MANOVRE SULLA PERIFERIA RETINICA

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1 MODULO 4 Lezione 6 MANOVRE SULLA PERIFERIA RETINICA Dott.ssa Barbara Parolini Responsabile Chirurgia Vitreoretinica Istituto Clinico S. Anna, Brescia

2 Data la conformazione del bulbo con pareti curve, quando l occhio del paziente, disteso sul lettino operatorio, si trova in posizione primaria con il limbus parallelo al microscopio, riusciamo a vedere solo il settore centrale della retina, più o meno esteso a seconda della lente che usiamo, oltre a quella del microscopio. 06/02/14

3 Le manovre sulla periferia della retina e sulla base del vitreo (vitrectomia, laser, peeling di membrane di PVR etc) sono rese possibili dall uso di lenti panoramiche e dell indentatore sclerale, ossia di uno strumento smusso che esercita un effetto di spinta sulla parete sclerale (indentazione). 06/02/14

4 IN FASE DI TRAINING RISULTA DIFFICILE: Indentare a sufficienza da permettere di vedere la periferia sia dal microscopio in visione diretta sia attraverso un sistema panoramico. In caso di chirurgia con uso di trocars e cannule, indentare senza che i trocar tocchino strutture nobili, specialmente in presenza del cristallino trasparente in sede.

5 LE MANOVRE SULLA RETINA PERIFERICA RETINICA CHE SARANNO DI SEGUITO MOSTRATE SONO: l ispezione iniziale della cannula d infusione la vitrectomia periferica il laser periferico la retinotomia periferica Si tratta di casi chirurgici in cui sono state usate cannule transcongiuntivali.,

6 ISPEZIONE DELLA CANNULA DI INFUSIONE E importante ispezionare sempre la pervietà della cannula di infusione PRIMA di iniziare l infusione per evitare di infondere liquido sotto la retina o sotto la coroide. E importante farlo anche se si usano trocars e cannule. FARE IN MODO DI NON STACCARE LA CANNULA D INFUSIONE DURANTE L ISPEZIONE.

7 COME DISINCARCERARE LA CAMERA DI INFUSIONE Se la cannula non è libera va disincarcerata subito. In una mano si tiene l indentatore sclerale per spingere e rendere visibile la cannula, oppure si afferra la parte esterna della cannula con una pinza a buona presa; nell altra mano si tiene una pinza o altro strumento uncinato in grado di liberare la bocca della cannula e permettere l infusione di fluido in camera vitrea.

8 SE UNA CANNULA ESCE DURANTE LE MANOVRE 1 di 2 Il video mostra la possibilità che la cannula esca durante le manovre, specialmente usando strumenti curvi come alcune sonde laser. Se accade a fine intervento e se non serve più usare la sclerotomia, si procede senza cannula. Questa scelta può causare leakage di fluido dalla sclerotomia e quindi è importante non avere più vitreo che possa impegnarsi nella sclerotomia stessa. E anche possibile tentare di reinserire la cannula nella stessa sclerotomia con buon esito finale.

9 SE UNA CANNULA ESCE DURANTE LE MANOVRE 1 di 2 Il video mostra mostra la possibilità che la cannula esca durante le manovre. Se accade e ci si accorge prima di uscire con uno strumento retto, si può spingere dentro la cannula prima che esca completamente. Quando si esce con gli strumenti chirurgici è buona pratica togliere lo sguardo dal microscopio e osservare gli strumenti e le cannule.

10 LASER PERIFERICO CON CRISTALLINO IN SEDE DI INDENTAZIONE SCLERALE Il video mostra la fattibilità del LASER periferico con le cannule. In questo video si tratta di cannule da 23G non valvolate.

11 VITRECTOMIA PERIFERICA CON CRISTALLINO IN SEDE DI INDENTAZIONE SCLERALE CONTROLATERALE Il video mostra la fattibilità della vitrectomia periferica con un modello di cannule da 23G valvolate.

12 VITRECTOMIA PERIFERICA CON CRISTALLINO IN SEDE DI INDENTAZIONE SCLERALE CONTROLATERALE CONSIGLIO PRATICO: Per evitare di toccare il cristallino, è importante tenere l occhio diritto con cornea quasi parallela al microscopio e tenere gli strumenti più verticali possibile. E l ndentatore che porta i tessuti davanti al vitrectomo (o altro strumento) e non il vitrectomo (o altro strumento) che va verso la periferia

13 VITRECTOMIA PERIFERICA CON CRISTALLINO IN SEDE DI INDENTAZIONE SCLERALE OMOLATERALE Un modo per evitare di toccare il cristallino, con ogni gauge, con o senza trocars, è quello di eseguire la vitrectomia periferica OMOLATERALMENTE alla indentazione richiede training e coordinazione tra le mani specialmente se si opera da soli senza un secondo operatore che sappia indentare.

14 ASSENZA DI CANNULE E PRESENZA DI IOL FACILITANO LE MANOVRE SULLA PERIFERIA Il video mostra la più comoda fattibilità della vitrectomia periferica senza le cannule, con qualunque gauge, anche con il cristallino in sede.

15 ASSENZA DI CANNULE E PRESENZA DI IOL FACILITANO LE MANOVRE SULLA PERIFERIA Il video mostra la più comoda fattibilità della vitrectomia periferica in presenza di IOL anche con uso delle cannule.

16 RETINOTOMIA PERIFERICA Caso di retinotomia periferica inferiore in PVR con retina rigida. Il video mostra come l indentatore sclerale spinga la periferia retinica verso il vitrectomo. Usando un sistema di visione panoramico e l indentatore, è possibile visualizzare contemporaneamente il polo posteriore e la periferia perchè il bulbo viene tenuto quasi in posizione primaria con il limbus parallelo o quasi alla lente del microscopio. Questa manovra assicura una buona visione.