Terapia e prevenzione suggerite dal farmacista delle allergie e delle intolleranze

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1 IMMUNOLOGIA DI BASE DERMATOLOGIA ALLERGOLOGIA Terapia e prevenzione suggerite dal farmacista delle allergie e delle intolleranze Relatore: Prof. Eustachio Nino Nettis Specialista in Allergologia, Immunologia Clinica e Dermatologia Direttore Unità Operativa Semplice Cattedra di Allergologia e Immunologia Clinica, Università di Bari Tel. 347/ ; e.mail: e.nettis@allergy.uniba.it

2 Reazioni avverse a farmaci SI DISTINGUONO: o REAZIONI DI TIPO A ( AUGMENTED( AUGMENTED ): es. effetti secondari dei farmaci. Queste reazioni, spesso prevedibili e dose-dipendenti, dipendenti, sono molto frequenti, ma, nella maggior parte dei casi, di modesta gravità. o REAZIONI DI TIPO B ( BIZARRE( BIZARRE ), anche qualitativamente abnormi, imprevedibili e dose-indipendenti. Queste reazioni sono relativamente poco frequenti, ma possono dar luogo a quadri estremamente gravi, talora mortali. Le reazioni di tipo B possono essere distinte in: REAZIONI A PATOGENESI IMMUNOLOGICA, che a loro volta comprendono: a) Reazioni IgE-mediate, b) Reazioni citolitiche o citotossiche, c) Reazioni da immunocomplessi, d) Reazioni cellulo-mediate mediate. REAZIONI A PATOGENESI EXTRAIMMUNOLOGICA, che possono essere suddivise in due sottogruppi: a) Reazioni pseudoallergiche (PAR), dovute ad attivazione aspecifica di alcuni effettori dei meccanismi immuni (es. asma da aspirina ) b) Reazioni idiosincrasiche,, sostenute da una particolare suscettibilità dell organo bersaglio (esempio classico è l anemia emolitica da deficit eritrocitario di G6PD, con conseguente carenza di glutatione ridotto, per cui la somministrazione di farmaci ossidanti, primachina,, chinino, etc,, provoca l evento l emolitico).

3 Reazioni avverse a farmaci SINTOMI CUTANEI: 87.4% SINTOMI GENERALI: 9.3% SINTOMI D ORGANO: D 3.3% FANS: 51.6% PIRAZOLONICI: 39.7% SALICILATI: 25.6% ARILPROPIONICI.14.1% ANTIBIOTICI: 35.8% BETA-LATTAMICI: 62.9% ALTRI FARMACI: 12.6% ANASTETICI LOCALI: 51.3% MEZZI DI CONTRASTO: 20%

4 Farmaco Pazienti No. % Farmaco Pazienti No. % Salicilati ,45 Arilacetici Acido Acetilsalicilico Diclofenac Lisina acetilsalicilato Ketorolac Pirazoloni Oxicam Noramidopirina Piroxicam Feprazone Tenoxicam Propifenazone Meloxicam Aminofenazone Fenamati Arilpropionici Acido Mefenamico Naprossene Acido Niflumico Ibuprofene Morniflumato Ketoprofene Indolici Acido Tiaprofenico Tolmetina Flurbiprofene Indometacina Indoprofene Altri Suprofene Bromelina Sulfonanilidi Diacerina Nimesulide Glafenina Fenetidinici Galattosaminoglucano Paracetamolo Seaprose s Benzidamina Serrapeptasi

5 Farmaco Pazienti No. % Farmaco Pazienti No. % Penicilline Chinolonici Amoxicillina Ofloxacina Combinazioni Lincosamidi Ampicillina Lincomicina Cefalosporine Tetracicline Cefotaxime Tetraciclina Ceftriaxone Rifamicine Sulfamidi, Trimetoprim e analoghi Aminoglicosidi Sulfametossazolo-Trimetoprim Carbapenemi Macrolidi Monobattami Eritromicina Altri 8 1.2

6 Farmaco Pazienti No. % Farmaco Anestetici locali Vaccini, Sieri immuni, Immunoglobuline (Ig) Pazienti No. % 10 5 Gastrointestinali Ig Antitetano 4 2 Ioscina- Metilbromide 12 6 Vaccino Antiinfluenzale 2 1 Butilscopolamina Altri 4 2 Altri Mezzi di contrasto iodati Cardiovascolari Anestetici generali Nifedipina Tiopentale Captopril Succinilcolina Altri Antracurio Vitamine, Minerali, Elettroliti Neuropsichiatrici B1-B6-B Ganglosidi 2 1 B6 4 2 Altri A-E 2 1 Diuretici 4 2 Altri Acetazolamide Broncopolmonari Furosemide Bromexina 4 2 Mannitolo Altri Idroclortiazide-Amiloride Ormoni 16 8 Altri 12 6 Calcitonina Allopurinolo Etilestradiolo Tiocolchicoside Altri 8 4 Metilergometrina Iodoformio 1 0.5

7 Reazioni avverse a farmaci COINVOLGIMENTO MULTISISTEMICO Febbre, Anafilassi, Malattia da Siero, Vasculite,, LES ALTERAZIONI EMATICHE Anemia Emolitica, Trombocitopenia, Neutropenia INTERESSAMENTO POLMONARE Asma, Infiltrati polmonari con Eosinofilia COINVOLGIMENTO RENALE Nefrite Interstiziale Cronica ed Acuta, Sindrome Nefrosica ALTERAZIONI NEUROLOGICHE Encefalomielite MANIFESTAZIONI CUTANEE Orticaria-Angioedema Angioedema,, Dermatite da contatto, Eruzione morbilliforme e maculo-papulosa papulosa.

8 Reazioni avverse a farmaci Diagnosi ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Costituiscono i mezzi diagnostici più importanti dell ipersensibilit ipersensibilità ai farmaci. Vanno indagate precedenti esposizioni a qualsiasi farmaco sospetto. to. In generale, i sintomi si risolvono subito dopo la sospensione della d terapia con l agente nocivo. DETERMINAZIONE DELLE IgE SPECIFICHE VERSO IL FARMACO SOSPETTO Il RAST è disponibile solo per un esiguo numero di farmaci, quali ad esempio i beta- lattamici. PRICK TEST Evidenziano reazioni di ipersensibilità IgE mediate (tipo I). Si effettuano per un numero molto limitato di farmaci. La negativit vità dei test non esclude la responsabilità del farmaco. POMFO DI PROVA: INATTENDIBILE E PERICOLOSO. PATCH TEST Si dimostra utile per identificare un farmaco topico quale agente e causale di una dermatite da contatto. TEST DI PROVOCAZIONE CON FARMACO ALTERNATIVO O TEST DI TOLLERANZA.

9 Reazioni avverse a farmaci TEST CUTANEI (prick( test e test intradermici): Sono gravati dal potenziale rischio di provocare, in soggetti altamente sensibili, reazioni severe. Per tale motivo questi test vanno eseguiti nella pratica clinica soltanto nei casi in cui non esistano farmaci alternativi per trattare la patologia da cui il paziente è affetto e sussista, quindi, una reale necessità di somministrare quel determinato farmaco. Per la Penicillina è disponibile un kit diagnostico (Allergopen( Allergopen) comprendente un flacone di penicilloil-polilisina polilisina (PPL) in forma liofila, 5 flaconi di una miscela di determinanti minori (MDM) ed un flacone di soluzione tampone.

10 ITER DIAGNOSTICO PER ALLERGIA A FARMACI (II) test di provocazione orale test di provocazione orale con il farmaco sospetto rappresenta il mezzo più valido per accertare la diagnosi comporta un elevato rischio di provocare una reazione talora grave test di provocazione orale con il farmaco alternativo serve per valutare la tollerabilità di un farmaco alternativo, strutturalmente differente dal farmaco sospettato va eseguito con un farmaco scelto in base alla sua tollerabilità ed in base all azione desiderata

11 Reazioni avverse a farmaci Terapia SOSPENDERE IL\I I FARMACO\I I SOSPETTO\I I farmaci essenziali per il benessere del paziente vanno sostituiti iti con altri appartenenti ad una diversa classe farmacologica, ma dotata di effetto e terapeutico analogo, dopo test di tolleranza. TERAPIA SOSTITUTIVA L eventuale coinvolgimento sistematico necessita di un trattamento immediato dei sintomi associati, quale per esempio anafilassi ed asma. Patologie cutanee, come dermatite da contatto, l orticaria l e la dermatite esfoliativa, richiedono l impiego l di steroidi topici, antistaminici e steroidi sistemici, rispettivamente.

12 CONCLUSIONI la diagnosi dell allergia a farmaci costituisce un problema complesso della diagnostica allergologica tutti gli studi hanno confermato come il test di provocazione orale con il farmaco alternativo rappresenti il mezzo più sicuro per l identificazione di un farmaco alternativo nei soggetti con reazione cutanea da ipersensibilità a farmaci i farmaci più sicuri tra i FANS si sono rivelati la benzidamina, il meloxicam e il rofecoxib, l etoricoxib tra gli antibiotici la rokitamicina e la levofloxacina

13 REAZIONI AVVERSE AD ALIMENTI Termine utilizzato genericamente per indicare la connessione tra l ingestione di cibo ed una reazione spropositata dell organismo, senza indicarne il meccanismo patogenetico che sta alla base.

14 Le manifestazioni cliniche sono sostenute da una risposta immunitaria rappresentano la maggior parte colpiscono gli atopici Coinvolgono le IGG S. enterocolitica Dermatite atopica

15 Paesi Scandinavi USA Portogallo Svizzera Paesi Mediterranei

16 IN ITALIA Frutta e verdure

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18 Alle proteine del latte Ad albume e tuorlo d uovo Ai pesci e crostacei Ai molluschi Alle carni animali Alle verdure Ai frutti Alle arachidi Alla soia Additivi Rosso carminio Nematode: ANISAKIS SIMPLEX

19 Nettis E, Dambra P, Soccio AL, Loria MP, Ferrannini A, Tursi A. Type I allergy to natural rubber latex and Type IV allergy to rubber chemicals in children with risk factors. Contact Dermatitis. 2001; 44(3): Nettis E, Dambra P, Paradiso MT, Montinaro V, Carabellese S, Cenci L, Ferrannini A, Tursi A. Sensitivity to rubber chemicals and latex among hemodialysis patients. Acta Derm Venereol. 2001; 81(6): Nettis E, Assennato G, Ferrannini A, Tursi A. Type I allergy to natural rubber latex and type IV allergy to rubber chemicals in health care workers with glove-related skin symptoms. Clin Exp Allergy. 2002; 32(3): Nettis E, Colanardi MC, Ferrannini A, Tursi A. Latex Hypersensitivity: personal data and review of the literature. Immunopharmacol Immunotoxicol ; 24(2): Nettis E, Dambra P, Soccio AL, Ferrannini A, Tursi A. Latex hypersensitivity: with positive prick test and patch test response among hairdressers. Allergy. 2003; 58(1): Nettis E, Colanardi MC, Ferrannini A. Type I latex allergy in health care workers with latexinduced contact urticaria sindrome: a follow-up study. Allergy. 2004; 59(7): Nettis E, Micale G, Fanelli M, Serio G, Colanardi MC, Ferrannini A, Tursi A. Atopy and risk factors for latex sensitization in a selected population. Allergy Asthma Proc. 2003; 24(3):

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21 ESTREMA VARIABILITA DELLE MANIFESTAZIONI CLINICHE CAVO ORALE CUTE sindrome orale allergica edema di Quinke, orticaria CANALE DIGESTIVO nausea, vomito, gastrite acuta, diarrea, meteorismo MANIF. SISTEMICHE anafilassi APPARATO RESPIRATORIO Rinite e asma bronchiale

22 CLINICA DELLE REAZIONI ALLERGICHE DA ALIMENTI Reazioni immunologiche non IgE mediate Sindrome di Heiner (tipo III) Esacerbazione di dermatite da ingestione di metalli

23 Prurito e vellichio a carico del cavo orale e del faringe con papule e vescicole della mucosa e edema labiale. Tutti gli alimenti, ma più frequentemente frutta e verdura Entro pochi minuti Nella maggiorparte dei pazienti è presente pollinosi Rash cutaneo periorale provocato dal succo di arancia

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25 SOA: ORTICARIA E una sindrome clinica generata dal trasporto di allergeni alimentari a livello cutaneo, dove avviene una reazione con le IgE di superficie dei Mastociti cutanei sensibilizzati. E E un eruzione caratterizzata da elementi cutanei rilevati, di colore pallido (caratteristicamente e fugaci, con possibilità di localizzazione estremamente varia, così come le dimensioni), circondati da cute di colore normale e accompagnati da prurito più o meno intenso. Si tratta generalmente di ORTICARIA ACUTA (che compare entro poche ore dall ingestione dell alimento responsabile); più incerto e controverso è il ruolo dell allergia alimentare nelle forme di ORTICARIA CRONICA (in cui le manifestazioni si protraggono per oltre due mesi). Possibili anche quadri di Orticaria acuta generati dal solo contatto con il cibo. Alimenti maggiormente responsabili: PESCI / MOLLUSCHI / CROSTACEI FRUTTA SECCA LATTE / UOVA (nei bambini)

26 SOA: ANGIOEDEMA Detto anche EDEMA ANGIONEUROTICO o EDEMA DI QUINCKE, dal nome dell autore che per primo ne fornì una descrizione dettagliata, costituisce una sindrome caratterizzata dall insorgenza accessionale di tumefazioni edematose fugaci e circoscritte a carico del sottocutaneo e delle mucose. L etiopatogenesi può essere sia immunologica che extraimmunologica. Talvolta possono sussistere sintomi prodromici (malessere, astenia, cefalea, parestesie ). La localizzazione può essere quanto mai varia (labbra, palpebre, zone genitali); quanto mai temibile la localizzazione a livello della glottide (PERICOLO DI ASFISSIA!!!); possibili anche le manifestazioni a livello del canale gastroenterico (possibili quadri di vomito, diarrea, mausea,, tensione epigastrica)

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28 Clinical and aetiological aspects in urticaria and angioedema Nettis E, Pannofino A, Daprile C,Ferrannini A, Tursi A. Br J Dermatol 2003;148:501-6

29 Eziologia della SOA Nettis E, Pannofino A, Daprile C et al. Clinical and aetiological aspects in urticaria and angioedema. Br J Dermatol 2003;148:501-6

30 Esclusione dell alimento/i responsabili Valutazione fonte occulte Probiotici Antistaminici corticosteroidi-adrenalina Cromoni

31 TERAPIA DELLE ALLERGIE ALIMENTARI Terapia farmacologica La terapia farmacologica dell allergia alimentare trova posto nelle forme non completamente responsive alla diete di eliminazione o alle forme f ad eziologia non definita. Si basa sull uso uso regolare di ANTI H1 che assumono un carattere polifunzionale nelle capacità dimostrate da queste molecole (specie quelle di ultima generazione) di regolare la cascata allergica in tutte le sue fasi; Può trovare a fini preventivi applicazione l uso l per via orale di SODIO CROMOGLICATO, capace di stabilizzare le mastcellule intestinali limitandone la degranulazione, è però una terapia costosa ed andrebbe presa in considerazione solo in quei casi di allergie alimentari multiple in cui le diete di eliminazione risultassero complesse od impossibili; Non generalmente accettato il metodo dell IMMUNOTERAPIA SPECIFICA nel trattamento dell allergia alimentare.

32 TERAPIA DELLE ALLERGIE ALIMENTARI Terapia dietetica I Il primo procedimento terapeutico dell allergia alimentare è l adozione di DIETE DI ELIMINAZIONE MIRATE, con la completa esclusione dell alimento/i responsabili dello scatenamento della sintomatologia. Prestare attenzione alle fonti occulte di alimenti! Spesso però l esclusione l riguarda alimenti molto comuni e di elevato valore nutrizionale! Inoltre le limitazioni poste da tali diete possono interferire con la normale vita di relazione sociale e alle volte e possono facilitare l insorgenza l (specie nel bambino) di problemi psicologici! L eliminazione del cibo scatenante dovrebbe condurre alla scomparsa delle manifestazioni cliniche; se non si verifica un miglioramento nell arco di 10 giorni o non si determina la remissione totale in un mese, la diagnosi dovrebbe nuovamente essere rivista (o controllata la compliance alla dieta).

33 TERAPIADELLE ALLERGIE ALIMENTARI Terapia farmacologica La terapia farmacologica dell allergia alimentare trova posto nelle forme non completamente responsive alla diete di eliminazione o alle forme f ad eziologia non definita. Si basa sull uso uso regolare di ANTI H1 che assumono un carattere polifunzionale nelle capacità dimostrate da queste molecole (specie quelle di ultima generazione) di regolare la cascata allergica in tutte le sue fasi; Può trovare a fini preventivi applicazione l uso l per via orale di SODIO CROMOGLICATO, capace di stabilizzare le mastcellule intestinali limitandone la degranulazione, è però una terapia costosa ed andrebbe presa in considerazione solo in quei casi di allergie alimentari multiple in cui le diete di eliminazione risultassero complesse od impossibili; Non generalmente accettato il metodo dell IMMUNOTERAPIA SPECIFICA nel trattamento dell allergia alimentare.

34 TERAPIADELLE ALLERGIE ALIMENTARI Desensibilizzazione Diversi Autori hanno dimostrato come questa procedura oltre che possibile rappresenti una validissima alternativa nei casi in i cui l eliminazione l dell alimento sia particolarmente gravosa o non totalmente possibile. Tra le forme meglio studiate ricordiamo la DESENSIBILIZZAZIONE ORALE CON LATTE VACCINO. SEMPRE AMBIENTI PROTETTI!!! PERICOLO DI REAZIONI GRAVI!!!

35 DERMATITE DA CONTATTO La dermatite da contatto è un eruzione eczematosa causata da agenti esterni, che interessa l 1-2% della popolazione. DERMATITE DA CONTATTO IRRITATIVA (DIC): Acuta Cronica DERMATITE DA CONTATTO ALLERGICA (DAC) GRUPPO FOTOSENSIBILE: Reazione fototossica Reazione fotoallergica

36 DERMATITE DA CONTATTO DERMATITE DA CONTATTO IRRITATIVA La DIC si verifica quando l effetto protettivo dello strato cutaneo viene danneggiato; spesso coesiste con la DAC. Acuta: dall eritema all ustione. Cronica DERMATITE DA CONTATTO ALLERGICA È una reazione di ipersensibilità ritardata cellulo-mediata. Inizialmente la risposta può essere limitata alla zona in cui avviene il contatto con l allergene; in seguito, la malattia può diventare diffusa.

37 DERMATITE DA CONTATTO ALLERGICA ALLERGENI RESPONSABILI: NICHEL COBALTO PROFUMI BALSAMO DEL PERU CROMO FORMALDEIDE FARMACI CONSERVANTI RESINE PLASTICHE E GOMME TINTURE PIANTE

38 DERMATITE DA CONTATTO ALLERGICA CARATTERISTICHE CLINICHE SINTOMI: Prurito, talora, molto intenso. SEGNI: Eritema ed eruzione papulo-vescicolare. LA SEDE INTERESSATA PUÒ INDICARE QUALE ALLERGENE È COINVOLTO DERMATITE DEL VOLTO E DEL COLLO Il viso può essere interessato da allergeni derivanti da varie fonti: sostanze a contatto diretto con la cute, quelle trasferite dalle mani, allergeni aerei. DERMATITE DEI POLSI ED AVAMBRACCI Guanti di gomma e di pelle. Profumi. Piante e sostanze chimiche usate per il giardinaggio. DERMATITE DA CALZATURE Manifestazioni allergiche diverse possono presentarsi come un problema legato alle calzature, compresa l allergia al cromo, alla gomma e alle tinte usate nella l avorazione. DERMATITE DELLA MANO - La dermatite irritativa della mano è più comune negli atopici. - La dermatite delle mani di solito è di natura professionale. - La maggior parte dei casi di dermatite professionale è dovuta ad un meccanismo irritativo.

39 DERMATITE DA CONTATTO INDAGINI DIAGNOSTICHE: PATCH TEST e FOTO-PATCH TEST È un test diagnostico per la dermatite da contatto allergica e consente di differenziarla da una dermatite irritativa. Non va eseguito durante o immediatamente dopo un esacerbazione acuta della condizione OPEN TEST ROAT TEST INTRADERMICO TEST D USO TEST DI ARRESTO-RIPRESA

40 ERITRODERMIA Qualsiasi forma di dermatite può essere complicata dalla eritrodermia, una condizione potenziale pericolosa che richiede il ricovero in ospedale. DERMATITE DA CONTATTO COMPLICAZIONI: INFEZIONE Un infezione stafilococcica o da Candida secondaria della cute.

41 DERMATITE DA CONTATTO TRATTAMENTO: MISURE PREVENTIVE: Evitare il contatto con saponi, detergenti, solventi; Usare guanti di plastica o di gomma su guanti di cotone; Proteggersi dall acqua con creme barriera. TRATTAMENTO TOPICO: Fase acuta: impacchi freddi con AMUCHINA al 3%. Fase subacuta: creme cortisoniche. Fase cronica: pomate ed unguenti cheratolitici e/o cortisonici. TRATTAMENTO PER VIA GENERALE: Antistaminici; I cortisonici sono da riservare nei casi gravi cronico-recidivanti e nell eritrodermia; Gli antibiotici in caso di infezioni batteriche.

42 Manufatti in lattice

43 ALLERGIA AL LATTICE PREVENZIONE 1. utilizzare guanti privi di componenti proteiche sensibilizzanti: obiettivo attualmente di difficile realizzazione per motivi tecnici ed economici 2. evitare il contatto diretto con articoli in gomma naturale e l assunzione di alimenti che cross-reagiscono con il lattice 3. per i soggetti professionalmente esposti porre in atto misure cautelative e predisporre l allontanamento dalle mansioni che comportano esposizioni anche occasionali a manufatti in lattice 4. in caso di interventi chirurgici o odontoiatrici e di talune indagini diagnostiche avvertire i sanitari per l allestimento di una situazione operatoria o diagnostica latex-free 5. nei soggetti a rischio di sensibilizzazione effettuare una screening sistematico prima di interventi chirurgici o odontoiatrici

44 IDRATANTI gli idratanti sono usati per trattenere l acqua nello strato corneo devono essere efficaci, ben formulati e non molto costosi perché l atopico ne farà uso anche per molti anni e quindi potrebbero essere probabili cause di irritazione e di sensibilizzazione

45 IDRATANTI paraffina liquida: olio minerale e vaselina liquida vaselina bianca molle eucerina anidra: 5% di lanolina, 95% di vaselina eucerina propriamente detta: eucerina anidra al 50% in acqua unguento molle: 50% di vaselina e 50% di lanolina BAGNI eseguiti con liquidi contenenti olii ed acidi grassi non prolungati o troppo frequenti

46 CORTICOSTEROIDI TOPICI sono i topici più utilizzati sono in grado di controllare la flogosi e la sintomatologia pruriginosa devono essere impiegati in maniera adeguata sono derivati sostanzialmente dall ormone naturale cortisone

47 PRINCIPALI FORMULAZIONI FARMACEUTICHE DI CORTISONICI TOPICI COMPOSTO FORMA FARMACEUTICA molto CLOBETASOLO V 0.05% (CLOBESOL) L*, P*, U* potenti DIFLUCORTOLONE V 0.3% (NERISONA FORTE) P, U potenti BECLOMETASONE D 0.025% (BEBEN) L, C*, U BETAMETASONE V 0.1%(ECOVAL) L, P DIFLUCORTOLONE V 0.1% (NERISONA) L, C, P, U BUDESONIDE 0.025% (PREFERID) Lipocrema, P FLUOCINOLONE A 0.025%-0.033% (ULTRADERM) L, C, P FLUTICASONE P % (FLIXODERM) C,U METILPREDNISOLONE A 0.1% (ADVANTAN) C, P, U, Emuls. MOMETASONE F 0.1% (ALTOSONE) L, C, U moderatamente potenti BETAMETASONE V 0.05%-0.1% (CELESTODERM M) L, C, U FLUOCINOLONE A 0.01% (LOCALYN) P DESAMETASONE % (SOLDESAM) L, C, P IDROCORTISONE B 0.1% (LOCOIDON) L, C, Lipocrema, P TRIAMCINOLONE A 0.1% (LEDERCORT) C, P leggeri ALCLOMETASONE D 0.1% (LEGEDERM) C, U, L DESAMETASONE V 0.1% (DERMADEX) C IDROCORTISONE A 0.5% (LANACORT) C L* LOZIONE, P* POMATA, U* UNGUENTO, C* CREMA

48 CORTICOSTEROIDI TOPICI modalità di applicazione Vanno applicati con una medicazione appropriata che può consistere di: 1. un semplice bendaggio con garze con guanti di cotone (mani) con cuffie da doccia (cuoio capelluto) 2. una medicazione occlusiva con fogli impermeabili di cellophane che aumenta l assorbimento del farmaco e garantisce risultati più rapidi la medicazione evita che il preparato topico si disperda e consente di utilizzare maggiori quantità di farmaco

49 CORTICOSTEROIDI TOPICI modalità di applicazione nelle D.A. lievi è sufficiente il topico senza medicazione nelle D.A. moderate e severe è vantaggioso applicare il topico mediante una medicazione 1. nelle forme acute vanno usate le creme 2. nelle forme secche e lichenificate le pomate e gli unguenti 3. nelle forme intermedie la lipocrema le lesioni vanno ricoperte da uno strato sottile di 1-2 mm di farmaco

50 CORTICOSTEROIDI TOPICI modalità di applicazione Terapia a scalare: si usa il topico per alcuni giorni fino alla remissione dei sintomi; quindi si procede riducendo progressivamente il numero di applicazioni o mantenendo lo stesso numero di applicazioni ricorrendo a cortisonici più deboli

51 CORTICOSTEROIDI TOPICI modalità di applicazione Terapia intermittente: si usano cortisonici di media o elevata potenza per brevi periodi, intervallati con veicoli idratanti-emollienti Terapia continua: si ricorre ad un cortisonico leggero per tutta la durata della terapia

52 CORTICOSTEROIDI TOPICI modalità di applicazione i trials clinici che hanno confrontato queste diverse modalità terapeutiche hanno dato risultati sostanzialmente sovrapponibili se risultasse necessario l utilizzo di uno steroide di potenza elevata, è auspicabile tenere in considerazione la validità della terapia intermittente

53 TOPICI ANTIINFIAMMATORI il capostipite è rappresentato da una crema contenente FURALGLUCITOLO e ACIDO GLICIRRETICO non inducono solitamente alcun effetto collaterale né tachifilassi

54 TOPICI ANTIINFIAMMATORI Utili nelle: Forme lievi Topico antiinfiammatorio Forme moderate-severe Cortisonico topico Topico antiinfiammatorio

55 OCULORINITE ALLERGICA

56 RINITE ALLERGICA Eziologia ALLERGENI POLLINI Graminacee Parietaria Olivo Artemisia Cipresso Betulla Ambrosia INALANTI Deiezioni degli acari della polvere domestica Pelo e forfora di animali MUFFE Alternaria Aspergillus Cladosporium VELENI DI INSETTI ALIMENTI ALLERGENI OCCUPAZIONALI FARMACI

57 RINITE ALLERGICA Clinica Salve di starnuti Prurito nasale Rinorrea acquosa Ostruzione nasale

58 RINITE ALLERGICA Clinica 1.Sintomi spesso associati: prurito oculare, al palato molle, e all orecchio voce nasale 2.Sintomi meno spesso associati: iposmia o franca anosmia cefalea tosse secca facile irritabilità turbe del sonno alterazioni della capacità di concentrazione e apprendimento

59 RINITE ALLERGICA DA POLLINI Clinica La sintomatologia è stagionale: nei soggetti allergici alle graminacee: in primavera nei soggetti allergici all olivo: a maggio nei soggetti allergici all assenzio: nella stagione estiva nei soggetti allergici al cipresso: nei mesi invernali nei soggetti allergici alla parietaria: da febbraio a luglio e nei mesi di settembre e ottobre

60 LA TERAPIA MEDICA DELLA RINITE ALLERGICA Terapia farmacologica Prevenzione ambientale Immunoterapia allergene-specifica

61 TERAPIA FARMACOLOGICA La recente riclassificazione dell OMS ha portato ad una rivalutazione dell approccio terapeutico farmacologico che attualmente è proposto a step ANTISTAMINICI ANTI H1 CORTICOSTEROIDI CROMONI ANTILEUCOTRIENICI ANTICOLINERGICI DECONGESTIONANTI

62 INDICAZIONE DEGLI ANTI-H1 NELLE FLOGOSI ALLERGICA DELLE VIE AEREE RINITE ALLERGICA L attività terapeutica si esplica: sulle crisi di starnuti e sul prurito nasale sulla rinorrea sulla ostruzione nasale

63 ANTISTAMINICI PER VIA TOPICA azelastina e levocabastina hanno mostrato una efficacia poco inferiore rispetto agli antistaminici somministrati per os, ma con un una azione iniziale più rapida rispetto a questi ultimi non hanno mostrato significativi effetti sedativi possono essere indicati in sostituzione degli antistaminici per os o al bisogno in aggiunta ad una terapia continuativa

64 CORTICOSTEROIDI intervengono soprattutto nelle fasi tardive della flogosi allergica la loro azione antiflogistica si riflette clinicamente in maniera diretta sull ostruzione nasale e, indirettamente, sui sintomi essudativi il massimo dell efficacia si ottiene almeno dopo 7-14 giorni di terapia con corticosteroidi per uso topico, pertanto né è consigliabile un uso continuativo

65 CROMONI sodiocromoglicato, nedocromile sodico, acido spaglumico farmaci di seconda scelta hanno un azione protettiva sullo sviluppo della sintomatologia allergica inibiscono il rilascio di istamina sono ben tollerati il 30-40% dei pazienti è non o low-responder alla terapia

66 ANTICOLINERGICI ipratropium bromuro agiscono bloccando la stimolazione parasimpatica delle ghiandole sottomucose riducono la rinorrea non agiscono sugli altri sintomi della rinite allergica vanno usati in casi selezionati

67 DECONGESTIONANTI NASALI TOPICI 1. Hanno un effetto rapido ma transitorio sull ostruzione nasale 2. Un loro uso prolungato può determinare: tachifilassi iperemia reattiva e persistente della mucosa nasale rinite medicamentosa

68 DECONGESTIONANTI E consigliabile utilizzare questi farmaci: esclusivamente per via topica per brevi periodi in associazione ad antiallergici/antinfiammatori con particolare prudenza nei bambini e nei cardiopatici

69 LA TERAPIA MEDICA DELLA RINITE ALLERGICA Terapia farmacologica Prevenzione ambientale Immunoterapia allergene-specifica

70 PREVENZIONE Prevenzione nei confronti delle pollinosi evitare le gite in campagna nei periodi di grande fioritura evitare di dormire con le finestre aperte evitare di giocare nei prati

71 PREVENZIONE La profilassi ambientale contro l acarol della polvere assume un ruolo centrale per prevenire lo sviluppo di asma La prevenzione può essere praticata con varie metodiche volte a produrre: 1. diminuzione delle fonti allergeniche 2. diminuzione della diffusione degli allergeni

72 LA TERAPIA MEDICA DELLA RINITE ALLERGICA Terapia farmacologica Prevenzione ambientale Immunoterapia allergene-specifica

73 SIT è il solo trattamento che può modificare il corso naturale delle malattie allergiche ARIA 2001 WHO Position Paper Allergy 1998: 53 Suppl 44

74 Vie di somministrazione possibili oltre alla classica sottocutanea: psublingual/swallow porale pintranasale pbronchiale

75 FARMACI PER LA RINITE ALLERGICA Effetti sui sintomi Starnuti Rinorrea Ostruzione Prurito S.Oculari Inizio d azione Durata Antistaminici orali intranasali \ h 15 min 12-24h 6-12h Corticosteroidi h 12-48h Cromoni intranasali variab ile 2-6h intranasali h Decongestionanti orali Min Anticolinergici Min 4-12h Antileucotrieni

76 TRATTAMENTO DELL ASMA BRONCHIALE Corticosteroidi per uso generale e topico Simpaticomimetici, β2-stimolanti Anti-leucotrieni Teofillinici Cromoni Anticolinergici, in particolare bromuro di ipratroprio

77 FARMACI ANTIASMATICI RACCOMANDATI Step 1: Adulti Gravità Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1: Intermittente Nessuno Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.

78 FARMACI ANTIASMATICI RACCOMANDATI Step 2: Adulti Gravità Step 2: Lieve Persistente Farmaci quotidiani per il controllo CCS inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Altre opzioni Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o,, in uso occasionale.

79 FARMACI ANTIASMATICI RACCOMANDATI Step 3: Adulti Gravità Step 3: Moderato Persistente Farmaci quotidiani per il controllo CCS inalatori ( μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d azione Altre opzioni CCS inalatori ( μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o CCS inalatori ( μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o CCS inalatori a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione, uso occasionale.

80 Gravità Step 4: Grave Persistente FARMACI ANTIASMATICI RACCOMANDATI Step 4: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo CCS inalatori (>1000 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori long-acting più uno o più dei seguenti, se necessario: Antileucotrieni Teofillina a lento rilascio CCS orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Altre opzioni Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (compliance, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione, uso occasionale.

81 ASMA IN GRAVIDANZA Nelle pz con sintomi sporadici e di breve durata è consigliato l uso di broncodilatatori simpoticomimetici per via inalatoria In caso di crisi frequenti è indicata la somministrazione protratta di CCS per via inalatoria

82 ASMA IN GRAVIDANZA Le crisi di AB possono provocare una sofferenza fetale talora irreversibile. In queste pz e indispensabile la pronta somministrazione di O 2 possono essere somministrati: SIMPATICOMIMETICI PER NEBULIZZAZIONE AMINOFILLINA e.v. STEROIDI e.v.

83 ALLERGIA AL VELENO DI INSETTI gli insetti sono rappresentati dalla famiglia degli apidi e dei vespidi le manifestazioni cliniche vanno da reazioni locali estese fino a orticaria-angioedema broncospasmo, shock anafilattico

84 ALLERGIA AL VELENO DI INSETTI DIAGNOSI ANAMNESI TEST ALLERGOLOGICI IN VIVO TEST ALLERGOLOGICI IN VITRO

85 ALLERGIA AL VELENO DI INSETTI cortisonici per uso topico e antistaminici per via generale mai antistaminici per uso topico cortisonici per via generale adrenalina TERAPIA immunoterapia specifica (vaccino)