DENUNCIA DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO E DEGLI SCARICHI INDUSTRIALI IN PUBBLICA FOGNATURA

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1 DENUNCIA DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO E DEGLI SCARICHI INDUSTRIALI IN PUBBLICA FOGNATURA CODICE UTENZA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA E ATTESTANTE PROPRIETA, REGOLARE POSSESSO DETENZIONE DELL IMMOBILE (Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.- Art.5 DL 47/14 cnvertit in L. 80/2014) Cnsapevle di decadere dai benefici ttenuti in cas di dichiarazini nn veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, n 445), delle sanzini penali cmminabili, nel cas di dichiarazini mendaci, di frmazine us di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n 445) e che le dichiarazini incmplete e/ irreglari nn darann seguit alla richiesta (Art. 71 c. 3 DPR del 28/12/2000, n 445) Ditta/Scietà C.F. Telefn Fax Pec Sede Legale: Cmune ( ) Cap Via/P.za/Crs N Superficie dell insediament, cperta e/ scperta anche se distribuita su più piani escluse le aree munite di scaric autnm di acque civili espresse in mq Ubicazine allacciament fgnari Cmune ( ) Cap Via/P.za/Crs N Publiacqua spa Sede legale e Amministrativa Via Villamagna, 90/c Firenze Cap. Sc ,72 i.v. Reg. Imprese Firenze C.F. e P.I R.E.A Pagina 1 di 3

2 Autrizzazine all scaric N. del girn / / Cntatri utilizzati per l apprvviginament idric Matricla Fnte Lettura Lettura Ttale mc. cntatre apprvvig. (*) al (YYYY-1) al YYYY prelevati (*) Indicare la tiplgia di apprvviginament: pzz, acque superficiali, acqued. pubblic, acqued. privat, altr (specificare). Acqua prelevata per usi civili (mc): Acqua prelevata per usi industriali (mc): INFORMAZIONI SULLA QUALITA E QUANTITA DELLO SCARICO PER L ANNO Matricla cntatre all scaric (ve presente) Lettura al (YYYY-1) Lettura al (YYYY) Cal idric % Vlume scaricat (mc) Caratteristiche qualitative rilevate all scaric: C.O.D. (mg/l) B.O.D.5 (mg/l) Slidi ssp. ttali (mg/l) N ttale P ttale Altri parametri significativi dell scaric COMUNICAZIONI DELL UTENTE Publiacqua spa Sede legale e Amministrativa Via Villamagna, 90/c Firenze Cap. Sc ,72 i.v. Reg. Imprese Firenze C.F. e P.I R.E.A pagina 2 di 3

3 CONSEGNA DOCUMENTAZIONE La cnsegna del mdul e dei sui allegati bbligatri ptrà avvenire nelle seguenti frme: Press gli uffici al pubblic Tramite psta all indirizz Via Villamagna, 90/c Firenze Tramite alla casella di psta elettrnica cmmerciale@publiacqua.it Tramite PEC all indirizz cmmerciale@cert.publiacqua.it Tramite fax al numer Infrmativa ai sensi dell art. 38 cmma 3, T.U. 445/00: Le istanze e le dichiarazini sstitutive di att di ntrietà da prdurre agli rgani della smministrazine pubblica ai gestri esercenti di pubblici servizi sn sttscritte dall interessat in presenza del dipendente addett, vver sttscritte e presentate unitamente a cpia ftstatica, nn autenticata, di un dcument di identità del sttscrittre. Le istanze e la cpia ftstatica del dcument pssn essere inviate per via telematica. Il dichiarante deve allegare ftcpia di un dcument d identità. DATA E LUOGO IL RICHIEDENTE DICHIARANTE _ Cn la sttscrizine del presente att l'utente dichiara di aver pres visine dell'infrmativa di cui agli artt. 13 e 14 del Reglament (UE) 2016/679 allegata e del trattament dei dati persnali ivi descritt FIRMA Publiacqua spa Sede legale e Amministrativa Via Villamagna, 90/c Firenze Cap. Sc ,72 i.v. Reg. Imprese Firenze C.F. e P.I R.E.A Pagina 3 di 3

4 Infrmativa - Articli 13 e 14 del Reglament (UE) 2016/679 Privacy ntice ( infrmativa essenziale) Clienti/Utenti Chi è il titlare del trattament? Publiacqua S.p.a. Via Villamagna Firenze Tel Fax privacy@publiacqua.it Chi è il respnsabile della prtezine dei dati? Chi sn i destinatari? DPO (Respnsabile Prtezine Dati) respnsabili esterni del trattament ed eventuali ulteriri titlari e/ cntitlari dp@publiacqua.it Le scietà del grupp, cui il Titlare appartiene, per fini amministrativi; scietà di revisine e certificazine del bilanci; scietà di rilevazine e certificazine della qualità; rete di agenti di cui il Titlare si avvale; istituti bancari per la gestine di incassi e pagamenti; scietà e studi legali per la tutela dei diritti cntrattuali e/ che si ccupan di recuper del credit; scietà di elabrazine dati e di servizi infrmatici (es. web hsting, data entry, gestine e manutenzine infrastrutture e servizi infrmatici, etc.). La cmunicazine può avvenire anche nei cnfrnti dell amministrazine finanziaria, degli enti pubblici di vigilanza e cntrll nei cnfrnti dei quali il Titlare deve adempiere a specifici bblighi. Csa sarà fatt dei tui dati persnali? I dati persnali sarann trattati: per l esecuzine e la gestine del rapprt instaurat per l attività di assistenza alla clientela per fini statistici e di mnitraggi dei prdtti e dei servizi fferti Il trattament avviene in base a: attività prerdinate alla cnclusine del cntratt cntratt/rapprt instaurat adempiment di attività cnseguenti al rapprt instaurat e reglamentate per il settre di mercat del titlare del trattament I dati persnali che ti riguardan sn: nme, cgnme * cdice fiscale partita iva * lug e data di nascita * indirizz fisic e telematic ( ) * numer di telefn fiss e/ mbile * numer cnt crrente relativi all attività cmmerciale e/ prfessinale* numer dei cmpnenti il nucle familiare * ISEE dati relativi al patrimni immbiliare catast e cntratti di acquist e lcazine degli immbili ggett della frnitura,

5 per la registrazine sul sit web scietari per la gestine del cntenzis per l archiviazine e la cnservazine per la cmunicazine a destinatari e/ terzi in dipendenza del rapprt cntrattuale e degli bblighi che ne derivan per l adempiment degli bblighi di sicurezza infrmatica per attività di custmer satisfactin cntratt/rapprt instaurat adempiment di attività cnseguenti al rapprt instaurat e reglamentate per il settre di mercat del titlare del trattament gestine di inadempimenti cntrattuali; diffide; transazini; recuper crediti; arbitrati; cntrversie giudiziarie, etc. cntratt/rapprt, per tutta la sua durata adempiment di bblighi cnseguenti al rapprt instaurat, quali (tenuta della cntabilità ed esercizi dei diritti dipendenti dal cntratt) legittim interesse del titlare del trattament di terzi e destinatari legittim interesse del titlare del trattament di terzi e destinatari adempiment di attività cnseguenti al rapprt instaurat e reglamentate per il settre di mercat del titlare del trattament dati relativa ad attività cmmerciale e/ prfessinale, certificazini di eredità, atti di separazini e divrzi. nme, cgnme * cdice fiscale partita iva* lug e data di nascita * indirizz telematic ( ) * accessi lgici* dati relativi alle cndanne penali e ai reati. nme, cgnme* cdice fiscale partita iva* numer di cnt crrente nme, cgnme * cdice fiscale partita iva* relativi all attività cmmerciale e/ prfessinale* accessi lgici* nme, cgnme numer di telefn Quali dati persnali che verrann trattati nn sn stati ricevuti da te? nme, cgnme, cdice fiscale partita iva, lug e data di nascita, indirizz fisic e telematic, numer di telefn fiss e/ mbile, numer di cnt crrente, Quali sn le fnti press cui è avvenuta la racclta dei dati persnali che ti riguardan? altri titlari del trattament, es. le scietà del grupp di appartenenza; elenchi e registri tenuti da pubbliche autrità stt la lr autrità enti similari in base a specifica nrmativa nazinale e/ internazinale; enti privati e pubblici peranti nel settre nell ambit del territri nazinale e

6 internazinale cn cui il titlare del trattament ha stabilit rapprti infrmativi. Quelli tra i tui dati, racclti cmunque trattati da Publiacqua S.p.A. indicati cn l asterisc (*) si intendn necessari e il lr mancat cnferiment cmprta l impssibilità per il Titlare di dar seguit alle attività relative al trattament principale. I tui dati persnali nn sn trasferiti in Paesi extra UE cmunque nn appartenenti all Spazi Ecnmic Eurpe. Il Titlare ti infrma che pui esercitare in qualsiasi mment il diritt di reclam all Autrità cmpetente e gli altri diritti previsti dagli artt. 15 e ss. del Reglament Eurpe (UE) 2016/679. Per maggiri infrmazini cnsulta l infrmativa cmpleta al seguente indirizz cntattaci al privacy@publiacqua.it