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1 c/ Servizi Clienti Acea Pinerlese Industriale SPA (Gestre Operativ per cnt di Smat) Via Vigne Pinerl (TO) Fax 0121/ clienti@aceapinerlese.it SPETTABILE SMAT SPA CORSO XI FEBBRAIO, TORINO FAX cntratti@smatrin.it RICHIESTA DI VOLTURA - mdul da inltrare entr e nn ltre 5 GIORNI dalla sttscrizine - Punt 1. DATI UTENZA DA VOLTURARE (DATI OBBLIGATORI) CODICE CONTRATTO PUNTO DI PRELIEVO n. (10 caratteri numerici) (10 caratteri numerici) sit in Via/C.s n. Cmune ( ) Cap Punt 2. DATI ANAGRAFICI E FISCALI DEL SUBENTRANTE: (DATI OBBLIGATORI) Persna Fisica Cgnme Nme C.F. CODICE DESTINATARIO PER FATTURAZIONE ELETTRONICA _ (FACOLTATIVO) PEC Sggett Giuridic Ragine Sciale Partita IVA CODICE DESTINATARIO PER FATTURAZIONE ELETTRONICA _ (FACOLTATIVO) PEC Ente Pubblic SI NO Fatturazine Split Payment: SI NO Cdice Univc Uffici (OBBLIGATORIO) CONTATTI: (DATI OBBLIGATORI) Telefn Cellulare Fax MODALITÀ SCELTA PER PREAVVISO LETTURA CONTATORE: Cellulare per SMS Telefn RESIDENZA FISCALE / SEDE LEGALE: (DATI OBBLIGATORI) Via/P.za/Crs N Cmune ( ) Cap Md. Q_UTMO0003/C Pag. 1 di 6

2 RECAPITO BOLLETTE/INDIRIZZO COMUNICAZIONI: (DATI OBBLIGATORI) Press: Via/P.za/Crs N Cmune ( ) Cap Si, desider ricevere il pdf della blletta al seguente indirizz in sstituzine della blletta cartacea: (N Pec) Si rende nt che l eventuale servizi di dmiciliazine bancaria precedentemente attiv, per il pagament delle bllette del cntratt spra riprtat, decade autmaticamente cn il cambi di intestazine del cntratt stess. Qualra si intenda attivare un nuv servizi di dmiciliazine bancaria, è necessari rivlgersi direttamente al prpri Istitut Bancari al riceviment della prima blletta. Punt 3. DATI CATASTALI DELL IMMOBILE: DATA INIZIO VALIDITÀ TIPO IMMOBILE: FABBRICATI TERRENI CODICE COMUNE CATASTALE CODICE COMUNE AMMINISTRATIVO SEZIONE PARTICELLA FOGLIO SUBALTERNO Di essere stat infrmat che in base a quant dispst dai cmmi dell'art. 1 della Legge 30/12/2004, n.311, deve frnire alla Smat S.p.A. i dati catastali identificativi dell immbile press cui richiede l attivazine della frnitura Punt 4. LETTURA CONTATORE (DATI OBBLIGATORI) LA LETTURA SOTTO INDICATA COSTITUISCE LETTURA DI CESSAZIONE PER IL PRECEDENTE INTESTATARIO DEL CONTRATTO E LETTURA INIZIALE PER IL NUOVO TITOLARE, SOLLEVANDO SMAT S.P.A. DA OGNI EVENTUALE RESPONSABILITÀ. (ART DELIBERA AEEGSI N. 655) LA LETTURA DEL CONTATORE DEVE ESSERE ESEGUITA INDEROGABILMENTE NEL GIORNO DI SOTTOSCRIZIONE E INOLTRO DEL PRESENTE MODULO. IN DIFETTO LA RICHIESTA NON POTRÀ ESSERE ACCOLTA. TALE DATA CORRISPONDERÀ ALLA DATA DI ATTIVAZIONE FORNITURA. Matricla cntatre Lettura mc. Data* / / *DEVE CORRISPONDERE ALLA DATA DI SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MODULO PAG. 6 È POSSIBILE ALLEGARE LA FOTOGRAFIA DEL CONTATORE Firma richiedente (bbligatria) Punt 5. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETÀ E ATTESTANTE PROPRIETÀ, REGOLARE POSSESSO DETENZIONE DELL IMMOBILE ( Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i. - Art.5 DL 47/14 cnvertit in L. 80/2014) (DATI OBBLIGATORI) Cnsapevle di decadere dai benefici ttenuti in cas di dichiarazini nn veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, n 445), delle sanzini penali cmminabili, nel cas di dichiarazini mendaci, di frmazine us di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n 445) e che le dichiarazini incmplete e/ irreglari nn darann seguit alla richiesta (Art. 71 c. 3 DPR del 28/12/2000, n 445) Prprietari (se cmprprietari allegare mdul di Delega) Lcatari (cmpilare bbligatriamente il Punt 6) Amministratre pr-tempre cme da verbale di assemblea N. del / / Altr titl (2) (cmpilare bbligatriamente il Punt 6) Assegnazine della casa familiare dispsta dall Autrità Giudiziaria da sentenza/prvvediment N. emessa da per la separazine\scigliment degli effetti civili del matrimni (R.G. n. ) Md. Q_UTMO0003/C Pag. 2 di 6

3 (2) Usufruttuari titlare di altr diritt reale di gdiment quale us, abitazine, servitù ecc. (indicare quale) Punt 6. AUTORIZZAZIONE DEL PROPRIETARIO: (OBBLIGATORI SE LOCATARIO O ALTRO TITOLO) Il sttscritt (persna fisica sggett giuridic) prprietari dell immbile, autrizza: (persna fisica sggett giuridic) ad intestarsi il cntratt dell acqua. FIRMA DEL PROPRIETARIO* * (allegare dcument identità) Punt 7. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE (OBBLIGATORI PER IMPRESE) (Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i. - Art.5 DL 47/14 cnvertit in L. 80/2014) Cnsapevle di decadere dai benefici ttenuti in cas di dichiarazini nn veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, n 445), delle sanzini penali cmminabili, nel cas di dichiarazini mendaci, di frmazine us di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n 445) e che le dichiarazini incmplete e/ irreglari nn darann seguit alla richiesta (Art. 71 c. 3 DPR del 28/12/2000, n 445) Dal Registr delle Imprese tenut dalla CCIAA di risulta quant segue N. Iscrizine (NO REA): Frma Giuridica: Denminazine C.F. Partita IVA Sede nel Cmune di ( ) Cap Via/P.za/Crs Telefn Cellulare Fax Pec Legale rappresentante cn pteri di firma : Cgnme Nme Cdice Fiscale Residenza/Sede Legale: Cmune ( ) Cap Via/P.za/Crs N Md. Q_UTMO0003/C Pag. 3 di 6

4 Punt 8. TIPOLOGIA CONTRATTO USO DOMESTICO RESIDENTE (RIFERIMENTO MC/ANNO/PERSONA 51) n. allggi: 1 n. persne: (DATI OBBLIGATORI) USO DOMESTICO NON RESIDENTE (RIFERIMENTO MC/ANNO/PERSONA 51) n. allggi : 1 n. persne : USO CONDOMINIALE (RIFERIMENTO MC/ANNO/PERSONA 51) - da utilizzare per cntratti cn più di 1 allggi- n. allggi: n. persne: USO INDUSTRIALE (RIFERIMENTO MC/ANNO/ADDETTO 12) n. addetti: USO AGRICOLO E ZOOTECNICO USO AGRICOLO (AZIENDE FRUTTICOLE-ORTICOLE-FLORICOLE CON ISCRIZIONE ALLA CCIAA) RIFERIMENTO MC/ANNO 180 RIFERIMENTO MC/ANNO 400 USO ZOOTECNICO (a cnsum) (Cmpete esclusivamente agli allevatri in pssess di iscrizine alla CCIAA ed a cndizine che la frnitura sia destinata sl all attività di allevament esercitata in lcali muniti di presa prpria) USO ARTIGIANALE E COMMERCIALE USO ARTIGIANALE (RIFERIMENTO MC/ANNO 200 fin a 10 addetti) USO COMMERCIALE : NEGOZI IN GENERE UFFICI BANCHE MAGAZZINI - DEPOSITI (RIFERIMENTO MC/ANNO 120 AD ATTIVITÀ) BAR (RIFERIMENTO MC/ANNO 600 AD ATTIVITÀ) RISTORANTI (RIFERIMENTO MC/ANNO 1000 AD ATTIVITÀ) LAVANDERIE AD ACQUA (RIFERIMENTO MC/ANNO 1000 AD ATTIVITÀ) CINEMATOGRAFI - TEATRI - SALE DANZE (RIFERIMENTO MC/ANNO 800 AD ATTIVITÀ) ALBERGHI - PENSIONI (RIFERIMENTO MC/ANNO 80 PER POSTO LETTO) n. psti lett PALESTRE - CIRCOLI RICREATIVI/CULTURALI (RIFERIMENTO MC/ANNO 8 PER PRESENZE/GIORNO) n. presenze girn MENSE (RIFERIMENTO MC/ANNO 8 PER PRESENZE/GIORNO) n. presenze girn AUTOLAVAGGI (RIFERIMENTO MC/ANNO 800 AD ATTIVITÀ) LOCALI DI DEPOSITO DOTATI DI SISTEMA DI SCARICO (RIFERIMENTO MC/ANNO 60 A LOCALE) n. lcali Md. Q_UTMO0003/C Pag. 4 di 6

5 USO PUBBLICO COMUNI descrizine destinazine d us CITTÀ METROPOLITANA descrizine destinazine d us: OSPEDALI E STRUTTURE OSPEDALIERE (RIFERIMENTO MC/ANNO 140 PER POSTO LETTO) n. psti lett CASE DI CURA E DI ASSISTENZA (RIFERIMENTO MC/ANNO 140 PER POSTO LETTO) n. psti lett PRESIDI OPERATIVI DI EMERGENZA RELATIVI A STRUTTURE MILITARI E VIGILANZA (RIFERIMENTO MC/ANNO 120 a lcale) n. lcali/uffici ISTITUTI SCOLASTICI DI OGNI ORDINE E GRADO (RIFERIMENTO MC/ANNO 8 PER ALLIEVO) n. allievi UFFICI (RIFERIMENTO MC/ANNO 120 PER LOCALE) n. uffici PENITENZIARIO descrizine destinazine utilizz servizi: n. detenuti n. dipendenti n. psti letti n. uffici altr ALTRI USI ANTINCENDIO DOMESTICO (destinazine d us: civile abitazini es. scale cndminiali) CANONE CALCOLATO IN BASE ALLA TIPOLOGIA DELL IMPIANTO ESISTENTE ANTINCENDIO INDUSTRIALE (destinazine d us n civile abitazine es. bx aut depsiti ) CANONE CALCOLATO IN BASE ALLA TIPOLOGIA DELL IMPIANTO ESISTENTE Md. Q_UTMO0003/C Pag. 5 di 6

6 Punt 9. DICHIARAZIONE RELATIVA ALL ALLACCIAMENTO FOGNARIO (OBBLIGATORIO ANCHE PER USO CANTIERE) Il sttscritt (persna fisica sggett giuridic) DICHIARA che l'unità immbiliare È allacciata alla pubblica fgnatura NON è allacciata alla pubblica fgnatura per il seguente mtiv¹ : zna nn servita dista ltre 100 metri dmanda in crs altr (specificare) Attualmente i reflui dmestici cnfluiscn in: pzz a tenuta fssa bilgica tip IMHOFF fssa settica a fanghi attivi altr (specificare) ¹ ALLEGARE cpia dell'autrizzazine all scaric rilasciata dal Cmune ( D.Lgs.152/99 e s. m. i ), vver cpia della richiesta finalizzata al su tteniment. Il crrispettiv per la depurazine è cmunque dvut ai sensi del D.lgs. n. 152/2006 e s.m.i. Sn a cnscenza che il rapprt cn l Utenza è disciplinat dalla Carta del Servizi Idric Integrat e dal Reglament del Servizi Idric Integrat dispnibili sul sit H pres visine dell infrmativa sul trattament dei dati ex art. 13 Reglament UE 2016/679 e D.Lgs 101/2018 pubblicata sul sit Internet di SMAT / Area Utenti / Privacy. NOTA INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 38 COMMA 3, T.U. 445/00: Le istanze e le dichiarazini sstitutive di att di ntrietà da prdurre agli rgani della smministrazine pubblica ai gestri esercenti di pubblici servizi sn sttscritte dall interessat in presenza del dipendente addett, vver sttscritte e presentate unitamente a cpia ftstatica, nn autenticata, di un dcument di identità del sttscrittre. Le istanze e la cpia ftstatica del dcument pssn essere inviate per via telematica. Cnciliazine delle cntrversie In cas di mancata rispsta, vver di rispsta ritenuta insddisfacente ad un Reclam scritt, l Utente può attivare la RISOLUZIONE EXTRAGIUDIZIALE delle CONTROVERSIE (ADR - Alternative Dispute Rislutin) mediante la prcedura di CONCILIAZIONE istituita dall ARERA cn delibera 142/2019. La prcedura può essere attivata gratuitamente tramite il prtale In alternativa SMAT si impegna a partecipare a prcedure attivate press un degli rganismi iscritti nell elenc res dispnibile al link la cui prcedura sia gratuita. La cnsegna del mdul ptrà essere effettuata al Servizi Clienti di Acea Pinerlese Industriale SPA Gestre Operativ per cnt di Sma Trin SPA per il Cmune di riferiment - nelle seguenti frme: Tramite sprtelli aziendali siti in Via Vigne 42 Pinerl (TO), aperti dal lunedì al venerdì (rari cntinuat) Tramite psta all indirizz Via Vigne Pinerl (TO) Tramite alla casella di psta elettrnica clienti@aceapinerlese.it Tramite fax al numer 0121/ Per infrmazini sulla cmpilazine del mdul cntattare il NUMERO VERDE del Servizi Clienti di Acea Pinerlese Industriale SPA , attiv negli rari spra indicati. Lug, data Il richiedente Si allega cpia del dcument di ricnsciment -mdul da inltrare entr e nn ltre 5 GIORNI dalla sttscrizine- Md. Q_UTMO0003/C Pag. 6 di 6