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3 interno 14x :17 Pagina 3 Osteoporosi: cause, cura e prevenzione Revisione dei testi a cura di Gilberto Corbellini

4 interno 14x :17 Pagina 4 Francesca Merzagora (Presidente, Osservatorio Nazionale, sulla salute della Donna, Milano) O.N.Da L Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) nel 1947 ha definito la salute come stato di benessere fisico, psichico e relazionale, di conseguenza nel momento in cui uno di questi tre elementi è alterato si può rilevare lo stato di malattia. In quest ottica la salute femminile deve essere sempre più oggetto di un attenzione politica e sociale. L evoluzione civile della società vede aumentare ogni giorno il numero di donne che raggiungono la prima linea anche in campo lavorativo con inevitabili aggravamenti di situazioni di stress che concorrono all usura delle risorse psico - fisiche che le donne devono utilizzare anche sul fronte familiare. Il doppio lavoro, la propensione femminile ad occuparsi prima dei bisogni e della salute degli altri, e poi di quelli propri, un interesse per la salute femminile prevalentemente circoscritto agli aspetti riproduttivi, la limitata partecipazione delle donne agli studi clinici sui nuovi farmaci: sono tutti fattori che dimostrano come le donne siano ancora svantaggiate rispetto agli uomini nella tutela della loro salute. Peraltro, vivendo più a lungo degli uomini, le donne sono anche maggiormente soggette a patologie di tipo cronico, consumano più farmaci e svolgono un ruolo importante all interno della famiglia nell assicurare l appropriatezza delle cure, per il partner e per i figli. Le donne, inoltre, sono sottoposte a condizionamenti di vario genere (di tipo familiare, lavorativo, mediatico, ecc) che ne limitano la libertà di azione. Tutte queste considerazioni hanno portato nel 2005 a costituire O.N.Da, un Osservatorio Nazionale sulla salute della Donna che si propone di studiare le principali problematiche e tematiche di salute femminile aumentandone la consapevolezza. Promuovendo studi, pubblicazioni e convegni che identifichino le differenze di genere tra uomo e donna, l Osservatorio vuole contribuire a delineare nuove strategie di promozione della salute femminile, definendo i passi per raggiungere l equità in tema di salute. 2 O.N.Da si propone inoltre di promuovere e divulgare la ricerca di base e clinica sulle principali patologie legate alla salute femminile e di valutare l impatto sociale ed

5 interno 14x :17 Pagina 5 economico nonché le implicazioni giuridiche ed assicurative legate alle principali patologie femminili al fine di suggerire strategie per una migliore allocazione delle risorse. L Osservatorio ha anche l obiettivo di valorizzare il ruolo della donna nella società in funzione della promozione del proprio e altrui benessere, sollecitando azioni educative in merito ai fattori di rischio, all importanza della prevenzione e della diagnosi precoce, nonché sugli stili di vita più salutari. In questi primi due anni di attività, O.N.Da ha organizzato oltre 40 Convegni/Conferenze sui vari aspetti legati alla salute femminile in diverse città italiane e ha pubblicato due volumi: Libro bianco sulla salute della donna e La tutela della salute della donna nel mondo del lavoro. E stata realizzata una Mostra interattiva Donne in salute che esplora in tre grandi aree tematiche (In armonia con l ambiente, Cambiare in salute e Cura e Cultura) tutti i principali problemi legati alla salute di genere. La Mostra, allestita per 4 mesi al Museo Nazionale della Scienza e della Tecnologia di Milano, seguirà un percorso di itineranza in varie città italiane (Perugia, Bari, Roma). O.N.Da ha avviato il progetto Ospedaledonna, volto ad identificare e premiare, con l attribuzione di bollini rosa, le strutture ospedaliere più sensibili e vicine alle esigenze delle donne ricoverate, sulla falsariga degli women s hospitals americani. Perchè una pubblicazione sull'osteoporosi L'osteoporosi è una patologia tipicamente femminile, oltre l'80% dei pazienti colpiti sono donne. Nella popolazione femminile ne è affetto il 15% delle donne appartenenti alla fascia di età anni, più del 30% della classe anni, ed il 45% della fascia anni. Anche per quanto riguarda le fratture di femore, tra le più frequenti tra quelle causate dall'osteoporosi, sono sempre le donne a subirne la maggiore incidenza. 3 Questo è il motivo per cui l'osservatorio Nazionale sulla salute della Donna non poteva restare indifferente.

6 interno 14x :17 Pagina 6 L'Osservatorio accanto ai consigli pratici rivolti alle donne di effettuare una buona prevenzione che va da un'attività fisica regolare ad una sana alimentazione ricca di alimenti che contengono calcio, come il latte arricchito con calcio e con vitamina D ed i formaggi, in particolare quelli stagionati che sono anche più digeribili (ad esempio: gruyer, parmigiano, emmentaler, ecc), ha pianificato delle iniziative concrete. A partire dal 2008 inizia infatti, grazie al supporto scientifico della Prof.ssa Maria Luisa Brandi, un impegno specifico nei confronti di questa patologia, anche alla luce del fatto che l'osteoporosi, nell'immaginario collettivo, non è considerata una malattia diffusa. Occorre quindi un'informazione capillare, che parte con questa pubblicazione e che raggiungerà ampi strati di popolazione femminile, anche grazie a dei convegni regionali. Interessante sarà poi coinvolgere le Parlamentari di O.N.Da per riuscire ad ottenere una mozione in Parlamento per portare alla obbligatorietà, della diagnosi di frattura per osteoporosi, nelle schede di dimissione ospedaliera. Questo provvedimento consentirà successivamente al medico di medicina generale di studiare attentamente il caso e, se necessario, di trattare il paziente al fine di evitare che si fratturi nuovamente. La Mozione, che non comporta stanziamenti economici, se verrà approvata, consentirà un risparmio per il Servizio Sanitario Nazionale. L auspicio è quindi che vi sia un impegno delle Parlamentari in questo senso. 4

7 interno 14x :17 Pagina 7 Maria Luisa Brandi (Dipartimento di Medicina Interna, Università di Firenze) Osteoporosi e rischio di frattura: cosa fare per evitarla L osteoporosi è la più diffusa patologia a carico del sistema scheletrico, caratterizzata dalla progressiva diminuzione della massa scheletrica e dal deterioramento della struttura ossea. Ciò porta ad un aumento della fragilità con conseguente aumento del rischio di fratture, che si verificano soprattutto a carico di vertebre, femore e polso. Così come l ipertensione e l ipercolesterolemia, l osteoporosi è una malattia silenziosa che può progredire per diversi anni fino alla diagnosi o finché avviene una frattura. Spesso nemmeno una frattura è sufficiente affinché l osteoporosi sia diagnosticata: infatti, si calcola che solo una frattura vertebrale su tre sia riscontrata clinicamente, normalmente a causa della sintomatologia dolorosa o dell incurvamento della colonna vertebrale che ne conseguono. L osteoporosi è una delle emergenze sanitarie più gravi ed urgenti da affrontare nel XXI secolo; in tutto il mondo, infatti, l aumento progressivo dell aspettativa di vita della popolazione ha fatto sì che tale patologia, per le conseguenze cui può esporre, abbia assunto le proporzioni di emergenza sociale. Cos è l osteoporosi 5 Le ossa sono composte da minerali, soprattutto fosforo e calcio. Il calcio si trova all interno di un reticolo di proteine che assicura alle ossa flessibilità e resistenza. Al loro interno le ossa non sono compatte, ma presentano una particolare struttura reticolare a lamelle (chiamate trabecole) avvolta da uno spesso strato esterno solido (detto corticale). Tale struttura permette la resistenza delle ossa pur essendo il loro peso contenuto. Le ossa proteggono gli organi vitali ed il midollo spinale, modellano il nostro corpo, ne sostengono il peso e ne facilitano i movimenti. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, le ossa non sono strutture statiche, ma si trasformano in modo continuo per rispondere alle mutate esigenze del nostro corpo e per fungere da riserva di minerali che sono utilizzati dalle cellule per funzioni indispensabili (il calcio

8 interno 14x :17 Pagina 8 per il funzionamento nervoso e muscolare ed il fosforo per il metabolismo energetico delle cellule), al punto tale che l intero scheletro in 5-6 anni è completamente demolito e ricostruito. Tale processo, detto di rimodellamento osseo, è il risultato dell equilibrio tra il processo di riassorbimento, mediante il quale il vecchio tessuto osseo è demolito, e quello di deposizione, con cui il nuovo tessuto è generato. Nell'osteoporosi, la quota netta di riassorbimento osseo supera di molto quella di formazione e ciò dà luogo a una diminuzione della massa ossea. Questo processo comporta un deterioramento dell architettura ossea e un aumento della fragilità ossea con le conseguenti fratture anche a seguito di traumi di minima entità. OSSA NORMALI OSSA OSTEOPOROTICHE Oltre all alterazione del rimodellamento osseo a causa dell invecchiamento, l osteoporosi può avere altre cause, la più importante delle quali è la terapia con farmaci cortisonici: circa un terzo dei pazienti trattati con tali farmaci per almeno 3 mesi sviluppa fratture da osteoporosi; il rischio aumenta con l età del paziente e con il dosaggio del farmaco. Da uno studio condotto in Italia, emerge che una donna in menopausa in terapia con un cortisonico ha un rischio di subire una frattura 20 anni prima di una donna della stessa età ma non trattata con tali farmaci. 6

9 interno 14x :17 Pagina 9 Diffusione L osteoporosi colpisce il 33% delle donne tra i 60 e i 70 anni di età, il 66% di quelle al di sopra degli 80 anni ed è relativamente meno diffusa negli uomini (20%). Nel 2000 in tutto il mondo l osteoporosi ha causato 9 milioni di fratture, di cui la gran parte a carico di femore, polso e vertebre. 7 Le proiezioni per i prossimi anni sono ancora più allarmanti in quanto tali numeri, di per sé impressionanti, aumenteranno drammaticamente. Si stima, infatti, che il numero delle sole fratture di femore salirà dagli attuali 1,6 milioni annui ad un numero compreso tra 4,5 e 6,3 milioni entro il In Italia il 25% delle donne di età superiore ai 40 anni ed il 17% degli uomini di età superiore ai 60 anni è affetto da osteoporosi; in base a questi dati si stima che ad oggi in Italia oltre 3,5 milioni di donne e circa 1 milione di uomini siano affetti da osteoporosi. Prendendo in considerazione anche l osteopenia, una condizione in cui la massa ossea è ridotta rispetto alla normalità, che spesso precede l osteoporosi e che espone a maggiori rischi di frattura, si calcola che il 66% delle donne ed il 50% degli uomini ne siano interessati. Tali numeri per il nostro Paese sono destinati a crescere ancora più rapidamente che altrove, dal momento che l Italia è il paese europeo con il più alto indice di vecchiaia (numero di ultra sessantacinquenni ogni 100 giovani di età inferiore ai 14 anni); se infatti nel 2000 si sono registrate fratture di femore, la stima è che queste raddoppieranno (circa ) entro il 2020.

10 interno 14x :17 Pagina 10 Le fratture causate dall osteoporosi determinano un maggior rischio di future fratture, detto effetto domino ; infatti, dopo una prima frattura vertebrale: il rischio di sviluppare fratture non vertebrali aumenta di 2-3 volte. il rischio di sviluppare una frattura di femore raddoppia. una donna su quattro riporterà una nuova frattura (vertebrale o non vertebrale) nell anno successivo. La frattura di femore, che ogni anno in Italia causa un numero di giorni di ricovero simile a quello legato all infarto del miocardio, tumore al seno e diabete, è la più grave conseguenza dell osteoporosi: il 20% dei pazienti che hanno subito una frattura di femore muore entro 1 anno. La frattura di femore causa disabilità motoria (incapacità totale o parziale di deambulare e incapacità a compiere azioni quotidiane) nel 40% dei casi dopo 1 anno. Il rischio di permanenza in strutture di lungo-degenza aumenta di 6 volte. Nonostante tutto questo, l osteoporosi è ancora oggi una malattia ampiamente sottovalutata. 8

11 interno 14x :17 Pagina 11 Costi L onere finanziario connesso alle cure delle fratture da osteoporosi è sbalorditivo e continua ad aumentare. Nella sola Unione Europea i costi dovuti all osteoporosi sono stati di 31,7 miliardi di euro nel 2000 e si stima che nel 2050 arriveremo a 76,7 miliardi. Guardando i dati italiani del Ministero della Salute, riferiti alla sola popolazione ultrasessantenne, si stimano in circa 2,6 miliardi di euro i costi della spesa socio-sanitaria per l osteoporosi e le sue conseguenze, suddivisi fra costi diretti e costi indiretti. Coerentemente con il fatto che le fratture di femore sono la più grave conseguenza dell osteoporosi, esse sono responsabili dei maggiori costi associati all osteoporosi ed in Italia nel 2002 hanno determinato un costo di oltre un miliardo di euro così ripartiti: 40% per riabilitazione post-operatoria. 35 % per il ricovero ospedaliero. 15% per costi indiretti (giornate lavorative perse, mancata produttività dei familiari, dipendenza da assistenti a domicilio, ecc.). 10% per le pensioni di invalidità ed accompagnamento per i pazienti con disabilità permanente. I maggiori costi associati all osteoporosi non sono quindi causati dai farmaci utilizzati per il suo trattamento, ma dai costi derivanti dalle fratture e dalle loro conseguenze (ricoveri, pensioni invalidità, ecc.). Conseguentemente i farmaci che riducono maggiormente il rischio di fratture, in particolare quelle di femore, determinano consistenti risparmi per la società, riducendo i costi da queste derivati. 9

12 interno 14x :17 Pagina 12 Prevenzione 10 Poiché l osteoporosi non si manifesta fin quando non si presentano le sue conseguenze, ovvero le fratture, e dal momento che la quantità e la qualità del tessuto osseo inizia a determinarsi sin dall infanzia, è necessario mantenere uno stile di vita corretto sin da bambini. Purtroppo però ciò non avviene abbastanza spesso, forse perché non ci rendiamo conto che noi stessi possiamo fare molto per mantenere le nostre ossa sane e forti. Esistono poche e semplici regole che tutti possono seguire per ridurre il rischio di osteoporosi: 1 - Alimentazione Il calcio è il principale costituente delle nostre ossa, perciò è necessario assumerne una quantità adeguata in tutte le fasi della vita. I livelli raccomandati di assunzione aumentano da 600 mg al giorno nei neonati ai 1200 mg negli adolescenti, per far fronte all aumentato fabbisogno connesso con lo sviluppo corporeo. Tali livelli diminuiscono poi con l età, infatti, negli uomini e nelle donne prima della menopausa sono di 800 mg al giorno; poi tornano a crescere negli uomini dopo i 60 anni (1000 mg) e, soprattutto, nelle donne in menopausa per le quali sono necessari mg di calcio al giorno. La nostra dieta, ormai più ricca di cibi raffinati e con una tendenza a dimenticare talune tipologie alimentari, è spesso insufficiente a ricoprire l intero fabbisogno di calcio. Oltre al latte, particolarmente utile se arricchito con calcio e vitamina D, ed ai suoi derivati, alimenti ricchi di calcio sono i legumi, gli ortaggi a foglia ed alcune tipologie di pesce (sardine, acciughe). Spesso non è possibile fare un largo uso di latticini, specie negli anziani, per il rischio di sovrappeso ed eccesso di colesterolo; per risolvere tale problema l uso di integratori è spesso opportuno. Inoltre, alcune sostanze contenute negli ortaggi e nei cereali integrali possono ridurre l assorbimento intestinale del calcio e quindi la possibilità che esso svolga la sua fondamentale azione di rafforzamento delle ossa; anche in questo caso si può prendere in considerazione l opportunità di utilizzare prodotti che favoriscano l assorbimento del calcio e che ne aumentino quindi la disponibilità per la fissazione nelle ossa.

13 interno 14x :17 Pagina Attività fisica Per gettare le giuste fondamenta che ci consentano di avere ossa sane per tutta la vita, l attività fisica è importante quanto l alimentazione. Ciò vale, in particolar modo, durante la pubertà, periodo di massimo accrescimento osseo. Ad esempio, nelle ragazze di età compresa tra 11 e 13 anni, la quantità di osso accumulato è pari a quella che sarà persa nei 30 anni successivi alla menopausa. L attività fisica non è importante solo per la prevenzione dell osteoporosi, ma anche quando essa è già presente e si è già verificata una frattura. È noto che la riduzione della mobilità a seguito di una frattura causa: riduzione della velocità con cui si forma il nuovo osso sano. indebolimento dei muscoli che comporta la riduzione del loro coordinamento da parte del sistema nervoso, aumentando così la possibilità di cadere e, di conseguenza, il rischio di nuove fratture. 11

14 interno 14x :17 Pagina 14 Diagnosi Esistono oggi diverse tecnologie semplici ed accurate che consentono di evidenziare l osteoporosi: Densitometria ossea: misura la massa ossea mediante strumenti a raggi X (MOC) o a ultrasuoni (della falange o del calcagno), permettendo di identificare la diminuzione di massa ossea nelle persone. Morfometria: strumento che analizza le radiografie vertebrali permettendo di appurare con precisione la presenza di fratture (schiacciamenti). Esami biochimici (analisi del sangue e/o delle urine): evidenziano eventuali alterazioni del rimodellamento osseo. Nonostante la presenza di tali mezzi diagnostici, spesso le fratture da osteoporosi non sono adeguatamente diagnosticate. Ciò impedisce l inizio di un adeguato trattamento e permette l avvio dell effetto domino delle fratture che aggrava drammaticamente le conseguenze cliniche e socio-economiche dell osteoporosi, che invece potrebbero essere evitate preventivamente. 12

15 interno 14x :17 Pagina 15 Trattamento I farmaci contro l osteoporosi devono ridurre entro pochi mesi il rischio di fratture in quanto il pericolo di subire nuove fratture è massimo nell anno successivo e, trattandosi di trattamenti per una patologia cronica, devono mantenere l efficacia per diversi anni ed essere, allo stesso tempo, sicuri. In Italia i farmaci per l osteoporosi a carico del Servizio Sanitario Nazionale (cioè non a pagamento da parte dei pazienti) sono elencati nella Nota n 79 dell AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco): Alendronato (eventualmente insieme alla Vitamina D) ibandronato, risedronato (tutti appartenenti al gruppo dei bisfosfonati), raloxifene e ranelato di stronzio sono utilizzati per la prevenzione secondaria dell osteoporosi (ovvero nei pazienti che hanno già subito una frattura) e in quelli che pur non avendo subito una frattura sono ad alto rischio (pazienti con massa ossea particolarmente ridotta, presenza in famiglia di altre persone con fratture da osteoporosi o donne in cui la menopausa è iniziata prima dei 45 anni). Solo alendronato e risedronato possono essere utilizzati nelle persone di età superiore a 50 anni ed in terapia prolungata con corticosteroidi perché solo per tali farmaci è stata dimostrata l efficacia. Altri farmaci (ormone paratiroideo, teriparatide) sono utilizzati solo nelle forme di osteoporosi più gravi. Acido zoledronico 5 mg, in monosomministrazione annuale, può essere prescritto dagli ambulatori ospedalieri e ASL e non rientra nella Nota n 79. Combinato alla terapia con questi farmaci è sempre raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, se lo stile di vita (alimentazione ed esposizione al sole) non lo consente, ad un idonea integrazione della dieta. 13 Come riportato nella Nota n 79 dell AIFA, tali farmaci devono essere prescritti in conformità a quanto riportato nel foglio illustrativo/scheda tecnica. Tali documenti elencano le tipologie di fratture per le quali i farmaci sono efficaci. L efficacia è diversa per i vari farmaci inclusi nella nota: per quanto riguarda le fratture del femore, che costituiscono l obiettivo più importante

16 interno 14x :17 Pagina 16 dei farmaci contro l osteoporosi postmenopausale, l efficacia è stata dimostrata per alendronato, ranelato di stronzio, risedronato e acido zoledronico 5 mg. Anche per i farmaci che hanno dimostrato di ridurre il rischio di fratture di femore nel corso degli studi clinici (che costituiscono la base per la valutazione dei farmaci) vi sono differenze di efficacia. Tale diversa efficacia è stata confermata in studi osservazionali che valutano i farmaci nella pratica clinica quotidiana in una popolazione generale (cioè non condotti su un campione selezionato sulla base di rigidi criteri di esclusione come età, presenza di altre patologie o uso di altri farmaci come avviene invece negli studi clinici). Nell ambito di un ampio studio osservazionale è risultato che il risedronato protegge, già dal primo anno di terapia, un maggior numero di pazienti dalle fratture non vertebrali e da quelle di femore, rispetto all alendronato. Nello scegliere il farmaco è pertanto utile preferire le molecole che agiscano rapidamente e che siano efficaci nel ridurre il rischio di frattura in tutti i siti scheletrici, in particolare a livello del femore e la cui aderenza sia ottimale. Oggi abbiamo farmaci efficaci somministrabili per via orale e per via iniettiva con frequenza giornaliera, settimanale, mensile, trimestrale e annuale; la scelta dovrà essere basata sull aderenza alla terapia, perchè è indispensabile per l efficacia di un farmaco il rispetto della posologia indicata. Nonostante esista un ampia gamma di terapie specifiche per l osteoporosi, queste non sono ancora utilizzate adeguatamente; un recente studio svolto in Canada ha evidenziato che nei reparti ospedalieri di medicina interna e di ortopedia (cui era indirizzato oltre il 90% dei pazienti con frattura di femore) era prescritto calcio e/o vitamina D solo al 15% dei pazienti e bisfosfonati addirittura solo nel 5% dei casi. 14

17 interno 14x :17 Pagina 17 Azioni per il futuro L osteoporosi e le fratture ad essa conseguenti, in particolare quella di femore, rappresentano un gravissimo problema in Italia e nel mondo. Tale problema è destinato ad aumentare drammaticamente nei prossimi anni a causa del progressivo invecchiamento della popolazione. Per tali ragioni sono necessarie forti azioni di educazione dirette a tutte le fasce di età affinché si adotti un sano stile di vita (alimentazione, attività fisica, fumo) che consenta di prevenire al più possibile l osteoporosi. Per il trattamento dell osteoporosi sono disponibili diversi farmaci che si differenziano per i profili di efficacia e tollerabilità. È fondamentale che questi farmaci siano resi disponibili al più ampio numero possibile di pazienti a rischio per evitare le complicanze dell osteoporosi ed il costo socio-economico ad esse associato. Coloro che hanno diritto a terapie efficaci devono essere trattati adeguatamente e perché questo avvenga dovranno essere riconosciuti come pazienti con fragilità ossea. Escludere dalla terapia chi ha già subito una frattura osteoporotica non è accettabile, né umanamente, né socialmente. 15

18 interno 14x :17 Pagina 18 Prof. Dr. Lanfranco Del Sasso (Presidente SIOT Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia. Gruppo Ospedaliero San Donato) Trattamento conservativo o chirurgico delle fratture su base osteoporotica Fratture vertebrali Le fratture dei corpi vertebrali possono colpire una o più vertebre e avvengono soprattutto nel distretto dorso lombare. A seconda della frattura e quindi dello schiacciamento della vertebra possono avere una sintomatologia dolorosa più o meno importante; in alcuni casi possono essere trattate in modo conservativo con un riposo letto e poltrona per qualche giorno e terapia antidolorifica, indi con corsetti ortopedici in stoffa e stecche che devono essere mantenuti durante la stazione eretta e quando il paziente è seduto per circa giorni e comunque fino a risoluzione del dolore. Alcune fratture contraddistinte da una maggiore alterazione strutturale della vertebra, da maggior dolore e da maggior invalidità, in pazienti con buone o discrete condizioni generali e quindi a basso rischio, o semplicemente quando il paziente voglia tornare rapidamente alle normali attività quotidiane, possono essere trattate chirurgicamente con l intervento di cifoplastica con palloncino. Questo intervento mininvasivo viene eseguito praticamente a cielo coperto, cioè senza una vera e propria incisione chirurgica e consiste nel ridurre prima la frattura tramite l'espansione di due palloncini ortopedici all'interno del corpo vertebrale fratturato, così da cercare la correzione della deformità, e poi nel depositare all'interno dello stesso del cemento osseo che darà, già a partire dal giorno successivo all'intervento, una risoluzione dello stato doloroso e un ripristino della funzionalità fisica e della mobilità in quanto il corpo vertebrale riacquista la sua funzione di sostenere il carico. 16 Dal punto di vista riabilitativo, nel paziente anziano e grande anziano, passata la fase dolorosa e quindi con l avvenuta guarigione della frattura, la rieducazione sarà la ripresa di una vita normale, cioè bisognerà spingere il nostro paziente a muoversi molto, a camminare quando può, poiché è il movimento che si esegue camminando che rieduca il paziente e previene altre fratture.

19 interno 14x :17 Pagina 19 Le fratture del collo femorale Queste fratture sono fra le più frequenti e sicuramente le più invalidanti e difficili da curare. Sono tutte da trattare chirurgicamente, tranne casi eccezionali, in cui le condizioni generali non permettono l esecuzione dell intervento chirurgico. Dobbiamo distinguere due tipi di pazienti: i pazienti in equilibrio emodinamico, che in buone condizioni generali vanno operati nelle prime ore, subito dopo l evento traumatico, possibilmente entro le 24 ore. Vi è un secondo tipo di paziente, portatore di insufficienza cardio-circolatoria, o diabetico, o con grave insufficienza venosa degli arti inferiori: è un paziente che va meglio studiato e soprattutto va messo in equilibrio emodinamico e metabolico, prima di essere operato. Due sono fondamentalmente gli interventi chirurgici per questo tipo di fratture: 1) per un certo tipo di fratture, quelle che avvengono subito al di sotto della testa femorale, l intervento consiste nella sostituzione della testa femorale con una endo-protesi. 2) nelle fratture più basse e cioè sul trocantere, l intervento consiste nella riduzione della frattura e nella sua sintesi con delle placche, con dei chiodi, con delle viti. La tecnologia, nelle mani dell ortopedico oggi, è veramente molto evoluta; i moderni letti chirurgici, per esempio, fanno sì che l ortopedico possa, quasi sempre ridurre la frattura a cielo coperto senza incidere la cute e quindi poi sintetizzarla con vie chirurgiche mini invasive. Sia per le fratture trattate con protesi, sia per le fratture trattate con mezzi di sintesi, a seconda delle condizioni generali del paziente, anche il periodo rieducativo attualmente è notevolmente diminuito. Vi sono pazienti che possono essere messi nelle condizioni di deambulare con due bastoni canadesi o anche con un bastone canadese, nel giro di giorni. 17 È comunque necessario tenere in debito conto, anche per ottenere un preciso consenso informato, che nei pazienti più defedati con alterazioni cardio-respiratorie, o in

20 interno 14x :17 Pagina 20 pazienti diabetici gravi, le complicanze di questa chirurgia sono frequenti, la ripresa di una vita normale è difficile e in alcuni casi purtroppo può sopravvenire la morte del paziente. Le fratture del polso Anche questo tipo di frattura è frequente, ma è sicuramente meno invalidante nell immediato e per il futuro per il paziente che se la procura. Le fratture composte del polso vanno trattate conservativamente con un apparecchio gessato o qualche volta anche con un tutore. Le fratture scomposte del polso, se il paziente è in buone condizioni generali, attualmente si possono trattare chirurgicamente. Le metodiche vanno dalla fissazione esterna, alla fissazione interna con placche e viti previa riduzione. Queste metodiche chirurgiche, nelle fratture scomposte, danno senza ombra di dubbio un miglior recupero funzionale anche in tempi più brevi. Quando, durante il trattamento, siamo vicini alla completa consolidazione, il paziente deve essere sottoposto ad intensa fisioterapia attiva e passiva. Le fratture dell omero Più frequentemente queste fratture avvengono a livello della testa e del collo dell omero. Nelle fratture composte è bastevole un immobilizzazione con tutori esterni o con bendaggi tipo DESAULT e nel giro di giorni il paziente può iniziare la fisioterapia per arrivare, nel giro di tre mesi, ad un recupero funzionale buono della sua spalla. 18 Nelle fratture scomposte, in pazienti in buone condizioni generali, è indicato il trattamento chirurgico che va dalla riduzione e sintesi (con placche, con viti o con chiodi della frattura), alla sostituzione della testa con una protesi, nelle fratture altamente scomposte o nelle fratture e lussazione della testa omerale.

21 interno 14x :17 Pagina 21 Questi interventi chirurgici nell anziano prevedono un intensa e difficile rieducazione funzionale che deve essere eseguita in centri attrezzati e da fisioterapisti specializzati per questo tipo di pazienti. Comunque il recupero funzionale di queste fratture, nell anziano e nel grande anziano, sia che siano ben ridotte e sintetizzate, sia che siano protesizzate, non è mai completo. A conclusione di questa breve disamina, è necessario ribadire quanto già espresso nella parte introduttiva. Spesso le fratture su terreno osteoporotico sono il primo segno in un paziente anziano che ha l osteoporosi. Ciò dà una grande responsabilità al chirurgo ortopedico, poiché non può lo stesso pensare che la cura della frattura in fase acuta, sia la soluzione del problema. Quel paziente invece dovrà essere sottoposto ad una terapia medica che in qualche modo fermi il processo di riassorbimento osseo e che nel tempo, possibilmente (a seconda dell età del paziente e dell entità del processo osteoporotico), vi sia anche un aumento di matrice ossea calcificata. Nei pazienti più impegnativi, queste cure vanno fatte in modo pluridisciplinare, sapendo usare le varie competenze, dell endocrinologo, del reumatologo, dell internista e, in pazienti relativamente giovani (donne fra i anni), anche del ginecologo. È necessario comunque ricordare che questa malattia ha bisogno di tanta prevenzione. Predisposizione familiare, menopausa precoce, tabagismo e alcolismo sono sicuramente fattori favorenti e di rischio. Rimane comunque importante la presa di coscienza da parte di tutti, medici e pazienti, che questa è una malattia che colpisce molte persone, una malattia insidiosa che si può prevenire e curare. 19

22 interno 14x :17 Pagina 22 Indice O.N.Da Osservatorio Nazionale sulla salute della Donna Francesca Merzagora Pag. 2 Osteoporosi e rischio di frattura: cosa fare per evitarla Maria Luisa Brandi Pag. 5 Cos è l osteoporosi Pag. 5 Diffusione Pag. 7 Costi Pag. 9 Prevenzione Pag. 10 Diagnosi Pag. 12 Trattamento Pag. 13 Azioni per il futuro pag. 15 Trattamento conservativo o chirurgico delle fratture su base osteoporotica Prof. Dr. Lanfranco Del Sasso Pag. 16 Fratture vertebrali Pag. 16 Le fratture del collo femorale Pag. 17 Le fratture del polso Pag. 18 Le fratture dell omero Pag. 18

23 interno 14x :17 Pagina 23 FONDAZIONE SIGMA-TAU Associazione Mogli Medici Italiani

24 interno 14x :17 Pagina 24