Il/La sottoscritto/a Nato/a a residente a Via n. In qualità di (indicare la carica) dell Impresa con sede in Via n. n. tel. n. fax

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1 MODULO A Oggetto: Istanza di partecipazione alla procedura aperta per la fornitura in opera di strumentazioni, suddivisa in due lotti da acquistare nell ambito del Progetto di Ricerca PON 2007/2013 PANLAB a3- _ CUP J41D , LOTTO/I. CIG..., CIG... Il/La sottoscritto/a Nato/a a il residente a Via n. In qualità di (indicare la carica) dell Impresa con sede in Via n. n. tel. n. fax P.E.C. e mail C.F. P. IVA Il/La sottoscritto/a Nato/a a il residente a Via n. In qualità di (indicare la carica) dell Impresa con sede in Via n. n. tel. n. fax P.E.C. e mail C.F. P. IVA Il/La sottoscritto/a Nato/a a il residente a Via n. In qualità di (indicare la carica) dell Impresa con sede in Via n. n. tel. n. fax P.E.C. e mail C.F. P. IVA C H I E D E/ C H I E D O N O

2 di essere ammesso/i alla gara in oggetto indicata in qualità di (barrare la casella di interesse): impresa individuale (imprenditori individuali, anche artigiani, le società commerciali, le società cooperative) ex art. 34 co.1 lett. a) d.lgs 163/2006; consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro ex art. 34 co.1 lett. b) d.lgs 163/2006 e s.m.i.; consorzio stabile ex. art. 34 co.1 lett. c) d.lgs 163/2006; raggruppamento temporaneo di concorrenti ex. art. 34 co. 1 lett. d) d.lgs 163/2006; consorzio ordinario di concorrenti ex. art 34 co 1 lett e) d.lgs 163/2006; aggregazione tra le imprese aderenti al contratto di rete ex art 34 co.1 lett e-bis) d.lgs 163/2006; soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ex art 34 co.1 lett f) d.lgs 163/2006; operatori economici ex art 34 co 1 lett f-bis d.lgs 163/2006. A tal fine, consapevole/i delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci, ivi indicate, D I C H I A R A/ D I C H I A R A N O ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 455/2000 e s.m.i.: che i fatti, stati e qualità come sotto riportati e dichiarati corrispondono a verità. 1) DA COMPILARE IN CASO DI CONSORZI - Indicazione della Tipologia del Consorzio come risulta dall atto di costituzione del consorzio medesimo che si allega in copia autenticata. (Nel caso di Consorzio stabile, si allega copia dell atto assunto dai rispettivi organi deliberativi con evidenziata la decisione di operare in modo congiunto nel settore dei pubblici lavori, servizi e forniture per un periodo di tempo non inferiore a 5 anni istituendo a tal fine una comune struttura di impresa). - che il Consorzio intende eseguire la fornitura in proprio: SI NO (se no) che le società consorziate designate quali esecutrici della fornitura sono le seguenti: 1) denominazione_ sede legale codice fiscale/partita IVA_ % esecuzione fornitura_; 2) denominazione_ sede legale codice fiscale/partita IVA_ % esecuzione fornitura_; 3) denominazione_ sede legale codice fiscale/partita IVA_ % esecuzione fornitura_; delle quali si allega la documentazione prescritta dal disciplinare di gara; - che i sopraindicati consorziati non partecipano, sotto qualsiasi altra forma, alla presente procedura di gara;

3 - (nel caso di consorzio stabile) che i sopra indicati consorziati non partecipano a più di un consorzio stabile. - (nel caso di consorzio ordinario di concorrenti) di impegnarsi a conformarsi alla disciplina di cui all art. 37 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. 2) DA COMPILARE IN CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI IMPRESE - che le imprese raggruppate come sopra indicate partecipano alla gara di cui all oggetto, secondo la seguente composizione e che le parti della fornitura eseguite dalle singole imprese sono di seguito indicate: Imprese Denominazione/Ragione sociale % esecuzione fornitura Mandataria/capogruppo Mandante Mandante Totale 100% - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi ed a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa designata quale mandataria, nonché a conformarsi alla disciplina prevista dall art. 37 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i. (in caso di raggruppamento costituendo). In caso di RTI già costituito allegare copia autenticata del mandato collettivo speciale, con rappresentanza secondo le modalità di cui all art. 37 del Codice dei contratti pubblici. Si allega alla presente istanza la seguente documentazione: N dichiarazione/i sostitutiva/e (MODELLO A.1); N dichiarazione/i sostitutiva/e (MODELLO A.2); N dichiarazione/i sostitutiva/e (MODELLO A.3); N dichiarazione/i sostitutiva/e (MODELLO A.4); N dichiarazione/i sostitutiva/e (MODELLO A.5); Garanzia provvisoria; Dichiarazione impegno fideiussore; N.. dichiarazioni bancarie/intermediari; copia del Disciplinare di gara, del Capitolato speciale d appalto e del capitolato tecnico All. 1 sottoscritti per accettazione; N.. modello/i GAP (MODELLO A.6); Copia autenticata del mandato collettivo speciale, con rappresentanza secondo le modalità di cui all art. 37, commi 14 e 15 del Codice dei contratti pubblici; Copia autenticata dell atto costitutivo in caso di consorzio già costituito; Copia autenticata dell atto costitutivo in caso di GEIE già costituito; Procura/e in originale o copia autenticata (nel caso di sottoscrizione dell istanza di partecipazione e delle dichiarazioni sostitutive da parte di procuratore/i); Documentazione attestante il versamento del contributo di a favore dell Autorità per la Vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture; Copia autenticata del contratto di rete; Altra documentazione (specificare):

4 Luogo e data 1 Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità di ciascun soggetto firmatario dell istanza. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal/i procuratore/i dell impresa ad essa dovrà essere allegata la relativa procura o copia autentica della stessa. (Timbro e Firma/e del/i legale/i rappresentante/i o procuratore/i 1 )

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA EX ARTT. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. MODULO A.1 Oggetto: Procedura aperta, suddivisa in due lotti, per la fornitura in opera di di strumentazioni, suddivisa in due lotti da acquistare nell ambito del Progetto di Ricerca PON 2007/2013 PANLAB a3_ CUP J41D , LOTTO/I. CIG..., CIG... Il/la sottoscritto/a _ nato/a il _ residente a_ Via n. in qualità di (indicare la carica sociale) della Ditta con sede in Via n. n. Tel. _ n. Fax _ PEC C.F. P.IVA DICHIARA sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 455/2000 e s.m.i.: a) che nei confronti del sottoscritto e nei confronti della ditta da me rappresentata non sussistono alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; N.B. A pena di esclusione, in aggiunta alla presente dichiarazione, dovrà essere resa la dichiarazione di cui al punto A.3) del disciplinare di gara, singolarmente, dal sottoscrittore stesso e da tutti i soggetti indicati al medesimo punto A.3).

6 b) che, per quanto di propria conoscenza, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (barrare la casella che interessa): non sono cessati dalla carica alcuni dei soggetti di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; o (in alternativa) sono cessati dalla carica i seguenti soggetti: _ nato il _ a _ Cod. fisc. nato il _ a _ Cod. fisc. nato il _ a _ Cod. fisc., e e nei loro confronti (barrare la casella che interessa): NON è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e, inoltre, che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, o (in alternativa) È stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e, inoltre, che è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18: l impresa ha adottato i seguenti atti a dimostrazione della propria completa ed effettiva dissociazione dalla loro condotta penalmente sanzionata: N.B. L'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima c) (barrare la casella che interessa) non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; (o in alternativa) rispetto alla stessa, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; (o in alternativa) rispetto alla stessa, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; d) che la ditta non si trova in alcuno dei motivi di esclusione art. 37, com. 7, D.Lgs 163/2006 e s.m.i. ovvero di cui all art. 36, com. 5 del medesimo decreto legislativo; e) che la ditta é in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge n. 68/99 e s.m.i.) in quanto il numero dei dipendenti occupati presso l azienda è (barrare la casella che interessa ed eventualmente specificare):

7 gennaio 2000; riore a 15, ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi e per gli effetti di quanto richiesto dall art. 17 della legge n. 68/99 e s.m.i.; _; Ai fini della verifica presso la sede della Direzione Provinciale del Lavoro, la ditta indica quale ufficio competente: Ufficio: Fax: Indirizzo: Pec: Città Cap. Tel.: f) che la ditta, ai sensi dell art. 1bis, comma 14, della legge n. 383/2001 e s.m.i., (barrare la casella che interessa) emersione si è concluso; he il periodo di g) che la ditta ha tenuto conto, nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazioni, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere effettuata la fornitura; h) che la ditta accetta senza condizione e riserva alcuna tutte le norme contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nel capitolato speciale di appalto; i) che la ditta, comunque, ha preso visione del Regolamento rischi interferenziali predisposto da questa Amministrazione (scaricabile dal sito e accetta le prescrizioni ivi contenute; l) che la ditta indica, ai fini del rilascio del DURC, i seguenti dati: - sede legale: - sede operativa: - fax Indicare quale sede corrisponde al recapito di corrispondenza: Sede legale Sede Operativa - CCNL applicato: - Codice Ditta INAIL: - Posizioni Contributive INAIL: - Matricola Aziendale INPS: Sede INPS: m) che l Ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate competente è di seguito indicato: Ufficio: Fax: Indirizzo: Pec: Città Cap. Tel.: n) che la ditta si impegna, in caso di aggiudicazione, ad assumere gli obblighi di legge in materia di tracciabilità dei flussi finanziari; o) che la ditta accetta l invio di tutte le comunicazioni attinenti la presente procedura al seguente indirizzo PEC _; p) che la ditta è informata, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; Alla suddetta dichiarazione allega: - Fotocopia del documento di identità del soggetto firmatario in corso di validità; - Altro. Data Il Dichiarante 2 2 In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore va trasmessa la relativa procura.

8 MODULO A.2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ MORALE resa ai sensi dell art. 38, comma 1 lettere b), c) e m-ter) e comma 2, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. Oggetto: Procedura aperta per la fornitura e posa in opera di strumentazioni, suddivisa in due lotti da acquistare nell ambito del Progetto di Ricerca PON 2007/2013 PANLAB a3_ CUP J41D LOTTO/I. CIG..., CIG... Il sottoscritto_ nato a il residente in _ Via Cap. _ in qualità di dell Impresa _ Cod. fisc. Partita IVA_ consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci, DICHIARA Ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera b), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. - l assenza, nei propri confronti, di procedimenti pendenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 (ex art. 3 L. 27 dicembre 1956 n. 1423) o di una delle cause ostative previste dall art. 67 D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 (ex art. 10 L. 31 maggio 1965, n. 575); Ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. - che nei propri confronti: non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, né è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale. oppure 3 di aver subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del c.p.p. nell anno e di aver (indicare estremi del provvedimento; indicare se patteggiato o altro) 3 Ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c), D.Lgs. 163/2006 l esclusione dalla procedura opera se la sentenza o il decreto penale sono stati emessi per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18. L esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di rappresentanza o dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica o dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l applicazione dell art. 178 del codice penale e dell art. 445, com. 2, del codice di procedura penale. L esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.

9 di aver subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del c.p.p. nell anno e di aver (indicare estremi del provvedimento; indicare se patteggiato o altro). Attenzione: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38 comma 2, d.lgs 163/2006 e s.m.i.) Ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera m-ter), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203; oppure di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203 e di avere denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, L. 24 novembre 1981, n Luogo e data FIRMA DEL DICHIARANTE 5. (eventuale) 4 Ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera m-ter), D.Lgs. 163/2006, l esclusione dalla presente procedura opera nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di rappresentanza o dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica o dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, i quali, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa prevista alla lettera b), comma 1, art. 38 D.Lgs. 163/2006 non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n La circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal Procuratore della Repubblica procedente all Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio 5 La dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione, di copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità.

10 MODULO A.3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ MORALE resa dai soggetti cessati dalle cariche ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c) e comma 2, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. Oggetto: Procedura aperta per la fornitura in opera di strumentazioni, suddivisa in due lotti da acquistare nell ambito del Progetto di Ricerca PON 2007/2013 PANLAB a3_ CUP J41D , LOTTO/I. CIG..., CIG... Il sottoscritto_ nato a il residente in _ Via Cap. _ cessato dalla carica di_ dell Impresa in data Cod. fisc. _ Partita IVA consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci, - che nei propri confronti: DICHIARA: non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, né è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale. oppure 6 6 Ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c), D.Lgs. 163/2006 l esclusione dalla procedura opera se la sentenza o il decreto penale sono stati emessi per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18. L esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di rappresentanza o dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica o dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l applicazione dell art. 178 del codice penale e dell art. 445, com. 2, del codice di procedura penale. L esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.

11 di aver subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P. nell anno e di aver (indicare estremi del provvedimento; indicare se patteggiato o altro) di aver subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P. nell anno e di aver (indicare estremi del provvedimento; indicare se patteggiato o altro). di aver subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P. nell anno e di aver (indicare estremi del provvedimento; indicare se patteggiato o altro). Attenzione: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38 comma 2, D.lgs 163/2006 e s.m.i.) Luogo e data FIRMA DEL DICHIARANTE 7. 7 La dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione, di copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità.

12 MODULO A.4 Dichiarazione Sostitutiva del Certificato di Iscrizione dell Impresa presso la C.C.I.A.A Oggetto: Procedura aperta per la fornitura in opera di strumentazioni, suddivisa in due lotti da acquistare nell ambito del Progetto di Ricerca PON 2007/2013 PANLAB a3_ CUP J41D , CIG.. Il sottoscritto nato a il _ residente in Cap. Via_ Codice fiscale Nella sua qualità di _ dell Impresa consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci, DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000 e s.m.i.. che l impresa, identificata con codice fiscale e numero di iscrizione, è iscritta al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di _ data di iscrizione Sezione _ Numero Repertorio Econ. Amm. Denominazione _

13 Forma giuridica _ Sede _ Indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.) _ Costituita con atto del data di costituzione _ Durata della società Oggetto sociale Sistema di amministrazione Consiglio di Amministrazione: numero componenti in carica _ Collegio sindacale : numero sindaci effettivi _ numero sindaci supplenti Capitale sociale Data di inizio dell attività dell impresa Attività esercitata nella sede legale

14 Eventuali certificazioni e/o abilitazioni e/o iscrizioni_ Titolari di cariche e qualifiche (ove ricorre, indicare gli amministratori muniti di potere di rappresentanza): - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale nella qualità di Nominato con atto del _ Durata in carica _ Amministratore munito di potere di rappresentanza SI NO - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale nella qualità di Nominato con atto del _ Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI NO - Nome e Cognome nato a il _

15 Codice Fiscale nella qualità di Nominato con atto del _ Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI NO - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale nella qualità di Nominato con atto del _ Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI NO - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale nella qualità di Nominato con atto del _ Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI NO - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale nella qualità di Nominato con atto del _ Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI NO - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale nella qualità di Nominato con atto del _ Durata in carica

16 Amministratore munito di potere di rappresentanza SI NO Direttori Tecnici (ove previsti): - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale _ - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale _ - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale _ Eventuali Responsabili Tecnici: - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale _ - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale _ - Nome e Cognome nato a il _ Codice Fiscale _ Soci e titolari di diritti su quote e azioni/proprietari (specificare dati anagrafici): Eventuali Sedi secondarie e unità locali:

17 Il sottoscritto dichiara, inoltre, che l impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti e che non risulta iscritta presso il Registro delle Imprese per la propria posizione anagrafica alcuna dichiarazione di procedura concorsuale ed altresì non risulta iscritta alcuna procedura concorsuale in corso, ai sensi della normativa vigente in materia. Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per le finalità e nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Luogo e data FIRMA DEL DICHIARANTE 1 1 Allegare copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del firmatario

18 MODULO A.5 Oggetto: Procedura aperta per la fornitura in opera di strumentazioni, suddivisa in due lotti da acquistare nell ambito del Progetto di Ricerca PON 2007/2013 PANLAB a3_ CUP J41D LOTTO/I. CIG..., CIG... Il/La sottoscritto/a nato/a a ELENCO PRINCIPALI FORNITURE ANALOGHE residente a Via n. in qualità di (indicare la carica sociale) dell Impresa con sede in Via n. n. tel. n. fax e- P.E.C. mail C.F. P. IVA consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci, ivi indicate, D I C H I A R A ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 455/2000 e s.m.i.: - che le principali forniture analoghe a quelle oggetto di gara rese nell ultimo triennio ( ) sono le seguenti: Committente Periodo contrattuale Importo IVA esclusa il Allega alla presente (specificare la documentazione allegata, resa dai committenti ed attestante le forniture dichiarate in elenco) Luogo e data: (Timbro e Firma del legale rappresentante o procuratore)

19 MODULO A.6 Oggetto: Procedura aperta per la fornitura in opera di strumentazioni, suddivisa in due lotti da acquistare nell ambito del Progetto di Ricerca PON 2007/2013 PANLAB a3_ CUP J41D LOTTO/I. CIG..., CIG... MODELLO G.A.P. (Art. 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410) Nr. Ordine Appalto (*) Lotto/Stralcio (*) Anno (*) IMPRESA PARTECIPANTE Partita IVA (*) _ Ragione Sociale (*) Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l Impresa) (*) Sede Legale (*): CAP/ZIP: Prov. Codice attività (*) Tipo impresa (*) Singola ٱ Consorzio ٱ Raggr. Temporaneo Imprese ٱ Volume Affari Capitale sociale Tipo Divisa: Lira ٱ Euro ٱ IMPRESA PARTECIPANTE Partita IVA (*) _ Ragione Sociale (*) Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l Impresa) (*) Prov.

20 Sede Legale (*): CAP/ZIP: Codice attività (*) Tipo impresa (*) Singola ٱ _ Consorzio ٱ Raggr. Temporaneo Imprese ٱ Volume Affari Capitale sociale Tipo Divisa: Lira ٱ Euro ٱ N.B.: 1. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu 2. (*) Le scritte contrassegnate dall asterisco sono obbligatorie

21 DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITA CARLO ALBERTO DALLA CHIESA MODULO A.7 DA INSERIRE NELLA BUSTA N. 1 Oggetto: procedura aperta per la fornitura e posa in opera di strumentazioni, suddivisa in due lotti da acquistare nell ambito del Progetto di Ricerca PON PANLAB a3_ CUP J41D Il/La sottoscritto/a nato/a a residente a Via n. in qualità di (indicare la carica sociale) dell Impresa con sede in Via n. n. tel. n. fax P.E.C. C.F. e- mail P. IVA ai fini della partecipazione alla suddetta procedura di gara D I C H I A R A espressamente e in modo solenne - di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara; - che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara in forma singola o associata e di essere consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati; - che la propria offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza e di impegnarsi a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza; - che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare o eludere in alcun modo la concorrenza. Altresì, il sottoscritto si OBBLIGA espressamente in caso di aggiudicazione - a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; - a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l assunzione di personale o l affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere, etc.); - ad inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc., consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse. Il sottoscritto dichiara altresì espressamente e in modo solenne di essere consapevole che le superiori obbligazioni e dichiarazioni sono condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara sicché, qualora la stazione appaltante accerti, nel corso del procedimento di gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi gravi, precisi e concordanti, l impresa verrà esclusa, con la sanzione accessoria del divieto di partecipazione per un anno alle gare d appalto bandite dalla stazione appaltante. il

22 Luogo e data: (Timbro e Firma del legale rappresentante o procuratore)

23 MODULO B Oggetto: OFFERTA ECONOMICA - Procedura aperta per la fornitura in opera di strumentazioni, suddivisa in due lotti da acquistare nell ambito del Progetto di Ricerca PON 2007/2013 PANLAB a3_ CUP J41D , LOTTO. CIG.. Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a (_) CAP Via/P.za n. in qualità di: dell Impresa Codice fiscale partita IVA _ Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a (_) CAP Via/P.za n. in qualità di: dell Impresa Codice fiscale partita IVA _ Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a (_) CAP Via/P.za n. in qualità di: dell Impresa Codice fiscale partita IVA _ Preso atto che: l importo posto a base di gara è pari ad. + IVA e che sono ammesse solo offerte economiche al ribasso,

24 OFFRE/OFFRONO Prezzo complessivo offerto esclusa IVA _/_ (in cifre) /_ (in lettere) Si specifica, altresì, la composizione dell offerta economica con riferimento a: Costo relativo alla sicurezza aziendale, riferito all appalto in oggetto _/_ (in cifre) Il sottoscritto/i inoltre DICHIARA/DICHIARANO - di avere preso esatta cognizione della natura dell appalto e di avere valutato tutte le circostanze e le condizioni contrattuali che possono influire sulla fornitura e sulla determinazione dell offerta formulata; - di avere tenuto conto nella formulazione dell offerta degli oneri previsti per i piani di sicurezza e di tutti gli obblighi ed oneri connessi alle disposizioni in materia di sicurezza, assicurazione, previdenza, assistenza e condizioni di lavoro a tutela dei lavoratori, in base alla normativa attualmente vigente; - di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d appalto e nel capitolato tecnico All. 1 - di vincolarsi alla presente offerta per un periodo di 180 (centottanta) giorni a decorrere dalla data di scadenza fissata per la ricezione delle offerte. In caso di RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE: Si specificano come segue le parti della fornitura e la percentuale di partecipazione delle imprese al raggruppamento:

25 Le imprese facenti parte del raggruppamento temporaneo, sottoscrittrici della presente offerta si impegnano nel caso di aggiudicazione dell appalto a conferire con unico atto, mandato speciale con rappresentanza all impresa _ designata quale capo-gruppo. In caso di CONSORZIO: Si specificano come segue le parti della fornitura che saranno eseguite dalle imprese consorziate esecutrici: _ Luogo e data Impresa firma legale rappresentante 1 _ Impresa firma legale rappresentante 1 _ Impresa firma legale rappresentante 1 _ Impresa firma legale rappresentante 1