31 dicembre, occorre comunque chiudere sia la cartella clinica che la corrispondente SDO entro il 31 dicembre dell anno di rilevazione, per poi aprire una nuova cartella clinica ed una nuova SDO nell anno successivo. Il campo traumatismi o intossicazioni deve essere omesso nel caso di ricovero in Day Hospital. Ai fini della compilazione della SDO non è corretto sovrapporre più regimi di ricovero diversi tra loro (ordinario e Day Hospital e viceversa) all interno della stessa struttura ospedaliera: per un paziente inserito in un percorso ospedaliero diurno e successiva necessità di ricorso alla degenza ordinaria nello stesso istituto, si dovrà procedere alla chiusura della SDO in ricovero diurno per poi aprirne una nuova in degenza ordinaria. Le attività ospedaliere di Day Surgery (interventi chirurgici o procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semi invasive) rappresentano modalità di ricovero ospedaliero diurno ad accesso programmato, da indicare anche esse con il codice 2. Le SDO con modalità di ricovero diurno devono correttamente riportare il Motivo del ricovero in regime diurno compilato utilizzando i seguenti codici: 1 ricovero diurno diagnostico (ivi compreso il follow up), da utilizzare in caso di Day Hospital medico per fini diagnostici; 2 ricovero diurno chirurgico (Day Surgery), da utilizzare in caso di interventi chirurgici o procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semi invasive; 3 ricovero diurno terapeutico, da utilizzare in caso di Day Hospital medico per fini terapeutici; 12

13 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale 4 ricovero diurno riabilitativo, da utilizzare in caso di Day Hospital a fini riabilitativi. Data di ricovero La data è costituita da 8 caratteri e tutti devono essere compilati, secondo il formato GGMMAAAA. Essa rappresenta la data di ammissione o ricovero. In caso di ricovero diurno va indicata la data del primo giorno del ciclo dei contatti con la struttura. Nel caso di ricoveri programmati con preospedalizzazione, la data di ricovero deve comunque coincidere con la data di inizio della degenza ospedaliera. Nel caso di nati nella struttura la data di ricovero coincide con la data di nascita. Onere della degenza Con onere della degenza si intende specificare su chi ricade l onere di rimborso dei costi relativi al ricovero. Se durante il ricovero cambia il soggetto su cui ricade l onere della degenza, nella SDO sarà riportato il codice relativo all onere della degenza alla dimissione del paziente. 1 - ricovero a totale carico del SSN: cittadini italiani; cittadini stranieri con permesso di soggiorno che svolgono attività lavorativa in Italia e sono iscritti al SSN; lavoratori di diritto italiano residenti all estero; cittadini italiani iscritti alla AIRE, per urgenze in assenza di polizza personale stipulata in Italia o iscrizione volontaria; cittadini stranieri iscritti al S.S.N., in quanto aventi permesso di soggiorno che ne consente l iscrizione volontaria; neonati figli di madri iscritte al SSN; cittadini stranieri che nell ambito dei progetti umanitari arrivano in Italia per cure medico-ospedaliere. 13

14 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 2 ricovero a prevalente carico del SSN, con parte delle spese a carico del paziente (differenza alberghiera); 3 ricovero con successivo rimborso (totale o parziale) a carico del SSN; 4 ricovero senza oneri per il SSN con cittadino pagante (o con assicurazione personale stipulata nel paese di origine): cittadini solventi; cittadini stranieri o italiani residenti all estero con assicurazione personale stipulata nel paese di origine o di residenza o in Italia; cittadini stranieri o italiani assicurati con Istituzioni Estere provenienti da Paesi UE, SEE, Svizzera e Paesi convenzionati; 5 ricovero, a prevalente carico del SSN, con parte delle spese a carico del paziente (libera professione); 6 ricovero a prevalente carico del SSN, con parte delle spese a carico del paziente (libera professione e differenza alberghiera); 7 ricovero a carico del SSN di pazienti stranieri provenienti da Paesi UE, SEE, Svizzera e Paesi convenzionati in possesso degli attestati di diritto che consentono l iscrizione al S.S.N.. Nel caso il ricovero venga effettuato per un paziente straniero non iscritto al SSN, proveniente da un paese non convenzionato, non pagante in proprio o non in regola con le norme relative all ingresso ed al soggiorno e con dichiarazione di indigenza si potranno avere le due evenienze di seguito riportate: 14

15 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale 8 ricovero a carico del SSN di pazienti stranieri con dichiarazione di indigenza e per gli stranieri temporaneamente presenti con codice sanitario STP ricoverati per i seguenti motivi: tutela della gravidanza e della maternità; tutela della salute del minore; profilassi, diagnosi e cura delle malattie infettive. Rientrano in questo gruppo le IVG, le patologie della gravidanza, il parto, l assistenza al neonato e il trattamento di tutte le affezioni nell età pediatrica, il trattamento di tutte le malattie infettive. Nel caso invece che il ricovero venga effettuato in urgenza per un altro problema si dovrà segnalare il codice A. A ricovero a carico del Ministero dell Interno di pazienti stranieri con dichiarazione di indigenza. Cittadini stranieri STP per prestazioni ospedaliere urgenti o comunque essenziali, per malattia ed infortunio anche erogate con ricovero diurno; 9 altro comprende prestazioni richieste da altri enti ai quali fatturare l onere. Per i casi relativi a cittadini stranieri si ricorda che : -- nel caso di paziente straniero con onere 1 (SSN) nel comune di residenza deve essere riportato il comune italiano di residenza o di domicilio; -- in tutti gli altri casi deve essere riportata l effettiva residenza. Se il paziente è residente all estero nel campo comune di residenza deve essere riportato il codice 999 seguito dallo stato estero di provenienza, nel campo regione deve comparire il codice dello stato estero mentre la variabile ASL di residenza non dovrà essere compilata; -- per i neonati, nell episodio di ricovero della nascita, relativamente alla residenza, devono essere riportate le stesse informazioni presenti nella SDO della madre. 15

16 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 ( Provenienza del paziente Qualora il paziente acceda alla struttura su proposta dei Medici della Continuità Assistenziale (ex guardia medica) utilizzare il codice 2 - Paziente inviato all istituto di cura con proposta del medico di base. Il codice utilizzato per la variabile Provenienza del paziente deve essere coerente con il codice relativo al Tipo di ricovero (es.: se Provenienza 1 - Paziente che acceda all istituto di cura senza proposta di ricovero formulata da un medico allora il Tipo di ricovero dovrà essere 2 - Ricovero urgente, se Provenienza 3 - Ricovero precedentemente programmato dallo stesso istituto di cura il Tipo di ricovero dovrà essere 1 - Ricovero programmato, non urgente ). Il passaggio da ricovero in Day Hospital a ricovero ordinario o viceversa deve essere segnalato con il codice 7 (Paziente trasferito da altro tipo di attività o da altro regime nello stesso istituto) così come il passaggio dai reparti di riabilitazione e lungodegenza alla degenza ordinaria e viceversa. In entrambi i casi il paziente deve essere dimesso e riammesso con una nuova SDO. Tipo di ricovero Il tipo di ricovero deve essere riportato per tutti i ricoveri in regime ordinario. La codifica da utilizzare è la seguente: 1 - ricovero programmato, non urgente; 2 - ricovero urgente; 3 - ricovero per trattamento sanitario obbligatorio (TSO); 16

17 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale 4 - ricovero programmato con preospedalizzazione (ai sensi dell art. 1, comma 18, della Legge 23 dicembre 1996, n. 662). Il codice della preospedalizzazione deve essere utilizzato nei casi in cui il ricovero così segnalato sia stato preceduto da una preospedalizzazione per esecuzione di esami preoperatori; in questo caso nella SDO possono essere riportate procedure con data precedente il ricovero. Questa variabile non si compila per i neonati, limitatamente ai ricoveri corrispondenti alla loro nascita. Se il paziente accede tramite Pronto Soccorso il codice da utilizzare è 2 - Ricovero urgente. In tal caso l informazione relativa alla Provenienza del paziente deve riportare il codice 1 - Paziente che accede all istituto senza proposta di ricovero formulata da un medico. Traumatismi e intossicazioni Il campo traumatismi o intossicazioni deve essere compilato solamente in caso di ricovero in regime ordinario e le diagnosi principali e/o secondarie, sono quelle relative al capitolo XVII Traumatismi ed Avvelenamenti della Classificazione ICD-9-CM vigente (categorie e ). Questa informazione deve essere indicata solamente nella SDO relativa al primo ricovero anche nel caso in cui il paziente abbia necessità di successivi ricoveri per la cura del medesimo traumatismo. Quindi se un paziente viene ricoverato per postumi di trauma, il campo traumatismi o intossicazioni non deve essere compilato e per la descrizione della diagnosi vanno utilizzati i codici relativi a postumi o sequele. Unità operativa di dimissione Indica l unità operativa dalla quale il paziente è dimesso a 17

18 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 prescindere da dove viene ammesso al momento del ricovero, oppure da eventuali trasferimenti interni. I codici da utilizzare sono quelli previsti nell elenco delle discipline del Ministero e deve trovare corrispondenza con i modelli HSP.12, HSP.12/bis e HSP.13 inviati annualmente al NSIS (Nuovo Sistema Informativo Sanitario). Modalità di dimissione 1 nel caso in cui il paziente sia deceduto; 2 dimissione ordinaria al domicilio del paziente; 3 dimissione ordinaria presso una Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA); 4 dimissione al domicilio del paziente con attivazione di ospedalizzazione domiciliare (dimissione protetta : medici dell ospedale che si spostano al domicilio del paziente per i controlli); 5 dimissione volontaria (da utilizzare anche nei casi in cui il paziente in ciclo di trattamento diurno non si sia ripresentato durante il ciclo programmato); 6 trasferimento ad un altro istituto di ricovero e cura, pubblico o privato, per acuti; 7 dimissione per trasferimento ad altro tipo di attività o ad altro regime nello stesso istituto, in particolare, ci si riferisce al passaggio da degenza ordinaria a Day Hospital o viceversa (es.: paziente in cui viene posta la diagnosi in degenza ordinaria e programmato un ciclo di terapia in Day Hospital, paziente trattato in Day Surgery per il quale intervengono complicazioni che richiedono il ricovero, paziente trattato per una patologia acuta per il quale si evidenza la necessità di un ricovero in riabilitazione nello stesso presidio); 18

19 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale 8 dimissione per trasferimento ad istituto di riabilitazione (paziente trattato per una patologia acuta per il quale si evidenza la necessità di un ricovero in riabilitazione in un reparto di altro istituto di cura); 9 dimissione ordinaria con attivazione di ADI (Assistenza Domiciliare Integrata), medico di medicina generale che segue il paziente a domicilio da solo o insieme al personale infermieristico del distretto oppure attivazione dei servizi territoriali quali ad esempio il Dipartimento di Salute Mentale, il Servizio per le Tossicodipendenze (Ser.T) o i centri di Neuropsichiatria Infantile). Peso alla nascita L informazione va riportata solamente nella scheda del neonato relativa al ricovero in cui è avvenuta la nascita. Il peso va espresso in grammi ed il campo è composto da 4 caratteri. L informazione deve essere coerente con gli eventuali codici di diagnosi compresi nelle categorie , relativi a problemi di crescita fetale, prematurità, immaturità e postmaturità. Data di prenotazione L informazione è inserita nel tracciato regionale per monitorare le liste d attesa e deve essere compilata per tutti i ricoveri con l esclusione di quelli con Tipo ricovero 2 Urgente o 3 - TSO e di quelli relativi ai neonati per l evento nascita. 19

20 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 PARTE SANITARIA La Cl a s s i f i c a z i o n e In t e r n a z i o n a l e d e l l e Ma l a t t i e e de l l e Pr o c e d u r e La Classificazione Internazionale delle Malattie ICD-9-CM versione 2007 (volume unico) rappresenta lo strumento di lavoro fondamentale per la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e/o delle procedure diagnostiche e terapeutiche ai fini della corretta compilazione della SDO degli Ospedali/ Istituti di diagnosi e cura. La classificazione riportata nel manuale Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche versione 2007, è la traduzione italiana della International Classification of Disease 9 th revision Clinical Modification Essa contiene oltre dodicimila codici di diagnosi ed oltre tremila codici di procedure. I codici presenti nella ICD-9-CM relativi alle diagnosi sono costituiti da caratteri numerici o alfanumerici in numero di tre, quattro o cinque; nei codici con più di tre caratteri, un punto decimale è interposto dopo il terzo carattere. I codici presenti nella ICD-9-CM relativi alle procedure sono costituiti da caratteri numerici, in numero di due, tre o quattro. Il punto decimale, in questo caso, è interposto dopo il secondo carattere. Il manuale è così strutturato: Indice alfabetico delle malattie Elenco sistematico delle malattie Indice alfabetico delle procedure Elenco sistematico delle procedure 20

21 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale L indice alfabetico e l elenco sistematico delle due classificazioni sono concepiti per integrarsi reciprocamente, quello alfabetico deve essere consultato sempre per primo nelle operazioni di codifica. L indice alfabetico consente la ricerca della singola voce. L elenco sistematico contiene tutte le indicazioni accessorie per verificare la correttezza del codice scelto. L indice alfabetico delle malattie e dei traumatismi, dei sintomi e di altre cause di ricorso ai servizi sanitari, comprende, classificazioni specifiche per: Tumori Ipertensione arteriosa. Organizzazione dell indice alfabetico Una formulazione diagnostica è, in generale, composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatori. Il termine principale descrive una malattia, un traumatismo, un problema o un sintomo, e rappresenta la voce di accesso alla classificazione; viene evidenziato in grassetto e può essere: - un sostantivo generico : shock, vertigine, paralisi; - un sostantivo specifico : otite, polmonite, pleurite; - un aggettivo: piatto (a), acuta, gialla; - un nome proprio (eponimo): Hodgking, Pick, Alzheimer. I modificatori (sotto-voci) forniscono informazioni aggiuntive al codificatore. L elenco alfabetico li riporta, al disotto del termine principale, in parentesi o rientrati. L elenco sistematico riporta in ordine progressivo i codici delle malattie, dei traumatismi, dei sintomi e di altre cause di ricorso ai servizi sanitari con relativa descrizione. 21

22 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 L elenco sistematico comprende: 1 la classificazione analitica delle malattie e dei traumatismi: è articolata in 17 capitoli, dei quali 10 sono dedicati a specifici organi o apparati, mentre gli altri 7 descrivono diverse condizioni morbose che interessano l intero organismo. La classificazione contiene codici unicamente numerici, compresi fra 001 e la classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso alle strutture sanitarie (codici V) è composta da codici alfanumerici che iniziano con la lettera V. Sono usati per descrivere le circostanze, diverse da malattie o traumatismi, che rappresentano una causa di ricorso ai servizi sanitari o che comunque influenzano le condizioni di salute del paziente. Organizzazione dell elenco sistematico Ciascuno dei 17 capitoli è articolato in: Blocco: insieme di condizioni tra loro strettamente correlate (es.: Tubercolosi ). Categorie: codici a tre caratteri, alcuni dei quali molto specifici e non ulteriormente suddivisibili (es.: 024 Morva, 463 Tonsillite acuta), mentre altri (la maggior parte) sono ulteriormente suddivisi a quattro o a cinque caratteri. Sottocategorie: codici a quattro caratteri; il quarto carattere fornisce specificità o informazione relativamente ad eziologia, localizzazione o manifestazione clinica. Sottoclassificazioni: codici a cinque caratteri; anche questi forniscono maggiore specificità alla categoria di riferimento. Regola generale da seguire è quella di utilizzare sempre il 22

23 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale massimo livello di approfondimento possibile (codice a cinque caratteri se presente). La classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche contiene l indice alfabetico e l elenco sistematico. È articolata in rubriche comprese fra 00 e 86 che riguardano interventi chirurgici maggiori, endoscopie e biopsie. Queste rubriche sono raggruppate in 16 sezioni, identificate sulla base del criterio anatomico (sede dell intervento o della procedura). Il capitolo 16 Miscellanea di procedure diagnostiche e terapeutiche contiene le rubriche comprese tra 87 e 99 (Altre procedure diagnostiche e terapeutiche) Il sistema dei codici utilizzato è articolato in quattro caratteri numerici, dei quali i primi due identificano generalmente un organo, mentre il terzo e il quarto specificano la sede e il tipo di intervento. In alcuni casi i codici sono soltanto a tre caratteri. Il terzo e il quarto carattere sono separati dai primi due con punto decimale. Anche per questa classificazione l indice alfabetico deve essere utilizzato per primo ed il codice scelto deve essere controllato nell elenco sistematico che contiene le note relative alle condizioni di inclusione ed esclusione. Simbologia convenzionale La simbologia utilizzata nella classificazione ICD-9-CM, finalizzata a facilitare l attività del codificatore, è così suddivisa: Simbologia convenzionale nell indice alfabetico; Simbologia convenzionale nell elenco sistematico; Simbologia convenzionale comune all indice alfabetico e all elenco sistematico. 23

24 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 Simbologia convenzionale nell indice alfabetico Modificatori Come già descritto in precedenza, i modificatori forniscono ulteriori specificazioni al termine principale. Si trovano nell indice alfabetico al di sotto di ciascun termine principale. Esistono due tipi di modificatori: Essenziali sono riportati al di sotto di ciascun termine principale, in ordine alfabetico e rientranti e devono essere utilizzati solo quando siano esplicitamente riportati nella formulazione diagnostica. Non essenziali sono riportati tra parentesi dopo il termine principale a cui si riferiscono e non influiscono sulla selezione del codice. Riferimenti incrociati I riferimenti incrociati aiutano a localizzare il codice corrispondente alla diagnosi o all intervento segnalato e sono di tre tipi: - v. (vedi), indirizza il codificatore a consultare un altra parte dell indice alfabetico; - v. anche (vedi anche), fornisce al codificatore la possibilità di verificare un ulteriore termine principale nell indice alfabetico. Es.: Arnold-Chiari (v. anche spina bifida); - v. seguito dall indicazione di una categoria, che rimanda all elenco sistematico. Es.: Parto completamente normale v. categoria 650; Osteolisi v. categoria Note L indice alfabetico contiene delle note che definiscono termini, forniscono od illustrano eventuali sottoclassificazioni; sono racchiuse in riquadri e sono presenti solo per le malattie. 24

25 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale Simbologia convenzionale nell elenco sistematico Segni di interpunzione Nell elenco sistematico sono utilizzati quattro tipi di segni: [ ] le parentesi quadre racchiudono i termini alternativi, i sinonimi o le frasi di spiegazione; ( ) le parentesi tonde racchiudono i termini supplementari che possono essere presenti nella formulazione diagnostica, senza per questo influenzare l attribuzione del codice. { la parentesi graffa racchiude una serie di termini, ognuno dei quali è modificato dalla informazione riportata alla destra della parentesi stessa. : due punti sono usati per indicare un termine incompleto; e indicano i modificatori necessari per poter attribuire la diagnosi ad una determinata categoria. Simbologia convenzionale comune Le abbreviazioni contenute sia nell indice alfabetico che nell elenco sistematico sono le seguenti: N.I.A. Non indicato altrove ; S.A.I. Senza altra indicazione. Vanno usate esclusivamente quando non esistano altre possibilità più specifiche di classificazione. 25

26 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 La Diagnosi Principale di Dimissione La diagnosi principale di dimissione è la condizione morbosa, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata essere responsabile dell impiego maggiore di risorse. Solo quando nel corso del ricovero non sia stato possibile formulare una diagnosi definitiva, per la codifica della diagnosi principale possono essere utilizzati i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite riportati nel Capitolo 16 Sintomi, Segni e Stati Morbosi Mal Definiti (cod ). Quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo, quest ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale. Al fine di individuare il codice corretto è indispensabile utilizzare sia l indice alfabetico sia l elenco sistematico: i due elenchi sono concepiti per integrarsi reciprocamente. L utilizzo del solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico può determinare errori nell individuazione del codice ed insufficiente specificità nella selezione dello stesso; particolare attenzione va prestata nel controllare l esistenza di note specifiche e di voci di inclusione o esclusione. È essenziale ricordare che una scelta dei codici fatta basandosi su schemi e mini-guide di reparto è possibile fonte di errore, per cui ogni dubbio di codifica deve indurre ad un attento riesame del Manuale. Le regole di codifica interne alla struttura organizzativa devono essere regolarmente discusse, aggiornate e validate almeno in occasione dell adozione di una nuova versione 26

27 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale della classificazione delle malattie ed armonizzate con le linee guida nazionali e regionali. Specificità della codifica I codici relativi alle diagnosi ed alle procedure devono essere utilizzati al livello di specificità più elevato possibile; in particolare assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui ciò sia possibile. Il quinto carattere 0 non deve essere utilizzato quando sono presenti sotto-classificazioni più specifiche in quanto il suo utilizzo può generare DRG anomali. Codici combinati Un codice utilizzato per classificare simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata è definito codice combinato. I codici combinati sono riportati come sotto-voci nell indice alfabetico e come note di inclusione nell elenco sistematico.i termini combinati sono spesso elencati nell elenco alfabetico come sotto-voci, preceduti da espressioni quali: associato (con), complicato (da), conseguente, secondario. Si deve utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le condizioni riportate o quando l indice alfabetico lo richiede esplicitamente, senza aggiungere ulteriori codici. Quando il codice combinato non è in grado di descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica, può essere utilizzato insieme al codice combinato un codice aggiuntivo. Codifica multipla Quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice, è necessario ricorrere alla codifica multipla, 27

28 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 ovvero alla utilizzazione di più di un codice per identificarne completamente tutti gli elementi. Il ricorso alla codifica multipla è sollecitato dalle indicazioni Utilizzare, eventualmente, un codice aggiuntivo, codificare per primo, che possono essere riportate all inizio di un capitolo o di un blocco ovvero di una particolare categoria. La nota Codificare per prima la malattia di base indica la necessità di riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, che quello relativo alla manifestazione conseguente. Quest ultimo, riportato tra parentesi [ ] nell indice alfabetico, non può essere utilizzato come diagnosi principale. 28

29 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale Le Diagnosi Secondarie di Dimissione Le altre diagnosi di dimissione, sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata di degenza. Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate. Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale che influenzi l assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. (D.M. 380/2000). La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile dell assistenza al paziente nel corso del ricovero. Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a quella principale, più condizioni morbose, che rispondano ai criteri sopradescritti di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle che a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente. Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero. Condizioni acute e croniche Nel caso in cui la stessa condizione è descritta sia acuta o subacuta che come cronica e nell indice alfabetico sono riportati specifici codici, ambedue devono essere riportati codificando come diagnosi principale la forma acuta o subacuta che risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale. Esempio: riacutizzazione di insufficienza renale cronica, si pone in diagnosi principale la forma acuta e in diagnosi secondaria quella cronica. 29

30 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 Osservazione e valutazione di condizioni sospette I codici compresi tra V71.0_ e V71.9 devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una condizione anomala che, in assenza di segni o sintomi, richiede una specifica valutazione e al termine del ricovero non risulta essere confermata. Trattamento non eseguito In caso di un ricovero programmato per un determinato trattamento, in cui per motivi diversi il trattamento non viene eseguito, riportare in diagnosi principale il codice V64._ e come diagnosi secondaria la patologia che avrebbe dovuto determinare il trattamento stesso. Avvelenamenti e intossicazioni Nel caso di uso improprio di farmaci, inteso come errore di assunzione e/o somministrazione, deve essere utilizzato il codice dell avvelenamento in diagnosi principale, e in diagnosi secondaria la manifestazione. Complicazioni di trattamenti chirurgici e di altri trattamenti medici Se il ricovero è finalizzato al trattamento delle complicazioni di cui sopra, comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, il codice di complicazione va utilizzato in diagnosi principale. Se la complicazione è compresa tra 996 e 999 può essere utilizzato un codice aggiuntivo per specificare la natura della complicazione. Condizioni pregresse Come riportato alla voce diagnosi secondarie, tutte le condizioni che non influenzano il trattamento del ricovero non devono essere 30

31 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale riportate. Vanno riportate invece le condizioni anamnestiche, utilizzando i codici V10-V19, se l anamnesi personale o familiare influenza il trattamento. Postumi Sono gli effetti che permangono dopo il superamento della fase acuta di una malattia o traumatismo. Non vi è limite di tempo entro il quale il codice di postumo, può essere utilizzato. Se la diagnosi principale è rappresentata da un postumo, il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria salvo che le note dell indice alfabetico indichino diversamente. Ustioni Quando le ustioni sono identificate come diagnosi principale e sono multiple, riportare per primo il codice che descrive l ustione di maggiore gravità. Traumi multipli Riportare in diagnosi principale quello di maggiore gravità. Complicazioni della gravidanza In caso di ricovero per una complicazione di gravidanza, oppure la complicazione consegua alla gravidanza stessa, porre in diagnosi principale il codice relativo alla complicazione ostetrica. Condizioni pregresse Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate o codificate. 31

32 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 Risultati anomali I risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure diagnostiche non devono essere riportati e codificati a meno che non abbiano una particolare rilevanza clinica. Interventi Chirurgici e Procedure L intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica maggiore effettuata nel corso del ricovero. Il D.M. n. 380 del specifica le regole generali per la codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche ribadite nelle Linee Guida della Conferenza Stato Regioni del Nel caso siano stati effettuati, nel corso dello stesso ricovero, più interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta: in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e codificare come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato un maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse in termini di uso di sala operatoria, équipe operatoria, medico anestesista, ecc.; ne deriva che non necessariamente l intervento chirurgico principale è il primo effettuato in ordine di tempo. nel caso in cui siano segnalati sia interventi chirurgici sia procedure, codificare sempre prima gli interventi chirurgici; quando nella cartella clinica vengono riportati interventi e/o procedure in numero superiore ai sei campi previsti dalla SDO, la scelta delle priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo comunque presente il seguente ordine decrescente di priorità: interventi chirurgici a cielo aperto; 32

33 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale interventi per via endoscopica e/o laparoscopica; le seguenti procedure che determinano l attribuzione a specifici raggruppamenti diagnostici (DRG): colangiografia intraoperatoria angiocardiografia del cuore destro angiocardiografia del cuore sinistro angiocardiografia combinata del cuore destro e sinistro arteriografia coronarica con catetere singolo arteriografia coronarica con catetere doppio altra e non specificata arteriografia coronarica roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo impianto o inserzione di elementi radioattivi radiochirurgia stereotassica radiochirurgia fotonica a sorgente singola radiochirurgia fotonica multi-sorgente radiochirurgia particolata radiochirurgia stereotassica N.I.A riabilitazione da alcool disintossicazione e riabilitazione da alcool riabilitazione da farmaci disintossicazione e riabilitazione da farmaci riabilitazione combinata da alcool e farmaci riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci esame dell occhio in anestesia ventilazione meccanica continua, durata non specificata ventilazione meccanica continua, durata meno di 96 ore consecutive ventilazione meccanica continua, durata 96 ore consecutive o più litotripsia extracorporea di rene, uretere e/o vescica Iniezione o infusione di agente trombolitico procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica); procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel primo settore (cod. da 00 a 86) (es. gastroscopia); 33

34 Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2 altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel secondo settore (cod. da 87 a 99), dando la priorità a quelle più invasive e/o più impegnative. La classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, in modo analogo alle diagnosi, consta dell indice alfabetico e dell elenco sistematico. È articolata in rubriche, comprese fra 00 e 86, che riguardano interventi chirurgici maggiori, endoscopie e biopsie raggruppate in 16 sezioni e rubriche comprese fra 87 e 99 che riguardano altre procedure diagnostiche e terapeutiche. Il sistema dei codici utilizzato è articolato in quattro caratteri numerici, dei quali i primi due identificano generalmente un organo, mentre il terzo e il quarto specificano la sede e il tipo di intervento. In alcuni casi i codici sono soltanto a tre caratteri. Il terzo e il quarto carattere sono separati dai primi due con punto decimale. Le regole generali di codifica degli interventi e delle procedure sono analoghe a quelle da utilizzare per selezionare i codici di diagnosi: anche in questo caso l indice alfabetico deve essere utilizzato per primo ed il codice scelto deve essere poi controllato nell elenco sistematico che contiene le note relative alle condizioni di inclusione ed esclusione. Codici combinati Alcuni codici consentono di classificare simultaneamente due interventi, identificando completamente una prestazione. In tali casi, non devono essere utilizzati ulteriori codici. Ad esempio: Parto con forcipe alto, con episiotomia: Codifica multipla La completa descrizione di un intervento può comportare l utilizzazione di più di un codice per identificarne completamente tutti gli elementi. 34

35 Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale L espressione codificare anche, indica la necessità di utilizzare un codice aggiuntivo per identificare le diverse componenti di un intervento, sempre che nel caso concreto esse siano state effettivamente presenti. Codifica di interventi simultanei o di procedure complementari L esecuzione di più interventi nel corso dello stesso atto operatorio può richiedere la codifica separata, qualora non sia previsto un codice combinato. Esistono codici che segnalano l esecuzione di un intervento aggiuntivo che avvenga nel corso di un altro (ovariectomia monolaterale e appendicectomia: ). L espressione codificare anche viene utilizzata nel manuale anche per segnalare l utilizzo di procedure o di strumentazioni complementari o di supporto ad un intervento. Codifica di interventi bilaterali Alcuni codici consentono una distinzione tra interventi monolaterali e bilaterali. Quando tale possibilità non esista, è possibile utilizzare due volte lo stesso codice di intervento per descrivere l intervento bilaterale. Tale regola deve essere seguita nei soli casi in cui la completa descrizione ha rilevanza sul processo di cura o sul consumo delle risorse; essa non è appropriata per i casi di procedure minori (ad esempio: escissioni di lesioni cutanee). Esempi: Intervento per ernia inguinale bilaterale: 53.1_ Riparazione bilaterale di ernia inguinale Protesi di ginocchio bilaterale nel corso del medesimo intervento: Sostituzione totale del ginocchio (dx) Sostituzione totale del ginocchio (sin) 35