MODULO DI OFFERTA. Al Direttore Generale AZIENDA OSPEDALIERA BOLOGNINI DI SERIATE SERIATE (BG)

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1 MODULO DI OFFERTA Al Direttore Generale AZIENDA OSPEDALIERA BOLOGNINI DI SERIATE SERIATE (BG) Il Sottoscritto nato a... il residente a... in Via in qualità di legale rappresentante dell'associazione... con sede in N. codice fiscale... n. partita I.V.A.... e sede dell'ufficio delle Imposte territorialmente competente... mediante questa offerta impegnativa, si obbliga a fornire a codesto Spettabile Ente, per un periodo di quattro anni, più l'eventuale periodo di differimento dei termini di scadenza, alle condizioni tutte riportate nel Regolamento di selezione, nel Capitolato Speciale e negli atti di gara tutti, il servizio sotto indicato pienamente rispondente ai requisiti indicati nel suddetto Capitolato Speciale (compilare solo i Lotti/Presidi Ospedalieri per cui si intende partecipare): STIPULA DI UNA CONVENZIONE, AI SENSI DELL'ART. 45 DELLA L. N.833/78 E DELL'ART. 7 DELLA L. N.266/1991, PER L'AFFIDAMENTO, IN FORMA AGGREGATA, DEL SERVIZIO DI TRASPORTO SANITARIO, COME DEFINITO DAL COMBINATO DISPOSTO DELLA DGR N.VIII/1743 DEL 18 GENNAIO 2006 E DELLA DGR N. IX/893 DEL , DELLA DGR N.IX/3542 DEL 30 MAGGIO 2012 E DELLA DGR X/2933 DEL , PER UN PERIODO QUADRIENNALE, (a partire dalla data di stipula della convenzione). 1

2 LOTTO n. 1: AZIENDA OSPEDALIERA BOLOGNINI DI SERIATE (BG) - PRESIDIO OSPEDALIERO N. 1 (OSPEDALE DI SERIATE, CRT SARNICO, CPS TRESCORE B.) prima ora LOTTO n. 2: AZIENDA OSPEDALIERA BOLOGNINI DI SERIATE (BG) - PRESIDIO OSPEDALIERO N. 2 ( OSPEDALE DI ALZANO L.DO E GAZZANIGA) 2

3 prima ora LOTTO n. 3: AZIENDA OSPEDALIERA BOLOGNINI DI SERIATE (BG) - PRESIDIO OSPEDALIERO N. 3 (OSPEDALE DI PIARIO E LOVERE) prima ora 3

4 LOTTO n. 4: AZIENDA OSPEDALIERA PAPA GIOVANNI XXII DI BERGAMO prima ora 4

5 LOTTO n. 5: AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALE TREVIGLIO-CARAVAGGIO DI TREVIGLIO (BG) prima ora Per i trasporti secondari urgenti differibili (entro 1 ora dalla Euro 35,00= LOTTO n. 6: ASL DI VALLECAMONICA-SEBINO (BS) - PRESIDIO OSPEDALIERO di ESINE (BS) 5

6 prima ora oraria aggiuntiva per la presenza di un Infermiere in sostituzione del previsto assistente Euro 27,00/ora LOTTO n. 7: ASL DI VALLECAMONICA-SEBINO (BS) - PRESIDIO OSPEDALIERO di ESINE e EDOLO forfettaria per ogni Km. Conteggiando andata e ritorno Per trasporti urgenti differibili (max tre ore dalla chiamata) Euro 0,74/Km. Luogo e data 6

7 Ai sensi dell art. 26 Decreto Legislativo 81/2008 Testo unico sulla sicurezza la presente Associazione e/o Cooperativa Sociale dichiara che l incidenza in percentuale del costo relativo alla sicurezza, è pari al..%. In fede (Firma del legale rappresentante) N.B.: Saranno escluse dalla procedura le offerte che presenteranno all'interno di ogni singolo Lotto/Presidio Ospedaliero sconti differenti. Inoltre, saranno escluse le offerte che, per ogni singolo Lotto/Presidio Ospedaliero, presentino una maggiorazione dei prezzi, IVA esclusa, rispetto a quelli indicati per ogni singolo Lotto/Presidio Ospedaliero, dall'art. n. 2 del Capitolato Speciale d'appalto e di cui sopra. * La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d identità. 7