Dott.ssa Barbara Parolini Responsabile Chirurgia Vitreoretinica Istituto Clinico S. Anna, Brescia

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1 MODULO 4 Lezione 3 ORIENTARSI IN CAMERA VITREA. INTRODUZIONE ALLA CHIRURGIA VITREORETINICA Dott.ssa Barbara Parolini Responsabile Chirurgia Vitreoretinica Istituto Clinico S. Anna, Brescia

2 Durante il training si fa spesso l errore di pensare prima di tutto all occhio, ad entrare con gli strumenti e a fare le manovre chirurgiche. Sono, invece, fondamentali alcuni passaggi propedeutici, senza i quali, l ingresso in camera vitrea diventa un esperienza sgradevole e potenzialmente pericolosa. 06/02/14

3 Argomenti della Lezione n I primi passi della vitrectomia Preparazione interiore Familiarizzare con il microscopio Coordinazione occhi-mani-piedi del chirurgo Conoscere i sistemi di visione a disposizione Conoscere i sistemi di illuminazione a disposizione Conoscere gli strumenti e le macchine a disposizionealtri motivi

4 1 Primi passi della vitrectomia Preparazione interiore Familiarizzare con il microscopio Coordinazione occhi-mani-piedi del chirurgo Conoscere i sistemi di visione a disposizione Conoscere i sistemi di illuminazione a disposizione Conoscere gli strumenti e le macchine a disposizione

5 1.1 Preparazione interiore Stare sempre calmi e ogni tanto respirare profondamente. Con il tempo, la calma diventerà spontanea. Non perdere il controllo, nemmeno di fronte agli imprevisti. Convincersi di essere capaci di fare ogni passaggio chirurgico che si sta per fare, come se lo avessimo fatto già altre mille volte, sempre però con lo stesso rispetto. Non abbassare mai il livello di attenzione finché si è dentro l occhio: è sempre quello il momento in cui arriva la complicanza. Di tanto in tanto, rilassare le mani: la tensione diminuisce il controllo dei movimenti e induce tremore.

6 1.1 Preparazione interiore PAROLE CHIAVE 1 di 3 Umiltà professionale (capire quando è il momento di fermarsi e affidarsi ad altri; accettare di usare tecniche nuove e di altri, se le proprie non danno buoni risultati) Prontezza di riflessi (per reagire agli imprevisti con velocità)

7 1.1 Preparazione interiore PAROLE CHIAVE 2 di 3 Manualità per movimenti fini Buon senso pratico e senso del tempo (aiuta a capire in quanto tempo finire un intervento) Senso estetico (spesso ciò che è bello e in ordine è anche ciò che porta ad un buon risultato funzionale)

8 1.1 Preparazione interiore PAROLE CHIAVE 3 di 3 Sviluppo della strategia chirurgica (si costruisce con l esperienza e non si finisce mai) Tendenza alla perfezione (che in realtà è il desiderio di fare sempre meglio il caso successivo)

10 1.2 Familiarizzare con il microscopio Il primo ostacolo consiste nell imparare a vedere attraverso il microscopio. Anche chirurghi che hanno già esperienza nel segmento anteriore devono comunque imparare a: - familiarizzare con le impostazioni del pedale del microscopio e, se non agevoli per sè, personalizzarle; - a tenere il piede sempre pronto sul pedale del microscopio: infatti, durante la chirurgia sul segmento posteriore, sono richiesti continui spostamenti di posizione sull asse x y mediante il joystick, e sull asse z del fuoco, che possono variare a seconda del sistema di visione che si sta usando.

12 1.3 Coordinazione occhi-mani-piedi del chirurgo É fondamentale ottenere una buona visione della camera vitrea e della retina. Per ottenerla è necessario acquisire la coordinazione occhi mani-piedi del chirurgo. Non si può iniziare nessuna manovra chirurgica se non si vede e se non ci si sa muovere all interno del bulbo.

13 1.3 Coordinazione occhi-mani-piedi del chirurgo L occhio deve essere ben posizionato con il limbus parallelo alla lente del microscopio. Entrare prima con la luce, o con altro strumento, solo se c è una endoilluminazione. Posizionare il sistema di visione e spegnere la luce del microscopio. Se non c è altra fonte di endoluce, tenere la fibra ottica puntata verso il polo posteriore, senza farla penetrare dentro il bulbo per più di pochi millimetri. Familiarizzare con la propria posizione dentro il bulbo, spostando la direzione della luce nei vari quadranti, cominciando a spostare il bulbo sull asse x y con joystick del pedale del microscopio (coordinazione occhi mani piedi). Tutto questo richiede un training adeguato.

15 1.4 Conoscere i sistemi di visione a disposizione 1 di 3 Ogni sala operatoria è dotata di particolari sistemi di visione. Ognuno di questi ha caratteristiche che vanno conosciute prima di iniziare l intervento. Durante l intervento, ogni movimento legato ai sistemi di visione deve venire spontaneo e non inficiare le manovre chirurgiche.

16 1.4 Conoscere i sistemi di visione a disposizione 2 di 3 E necessario quindi conoscere prima: o il microscopio con il suo pedale o il sistema panoramico che può essere: a contatto, non a contatto, comandato a pedale o manuale, dotato di invertitore di immagine che va inserito manualmente, oppure automatico

17 1.4 Conoscere i sistemi di visione a disposizione 3 di 3 o e, infine, le lenti a contatto che possono essere: piatte per il polo posteriore, prismatiche per la periferia, biconcave per il lavoro con tamponante aria, da fissare con anelli e suture (poco usate oggi), oppure autoadesive alla cornea

19 1.5 Conoscere i sistemi di illuminazione a disposizione 1 di 6 Ogni sala operatoria è dotata di particolari sistemi di visione. Ogni sala operatoria è dotata di particolari sistemi di illuminazione. Ognuno di questi ha caratteristiche che vanno conosciute prima di iniziare l intervento.

20 1.5 Conoscere i sistemi di illuminazione a disposizione 2 di 6 Sapere come fare luce durante l intervento implica decisioni sulle manovre chirurgiche. Bisogna quindi conoscere prima: o l illuminazione derivante dal microscopio si sengala che può essere presente anche la lampada a fessura che permette di vedere la camera vitrea e la retina

21 1.5 Conoscere i sistemi di illuminazione a disposizione 3 di 6 o le fibre ottiche, che possono avere: distribuzione di luce panoramica o settoriale con diversi angoli di apertura, punte piatte o fusiformi, gauge diversi, colore diverso, retrattili, curve o rette

22 1.5 Conoscere i sistemi di illuminazione a disposizione 4 di 6 o i candelieri, che possono essere: di gauge diversi, singoli o divisi in due (twin lights), inseriti attraverso propri trocars e cannule o direttamente via pars plana, pieghevoli e modellabili o rigidi, inseriti nel cannello di infusione (cannelli illuminati)

23 1.5 Conoscere i sistemi di illuminazione a disposizione 5 di 6 o la fonte di luce, che può essere: di colore diverso, con filtri, inserita nella macchina per vitrectomia o indipendente o l oftalmoscopio indiretto utile per la chirurgia episclerale, iniezioni di sostanze che possano aumentare la pressione intraoculare

24 1.5 Conoscere i sistemi di illuminazione a disposizione 6 di 6 o l oftalmoscopio indiretto utile per la chirurgia episclerale, iniezioni di sostanze che possano aumentare la pressione intraoculare

26 06/02/14 Segue dettaglio nelle diapositive successive.

27 1.6 Conoscere gli strumenti e le macchine a disposizione 1 di 6 Ogni sala operatoria è dotata di particolari strumenti e macchine. Ognuno di questi ha caratteristiche che vanno conosciute prima di iniziare l intervento.

28 1.6 Conoscere gli strumenti e le macchine a disposizione 2 di 6 Bisogna quindi conoscere prima: o il tipo di macchina per vitrectomia e il suo settaggio: pompa Venturi o peristaltica, cut rate, settagglio del vuoto e del flusso a seconda del tipo di pompa

29 1.6 Conoscere gli strumenti e le macchine a disposizione 3 di 6 o il pedale della macchina per vitrectomia e il suo settaggio. Si può comandare con il piede: l attivazione dell infusione, l aumento o la diminuzione della pressione di infusione, il backflush, la diatermia, la frequenza di taglio, e inoltre- l aspirazione o il flusso (a seconda della pompa che si sta usando)

30 1.6 Conoscere gli strumenti e le macchine a disposizione 4 di 6 o il vitrectomo: diversa punta, diverso gauge o i ferri chirurgici, che devono essere scelti prima di iniziare: forbici e pinze per le fasce esterne, indentatori sclerali, forbici e pinze per le manovre retiniche, portaghi, serrafili e strumenti specifici

31 1.6 Conoscere gli strumenti e le macchine a disposizione 5 di 6 o le fibre laser calibro diverso, curve o rette o retrattili o la fonte del laser inserita nella macchina per vitrectomia o indipendente

32 1.6 Conoscere gli strumenti e le macchine a disposizione 6 di 6 o e, infine, il filtro del laser inserito nel microscopio (sempre o manuale) o con occhiali