Biver Banca. Quadri di 1 e 2 Livello Aree Professionali

Transcript

1 Biver Banca Quadri di 1 e 2 Livello Aree Professionali Edizione Gennaio 2017

2 Fondo Chi è FAB SMS FAB SMS è una società di mutuo soccorso iscritta all Anagrafe dei Fondi del Ministero della Salute. Lo scopo di FAB SMS è fornire l erogazione, attraverso la predisposizione di Piani Mutualistici, di prestazioni sanitarie ed assistenziali erogate ai propri Soci senza scopo di lucro e con finalità di solidarietà e mutualità sociale, nell intento di ampliare la propria base associativa. FAB SMS garantisce ai propri Soci diversi livelli di prestazioni integrative, complementari e sostitutivea quelle pubbliche o di altri enti di Sanità Integrativa, in risposta ai bisogni concreti della collettività nonché in ambito sociale garantisce sussidi in caso di decesso e di condizioni di gravissimo disagio economico. Assistenza FAB SMS si occupa di garantire prestazioni socio-assistenziali con rilevanza sanitaria. L invecchiamento della popolazione e l allungamento della vita media degli individui è un fenomeno sociale irreversibile con ripercussioni di natura economica che impone di disporre di prestazioni assistenziali pubbliche o private in caso di bisogno. Benessere FAB SMS accompagna i propri Soci Associati verso la Salute e il Benessere con prestazioni di medicina preventiva. Si prende cura del singolo e dell intero nucleo famigliare attraverso percorsi di educazione sanitaria per accrescere l abitudine alla prevenzione. FAB SMS, nell ottica di erogare al meglio i servizi ai propri Associati e di rendere trasparenti le prestazioni oggetto del presente Piano Mutualistico, intende applicare il principio per cui, in caso di interpretazioni divergenti, si rende disponibile a valutare unitamente all Associato l applicazione più favorevole. 2

3 Cosa offre Le principali prestazioni sono le seguenti: MEDICINA E CURE Prestazioni Plafond* Ricoveri con o senza intervento chirurgico Parto non cesareo Spese pre/post ricovero 90 gg precedenti al ricovero 150gg successivi al ricovero Alta Specializzazione (come da elenco specificato) Visite specialistiche, accertamenti diagnostici e protesi Indennità per malattie gravi Accertamenti di medicina preventiva 550 PREVENZIONE Prestazioni odontoiatriche 800 ODONTOIATRIA Servizio odontoiatrici e ortodontici, implantologia, cure conservative Tariffe Agevolate *per le percentuali di rimborsi o quote a carico dell Associato si rimanda alle specifiche di ogni singola foglia. 3

4 A chi è rivolto Le prestazioni, descritte nel presente Piano Mutualistico, sono erogate a favore del Personale del Socio Sostenitore Cassa di Risparmio di Biella e Vercelli avente la qualifica di Area Professionale, Quadro di terzo e quarto livello e dei relativi Soci ordinari familiari ovvero: il coniuge o il convivente more uxorio, i figli legittimi, anche solo di uno dei coniugi o conviventi, fiscalmente a carico conviventi e non, compresi anche i figli naturali riconosciuti, i figli adottivi, i figli affidati o affiliati. Si precisa che la presente copertura deve intendersi collegata a quella in favore dei familiari fiscalmente non a carico dell Area Professionale, Quadro di primo e secondo livello, pertanto i massimali previsti dal presente disciplinare devono essere considerati al netto di quanto già rimborsato agli Assistiti nella copertura collegata. Da quando decorrono le coperture MEDICINA E CURE Dal momento dell adesione Dal momento dell adesione PREVENZIONE Dal momento dell adesione. ODONTOIATRIA 4

5 Fino a quale età si può beneficiare MEDICINA E CURE PREVENZIONE Le prestazioni si intendono operanti fino al 31 dicembre dell anno del raggiungimento del 75 anno di età Per gli Associati che raggiungano il limite di età, la copertura cessa alla prima scadenza annuale. Per il personale di categoria, la copertura si intende operante fino al permanere del rapporto di mandato; allo scioglimento dello stesso, la copertura cessa con effetto dalla prima scadenza annuale. Qualora venga a cessare la condizione di carico fiscale nel corso dell anno, la copertura continua ad essere operante, senza corresponsione di contributi aggiuntivi fino alla prima scadenza annuale. I soggetti non possono più usufruire delle prestazioni nel caso di dimissioni volontarie o di licenziamento da parte del Socio Sostenitore con effetto immediato dal ricevimento della comunicazione. ODONTOIATRIA Dove MEDICINA E CURE La copertura vale per il Mondo Intero con l intesa che il rimborso delle prestazioni venga effettuato in Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE. PREVENZIONE La copertura vale per il Mondo Intero con l intesa che il rimborso delle prestazioni venga effettuato in Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE. Per le cure odontoiatriche, ortodontiche e dentarie la copertura vale per il Mondo Intero con l intesa che il rimborso delle prestazioni venga effettuato in Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della 5

6 ODONTOIATRIA settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE. Per le prestazioni a tariffe agevolate la copertura è operante nel territorio italiano relativamente alle strutture convenzionate. Esclusioni MEDICINA E CURE PREVENZIONE Sono escluse dal rimborso le spese relative a: intossicazioni conseguenti ad abuso di alcoolici o ad uso di allucinogeni nonhcè ad uso terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti; chirurigia plastica a scopo estetico salvo I neeonati che non abbiamo compiuto il 3 anno di età e quella a scopo ricostruttivo da infortunio o malattia; agopuntura non effettuato da medico infortuni sofferti sotto l influenza di sostanze stupefacenti o simili (non assunte a scopo terapeutico); infortuni sofferti in consegueenza di proprie azioni delittuose; cure dentarie e paradentarie, òe protesi dentarie e I relaativi interventi chirurgici preprotesici, l implantologia e l incremento della cresta alveolare. Sono inclusi nella copertura gli interventi sull osso mascellare a seguito di cisti, necrosi o tumori; le conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; accertamenti ed interventi finalizzati all inseminazione artificiale; ODONTOIATRIA 6

7 Contributi per le prestazioni Contributi per le prestazioni I contributi annui sono da corrispondersi alla Società di Mutuo Soccorso da parte del Socio Sostenitore e si intendono a copertura per ogni Socio Ordinario e relativi coniugi e figli fiscalmente a carico. Il Socio Sostenitore si impegna a pagare in via provvisoria, all'inizio di ogni annualità, l importo comunicato dalla Società di Mutuo Soccorso, restando convenuto che alla scadenza dell'annualità stessa verrà effettuata la regolazione dei contributi da versare in base al numero dei Soci Beneficiari. La differenza risultante dalla regolazione dovrà essere versata entro 30 giorni dalla data della comunicazione del Società di Mutuo Soccorso. Inclusioni nel corso dell'anno Ai fini del pagamento dei contributi resta inteso che: se l inclusione avviene nel primo semestre dell anno la stessa comporta la corresponsione dell intero contributo annuo; se l inclusione avviene nel secondo semestre dell anno verrà corrisposto il 60% del contributo annuo. Resta fermo comunque che le variazioni di entrata ed uscita dovranno essere comunicate al Fondo con cadenza mensile. Prestazioni Come accedere alle prestazioni Le prestazioni possono essere erogate nelle seguenti forme: Dirette: Utilizzo di strutture sanitarie e medici convenzionati con FAB SMS; Indirette: Utilizzo di strutture sanitarie e medici non convenzionati con FAB SMS, compresa attività c.d. intramoenia in strutture del S.S.N. non convenzionate con la Società stessa; Miste: Utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate e medici convenzionati o di strutture sanitarie convenzionate e medici non convenzionati con FAB SMS. Servizio Socio Sanitario Nazionale: Utilizzo di strutture del S.S.N. Accreditamento con SSN: Utilizzo di strutture sanitarie accreditate con il S.S.N., diverso dall attività c.d. intramoenia Cosa fare per usufruirne L evento oggetto di copertura deve essere denunciato dall Associato o dai suoi aventi diritto a FAB SMS non appena ne abbiano la possibilità. Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall Italiano, dall Inglese, dal Francese e dal Tedesco dovrà essere corredata di traduzione in Italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione resteranno a carico dell Associato. 7

8 L Associato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici indicati da FAB SMS e di qualsiasi indagine od accertamento che questo ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Associato stesso e inoltre dovrà fornire a FAB SMS ogni documento, fatture, notula, referto che permettano la corretta valutazione della pratica di rimborso/indennizzo. Prestazioni dirette Prima di un ricovero o di essere sottoposto ad un intervento chirurgico, oppure prima di una prestazione extra-ospedaliera, l Associato deve contattare preventivamente la Centrale Salute, per ricevere da quest ultima l autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta, con un preavviso di almeno 24 ore lavorative (3 giorni lavorativi), telefonando al Numero Verde di FAB SMS: dall Estero dal Lunedì al Venerdì dalle 08,30 alle 17,30. L Associato dovrà fornire alla Centrale Salute le seguenti informazioni: cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione; recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione; data della prestazione; documentazione sanitaria relativa alla prestazione. L Associato deve comunicare preventivamente alla Centrale Salute qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico medici del caso, della relativa autorizzazione. L Associato, qualora disponga di un accesso ad internet, può effettuare la preattivazione con modalità telematiche accedendo alla propria area riservata dal sito - AREA RISERVATA. In caso di urgenza sarà possibile richiedere il pagamento diretto anche a ricovero avvenuto salvo far pervenire la documentazione e la richiesta alla Centrale Salute prima delle dimissioni dalla Struttura. Nel caso di assoluta impossibilità a contattare preventivamente la Centrale Salute, l Associato potrà richiedere l autorizzazione entro i 5 giorni successivi dall inizio del ricovero e comunque prima della sua dimissione dalla struttura convenzionata. La procedura d urgenza non è attivabile relativamente alle prestazioni sanitarie erogate all estero, per le quali l Associato sarà in ogni caso tenuto a ricevere l autorizzazione preventiva della Centrale Salute. Qualora l Associato acceda a strutture sanitarie convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Salute, la prestazione si 8

9 considererà ricevuta in regime di prestazione indiretta, con pagamento anticipato da parte dell Associato e rimborso al medesimo. A prestazione avvenuta, l Associato dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l eventuale quota a carico dello stesso. Prestazioni indirette Per ottenere il rimborso, l Associato, al termine del ciclo di cure, non appena disponibile tutta la documentazione medica completa, dovrà compilare in ogni sua parte il Modulo di richiesta di rimborso ed allegare in fotocopia la seguente documentazione giustificativa: Documentazione medica prescrizione con indicazione del quesito diagnostico e/o della diagnosi. In caso di infortunio fornire in aggiunta il referto del Pronto Soccorso, in quanto deve essere oggettivamente documentabile. In caso di cure dentarie da infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l'infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie).inoltre la documentazione di spesa quietanzata dovrà riportare il dettaglio delle cure eseguite. Si precisa che non sono ammessi infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della copertura e gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti. cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di ricovero sia con pernottamento che diurno (Day Hospital). Si precisa che non è considerato ricovero e Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso. relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale, con eventuale referto istologico, se eseguito; certificato del medico oculista, o dell optometrista regolarmente abilitati, attestante la modifica del visus, in caso di acquisto lenti (se previsto dal Piano Mutualistico delle Prestazioni), intendendosi comunque escluse le escluse le lenti a contatto e le protesi sostitutive oculari; quant altro necessario ai fini della corretta valutazione della pratica di rimborso. Documentazione di spesa quietanzata Fatture, notule, ricevute, emesse da Istituto di Cura, da Centro Medico, inteso per tale la Struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. Tutta la documentazione dovrà essere fiscalmente in regola con le vigenti disposizioni di legge e redatta in lingua italiana, o comunque corredata da traduzione 9

10 in lingua italiana. Non sono ammessi documenti di spesa che presentino cancellature e correzioni. Ai fini di una corretta valutazione delle richieste di rimborso o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, rimane la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. La somma spettante all Associato è calcolata con detrazione di eventuali somme a carico dell Associato stesso. Il modulo di rimborso, reperibile mediante il Socio Sostenitore presso cui si è stipulata l adesione, unitamente alla documentazione sopradescritta, può essere inviato in forma cartacea all indirizzo seguente: FAB c/o CENTRALE SALUTE Via Emanuele Filiberto, (AT) In alternativa alla procedura di rimborso cartacea, l Associato, se in possesso dei dati di accesso (login e password), potrà trasmettere on-line le proprie richieste di rimborso delle prestazioni sanitarie ricevute, unitamente alla relativa documentazione medica e di spesa. A tal fine l Associato dovrà accedere alla propria area riservata dal sito (AREA RISERVATA). Accedendo alla propria Area Riservata dal sito internet (AREA RISERVATA), l'iscritto, previa autenticazione, può accedere altresì alla funzionalità di consultazione on-line dello stato di elaborazione della propria pratica di rimborso. Per l Associato è disponibile anche l invio attraverso all indirizzo centralesalute@fondoassistenzaebenessere.it. Assistenza mista In caso di utilizzo di strutture o équipe medica non convenzionate con FAB SMS (assistenza mista : per esempio pagamento diretto alla struttura convenzionata e pagamento a rimborso per le spese dell equipe medica non convenzionata), la Centrale stessa comunicherà la presa in carico dei costi esclusivamente per la parte in convenzione, mentre il costo delle strutture/équipe medica non convenzionate sarà sostenuto direttamente dall Associato, il quale potrà richiederne il rimborso secondo quanto previsto dal presente Piano Mutualistico; FAB SMS effettua il pagamento diretto delle spese indennizzabili a termini del presente Piano Mutualistico. Restano a carico dell Associato le eventuali somme previste nel presente Piano Mutualistico nonché le prestazioni non garantite dalle convenzioni suddette. Prima di un ricovero o di essere sottoposto ad un intervento chirurgico, oppure prima di una prestazione extra-ospedaliera, per la parte convenzionata l Associato deve contattare preventivamente la Centrale Salute, per ricevere da quest ultima l autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta, con un 10

11 preavviso di almeno 24 ore lavorative (3 giorni lavorativi), telefonando al numero verde di FAB SMS: dall Estero dal Lunedì al Venerdì dalle 08,30 alle 17,30. L Associato dovrà fornire alla Centrale Salute le seguenti informazioni: cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione; recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione; data della prestazione; documentazione sanitaria relativa alla prestazione. L Associato deve comunicare preventivamente alla Centrale Salute qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico medici del caso, della relativa autorizzazione. L Associato, qualora disponga di un accesso ad internet, può effettuare la preattivazione con modalità telematiche accedendo alla propria area riservata dal sito - AREA RISERVATA. In caso di urgenza sarà possibile richiedere il pagamento diretto anche a ricovero avvenuto salvo far pervenire la documentazione e la richiesta alla Centrale Salute prima delle dimissioni dalla Struttura. Nel caso di assoluta impossibilità a contattare preventivamente la Centrale Salute, l Associato potrà richiedere l autorizzazione entro i 5 giorni successivi dall inizio del ricovero e comunque prima della sua dimissione dalla struttura convenzionata. La procedura d urgenza non è attivabile relativamente alle prestazioni sanitarie erogate all estero, per le quali l Associato sarà in ogni caso tenuto a ricevere l autorizzazione preventiva della Centrale Salute. Per ottenere invece il rimborso della parte non convenzionata, l Associato, al termine del ciclo di cure, non appena disponibile tutta la documentazione medica completa, dovrà compilare in ogni sua parte il Modulo di richiesta di rimborso ed allegare in fotocopia la seguente documentazione giustificativa: documentazione medica prescrizione con indicazione del quesito diagnostico e/o della diagnosi. In caso di infortunio fornire in aggiunta il referto del Pronto Soccorso, in quanto deve essere oggettivamente documentabile. In caso di cure dentarie da infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l'infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie). Inoltre la documentazione di spesa quietanzata dovrà riportare il dettaglio delle cure eseguite. Si precisa che non sono ammessi infortuni occorsi 11

12 precedentemente alla data di decorrenza della copertura e gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti. cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di ricovero sia con pernottamento che diurno (Day Hospital). Si precisa che non è considerato ricovero e Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso. relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale, con eventuale referto istologico, se eseguito; certificato del medico oculista, o dell optometrista regolarmente abilitati, attestante la modifica del visus, in caso di acquisto lenti (se previsto dal Piano Mutualistico delle Prestazioni), intendendosi comunque escluse le escluse le lenti a contatto e le protesi sostitutive oculari. quant altro necessario ai fini della corretta valutazione della pratica di rimborso documentazione di spesa quietanzata Fatture, notule, ricevute, emesse da Istituto di Cura, da Centro Medico, inteso per tale la Struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. Tutta la documentazione dovrà essere fiscalmente in regola con le vigenti disposizioni di legge e redatta in lingua italiana, o comunque corredata da traduzione in lingua italiana. Non sono ammessi documenti di spesa che presentino cancellature e correzioni. Ai fini di una corretta valutazione delle richieste di rimborso o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, rimane la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. La somma spettante all Associato è calcolata con detrazione di eventuali somme a carico dell Associato stesso. Il modulo di rimborso, reperibile mediante il Socio Sostenitore presso cui si è stipulata l adesione, unitamente alla documentazione sopradescritta, può essere inviato in forma cartacea all indirizzo seguente: FAB SMS c/o Centrale Salute Via Emanuele Filiberto, (AT) In alternativa alla procedura di rimborso cartacea, l Associato, se in possesso dei dati di accesso (login e password) potrà trasmettere on-line le proprie richieste di rimborso delle prestazioni sanitarie ricevute, unitamente alla relativa documentazione medica e di spesa. A tal fine l Associato dovrà accedere alla propria area riservata dal sito (AREA RISERVATA). Accedendo alla propria Area Riservata dal sito internet (AREA RISERVATA), l'iscritto, previa autenticazione, può accedere altresì alla funzionalità di consultazione on-line dello stato di elaborazione della propria pratica di rimborso. 12

13 Per l Associato è disponibile anche l invio attraverso all indirizzo centralesalute@fondoassistenzaebenessere.it. L Associato è tenuto a collaborare per il più corretto svolgimento delle attività di assistenza, a fornire alla Centrale Operativa qualsiasi informazione riguardante le circostanze e le conseguenze dell evento coperto dalle prestazioni erogate, oltre alle informazioni complementari che la stessa dovesse richiedere, a presentare i documenti (denunce, certificati, fatture, ricevute fiscali, ecc ) che giustifichino sia il verificarsi degli eventi coperti dalla Opzione sia le spese indennizzabili ai sensi della stessa e a collaborare per facilitare le azioni che FAB SMS intende intraprendere per limitare le conseguenze dell evento coperto dalle prestazioni erogate. Il Socio che dolosamente non adempie i predetti obblighi perde il diritto all indennizzo o alla prestazione; se il Beneficiario omette colposamente di adempierli, FAB SMS ha diritto di ridurre l indennità in ragione del pregiudizio sofferto. 13

14

15 Ricoveri con o senza interventi chirurgici La copertura, per periodo e per nucleo familiare, nei limiti e fino alla concorrenza dei massimali stabiliti, opera per le prestazioni di seguito riportate nel seguente quadro sinottico: PRESTAZIONI DIRETTE PRESTAZIONI INDIRETTE PRESTAZIONI MISTE Ricovero con o senza intervento chirurgico, Parto Cesareo o Aborto Terapeutico Massimo indennizzo (strutture convenzionate equipe convenzionata) Quota a carico dell Associato 750 per evento Massimo indennizzo (strutture non convenzionate equipe non convenzionata) Rimborso del 90% delle spese con minimo ed un massimo di per evento a carico dell Associato Massimo indennizzo (strutture convenzionate equipe non convenzionata) Rimborso del 90% delle spese con minimo ed un massimo di per evento a carico dell Associato Parto non cesareo (anche domiciliare) Massimo indennizzo Rimborso al 100% Massimo indennizzo Rimborso al 100% Massimo indennizzo Rimborso al 100% PRESTAZIONI DIRETTE PRESTAZIONI INDIRETTE Interventi ambulatoriali PRESTAZIONI MISTE Massimo indennizzo (strutture convenzionate equipe convenzionata) Rimborso al 100% Massimo indennizzo (strutture non convenzionate equipe non convenzionata) Quota a carico dell Associato 350 Massimo indennizzo (strutture convenzionate equipe non convenzionata) Quota a carico dell Associato 350 PRESTAZIONI OSPEDALIERE 15

16 La Società di Mutuo Soccorso, per le malattie e gli infortuni verificatisi nell'anno di copertura, rimborsa le spese: 1. in caso di intervento chirurgico, parto cesareo, aborto praticato nei termini di legge, in istituto di cura o anche ambulatoriali: a. onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento (compresi apparecchi terapeutici ed endoprotesi applicate durante l intervento) b. assistenza medica ed infermieristica, le cure, gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, i medicinali e gli esami post-intervento riguardanti il periodo di ricovero; c. rette di degenza; d. accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 90 giorni precedenti il ricovero; per esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, nonché le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 150 giorni successivi al termine del ricovero e rese necessarie dall'intervento chirurgico; la garanzia opera solo in caso di ricovero o intervento chirurgico, escluso day hospital; e. protesi applicate in conseguenza dell'intervento chirurgico (escluse le protesi dentarie e paradentarie), necessaria al recupero dell autonomia dell Associato. 2. in caso di ricovero in istituto di cura che non comporti intervento chirurgico: a. rette di degenza, accertamenti diagnostici, assistenza medica, cure, medicinali, riguardanti il periodo di ricovero; b. accertamenti diagnostici compresi gli onorari medici effettuati fuori dall'istituto di cura nei 190 giorni precedenti e successivi il ricovero e resi necessari dall'evento che ha causato il ricovero stesso; 3. in caso di parto non cesareo: a. il rimborso delle spese per le rette di degenza, accertamenti diagnostici, assistenza medica, cure, medicinali, riguardanti il periodo di ricovero fino ad un massimo di Euro 1.550,00 per ciascun anno e per nucleo familiare; b. il rimborso delle spese sostenute per il trasporto dell Associato, compiuto con ambulanza ed il relativo ritorno alla propria residenza fino ad un massimo di Euro 1.550,00 per anno e per nucleo familiare; 4. in caso di ricovero in istituto di cura con o senza intervento: a. il rimborso delle spese sostenute per il trasporto dell Associato, compiuto con qualsiasi mezzo, anche aereo, ma con esclusione dell auto di proprietà dei componenti del nucleo familiare nell Istituto steso ed il relativo ritorno nella propria residenza fino ad un massimo di Euro 1.550,00 per anno e per nucleo; 16

17 b. il rimborso delle spese sostenute per il vitto ed il pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell Associato, con il limite giornaliero di Euro 52,00 e con un massimo di giorni 30. Se tali spese vengono sostenute in strutture convenzionate, il rimborso avverrà senza applicazione del limite giornaliero, fermo comunque il massimo di 30 giorni. Le prestazioni indicate ai punti 1. E 2. Lett. a) sono operanti anche in caso di day hospital, intendendosi per tale ogni ricovero in regime diurno. Le prestazioni di cui al punto 4. Lett. a) sono operanti in caso di day hospital chirurgico, mente per il day hospital senza intervento saranno operanti esclusivamente per le terapie dovute a patologie per le quali è previsto il raddoppio del massimale. La presente copertura è prestata fino a concorrenza della somma di Euro ,00 da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno e per nucleo famigliare. Nel caso in cui l Associato subisca un ricovero che comporti intervento chirurgico, anche ambulatoriale, conseguente a: o o o o o o Patologie cardiocircolatorie; Patologie renali; Patologie polmonari Patologie cerebrali ed in ogni caso interventi al cervello, anche a seguito di infortunio; Malattie oncologiche, anche in caso di ricovero senza intervento; Trapianti d organo; Il massimale di cui sopra deve intendersi raddoppiato. Per i ricoveri avvenuti in strutture convenzionate ed equipe convenzionata il rimborso delle spese previste dal presente articolo verrà effettuato previa detrazione di una quota a carico dell Associato di uro 750,00 per ogni evento sulle spese effettivamente sostenute e documentate. Per i ricoveri avvenuti in strutture ed equipe non convenzionate il rimborso delle spes di cui sopra verrà effettuato al 90% con un mino di uro 1.500,00 ed un massimo di uro 4.000,00 che resterà a carico dell Associato. Per i ricoveri misti ossia avvenuti in strutture convenzionate ed equipe non convenzionate il rimborso delle spese verrà effettuato al 90% con il mino di uro 1.500,00 ed il massimo di uro 4.000,00 che resterà a carico dell Associato. Nel caso di interventi ambulatoriali presso strutture non convenzionate, il rimborso delle spese verrà effettuato previa detrazione di una quota a carico dell Associato di uro 350,00. 17

18 PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE 1. La Società di Mutuo Soccorso rimborsa anche le spese extra-ospedaliere per i seguenti esami diagnostici ad alta specializzazione: CURVA GLICEMICA DA CARICO DIAGNOSTICA RADIOLOGICA DOPPLER ECOGRAFIA ELETTROCARDIOGRAFIA ELETTROENCEFALOGRAFIA ELETTROMIOGRAFIA ENDOSCOPIA ANCHE CON PRELIEVO BIOPTICO ESAME URODINAMICO MINERALOGIA OSSEA COMPUTERIZZATA MONITORAGGIO IMMUNOLOGICO RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE SCINTIGRAFIA TAC TELECUORE TELETERMOGRAFIA e le seguenti terapie: AGOPUNTURA CHEMIOTERAPIA COBALTOTERAPIA DIALISI RADIOTERAPIA ENDOCAVITARIA LASERTERAPIA FISIOTERAPICA E FISIOTERAPIA: laserterapie fisioterapiche e fisioterapie a seguito di infortunio (purché effettuate entro due anni dalla data dell infortunio stesso), ictus cerebrale, forme neoplastiche, forme neurologiche degenerative e neuromiopatiche (quali ad esempio la sclerosi multipla, la sclerosi amiotrofica e il morbo di Parkinson) finalizzate al recupero della salute, purché effettuate entro due anni dalla data di diagnosi della patologia. Le suindicate terapie sono rimborsabili se effettuate da persone in possesso dei titoli abilitanti previsti dal decreto del Ministro della Sanità 27/07/2000 pubblicato dalla G.U. n. 190 del 16/08/2000 e a fronte della seguente documentazione: a) in caso di infortunio: certificazione da parte del Pronto soccorso o di equivalente struttura ospedaliera cui si sia fatto immediatamente ricorso e prescrizione del medico specialista; b) in caso di malattia: prescrizione medico specialistica attestante la diagnosi della patologia e la data della prima diagnosi; PSICOTERAPIA (purché effettuata da medico specialista abilitato) necessari al recupero dell autonomia dell Associato; LOGOPEDIA (purché prescritta da medico specialista ed effettuata da personale abilitato) necessari al recupero dell autonomia dell Associato; 18

19 ALTRE TERAPIE (purché effettuate da medico specialista); La copertura di cui al presente titolo-punto 1. Viene accordata fino a concorrenza di Euro 5.165,00 per anno e per nucleo familiare, viene rimborsato, sulle spese effettivamente sostenute e documentate, nella misura del 85% con il minimo: - di Euro 25,00 per ogni malattia e/o infortunio, scoperto che rimarrà a carico dell Assistito, se la prestazione viene effettuata tramite la rete convenzionata; - di Euro 60,00 per ogni malattia e/o infortunio, scoperto che rimarrà a carico dell Assistito, se la prestazione viene effettuata fuori dalla rete convenzionata. 2. Visite specialistiche, accertamenti diagnostici e protesi. La Società di Mutuo Soccorso rimborsa altresì le spese sempreché pertinenti alla malattia e/o infortunio denunciati, purché espressamente attestate da idoneo certificato medico, ed indennizzabili a termini del presente Piano Mutualistico: a) onorari medici per visite specialistiche (escluse comunque le visite pediatriche, odontoiatriche ed ortodontiche); b) analisi ed esami diagnostici e di laboratorio non previsti dal precedente punto «specialistiche extra-ospedaliere»; c) le spese per protesi ortopediche ed acustiche. La copertura di cui al presente titolo-punto 2. viene accordata fino a concorrenza di Euro 2.582,00 per anno e per nucleo familiare previa detrazione di una quota a carico dell Assistito per ogni evento (intendendosi per tale la richiesta di rimborso per ogni malattia e/o infortunio denunciati) sulle spese effettivamente sostenute e documentate, che rimarrà a carico dell Assistito: - di Euro 25,00 se la prestazione viene effettuata tramite la rete convenzionata; - di Euro 60,00 se la prestazione viene effettuata fuori dalla rete convenzionata. Relativamente alle prestazioni di cui punti 1. e 2., si conviene che i ticket sanitari verranno rimborsati senza deduzione di alcuna franchigia o scoperto. INDENNITÀ PER MALATTIE GRAVI La Società di Mutuo Soccorso corrisponde all Associato, fermo quant altro previsto, un indennità di Euro 4.000,00 in caso di accadimento nel corso della copertura di uno dei seguenti gravi eventi: 1) Infarto miocardico acuto: Coronaropatia qualora dia origine a necrosi ischemica acuta del miocardio da brusca riduzione del flusso coronarico che provochi ricovero in unità coronarica di almeno 5 giorni. La diagnosi viene formulata per la presenza contemporanea dei seguenti caratteri: a) dolore precordiale; b) alterazioni tipiche all ECG; c) aumento dell attività sierica degli enzimi liberati dalle cellule miocardiche. 19

20 2) Chirurgia cardiovascolare: procedure di by-pass aorto-coronarico (con vena safena o con arteria mammaria interna); interventi di applicazione di valvola protesica meccanica o biologica; 3) Ictus cerebrale (accidente cerebro-vascolare acuto): emorragia od infarto cerebrale (trombosi od embolia) ad esordio brusco immediatamente riscontrato in ambito di ricovero ospedaliero che produca danno neurologico sensitivo e motorio presente anche alla data di richiesta del rimborso. 4) Tumore: neoplasia maligna caratterizzata dalla crescita non controllata e dalla diffusione di cellule maligne con invasione di tessuto normale, la cui diagnosi venga basata e dimostrata da esame istopatologico o da altra certificazione ospedaliera; limitatamente alla sola copertura in oggetto vengono esclusi i carcinomi in situ ( intendendosi per tali i carcinomi che si sviluppano solo localmente con prognosi favorevole, senza tendenza a metastatizzare, aggredibili con le più semplici tecniche chirurgiche) ed i tumori cutanei ad eccezione del melanoma maligno. 5) Insufficienza renale: malattia renale irreversibile in dialisi cronica. 6) Trapianto d organo: malattie che comportino la necessità di trapianto di uno dei seguenti organi: fegato, cuore, rene, pancreas, polmone, midollo osseo; è necessaria la certificazione rilasciata dai centri medici autorizzati al trapianto che attesti la necessità dell intervento e l inserimento del soggetto in lista di attesa. La presente copertura è operante a condizione che la data della prima diagnosi comprovata da certificazione medica e cartella clinica sia successiva al 31/12/2007 o comunque successiva alla data di inserimento in copertura dell Associato. La presente copertura opera in caso di permanenza in vita dell Associato alla data della richiesta di rimborso. Il pagamento dell indennità verrà corrisposto una sola volta per ciascuna delle malattie sopraccitate. ANTICIPO Nei casi di ricovero per il quale l'istituto di Cura richiede il pagamento di un anticipo, La Società di Mutuo Soccorso corrisponde - su richiesta dell'associato - l'importo versato a tale titolo entro il 50% della somma garantita, salvo conguaglio a cure ultimate. 20

21

22 Medicina Preventiva La Società di Mutuo Soccorso rimborsa le spese che ciascun Associato sostiene per effettuare i seguenti accertamenti diagnostici: Per gli Associati di sesso maschile le spese sostenute per una visita cardiologica con ECG, RX Torace, l accertamento dell antigene prostatico specifico, ecografia delle vie urinarie. Per gli Associati di sesso Femminile le spese sostenute per una visita cardiologica con ECG, RX Torace, una visita ginecologica comprensiva dei relativi accertamenti (pap test, ecografia mammaria o mammografia ed ecografia trans vaginale) Per tutti gli Associati a prescindere dal sesso un esame del sangue con i seguenti accertamenti: ALT, AST gamma GT, glicemia, colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi, urea, creatina emocromo, tempo di protombina parziale (PTT), tempo di protombina (PT) VES, un esame delle urine. Il rimborso delle spese di cui al presente articolo avviene fino alla concorrenza della somma di 500,00 per nucleo familiare e tale importo deve intendersi come massima disponibilità per anno. Si precisa che ciascun esame non puo essere effettuato da ciascun Associato più di una volta per ogni anno. 22

23

24 PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE La Società di Mutuo Soccorso, a parziale deroga di quanto previsto dall art. 1.6 ESCLUSIONI, rimborsa le spese sostenute per le prestazioni, fino a concorrenza della somma indicata nella tabella riportata alla Società di Mutuo Soccorso del presente Piano Mutualistico, da considerarsi quale disponibilità unica per annualità e per nucleo familiare, previa applicazione sull importo della fattura degli scoperti indicati. PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE La Centrale Operativa mette a disposizione degli Associati un network di studi odontoiatrici e strutture sanitarie specializzate in cui poter fruire di tariffe agevolate. L Associato contatterà la Centrale Operativa attraverso apposito numero verde per fissare un appuntamento. Seguirà un servizio di reminder, con il quale l Associato riceverà un avviso che gli ricorderà l appuntamento fissato. 24

25 25

26 GLOSSARIO ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo ASSOCIATI I soggetti nel cui interesse vengono erogate le prestazioni, intendendosi per tali i Soci Ordinari afferenti al Socio Sostenitore della Società di Mutuo Soccorso e i componenti dei Nuclei Familiari dei suddetti ABORTO TERAPEUTICO Interruzione volontaria della gravidanza, provocata da trattamenti farmacologici e/o chirurgici al fine di preservare la salute della madre o evitare lo sviluppo di un feto affetto da malformazioni o gravi patologie. ACCREDITAMENTO CON S.S.N. Utilizzo di Strutture Sanitarie private convenzionate con il S.S.N. nel momento in cui erogano le prestazioni sanitarie non in forma pubblica, bensì in regime privatistico. CARTELLA CLINICA Documento ufficiale e atto pubblico redatto durante il ricovero, diurno o con pernottamento, contenente le generalità per esteso, diagnosi, anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico. CENTRALE SALUTE La Centrale Salute, composta da personale dotato di competenze tecnico mediche, deputata alla gestione degli adempimenti relativi alle richieste di assistenza formulate dai Soci Ordinari individuali e familiari di FAB SMS e a svolgere la gestione amministrativa e contabile e la liquidazione degli eventi in regime rimborsuale e/o di assistenza diretta. CENTRO MEDICO Struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. DAY HOSPITAL / DAY SURGERY La degenza, senza pernottamento, in Istituto di cura. Struttura sanitaria autorizzata avente posti letto per degenza diurna, che eroga terapie mediche (day hospital) o prestazioni chirurgiche (daysurgery) eseguite dai medici chirurghi specialisti con redazione di cartella clinica. DIFETTO FISICO Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite EVENTO Il verificarsi dell evento dannoso per il quale è prestata la copertura. FAB SMS Fondo Assistenza e Benessere Società di mutuo soccorso (siglabile in FAB SMS)

27 con sede in Torino, Via Cibrario 6, C.F GRAVIDANZA Gestazione con sussistenza di un rischio per la madre o per il feto documentato da certificazione medica che giustifichi il rimborso. INDENNITÀ SOSTITUTIVA DEL RIMBORSO Importo forfettario giornaliero che FAB SMS eroga nel caso di ricovero del Socio in assenza di richiesta di rimborso delle spese per le prestazioni ricevute in quanto a totale carico del SSN. INDENNIZZO La somma dovuta in caso di evento coperto dalle prestazioni offerte. INFORTUNIO Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni fisiche obiettivamente constatabili. INTERVENTO CHIRURGICO Provvedimento terapeutico che viene attuato con manovre manuali o strumentali, cruente, eseguito anche senza ricovero presso le strutture sanitarie. INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE Prestazione chirurgica che per tipologia dell atto non richiede la permanenza in osservazione nel post-intervento INTRAMOENIA Prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista medico, dipendente da una Struttura Sanitaria pubblica, fuori dall orario di lavoro, in regime ambulatoriale, di Day Hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della Struttura Sanitaria ISTITUTO DI CURA Ogni struttura sanitaria regolarmente autorizzata all erogazione dell assistenza ospedaliera. Non sono convenzionalmente considerati istituti di cura: gli stabilimenti termali, le strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche, fisioterapiche e riabilitative, le case di cura per convalescenza o lungodegenza o per soggiorni, le strutture per anziani, i centri del benessere. MALATTIA Ogni alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico non dipendente da infortunio. MASSIMALE La disponibilità unica, ovvero la spesa massima rimborsabile per il Socio individuale e i componenti del Nucleo familiare per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell anno. MODALITÀ D INDENNIZZO Forma diretta: Pagamento dell indennizzo dovuto direttamente alla struttura sanitaria ed al medico convenzionati; Forma indiretta: Rimborso delle spese sostenute dal Socio Ordinario per prestazioni eseguite non in regime di convenzionamento; 27

28 Forma Mista: Pagamento parte in forma diretta (indennizzo diretto alla struttura e/o medico convenzionato) parte in forma indiretta (rimborso delle spese da effettuarsi dopo il ricevimento della documentazione per la parte di prestazione eseguita da struttura e/o medico non convenzionato). NUCLEO FAMILIARE Il Socio, il coniuge o il convivente more uxorio, i figli, anche solo di uno dei due coniugi o conviventi, legittimi fiscalmente a carico conviventi e non, compresi anche i figli naturali riconosciuti, i figli adottivi, i figli affidati o affiliati. PARTO CESAREO Ricovero con intervento chirurgico, nel caso in cui l evento sia stato determinato da urgenza o comprovato da motivi di salute debitamente certificati dal medico curante. PERIODO DI COPERTURA Per periodo di copertura si intende l'intervallo di tempo intercorrente tra la data di adesione a FAB SMS e il 31/12 dell'anno di riferimento. Per gli anni successivi il periodo di copertura coincide con l'anno solare. QUOTA A CARICO DEL SOCIO Parte non rimborsabile dell evento indennizzabile, espressa in importo fisso e/o in percentuale sull ammontare della spesa, che rimane a carico del Socio. Permanenza in istituto di cura con pernottamento o in Day Hospital / DaySurgery. Non è considerato ricovero la permanenza in Pronto Soccorso, nè pernottamento le notti passate in Pronto Soccorso. RISCHIO La probabilità che si verifichi l evento. SOCIO SOSTENITORE Istituto presso il quale è stata sottoscritta l adesione a FAB SMS. SOCIO ORDINARIO Titolare del Piano Mutualistico. SOCIO ORDINARIO FAMILIARE Ogni componente del nucleo familiare dichiarato dal Socio ordinario STRUTTURE SANITARIE 1. Strutture Sanitarie Private / Medici; 2. Strutture Sanitarie Pubbliche; 3. Strutture Sanitarie Private accreditate con il S.S.N. VISITA SPECIALISTICA Visita effettuata da medico chirurgo in possesso di titolo di specializzazione, per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata. RETTA DI DEGENZA Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica. RICOVERO - DEGENZA 28