Dircoop. GUIDA PRATICA PER L'ISCRITTO Prestazione Sanitaria N. 0. -in vigore dal 1 gennaio 2014-

Transcript

1 Bozza Dircoop GUIDA PRATICA PER L'ISCRITTO Prestazione Sanitaria N. 0 -in vigore dal 1 gennaio CASSA DI ASSISTENZA DIRIGENTI COOPERATIVI Viale Aldo Moro, Bologna - Tel Fax Sito internet: dircoop@cassadircoop.it

2 INDICE Premessa pag. 3 Estratto delle condizioni che regolano la prestazione sanitaria pag. 4 Spese in istituto di cura per malattia od infortunio pag. 4 Visite specialistiche e accertamenti diagnostici pag. 5 Cure odontoiatriche e ortodontiche pag. 5 Alta specializzazione pag. 5 Trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio pag. 7 Rimborso ticket per trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di malattia pag. 7 Protesi ortopediche e acustiche pag. 7 Prestazioni diagnostiche particolari pag. 7 Diagnosi comparativa pag. 7 Sindrome metabolica pag. 8 Stati di non autosufficienza consolidata/permanente pag 8 Estensione delle prestazioni pag 8 Servizi di consulenza e di assistenza Termini e limiti delle prestazioni Limiti delle prestazioni Limiti di età Estensione territoriale pag. 10 pag. 10 pag. 10 pag. 10 pag. 10 Modalità operative: prenotazione strutture convenzionate e richiesta di rimborso delle spese pag

3 PREMESSA La presente guida si prefigge l'obiettivo di illustrare agli iscritti e ai beneficiari la prestazione sanitaria N.0 erogata dalla Cassa di Assistenza Dirigenti Cooperativi (di seguito la Cassa). Si raccomanda di seguire le norme e le procedure indicate nella presente guida, per garantire il rispetto dei termini e degli impegni assunti dalle singole parti. Vi invitiamo a visitare il nostro sito internet dove potete reperire anche lo Statuto, i Regolamenti della Cassa e nell area riservata la documentazione di iscrizione, di denuncia dei sinistri, di richiesta di rimborso e le informative privacy Regolamento (UE) n. 2016/679. Per ogni ulteriore informazione o chiarimento gli iscritti/beneficiari possono rivolgersi direttamente alla Cassa ai seguenti recapiti: telefono fax dircoop@cassadircoop.it 3

4 ESTRATTO DELLE CONDIZIONI CHE REGOLANO LA PRESTAZIONE SANITARIA Le prestazioni in oggetto sono erogate in forma indiretta e, nella forma diretta, attraverso una rete di strutture sanitarie e mediche. UniSalute mette a disposizione degli Iscritti una Centrale Operativa per la gestione dei servizi relativi alle prestazioni malattia attivabile mediante il seguente numero verde: Attraverso uno staff di operatori e di medici qualificati, la Centrale Operativa è quindi in grado di consigliare agli Iscritti le strutture più adatte, di prenotare le prestazioni sanitarie, di fornire consulenza medica. La medesima Centrale Operativa è utilizzabile mediante il numero verde per l erogazione dei servizi di emergenza quali il medico a domicilio o l'ambulanza in caso di necessità. La prestazione sanitaria del presente piano, viene erogata a favore dell Iscritto e del relativo nucleo familiare - il coniuge o convivente more uxorio ed i figli fino al 26 (ventiseiesimo) anno di età, risultanti dallo stato di famiglia dell Iscritto; sono altresì inclusi i figli conviventi con l Iscritto o con il coniuge separato, nonché i figli del convivente more uxorio. Possono essere inseriti in copertura i figli con età superiore a 26 anni e fino al 40 anno di età compreso, con versamento alla Cassa del relativo contributo. Si prega di leggere con particolare attenzione le istruzioni che seguono, sia per quello che riguarda la gamma delle prestazioni che per le loro modalità di erogazione, onde garantire il corretto svolgimento del servizio. Per ogni ulteriore informazione o chiarimento gli Iscritti possono rivolgersi direttamente alla Cassa, al numero telefonico 051/ Fax n 051/509780, o ad UniSalute, ai numeri 051/ Fax n 051/ SPESE IN ISTITUTO DI CURA PER MALATTIA OD INFORTUNIO. UniSalute sostiene direttamente i costi dell Istituto di Cura convenzionato o, se non convenzionato, rimborsa fino alla concorrenza di per nucleo familiare e per il periodo 1/1-31/12 di ogni anno - o nel caso di iscrizione in corso di anno, a decorrere dalle ore 24 del giorno che precede l'iscrizione alla CASSA fino al 31/12 dell' anno - le spese sostenute per le prestazioni di cui ai seguenti punti A), B), C) e D). A) In caso di ricovero in Istituto di Cura (pubblico o privato), reso necessario da malattia o infortunio: 1. le spese, in forma rimborsuale, per i relativi esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche (compresi gli onorari medici) effettuati anche al di fuori dell'istituto di Cura o in ambulatorio, nei 100 giorni precedenti il ricovero; 2. le spese per gli onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria e per il materiale di intervento (ivi compresi gli apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l'intervento); 3. le spese per l'assistenza medica, per le cure, per i trattamenti fisioterapici e rieducativi per i medicinali, per gli esami effettuati durante il periodo di ricovero; 4. le spese per le rette di degenza, escluse le spese voluttuarie; 5. le spese sostenute nei 100 giorni successivi al ricovero da malattia o infortunio per: esami e accertamenti diagnostici, acquisto di medicinali prescritti dal medico curante all atto delle dimissioni dall Istituto di Cura, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche e, nel caso di ricovero con intervento chirurgico, anche i trattamenti fisioterapici e rieducativi e le cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera). Sono compresi nella garanzia anche gli interventi chirurgici ambulatoriali. B) In caso di parto cesareo avvenuto in Istituto di Cura (pubblico o privato): le spese di cui alla precedente lettera a) ed alle condizioni ivi stabilite. C) In caso di parto non cesareo ed aborto terapeutico e spontaneo comportante ricovero in Istituto di Cura: le spese di cui alla precedente lettera a), con il limite, solo per le strutture sanitarie non convenzionate, di per anno. D) ln caso di ricovero effettuato in regime di day hospital per sottoporsi a terapie chirurgiche o mediche, vengono rimborsate nei limiti del massimale di tutte le spese di cui al punto a). Nel limite del massimale vengono riconosciute le spese sostenute da un accompagnatore per le rette di vitto e pernottamento nell istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di utilizzo di strutture non convenzionate, il rimborso avviene nel limite di 52 per ogni giorno di ricovero con un massimo di 60 giorni (pernottamenti) per ricovero. Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate Unisalute sostiene direttamente i costi. In caso di ricovero all estero, qualora risulti documentato che la struttura ospedaliera non prevede l alloggio per l'accompagnatore, saranno rimborsate, nei limiti di cui sopra, le spese alberghiere per il vitto e pernottamento regolarmente documentate. Unisalute rimborsa inoltre: le spese per il trasporto dell Iscritto con ogni mezzo (esclusa l auto privata) all'istituto di Cura e viceversa, nel limite del massimale di cui al punto 1; e nel limite di cui sopra, per ricoveri avvenuti all'estero, anche le spese di trasporto per l'accompagnatore; le spese per il rimpatrio della salma, fino ad un massimo di per evento nel caso di decesso in seguito a ricovero avvenuto all'estero. OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO UniSalute mette a disposizione, in strutture sanitarie convenzionate con la Società, servizi di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica per il recupero della funzionalità fisica e di un programma 4

5 medico/riabilitativo che prevede consulenza e organizzazione delle prestazioni, anche di tipo assistenziale secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni contenute nelle stesse, per un periodo di 120 giorni dalla data di dimissione. Massimale annuo garantito: per persona NORME GENERALI Qualora l Iscritto si avvalga di strutture convenzionate con UniSalute si avrà il pagamento diretto all istituto di cura per le prestazioni erogate senza applicazione di scoperti o franchigie. Qualora l Iscritto si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute, le prestazioni verranno rimborsate con l applicazione di una franchigia di ad eccezione di quanto previsto per il parto non cesareo e l aborto terapeutico, accompagnatore e rimpatrio della salma che vengono rimborsati nei limiti espressamente indicati. Qualora l Iscritto si avvalga di strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate, in forma diretta, saranno rimborsate le spese rimaste a carico dell Iscritto, compresi i ticket sanitari, che verranno integralmente rimborsati. In alternativa al rimborso delle spese per il ricovero e per altre prestazioni ad esso connesse sostenute in proprio totalmente o parzialmente, e comunque nel caso in cui non abbia sostenuto alcuna spesa per tale ricovero, l Iscritto può chiedere il pagamento di una indennità di 60 per ogni giorno di ricovero con pernottamenti, con un massimo di 60 giorni per ricovero. Si ricorda che all interno dell area ricovero debbono considerarsi tutte quelle situazioni che per la particolarità della prestazione che deve essere effettuata, o per le condizioni di salute dell Iscritto, necessitino appunto di ricovero in istituto di Cura. Si ribadisce pertanto che non possono essere considerati e quindi rimborsati, come tali, quei ricoveri nei quali vengano effettuati accertamenti che, per la loro natura tecnica, possono essere praticati in ambulatorio. 2. VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI In aggiunta alle prestazioni di cui al precedente punto 1), UniSalute rimborsa le spese sostenute per visite specialistiche ed accertamenti diagnostici fino alla concorrenza della somma di per anno e per nucleo familiare. Nell ambito di tale somma viene previsto un sottomassimale di per gli accertamenti diagnostici. Vengono rimborsate le spese sostenute per le seguenti prestazioni sanitarie, domiciliari o ambulatoriali, rese necessarie da malattia o infortunio o conseguenti ad una eventuale richiesta del medico curante per una presunta patologia: onorari medici per visite specialistiche; visite pediatriche per specifiche patologie del bambino (restano esclusi i routinari controlli della crescita); analisi ed esami diagnostici di laboratorio. Restano escluse dalla prestazione le visite psichiatriche e le visite ed analisi diagnostiche relative all area odontoiatrica. Quest ultime sono ricomprese al successive punto 3 Cure odontoiatriche e ortodontiche. Qualora l Iscritto non si avvalga della rete convenzionata di UniSalute, il rimborso di tali spese è effettuato con l'applicazione di uno scoperto del 20%, con un minimo non indennizzabile 75 per ogni visita specialistica, o accertamento diagnostico, fermo il limite massimo annuo di sopra stabilito ( nel caso di accertamenti diagnostici). Qualora si ricorra all utilizzo del SSN, UniSalute rimborsa integralmente i ticket sanitari. Nessun rimborso è previsto per le prestazioni di medicina generica. Per il rimborso delle visite, analisi e degli accertamenti diagnostici occorre che la documentazione sia accompagnata dalla prescrizione del medico curante (medico di famiglia o specialista che ha in cura la persona) che ha reso necessaria la prestazione. 3. CURE ODONTOIATRICHE E ORTODONTICHE UniSalute rimborsa le spese sostenute per visite e cure odontoiatriche e ortodontiche, acquisto e riparazione di protesi odontoiatriche, per anno e per nucleo familiare o nel caso di iscrizione in corso di anno, a decorrere dalle ore 24 del giorno che precede l'iscrizione alla CASSA fino al 31/12 dell'anno nelle seguenti misure: nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Unisalute, la prestazione viene riconosciuta integralmente al Beneficiario senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia, a condizione che il Beneficiario richieda preventivamente l autorizzazione della Centrale operativa al fine di ottenere l applicazione delle tariffe convenzionate e il pagamento diretto da parte di Unisalute, fino alla concorrenza della somma di 1.500; nel caso di utilizzo di centri odontoiatrici o di personale non convenzionato con Unisalute, il rimborso delle spese sostenute è effettuato con l'applicazione di uno scoperto del 30%, nel limite massimo di 500 per anno e per nucleo familiare, quale sottomassimale del massimale globale sopra indicato di per anno e per nucleo familiare. 4. ALTA SPECIALIZZAZIONE Per alcune prestazioni extraricovero ed alcune terapie particolarmente costose, in aggiunta alle prestazioni di specialistica e diagnostica previste al punto 2), viene garantito un ulteriore massimale di per anno e per nucleo familiare. Tali prestazioni sono: Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) ( anche digitale ) Angiografia Artrografia Broncografia 5

6 Cistografia Cistouretrografia Clisma opaco Colangiografia intravenosa Colangiografia percutanea (PTC) Colangiografia trans Kehr Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Linfografia Mielografia Retinografia Rx esofago con mezzo di contrasto Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Splenoportografia Urografia Vesciculodeferentografia Videoangiografia Wirsunggrafia Accertamenti Ecocardiografia Elettroencefalogramma Elettromiografia Mammografia o Mammografia Digitale PET Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN) Scintigrafia Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale) Terapie Chemioterapia Cobaltoterapia Dialisi Laserterapia a scopo fisioterapico Radioterapia La garanzia è operante in presenza della prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Se l Iscritto si avvale delle strutture convenzionate con UniSalute, per queste prestazioni non sono previste, nei limiti del massimale, franchigie o scoperti ed il pagamento sarà effettuato direttamente da UniSalute all'ente erogante; qualora invece l Iscritto si avvalga di strutture non convenzionate con Unisalute, il rimborso di queste spese avverrà nella misura dell'80% e con il minimo non indennizzabile di 60 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapie. Se si ricorre all utilizzo del SSN, UniSalute rimborsa integralmente i ticket sanitari. 6

7 5. TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO Vengono rimborsate all iscritto le spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi fino alla concorrenza di un massimale di 300 per annuo e per nucleo familiare. Per l attivazione della garanzia è necessario la presenza di un certificato di Pronto Soccorso, la prescrizione del medico di base o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata; le prestazioni in oggetto devono essere effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Non rientrano in garanzia prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con Unisalute, le spese per le prestazioni erogate all Iscritto vengono liquidate direttamente da Unisalute alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l Iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, Unisalute rimborserà integralmente i ticket sanitari a carico dell Iscritto. Non è prevista per questa garanzia l opzione di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate. 6. RIMBORSO TICKET PER TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI MALATTIA Nel caso in cui l Iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, per trattamenti fisioterapici, esclusivamente a fini riabilitativi a seguito di malattia, Unisalute rimborserà integralmente i ticket sanitari a carico dell Iscritto fino alla concorrenza di un massimale di 300 per anno e per nucleo familiare. 7. PROTESI ORTOPEDICHE E ACUSTICHE Vengono rimborsate all Iscritto le spese sostenute per l acquisto di protesi ortopediche e acustiche nel limite massimo di per anno e per nucleo familiare. 8. PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI (per il solo iscritto) UniSalute provvede al pagamento delle prestazioni di prevenzione effettuate una volta l anno UniSalute per il solo Iscritto che abbia un età pari o superiore a 40 anni, in un unica soluzione, in strutture sanitarie convenzionate con Unisalute. Alanina aminotransferasi ALT Aspartato Aminotransferasi AST colesterolo HDL colesterolo totale creatinina esame emocromocitometrico e morfologico completo gamma GT glicemia trigliceridi tempo di tromboplastina parziale (PTT) tempo di protrombina (PT) urea VES Urine; esame chimico, fisico e microscopico Feci: Ricerca del sangue occulto 9. DIAGNOSI COMPARATIVA Nel caso di determinate patologie quali ad esempio (paralisi, coma, AIDS, perdita della vista, infarto, ictus ) Unisalute metterà a disposizione dell Iscritto i seguenti servizi: 1. Consulenza Internazionale. La Compagnia rilascerà all Iscritto un referto scritto contenente le indicazioni di un medico specialista individuato da Best Doctors e la cui specialità risulti appropriata al caso. Tale referto sarà redatto in base all analisi della documentazione medica richiesta per ricostruire la diagnosi e conterrà specifiche informazioni riguardanti il curriculum del medico interpellato. 2. Trova Il Medico. La Compagnia attraverso Best Doctors, metterà in contatto l Iscritto con un massimo di tre specialisti scelti tra i più qualificati nel trattamento della patologia in atto. A tal fine Best Doctors ricerca nel suo database e identifica gli specialisti con una particolare competenza nel trattamento della malattia, tenendo conto, quando possibile, delle preferenze geografiche dell Iscritto. 3. Trova la Miglior Cura. Qualora l Iscritto intenda avvalersi di uno dei medici segnalati dalla Compagnia, la stessa, attraverso Best Doctors, provvederà a fissare tutti gli appuntamenti e a prende gli accordi per l accettazione presso l Istituto di cura, l alloggio in albergo, il trasporto in automobile o ambulanza dell Iscritto laddove necessario. Best Doctors supervisionerà il pagamento delle fatture/ricevute, e garantirà che la fatturazione sia corretta e priva di duplicazioni, errori e abusi. L esclusiva rete di centri di eccellenza di Best Doctors consentirà all Iscritto di godere di sconti significativi sulle tariffe mediche. Per l attivazione della garanzia, l Iscritto dovrà contattare Unisalute e concordare con il medico la documentazione necessaria; dovrà poi inviare alla Compagnia la documentazione clinica in Suo possesso, richiesta dal medico di Unisalute, in relazione alla specifica patologia per la quale viene richiesta la diagnosi comparativa. Tale documentazione sarà poi inoltrata dalla 7

8 Compagnia, con costi a proprio carico, ai consulenti medici esterni per l individuazione del miglior terapeuta italiano o estero per quella specifica patologia. 10. SINDROME METABOLICA (per il solo iscritto) Qualora l Iscritto abbia necessità di verificare se si trova in stato di Sindrome Metabolica, compilerà un questionario sul sito UniSalute, che verrà valutato dalla Società, il cui esito verrà comunicato all Iscritto entro 2 giorni. In caso di Sindrome Metabolica non conclamata, la Società provvederà all organizzazione e pagamento dei seguenti esami che devono essere monitorati con cadenza semestrale, nelle strutture convenzionate con UniSalute. colesterolo HDL colesterolo totale glicemia trigliceridi La presente garanzia verrà prestata per due anni, a partire dalla data di compilazione del questionario presente nel sito UniSalute. In caso di Sindrome Metabolica conclamata, le visite o accertamenti che si rendessero necessari, potranno essere eseguiti nelle strutture convenzionate, con pagamento diretto di UniSalute se previsto dalle garanzie di polizza. Se tali prestazioni non sono previste dalle garanzie di polizza, verrà garantito il servizio di fax assistito, con costo a carico dell Iscritto. 11. STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA CONSOLIDATA/PERMANENTE Unisalute garantisce il rimborso delle spese sanitarie o l erogazione di servizi di assistenza per un valore corrispondente alla somma garantita mensilmente all Iscritto quando questi si trovi in uno stato di non autosufficienza. Ai fini dell operatività della garanzia, le persone in garanzia non devono rientrare in una delle seguenti condizioni di non assicurabilità: 1. Avere attualmente bisogno dell aiuto di un terzo per compiere uno o più degli atti ordinari della vita di seguito indicati: a) spostarsi, b) lavarsi, c) vestirsi, d) nutrirsi. 2. Essere in diritto, aver richiesto o essere stato riconosciuto invalido civile nella misura di almeno il 40% 3. Essere affetti dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, nonostante l assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile solo con l assunzione di almeno 3 farmaci. 4. Essere affetti da tossicodipendenza da sostanze stupefacenti o farmacologiche, alcolismo, HIV, epatite cronica Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l Iscritto il cui stato di salute venga giudicato consolidato e che si trovi nell impossibilità fisica totale e permanente di poter effettuare da solo almeno tre dei quattro atti ordinari della vita: soddisfare la propria igiene personale (la capacità di soddisfare un livello di igiene corporea conforme alle norme abituali: cioè di lavare la parte alta e bassa del corpo). nutrirsi (capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile ovvero di essere in grado di portare gli alimenti alla bocca e di inghiottire). spostarsi (la capacità di muoversi da una stanza ad un altra all interno della residenza abituale, anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio). vestirsi (la capacità di mettere o togliere i propri vestiti o qualsiasi protesi ortopedica portata abitualmente). e necessiti in modo costante: o dell assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio; o di sorveglianza medica e di trattamenti di mantenimento prestati in regime di ricovero di lunga degenza. La somma mensile garantita corrisponde a ESTENSIONE DELLE PRESTAZIONI L assistenza sanitaria prevista per il nucleo familiare può essere estesa ai figli oltre il 26 e fino al 40 anno di età appartenenti al nucleo familiare originario ed in continuità di copertura. Il contributo annuo è di 325 per ogni figlio. Garanzia per stati di non autosufficienza (L.T.C.) consolidata/permanente La prestazione L.T.C. consolidata/permanente può essere estesa al coniuge o al convivente more uxorio dell Iscritto con sottoscrizione da parte del coniuge o convivente more uxorio di apposita dichiarazione sullo stato di salute. Il contributo annuo è di 80 - per prestazioni garantite pari ad 750 al mese. 13. SERVIZI DI CONSULENZA E DI ASSISTENZA I seguenti servizi di Consulenza e Assistenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando al numero verde dal lunedì al venerdì dalle 8,30 alle 19,30. Dall estero occorre comporre il prefisso internazionale dell Italia : 8

9 a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: - strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; - indicazioni sugli aspetti amministrativi dell'attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, ecc.); - assistenza diretta e indiretta in Italia e all'estero; - centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all estero: - farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione di prestazioni sanitarie per le strutture sanitarie convenzionate con UniSalute. I seguenti servizi di Emergenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di Unisalute telefonando al numero verde , 24 ore su 24, tutti i giorni, compresi i festivi. c) Pareri medici immediati Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l Iscritto necessiti di una consulenza telefonica urgente da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. d) Invio di un medico Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di malattia, l Iscritto, in Italia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24 nei giorni festivi e non riesce a reperirlo, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare, a proprie spese, uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell Iscritto nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza, tenendo a proprio carico le spese relative. e) Rientro dal ricovero di primo soccorso Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di malattia l Iscritto necessiti di trasporto in autoambulanza, successivamente al ricovero di primo soccorso, la Centrale Operativa invierà direttamente un'autoambulanza tenendo a proprio carico la spesa relativa nel limite di un importo pari a quello necessario per compiere un percorso complessivo di 300 km. f) Trasferimento in centro medico specializzato Qualora l Iscritto in conseguenza di infortunio o di malattia improvvisa sia affetto da una patologia che, per caratteristiche obiettive, viene ritenuta dai medici della Centrale Operativa non curabile nell'ambito dell'organizzazione ospedaliera della regione di residenza dell Iscritto ed i medici della Centrale Operativa, previa analisi del quadro clinico dell Iscritto e d'intesa con il medico curante, riscontrino giustificati motivi per il suo trasferimento, la Centrale Operativa provvederà ad organizzare il trasporto dell Iscritto al centro ospedaliero più attrezzato per la patologia di cui questi è portatore con il mezzo più idoneo alle Sue condizioni tra quelli sottoelencati: - aereo sanitario - aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella - treno, in prima classe, se necessario, in vagone letto - autoambulanza senza limiti di percorso Il trasporto è interamente organizzato a proprie spese dalla Centrale Operativa. Il trasferimento nei paesi extraeuropei si effettua solamente su aerei di linea, classe economica. La prestazione non viene fornita nel caso in cui la patologia diagnosticata possa, a giudizio dei medici, essere curata presso i presidi ospedalieri della regione di residenza dell Iscritto. Dall estero, in collaborazione con IMA Italia Assistance S.p.A., Unisalute offre i seguenti servizi di Emergenza, per tutto l arco delle 24 ore, attivabili componendo il prefisso internazionale dell Italia (IMA Italia Assistance S.p.A.). g) Viaggio di un familiare all estero Nel caso in cui, in conseguenza di malattia o di infortunio, l Iscritto necessiti di un ricovero in Istituto di cura per un periodo superiore a 10 giorni, la Centrale Operativa, tenendo a proprio carico le spese, metterà a disposizione di un componente della Sua famiglia residente in Italia un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno e si accollerà le spese di soggiorno nel limite di 103 per sinistro. h) Invio di medicinali urgenti all'estero Qualora in conseguenza di malattia o di infortunio l Iscritto abbia necessità per la terapia del caso di specialità medicinali irreperibili sul posto (sempre che siano commercializzate in ltalia), la Centrale Operativa provvederà ad inviarle con il mezzo di trasporto più rapido compatibilmente con le norme locali sul trasporto dei medicinali, tenendo a propri carico le spese relative. Rimane a carico dell Iscritto il costo di acquisto dei medicinali. i) Rimpatrio Sanitario Nel caso in cui l Iscritto si trovi all estero e, in conseguenza di infortunio o di malattia improvvisa le sue condizioni di salute, accertate mediante contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Centrale Operativa ed i1 medico curante sul posto, rendano necessario il trasporto dello stesso in ospedale attrezzato in ltalia o alla Sua residenza, la Centrale Operativa provvederà ad effettuare il trasporto, tenendo a proprio carico le spese relative, con i mezzi che i medici della stessa ritengano più idonei in base alle condizioni dell Iscritto tra quelli sottoelencati: - aereo sanitario - aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella - treno, in prima classe, se necessario, in vagone letto - autoambulanza senza limiti di percorso Il trasferimento dai paesi extraeuropei si effettua esclusivamente su aerei di linea, classe economica. 9

10 Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa, inclusa l'assistenza medica e/o infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. La prestazione non viene fornita per le lesioni o per le infermità che, secondo la valutazione dei medici, possano essere curate sul posto o che comunque non impediscano all Iscritto di proseguire il viaggio. La Centrale Operativa, qualora abbia provveduto a proprie spese al rientro dell Iscritto ha la facoltà di richiedere a quest'ultimo, nel caso in cui ne sia in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato. 14. TERMINI E LIMITI DELLE PRESTAZIONI Le prestazioni decorrono dalle ore 24 del giorno antecedente la data di registrazione nel libro degli Iscritti alla "Cassa". 15. LIMITI DELLE PRESTAZIONI Sono sempre esclusi dalla prestazione i rimborsi spese per: le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto la cui stabilizzazione patologica sia avvenuta anteriormente al 31/12/1999 o alla data di iscrizione alla Cassa per gli Iscritti e i loro nuclei familiari inclusi in un momento successivo. In caso di intervento di correzione dei vizi di rifrazione, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici a eccezione di quanto previsto al punto 3 Cure odontoiatriche e ortodontiche ; le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del contratto); i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale; i ricoveri causati dalla necessità dell Iscritto / Beneficiario di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Iscritto / Beneficiario che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno; gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Iscritto / Beneficiario; le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche, eventi atmosferici; le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale. Limitatamente alle prestazioni previste al punto 3 Cure odontoiatriche e ortodontiche la garanzia non è operante per: - protesi estetiche; - trattamenti derivanti da conseguenze di patologie psichiatriche. 16. LIMITI DI ETA' La garanzia non è operante oltre il 75 anno di età. Al raggiungimento del 75 anno di età dell iscritto, cessano automaticamente al 31/12 dell anno anche le prestazioni erogate a favore dei componenti il nucleo familiare. Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga il 75 anno di età, la garanzia cesserà al 31/12 dell anno limitatamente al familiare stesso. 17. ESTENSIONE TERRITORIALE Le prestazioni valgono per il mondo intero. Il rimborso delle spese sostenute all'estero avverrà comunque in Italia con pagamento degli indennizzi in valuta italiana. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della Banca d Italia. MODALITA OPERATIVE: prenotazione strutture convenzionate e richiesta di rimborso delle spese L iscritto/beneficiario può, se lo desidera, parlare con un medico, per avere maggiori precisazioni sulla prestazione richiesta e sulle strutture mediche. Prenotazione della prestazione in strutture convenzionate UniSalute su richiesta dell iscritto/beneficiario e limitatamente alle strutture convenzionate, procede alla prenotazione della prestazione sanitaria. 10

11 L iscritto/beneficiario che utilizza le strutture convenzionate deve sempre contattare preventivamente la Centrale Operativa attraverso il sito (servizio online) o tramite il numero verde per verificare se le prestazioni richieste sono in garanzia. I vantaggi per l iscritto/beneficiario che si avvale di strutture convenzionate sono i seguenti: non vengono applicati scoperti/franchigie per le prestazioni dell Area Ricovero, di Alta Specializzazione e per le Prestazioni Specialistiche; non deve anticipare le spese; non deve gestire tutti gli aspetti burocratici ed amministrativi. In questo caso l iscritto/beneficiario deve: recarsi presso la struttura nella data dell appuntamento; portare con sé la richiesta ove è prevista del medico curante (medico di base o specialista di fiducia); firmare all atto delle dimissioni tutte le fatture e le note spese; pagare le spese non comprese nelle prestazioni, quali le spese voluttuarie o quelle eccedenti il massimale. In caso di utilizzo di strutture non convenzionate L iscritto/beneficiario che utilizza le strutture non convenzionate sarà soggetto all applicazione degli scoperti e delle franchigie previste per il rimborso delle spese sostenute e deve: anticipare tutte le spese; allegare alla richiesta di rimborso delle spese la prescrizione, ove è prevista, del medico curante (medico di base o specialista di fiducia); raccogliere tutte le fatture/ricevute in originale, debitamente quietanzate e allegarne copia alla richiesta di rimborso delle spese; richiedere per i casi di ricovero una copia della cartella clinica completa da allegare alla richiesta di rimborso delle spese o dell indennità sostitutiva. Per il rimborso delle spese sostenute, l iscritto/beneficiario può avvalersi del Servizio online di Unisalute, seguendo l apposita procedura oppure, inviando, debitamente compilato, l apposito modulo, reperibile nell area riservata lavoratori di altre categorie, allegando copia (fatta salva la facoltà di Unisalute di richiedere la documentazione in originale) della documentazione di spesa e di quella medica al seguente recapito: UNISALUTE RIMBORSO CLIENTI C/O CMP BO, VIA F. ZANARDI, BOLOGNA Unisalute provvede, salvo contestazioni o richieste di chiarimenti, alla liquidazione di norma entro 30 giorni dalla data di ricevimento, tramite bonifico bancario. 11