LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE

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1 LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE I sistemi di Incident Reporting L Incident Reporting SIMG Damiano Parretti Arezzo 26 febbraio 2011

2 Sistemi di segnalazione (Reporting) Componente essenziale per la sicurezza Modalità strutturata per la raccolta di informazioni su eventi avversi o near miss Finalità rivolta a disporre di informazioni sulla natura degli eventi e delle relative cause per apprendere ed intervenire con le adeguate misure preventive, per diffondere le conoscenze e favorire la ricerca specifica nelle aree di maggiore criticità

3 Sistemi di incident reporting in Europa Identificazion segnalatori Accesso al sito web Feed back Segnalaz. / x mesi NRLS ¹ Anonimo + confidenziale Aperto, staff National Health Service (NHS) Bollettini sulla sicurezza, o diretto se segnalazione confidenziale 438/17 JFZ² Anonimo Aperto Reports su eventi avversi, con analisi e commenti di esperti 199/17 CIRS³ Medical Germania Anonimo Aperto Reports, con commenti 29/7 CIRS³ Medical GP Anonimo Aperto alla Swiss Medical Association Reports, con commenti 19/18 1)National Reporting and Learning Service, Inghilterra e Galles 2)Jeder Fehler Zaehlt, Germania, Austria e Cantoni svizzeri di lingua tedesca 3)Critical Incident Reporting System, Germania 4) Critical Incident Reporting System Medical GP, Svizzera

4 Il ciclo della sicurezza Sistemi di prevenzione Apprendi e migliora Ridurre i rischi Limitare i danni Evento avverso Reporting e analisi Dott. John Ovretveit Director of Research, The Karolinska Institute Medical Management Centre,Stockholm

5 Errore medico Evento possibile, che deve essere conosciuto e segnalato Punto debole che porta a distorsione dei percorsi assistenziali con conseguenti errori gestionali e professionali Indicatore di bisogni formativi e culturali Punto di partenza per azioni preventive e correttive

6 Cosa fare Censire e analizzare l errore: Individuazione delle criticità, e delle misure preventive necessarie; Miglioramento delle competenze; Possibilità di confrontarci con le istituzioni con una maggiore consapevolezza di ciò che possiamo dare in un SSN che ha bisogno di un medico di medicina generale affidabile, capace e competente.

7 La proposta SIMG Promozione di un cambiamento di percezione del problema-errore che rappresenti una evoluzione culturale, attraverso la realizzazione e lo sviluppo di un database di segnalazioni anonime di errori portatori di eventi o quasi eventi. Ecco l Incident Reporting, rete finalizzata a identificare eventi indesiderati e ad analizzarne le cause

8 Gli obiettivi della rete Miglioramento della personale percezione del problema rischio clinico ed acquisizione della capacità di osservare la professione da prospettive nuove e diverse rispetto a consolidati modelli che ci siamo nel tempo costruiti Progressivo passaggio da una medicina difensivistica ad una medicina di condivisione delle aree critiche

9 Gli obiettivi della rete Aumento delle capacità di valutare criticamente i propri atti professionali Riconoscimento delle aree soggette al rischio di errore e degli elementi che possono costituire causa o concausa di errore Individuazione delle azioni preventive da intraprendere al fine di ridurre l incidenza di eventi avversi

10 Gli obiettivi della rete Acquisizione delle conoscenze necessarie per partecipare ad una rete di segnalazione anonima di eventi avversi in medicina generale Raccolta ed analisi delle segnalazioni di Incident con creazione di una banca dati con finalità formative, di miglioramento professionale e di programmazione sanitaria.

11 Come gira la rete Scheda per la segnalazione spontanea di INCIDENT ; questa deve essere compilata e inviata via internet tramite il sito dedicato Attribuzione di un codice, analisi della segnalazione e classificazione dell errore / evento o quasi evento da parte del Team di analisi SIMG

12 Come gira la rete Classificazione degli eventi e delle loro cause al fine di catalogare e organizzare le informazioni e utilizzarle a fini formativi e di miglioramento organizzativo; Feed back per il medico segnalatore, attraverso un canale codificato anonimo, in una sezione specifica del sito.

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16 Come segnalare un errore Entra nel sito Accedi alla sezione Modulistica Clicca su tabella per il medico segnalatore, compila la scheda e clicca poi completa (la scheda viene inviata via rete) Puoi leggere l analisi della tua segnalazione nella sezione Feed back, attraverso un codice anonimo ricavato da data e ora di segnalazione (MM_GG_HH)

17 Censimento degli errori Errore determinante l evento Errori concausali

18 13. Altri (mancata verifica condizioni ambientali anziano fragile) 12. Errore nella ricettazione 11. Errore nella prescrizione farmacologica 10. Errore nell esecuzione di un compito amministrativo 9. Errore che ha determinato un ritardo diagnostico 8. Errore medico nel porre diagnosi 7. Errore legato ad iniziative del paziente 6. Errore legato all operatività di altri operatori (care giver) 5. Errore legato all operatività dell infermiere 4. Errore legato all operatività del medico 3. Errore legato alla comunicazione tra gli attori coinvolti nell evento 2. Errore legato alla tenuta/gestione dei dati 1. Errore legato alla gestione del Front Office nei rapporti con il pubblico Serie1 Errori determinanti l evento Dati fino al 30 giugno 2010

19 3.8 Comunicaz. Paziente <>altri 3.7 Comunicaz. Paziente <>Personale 3.6 Comunicaz. Personale studio 3.5 Comunicaz. Medico <> H 3.4 Comunicaz. medicoaltri operatori 3.3 Comunicaz. medicomedico 3.2 Comunicaz. medicocaregivers 3.1 Comunicaz. medico > paziente Serie1 Insufficiente comunicazione

20 4.7 Errore in altra diagnostica 4.6 Errore nella diagnostica 4.5 Errore nell effettuazione 4.4 Errore nelle manovre manuali 4.3 Mancato ricovero 4.2 Visita domiciliare 4.1 Visita medica ambulatoriale Serie Inadeguata operatività del medico

21 7.4 Errore effettuazione determinazioni ematochimiche dom. 7.3 Rifiuto di prescrizioni 7.2 Errore nell'assunzione dei farmaci Serie1 7.1 Assunzione autonoma di farmaci 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Iniziative del paziente

22 8.6 Ipotesi diagnostica non considerata 8.5 Errore di analisi/sintesi delle informazioni disponibili 8.4 Lettura/analisi/interpretazione 8.3 Richiesta di accertamenti Serie1 8.2 Visita medica 8.1 Conoscenze cliniche 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Errore del porre diagnosi

23 9.6 Ipotesi diagnostica inizialmente non considerata 9.5 Errore di analisi/sintesi delle informazioni disponibili 9.4 Lettura/analisi/interpretazione 9.3 Richiesta di accertamenti Serie1 9.2 Visita medica 9.1 Conoscenze cliniche 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Ritardo diagnostico

24 11.3 Somministrazione / assunzione di farmaci 11.2 Dispensazione del farmaco Serie Prescrizione del farmaco Errori nella prescrizione

25 12.5 Mancato controllo della prescrizione da parte del medico 12.4 Errore di ripetizione ricetta 12.3 Errore di trascrizione ricetta (da specialista o altri) 12.2 Errore di interpretazione richiesta Serie Errore di compilazione ricetta 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Errori nella ricettazione

26 13. Altri (mancata verifica condizioni ambientali anziano fragile) 12. Errore nella ricettazione 11. Errore nella prescrizione farmacologica 10. Errore nell esecuzione di un compito amministrativo 9. Errore che ha determinato un ritardo diagnostico 8. Errore medico nel porre diagnosi 7. Errore legato ad iniziative del paziente 6. Errore legato all operatività di altri operatori (care giver) 5. Errore legato all operatività dell infermiere 4. Errore legato all operatività del medico 3. Errore legato alla comunicazione tra gli attori coinvolti nell evento 2. Errore legato alla tenuta/gestione dei dati 1. Errore legato alla gestione del Front Office nei rapporti con il pubblico Serie1 Errori concausali

27 Il team Responsabile del progetto Team di analisi Responsabile tecnico Damiano Parretti Giulio Corgatelli Franco Magliozzo Raffaella Michieli Giorgio Carlo Monti Damiano Parretti Marzio Uberti Maurizio Verducci Iacopo Cricelli

28 La rubrica sulla rivista SIMG Segnalazione di un errore che abbia provocato un evento/quasi evento Analisi con la rilevazione degli errori e le misure preventive consigliate Breve commento di esperti dell ambito specifico (clinico, organizzativo, strutturale) in cui si è verificato l errore

29 News letter preveniamoilrischio Arriva un avviso ogni volta che sarà inserita nella sezione feed back del sito l analisi di una segnalazione Aggiornamenti periodici sull andamento dell Incident Reporting Link su documenti formativi sulla prevenzione del rischio clinico Iscrizione dalla Home Page del sito

30 Dai 6 principi etici della professione...apertura al cambiamento quale strumento di miglioramento della professione

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