NONO CONVEGNO DI TRAUMATOLOGIA CLINICA E FORENSE 16 Corso di Ortopedia, Traumatologia e Medicina Legale

Transcript

1 NONO CONVEGNO DI TRAUMATOLOGIA CLINICA E FORENSE 16 Corso di, Traumatologia e Medicina Legale LE LESIONI TRAUMATICHE: SCHELETRICHE E MUSCOLO TENDINEE ASPETTI CLINICI, CHIRURGICI, RIABILITATIVI E MEDICO LEGALI L elastocompressione: una terapia possibile per la gestione dell edema da trauma, chirurgico, sportivo Salsomaggiore, 24 Novembre 2018

2 Focus La terapia compressiva in ortopedia e traumatologia: a volte un po dimenticata Bendaggio Corretto utilizzo delle diverse tipologie calze elastocompressive

3 ELASTO-COMPRESSIONE O TERAPIA COMPRESSIVA? Nella letteratura più recente si raccomanda di utilizzare il termine terapia compressiva e non elastocompressione *. Utilizzando solo il termine elastocompressione si può cadere in errore, quando nella realtà utilizziamo anche materiali poco elastici o addirittura anelastici. *G. Mosti, V. Mattaliano, R. Polignano, M. Masina: La terapia compressiva nel trattamento delle ulcere cutanee Acta Vulnol 2009; 7:113-35

4 Edema definizione: accumulo di liquidi negli spazi interstiziali. Composto principalmente da acqua, può essere più o meno ricco di proteine che determina la consistenza dell edema

5 Ematoma, ecchimosi, definizione: Raccolta localizzata di sangue in tessuti extrafasciali, causato dalla rottura traumatica di vasi sanguigni Se la raccolta è all interno della fascia di un compartimento muscolare, si definisce: sindrome compartimentale. In questo caso, spesso, la terapia è chirurgica

6 Edema, ematoma, ecchimosi:

7 Edema, linfedema, lipedema <= EXTRAFASCIALI

8 Anatomia del sistema vascolare Femorale Grande safena Poplitea Piccola safena Stefano Crippa

9 Anatomia del sistema vascolare Vene Perforanti Tessuto subcutaneo Circolo profondo Circolo superficiale Mettono in comunicazione il circolo superficiale con il profondo Sono sprovviste di valvole Attraversano (perforano) la fascia muscolare Hanno un numero variabile Muscolo Fascia Vene perforanti Stefano Crippa

10 Anatomia del sistema vascolare Vene Perforanti 1 Perforanti del canale femorale (Dodd) 2 Laterale di gamba (Hunter) 3 Paratibiale superiore (Boyd) 4 Paratibiale inferiore di gamba (24 cm, o Sherman) 5 Tibiali (Cockett I, II e III sede principale delle ulcere flebostatiche) Stefano Crippa

11 Fisiologiaia del sistema vascolare Meccanismi di ritorno venoso CLINOSTATISMO VIS a tergo Vis a fronte Stimolo compressivo ritmico ORTOSTATISMO Valvole a nido di rondine Soletta plantare di Lejars Pompa muscolare Stefano Crippa

12 Contrazione e rilassamento muscolare

13 IPERTENSIONE VENOSA Deambulazione: POMPA MUSCOLARE + SISTEMA VALVOLARE P= mmhg Se IVC: INCONTINENZA VALVOLARE REFLUSSO VENOSO IPERTENSIONE DEAMBULATORIA Per mancato frazionamento delle valvole incontinenti

14 MACROCIRCOLO FILTRAZIONE EDEMA : squilibrio tra filtrazione e riassorbimento per PRESSIONE VENOSA FILTRAZIONE RIASSORBIMENTO DIPENDE da : PERMEABILITA' CAPILLARE GRADIENTE DI P IDROSTATICA GRADIENTE DI P ONCOTICA interstizio vena

15 Legge di Starling Pressione oncotica 17 mmhg Pressione idrostatica 35 mmhg Pressione interstiziale 25 mmhg Stefano Crippa 15

16 COMPRESSIONE RIDUZIONE DOLORE RIDUZIONE INFIAMMAZIONE velocità G.N. Mediatori ANTINFIAMM. Anticoagulanti, fibrinolitici RIDUZIONE VISCOSITA PREVENZIONE MICROTROMBOSI RISOLUZIONE LIPODERMTOSCLEROSI MIGLORA PERFUSIONE CUTE

17 Gestione dell edema: decongestione FASE 1 FASE 2 FDC Riduzione dell edema Mantenimento dei risultati MLD (+ Pressoterapia) BENDAGGIO Esercizio Fisico Cura della Cute MLD (+ Pressoterapia) TUTORI Esercizio Fisico Cura della Cute

18 Azioni meccaniche dei bendaggi Pressione di riposo Definizione: E la pressione continua (compressione) esercitata da una forza esterna mentre il muscolo è rilassato.

19 Azioni meccaniche dei bendaggi Pressione di lavoro Definizione: E una pressione intermittente (ciclica) esercitata dall attività muscolare contro una resistenza.

20 Efficacia del bendaggio mmhg x y y x y x Cicli pompa muscolare Supporto anelastico es. Bendaggio di Unna Supporto estensibile es. corto allungamento Supporto elastico es. lungo allungamento x = contrazione/espansione muscolare y = rilassamento muscolare Fonte: R. Stemmer Der Dermatologe 31.S.353 (1980)

21 Differenza fra pressione sistolica di caviglia e braccio. Indice ABI: Anckle Brachial Index, o indice caviglia-braccio

22 Differenza fra pressione sistolica di caviglia e braccio. Indice Doppler o ABI o Winsor 1,0-1,3 - Valore normale 0,8-1,0 - Bendare con prudenza 0,5-0,8 - Bendaggio controindicato < 0,5 - Non bendare assolutamente contattare un vascolare 22

23 ECD E INDICE ABI Fondamentale è la determinazione dell indice ABI (ankle-brachial index) ovvero il rapporto tra la pressione misurata alla caviglia e la pressione arteriosa sistemica Se l ABI è minore di 0.5 non è indicata la terapia compressiva.

24 Pressioni fisiologiche Sistema alta pressione = Sistema arterioso Sistema bassa pressione = Sistema venoso = Sistema linfatico Stefano Crippa 24

25 Pressioni fisiologiche Pressione Arteriosa = 120/80 mmhg Pressione Venosa = mmhg Pressione Linfatica = 5-10 mmhg Paziente in posizione supina Stefano Crippa

26 Pressioni fisiologiche Differenze di pressione, in mmhg, nelle vene dell arto inferiore, senza l azione della pompa muscolare Stefano Crippa

27 Funzione del sistema venoso Drenare e trasportare il sangue verso il cuore...e del sistema linfatico detergere il derma drenare fluidi ricchi di proteine pulire gli spazi interstiziali drenare i fluidi in eccesso non drenati dal sistema venoso Stefano Crippa 27

28 Calze compressive Le calze compressive sono costruite con materiale elastico di varia estensibilta, per svolgere una compressione attiva graduata.

29 Compressione La compressione è una forza circonferenziale, continua o intermittente esercitata dall esterno. Stefano Crippa 29

30 Resistenza La resistenza è un forte ostacolo che lavora contro una pressione o un espansione. Stefano Crippa 30

31 Calze compressive Preventive: Inferiori a 20 mmhg Si misurano in DEN (peso di m. di filo di nylon utilizzato) La taglia è scelta in maniera autonoma dalla paziente in base al peso; altezza; Nr. di scarpa Terapeutiche: Superiori a 20 mmhg Si misurano in classi di compressione I,II,III e IV La taglia è scelta in modo preciso in base alle circonferenze alla caviglia, polpaccio, coscia. Trama circolare, trama piatta

32 Calze per la prevenzione della TVP Tessuto estensibile, alta traspirazione Foro per controllo vascolarizzazione Autoreggenti*; per il paziente Confort Tallone anatomico * Disponibili anche a monocollant

33 Profilassi della TVP 1. Azione sulla viscosità del sangue: Eparina a basso peso molecolare, sottocute 2. Azione sulla velocità di scorrimento del sangue: Utilizzo di calze anti TVP

34 Triade di Virchow Rudolf Virchow, Riduzione del flusso venoso Aumento/alterazione della coagulazione Lesioni o mutamenti dell endotelio 34

35 Triade di Virchow Rallentamento del flusso ematico Alterazioni della parete del vaso Aumento del tempo di coagulazione Un flusso ematico ridotto induce ad un accorpamento dei trombotici (piastrine) alla parete del vaso favorendo la formazione del trombo. Danni alle pareti dei vasi favoriscono una aggregazione delle piastrine. Il fisiologico equilibrio tra i fattori inibitori e quelli che favoriscono la coagulazione e alterato Cause: ridotta pompa muscolare, per es. allettamento, bendaggio gessato, postura antalgica, ecc. disidratazione, per es. da vomito persistente e diarrea, ustioni estese, diuretici Insufficienza cardiaca Shock Insufficienza venosa cronica Cause: Ferite, operazioni Alterazioni delle vene degli arti inferiori legate all eta, vene varicose Flebiti Infiltrati tumorali Cause: Aumento dei fattori della coagulazione Dopo interventi massivi Ferite con estesa lesione tissutale Ustioni Assunzione di determinati farmaci, per es. inibitori dell ovulazione, cortisone ecc.

36 Effetto Venturi, o paradosso idrodinamico Fenomeno fisico per cui la pressione parietale di una corrente fluida aumenta con il diminuire della velocità. Per cui se diminuisce il diametro del condotto aumenta la velocità e diminuisce la pressione.

37 Effetto Venturi, o paradosso idrodinamico In "1" - dove la velocità del fluido è minore che in "2" essendo maggiore la sua sezione - si osserva che la pressione è maggiore che in "2".

38 Profilassi per uso della calza anti TVP Tempi di utilizzo limitati alla fase peri-operatoria, dal giorno dell intervento a 8-10 giorni dopo. Pressioni superiori non sono necessarie per la profilassi della TVP. (pressioni > di 35 mmhg possono causare ischemie localizzate*) Utilizzi diversi da quelli indicati sono decisi sotto responsabilità del prescrittore.** *Linee guida Epuap prevenzione e trattamento lesioni da decubito **Vedi sito MEDI Italia, scheda tecnica per Struva 23 e 32

39 Come vanno utilizzate durante il periodo strettamente legato all immobilizzazione o all allettamento (intervento chirurgico - degenza a letto) si devono tenere anche di notte durante il riposo, vanno messe su entrambi gli arti la taglia deve essere adeguata Vanno levate quando il paziente inizia la deambulazione 39

40 Cosa dicono gli Esperti in terapia Compressiva?

41 Linee guida utilizzo calze antitrombo

42 Linee guida utilizzo calze antitrombo

43 Profilassi della TVP? Laccio!

44 LA TERAPIA COMPRESSIVA TERAPIA COMPRESSIVA: utile in molti tipi di patologie degli arti e rappresenta un trattamento chiave nella cura delle malattie flebo-linfatiche e in generale degli edemi. Abbandonare termine «ELASTOCOMPRESSIONE» in quanto non più accettato negli ultimi consensi (Vienna 2015) Terapia compressiva - materiali elastici - materiali poco elastici - materiali anelastici

45 ATTENZIONE ALLE PAROLE! ELASTICITA : capacità del tessuto di riprendere la forma originale dopo l estensione ESTENSIBILITA : capacita di allungamento del tessuto se sottoposto a stiramento N.B.: NON sono SINONIMI

46 Gradiente di Pressione In accordo con la legge di Láplace abbiamo un naturale gradiente di pressione da distale a prossimale. minima circonferenza alla caviglia, massima circonferenza alla coscia. 46

47 Legge di Láplace* P (pressione) = T (tensione) / r (raggio) Così modificata nel caso delle bende (Eirnason) P = T n (numero di spire della benda) / r a (altezza della benda) piccolo raggio = alta pressione grande raggio = bassa pressione *Pierre Simon de Laplace, fisico, matematico ed astronomo Francese

48 PRESSIONE esercitata dal bendaggio/calza T= tensione esercitata dall operatore n= numero di giri / sovrapposizione r= raggio di curvatura della zona anatomica h= altezza della benda P=Tn/Rh La pressione applicata (P) sarà direttamente proporzionale alla tensione (T) della benda ed al numero di spire applicate (n) mentre sarà inversamente proporzionale al raggio di curvatura della superficie compressa (r) e all altezza della benda (h).

49 LEGGE DI LAPLACE Retromalleolare : pressione NULLA o NEGATIVA Tendine d Achille e cresta tibiale ( raggio molto piccolo): pressione ELEVATA Posteriormente al polpaccio (raggio ampio): pressione RIDOTTA

50 PRESSIONI del bendaggio/calza Pressione SUPINA O DI RIPOSO: pressione applicata a riposo in posizione supina, pressione statica Pressione ORTOSTATICA : pressione esercitata in posizione ortostatica, paziente immobile Pressione di LAVORO :pressione esercitata durante il MOVIMENTO

51 STIFFNESS Lo Stiffness (o rigidità) è la capacità della benda (o calza elastica) di opporsi all espansione del muscolo al momento della sua contrazione. Esso sarà tanto maggiore quanto minore è l elasticità del materiale e più corta la sua estensibilità. Si possono generare col movimento dei picchi pressori (fino a mmhg) in grado di occludere in modo intermittente anche il sistema venoso profondo simulando il meccanismo valvolare venoso.

52 CLASSIFICAZIONE DELLE BENDE IN BASE ALL ELASTICITA Benda/tutore elastico: è il bendaggio che CEDE Stiffness basso Benda/tutore anelastiche: è la gamba che CEDE (edema si riassorbe) Stiffness elevato

53 Decrescenza della compressione cg I II III IV cf % % 20-40% % % % cc cb 1 cb 100% Massima compressione alla caviglia. I valori di compressione devono decrescere con valori definiti fino alla coscia, seguendo il corso fisiologico della pressione della gamba

54 Calze a tessitura circolare Il vantaggio di questo tipo di calze è il confezionamento senza cuciture (cosmeticamente migliori ) * tensione delle fibre variabile * numero dei punti maglia costante 54

55 Calze a tessitura piatta Il vantaggio di questo tipo di calza è il confezionamento su misura cucendo posteriormente i bordi secondo le diverse forme anatomiche dell arto tensione delle fibre constante numero dei punti maglia variabile 55

56 La misura della compressione standard di qualità => Classi di compressione Disponibili dalla : I alla IV classe I: pressione alla caviglia 18,4 21,2 mm HG classe II: pressione alla caviglia 25,1 32,1 mm HG classe III: pressione alla caviglia 36,4 46,5 mm HG classe IV: pressione alla caviglia oltre 59,0 mm HG 56

57 La compressione che funziona Tutore a tessitura piatta con elevata pressione di lavoro Tutore a tessitura circolare con bassa pressione di lavoro estensibilità Tolleranza dimensionale con tessitura piatta Tolleranza dimensionale con tessitura circolare Efficace mobilizzazione dell edema 57

58 Effetti della terapia compressiva Accelerazione del flusso venoso Incremento della funzione delle valvole Riduzione e prevenzione dell edema Supporto alla pompa muscolare Prevenzione della progressione della patologia varicosa Effetto antitrombotico, prevenzione della formazione di trombi Miglioramento dell aspetto estetico e supporto della forma anatomica dell arto 58

59 Terapia compressiva: raccomandazioni nella scelta del livello di compressione, in attesa di una definizione internazionale, è bene rifarsi ai mmhg è opportuno che nella scelta del tutore elastico, questa venga operata nell ambito di prodotti che siano stati sottoposti ad un controllo di qualità da parte delle Istituzioni preposte: gli unici prodotti che soddisfano tali requisiti sono quelli che si fregiano della certificazione RAL dopo una TVP deve essere consigliato l uso di calza elastica almeno per 2 anni; ed almeno di 20 mmhg 59

60 Terapia compressiva: raccomandazioni gestione dell edema e del linfedema di varia natura, traumatico, chirurgico, sportivo gestione dell edema da cause neurologiche che portano alla riduzione della mobilità la compressione è raccomandata nella prevenzione e nel trattamento delle ulcere di natura venosa. L intensistà della stessa dovrà essere commisurata alle condizioni generali del paziente ed alla capacità di indossare il tutore compressivo 60

61 Interscambio di informazioni, collaborazione, lavoro d equipe. Paziente Medico Specialista Fisioterapista Osteopata Tecnico Ortopedico

62 Terapia compressiva Linfologia Flebologia Trattamento ustioni Calze di supporto Stefano Crippa 62

63 Tutori compressivi Stefano Crippa

64 Tutori compressivi sportivi Booster No!!!! Calze compressive Si!!!! Stefano Crippa

65 Riflessioni finali Valutare la tipologia di compressione più adatta in relazione alla patologia Considerare le esigenze del paziente Presa accurata delle misure, prova sul paziente, istruzioni all uso Soddisfazione del paziente e ottenimento di un buon risultato terapeutico 65

66 Grazie per l attenzione Convenzionato ATS - INAIL