La traumatologia dell'estremo cefalico

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1 La traumatologia dell'estremo cefalico Autori: Giuseppe Giudice, Professore associato, Cattedra di Chirugia Plastica Università di Bari, Responsabile Unità Operativa Complessa di Chirurgia Plastica. Ha collaborato alla stesura del capitolo: Dott./Dott.ssa Maurizio Cupertino. Introduzione I gravi traumatismi cranio-facciali, in particolare quelli conseguenti ad incidenti stradali, rappresentano la prima causa di disabilità nella popolazione tra (15 e 35 anni), che rappresenta la fascia di età più produttiva dal punto di vista lavorativo e con più lunga aspettativa di vita. Proprio in relazione agli incidenti stradali, va sottolineato che questi eventi rappresentano ancora oggi uno dei problemi sociosanitari ed economici più importanti, in ogni paese del mondo. Nei paesi industrializzati i traumi della strada costituiscono in genere la prima causa di morte sotto i 40 anni, mentre nei paesi in via di sviluppo, dove la disponibilità dei veicoli è maggiore nell'ambito dei ceti più abbienti, essi costituiscono una delle principali cause di morte per soggetti particolarmente qualificati (laureati, tecnici, ecc.). Il moltiplicarsi delle lesioni cranio-facciali pone notevoli problemi organizzativi dal punto di vista assistenziale; affinché al traumatizzato si possa praticare una valida terapia, è infatti necessaria una stretta collaborazione tra vari specialisti chirurghi (Plastico, Maxillo-Facciale, Otorino-Laringoiatra, Ortopedico, Generale, Oculista), che possono essere chiamati a collaborare in occasione di gravi traumatismi della strada. In nessun caso appare oggi giustificato un trattamento tardivo delle lesioni traumatiche facciali, o per mancata o per ritardata diagnosi; non bisogna dimenticare che un intervento tardivo evolve quasi sempre in gravi danni funzionali di difficile soluzione con interventi secondari, spesso più complessi e talvolta non coronati da un completo ripristino morfofunzionale ed estetico. Pertanto quando le condizioni generali lo consentono, è preferibile sottoporre i pazienti, nei centri specialistici, ad intervento chirurgico immediato entro h dal trauma e solo raramente la ricostruzione viene eseguita più tardivamente (intervento differito).

2 Eziologia Il maggior numero di lesioni ossee a livello del volto si riscontrano nell'ambito di Incidenti stradali (80%) Cadute accidentali o provocate Aggressioni-colluttazioni Traumi sportivi Colpi d'arma da fuoco Estrazioni dentarie complesse Il sesso più colpito è quello maschile, esposto ad ogni fattore eziopatogenetico in circa l'80% dei casi. Nel terzo superiore del volto, è presente l'osso frontale, per la sua conformazione anatomica è molto resistente alle fratture, invece nel terzo medio del volto più frequentemente coinvolte in un trauma sono le ossa nasali seguite, in ordine di frequenza, dal complesso malare-zigomatico, dal mascellare e dall'etmoide. Inoltre la posizione, la sporgenza e la configurazione anatomica della mandibola rendono quest'osso particolarmente esposto alla evenienza di una frattura. A causa del numero sempre crescente di incidenti stradali, la frattura della mandibola è divenuta una delle patologie di più frequente riscontro nei maggiori centri traumatologici di tutto il mondo. La presenza di "loci minoris resistentiae" giustifica la differente incidenza delle sedi di frattura: Collo del condilo ( 35% ) Corpo ( 21% ) Angolo ( 20% ) Regione parasinfisaria ( 14% ) Ramo ( 3% ) Lembo alveolare ( 3% ) Apofisi coronoidea ( 2% ) Altre condizioni predisponenti alla frattura della mandibola sono rappresentate da: Osteomalacia Metastasi Infezione "Fragilitas ossium" Tumori benigni/maligni Cisti-Osteomieliti

3 Fisiopatologia Le fratture dell'osso frontale possono essere: isolate (squama, seni, tetto o bordo orbitario); associate a fratture di altri distretti (naso, orbita, etmoide). Per la sua struttura il frontale è l'osso più resistente dello splancnocranio, per cui una frattura a questo livello richiede una forza 4-5 volte maggiore rispetto alla forza necessaria a produrre una frattura a livello dell'osso zigomatico, o delle ossa nasali. Le fratture della squama frontale sono la conseguenza di un trauma particolarmente violento, che può comportare il coinvolgimento delle strutture nobili situate in fossa cranica anteriore (lobi cerebrali frontali). Le fratture più frequentemente riscontrate si realizano a livello dei "loci minoris resistentiae" quali il tetto dell'orbita e i seni frontali. Le fratture del tetto orbitario possono verificarsi per meccanismo diretto (a causa di traumi che coinvolgono direttamente squama, bordo orbitario, seno frontale) o per meccanismo indiretto (per trasmissione di una forza da zone distanti quali le ossa nasali, l'area naso-etmoidale, l'osso mascellare). La frattura dei seni frontali costituisce il 10% circa di tutte le fratture craniche. In 1/3 dei casi il trauma coinvolge solo la parete anteriore dei seni, nei restanti 2/3 dei casi vi è un interessamento consensuale del tavolato posteriore e dei dotti. Queste fratture, talvolta clinicamente silenti, devono essere sospettate in caso di un trauma cranio-facciale e trattate precocemente al fine di evitare importanti complicanze neurologiche. Le fratture maxillo-malari-zigomatiche, di rado singole, spesso interessano più punti e più sedi, sì da realizzare una vera e propria "esplosione" delle strutture ossee. La presenza nel terzo medio di cavità (orbitarie, nasali, paranasali) importanti dal punto di vista funzionale, fa sì che le strutture ossee di questo distretto siano molto sottili e particolarmente delicate e fragili, così che un trauma a livello di questa regione può provocare una grave alterazione dell'euritmia morfologica, funzionale ed estetica del volto. Per questo motivo la classificazione descritta da Le Fort nel 1943, pur essendo ancora valida dal punto di vista didattico, necessita, nella pratica clinica, di alcune modifiche. Attualmente numerosi autori descrivono le fratture in base all'interessamento e coinvolgimento dei Pilastri Verticali, Orizzontali e Sagittali (Vedi fig. 1). 1. Pilastri Verticali o Anteriori o Superficiali (Laterale o Zigomatico-Mascellare; Centrale o Paranasale); o Posteriore o Profondo (Pterigo-Mascellare). 2. Pilastri Orizzontali o Trasversali o Barra Sopraorbitaria; o Barra Sottorbitaria; o Pomello e arco Zigomatico. 3. Pilastri Sagittale o Palato.

4 Per quanto riguarda la piramide nasale a seconda dell'entità della forza traumatica, il risultato della frattura può variare da una semplice depressione, allo spostamento di un osso nasale in toto, associato ad un incurvamento del setto nasale con eventuale frattura dello stesso. Se la forza traumatica è maggiore, entrambe le ossa nasali possono essere fratturate e dislocate; questo tipo di frattura si associa costantemente ad una frattura del setto nasale con un dislocamento dello stesso che provoca una notevole instabilità dell'architettura nasale. Un grave insulto traumatico diretto al centro del volto, ed in particolare a livello del dorso nasale, può provocare un arretramento delle ossa nasali e dei processi frontali del mascellare con sfondamento dello spazio interorbitario e delle cellule etmoidali (fratture naso-etmoidali). Il contemporaneo interessamento della fronte e della faccia mediale dell'orbita, costituita, nella sua porzione anteriore, dalla sottile lamina papiracea, causa un ipertelorismo traumatico (aumento della distanza tra il centro degli occhi) a cui si associa un telecanto come esito del dislocamento dei ligamenti cantali mediali. Questo è il quadro clinico delle fratture fronto-naso-orbito-etmoidali. La mandibola, costituita principalmente da osso corticale denso con una piccola quantità di spongiosa, è un osso molto robusto, ma presenta alcuni "loci minoris resistentiae". La presenza di un canale che attraversa lo spessore del corpo, terminando a livello del forame mentoniero, costituisce un punto di debolezza e quindi un frequente sito di frattura. Anche agli angoli mandibolari, particolarmente sottili ed esposti ai traumi, sono spesso interessati da fratture soprattutto se, a contribuire alla fragilità della zona, vi è un terzo molare incluso. Il condilo, in particolare a livello del collo, è la sede più debole di tutta la mandibola. Ciò risponde allo scopo di difendere il contenuto della fossa cranica media dagli effetti deleteri dell'energia traumatica trasmessa in questa sede dal condilo in occasione di un trauma. Difatti, mentre le fratture del condilo rappresentano oltre il 35% di tutte le fratture mandibolari, in letteratura mondiale sono stati descritti solamente 15 casi di dislocazione endocranica del condilo mandibolare. L'edentulia totale o parziale costituisce un ulteriore fattore di indebolimento: con la perdita dei denti, l'osso alveolare va incontro ad atrofia con gravi alterazioni strutturali della mandibola e pertanto un paziente edentulo è particolarmente esposto al rischio di fratture. In base al tipo di trauma le fratture mandibolari possono essere: dirette: una forza agente sulla mandibola causa una frattura a livello del punto d'impatto. indirette: l'energia traumatica non si scarica a livello del sito di impatto,ma ad una distanza variabile da esso o addirittura a livello della zona opposta della mandibola. Un colpo a livello del mento può provocare la frattura di uno o di entrambi i condili mandibolari; una frattura del corpo o dell'angolo, risultato di un urto diretto, può essere accompagnata da una frattura del condilo controlaterale. La direzione della frattura e il risultato dello spostamento dei frammenti dipendono dal sito di frattura, dalla direzione della trazione dei muscoli inseriti sulla mandibola e della intensità della forza di trazione.

5 Le fratture mandibolari possono essere dunque classificate come favorevoli e sfavorevoli (Vedi fig. 2) a seconda che i muscoli inseriti sui monconi di frattura tendano ad opporsi o a favorire la diastasi ossea traumatica. Favorevoli o Orizzontali: dirette in basso ed in avanti. Il gruppo muscolare posteriore e quello anteriore si contraggono in direzioni opposte conferendo stabilità al sito di frattura. o Verticali: la rima di frattura attraversa la superficie laterale della mandibola posteriormente e medialmente e dunque la direzione della forza muscolare si oppone alla dislocazione dei monconi. Sfavorevoli o Orizzontali: la direzione della rima di frattura decorre dall'alto verso il basso in direzione antero posteriore. La contrazione dei due gruppi muscolari antagonisti scompone la frattura creando diastasi tra i due monconi (Vedi fig. 3) (Vedi fig. 4). o Verticali: quando una frattura decorre in direzione postero anteriore e medialmente, si avrà uno spostamento mediale a causa della trazione mediale dei muscoli elevatori pterigoidei. Fig. 1: Pilastri Verticali, Orizzontali e Sagittali del Cranio.

6 Fig. 2: Fratture Sfavorevoli (A-C) e Favorevoli (B-D). Fig. 3: Rx OPT: Frattura scomposta bifocale della mandibola a direzione sfavorevole.

7 Fig. 4: Rx OPT: Si noti la riduzione delle fratture mediante placche e viti. Anatomia della regione L'osso Frontale L'osso Frontale è costituito da una parte verticale: detta squama del frontale, è situata anteriormente alle due ossa parietali, e si articola con il processo frontale dell'osso zigomatico; presenta le bozze frontali al di sopra delle arcate sopraccigliari, e tra di esse una superficie leggermente rilevata, la Glabella; una parte orizzontale: situata davanti allo sfenoide, forma gran parte del tetto delle cavità orbitarie. La rimanente parte è formata dalle piccole e grandi ali dello sfenoide. Posteriormente la parte orizzontale accoglie la lamina cribrosa dell'etmoide. Al limite tra la faccia esocranica della squama e la porzione orizzontale, si trova sulla linea mediana, l'incisura frontale che si articola con il margine superiore delle ossa nasali e con il processo frontale del mascellare. Nella porzione posteriore dell'incisura frontale, in zona mediana, si reperta la spina frontale che si articola in avanti con le ossa frontali e dietro con la lamina perpendicolare dell'etmoide. Al limite tra la faccia esocranica della squama e la porzione orizzontale, si trova sulla linea mediana, l'incisura frontale che si articola con il margine superiore delle ossa nasali e con il processo frontale del mascellare. Nella porzione posteriore dell'incisura frontale, in zona mediana, si reperta la spina frontale che si articola in avanti con le ossa frontali e dietro con la lamina perpendicolare dell'etmoide. Ai lati sono presenti i margini sovraorbitari che formano i contorni superiori dell'orbita. Tra i 2/3 laterali e il 1/3 mediale del margine sovraorbitario si trova l'incisura o foro sovraorbitario, che accoglie l'arteria sovraorbitaria (ramo dell'arteria oftalmica) e il nervo sovraorbitario (ramo della branca frontale del nervo oftalmico). Il tetto dell'orbita in zona antero-laterale presenta la fossetta per la ghiandola lacrimale. In zona antero-mediale si reperta la spina trocleare, inserzione della puleggia di riflessione del tendine dell'obliquo interno. Medialmente si incontrano le arterie sovratrocleare e dorsale del naso (rami dell'arteria oftalmica) che perforano il setto orbitario. L'osso frontale presenta una spessa struttura bicorticale, che lo rende uno delle ossa più resistenti del cranio.

8 La porzione centrale inferiore è tuttavia indebolita dalla presenza di due cavità pneumatiche simmetriche, i seni frontali, la cui ampiezza è variabile. I seni sono tappezzati da epitelio di tipo respiratorio, che consiste in una membrana monostrato di cellule ciliate e cellule mucosecernenti. L'osso frontale diviene monocorticale a livello del bordo orbitario, dove si ripiega indietro a formare il tetto orbitario. La zona più sottile del tetto orbitario è quella centrale, così come per il pavimento orbitario. Zone di sottigliezza ossea si rinvengono anche in corrispondenza del pavimento del seno frontale, che forma la porzione mediale del tetto orbitario. Il periostio del tetto orbitario è fortemente adeso all'osso anteriormente, ma meno aderente man mano che ci si sposta posteriormente, quindi un'emorragia sottoperiostea può espandersi questa zona provocando uno spostamento in basso ed in fuori dei tessuti molli contenuti nella cavità orbitaria. Il "septum orbitae" si continua nel periostio che ricopre il bordo orbitario superiore, e in basso si fonde con l'aponevrosi del muscolo elevatore appena al di sopra del tarso. L'osso frontale è attraversato da "pilastri di resistenza" verticali ed orizzontali che delimitano aree di debolezza (vedi fig.1, fratture 3 medio: pilastri del cranio). L'osso Mascellare E' un osso pari, e contribuisce a delimitare le cavità orbitali, nasali e orali. Le due ossa mascellari si uniscono in avanti, sotto l'apertura inferiore delle cavità nasali. Il corpo circoscrive un'ampia cavità, il seno mascellare, che sbocca nel meato medio. La faccia anteriore prosegue in alto a lato con il processo zigomatico del mascellare, medialmente con il processo frontale, e in basso con il processo alveolare. Presenta al centro la fossa canina, al di sopra della quale si reperta il forame infraorbitario, sbocco dell'omonimo canale, attraversato dal nervo mascellare che poi si divide nei rami terminali. Il margine anteriore presenta l'incisura nasale che assieme alla controlaterale delimita l'apertura piriforme delle cavità nasali. Inferiormente e medialmente le due incisure si fondono a formare la spina nasale anteriore. Il margine superiore o infraorbitario medialmente prosegue nella cresta lacrimale anteriore del processo frontale e lateralmente nel processo zigomatico. La faccia mediale forma la maggior parte della parete laterale delle cavità nasali e presenta un'ampia apertura, lo hiatus mascellare, che immette nel seno mascellare. Davanti allo iato inizia il canale nasolacrimale che sbocca sotto il cornetto inferiore, cioè nel meato inferiore della cavità nasale. Nel tratto anteriore della faccia mediale vi è l'incisura lacrimale, che delimita la parete laterale dell'orifizio d'imbocco del canale nasolacrimale. La faccia superiore o orbitaria prosegue lateralmente nel processo zigomatico e presenta il solco infraorbitario che si continua, anteriormente, nel canale infraorbitario. Dal tratto anteriore del canale infraorbitario si distaccano i canali alveolari anteriori, i quali raggiungono gli alveoli in cui si articolano gli incisivi e il canino superiori. Vi decorrono vasi e nervi alveolari anteriori (rami del nervo mascellare). La faccia infratemporale prosegue in fuori nel processo zigomatico e in basso nella parte posteriore del processo alveolare.

9 Nella sua parte inferiore presenta alcuni forami alveolari che immettono nei canali alveolari posteriori, attraverso i quali passano vasi e nervi alveolari posteriori (rami del n. mascellare) destinati ai molari. Il processo frontale presenta una cresta lacrimale anteriore, la quale dirigendosi in basso e in avanti prosegue nel margine infraorbitario. Dietro la cresta lacrimale c'è una depressione che delimita con la faccia esterna dell'osso lacrimale la fossa del sacco lacrimale. Questo si prosegue anteriormente nel canale nasolacrimale. Processo Palatino: forma la maggior parte del palato duro. La faccia superiore costituisce il pavimento delle cavità nasali; La faccia inferiore trapassa nel processo alveolare Questo vaso è accolto nel canale pterigopalatino, che si apre nella volta della cavità buccale. Il margine mediale si congiunge con l'osso controlaterale a formare la sutura palatina mediana. L'unione dei due processi palatini forma sulla faccia superiore la cresta nasale, che termina in avanti nella spina nasale anteriore e si articola con il vomere. Il processo alveolare forma con il controlaterale l'arcata alveolare superiore. Il Complesso Malare-Zigomatico E' un osso pari, grossolanamente quadrangolare, che si trova lateralmente al mascellare e si unisce con il processo zigomatico del temporale formando l'arcata zigomatica. L'osso è attraversato da un canale ad Y, in cui decorre il nervo zigomatico (ramo del mascellare). Il canale origina dal foro zigomatico-orbitario (sulla faccia orbitaria dell'osso) e si biforca in due rami, di cui uno si apre sulla faccia malare, con il foro zigomatico-facciale, l'altro sulla faccia temporale con il foro zigomaticotemporale. La Piramide Nasale Il Naso è un rilievo piramidale situato al centro del volto e costituito da cartilagine ed ossa. In esso si distinguono: una radice o nasion, posta all'origine del naso tra le due arcate sopraccigliari; un dorso arrotondato diretto in basso e in avanti che termina con una punta o lobulo; due facce laterali triangolari, le cui pareti inferiori cartilaginee mobili sono dette ali del naso; una faccia inferiore in cui si aprono due orifizi ellittici, le narici. Lo scheletro nasale esterno è diviso in una volta ossea ed in una volta cartilaginea. La volta ossea è formata dalle ossa nasali, ossa pari che si articolano l'una con l'altra lungo il dorso e con la spina nasale del frontale. Lateralmente le ossa nasali si uniscono ai processi frontali del mascellare. La volta cartilaginea si divide in una parte superiore ed in una inferiore. Le cartilagini laterali superiori o Triangolari si articolano posteriormente ed in alto con le ossa nasali. In basso aderiscono all'apertura piriforme tramite una aponeurosi. Lungo il dorso le cartilagini triangolari sono unite alla cartilagine quadrangolare da un ponte pericondrale. La volta cartilaginea inferiore è formata dalle cartilagini alari, costituite da una crus mediale e una crus laterale, unite in un'area chiamata domus. La crus mediale giace immediatamente sotto il sottile strato di cute della columella.

10 La crus laterale è tondeggiante nella sua parte anteriore, formando una concavità verso la faccia vestibolare delle narici e una convessità esterna. La domus vista dal basso corrisponde all'apice della narice. La columella è costituita dalle due Crura mediali, coperte da un sottile strato di cute e sottocute. Le estremità libere curve delle crura mediali si separano per alloggiare la parte inferiore del setto. Il setto nasale è costituito da una parte ossea e una parte cartilaginea. La parte ossea comprende la Lamina Perpendicolare dell'etmoide cranialmente e il Vomere caudalmente. La parte cartilaginea è formata dalla Cartilagine Quadrangolare del Setto. Il bordo anterosuperiore di questa cartilagine è inclinato in basso e in avanti si articola con la Cresta delle ossa nasali e distalmente con le cartilagini triangolari. Il bordo posterosuperiore si articola con la lamina perpendicolare dell'etmoide. Il bordo posteroinferiore si articola con il bordo anteriore del Vomere. Il bordo inferiore si articola con la cresta nasale e con la spina nasale. L'etmoide E' un osso impari e mediano, che delimita le cavità orbitarie e nasali. È formato da una lamina sagittale mediana, la Lamina Perpendicolare o Verticale, incrociata perpendicolarmente da una Lamina Cribrosa, attraverso la quale passano i filamenti del nervo olfattivo. La lamina perpendicolare costituisce il segmento superiore del setto osseo, articolandosi in basso con il vomere. La lamina perpendicolare e il vomere in avanti delimitano una incisura triangolare che accoglie la cartilagine quadrangolare del setto. Le masse laterali dell'etmoide si trovano tra le cavità nasali e le orbite, dietro il processo frontale del mascellare; esse contengono le celle o seni etmoidali, comunicanti con la cavità nasale. La faccia laterale delle masse etmoidali costituisce la maggior parte della parete mediale dell'orbita (Lamina Papiracea). I cornetti dividono le cavità nasali in Meati (superiore, medio e inferiore), zone di sbocco dei seni etmoidali, mascellari e frontali. Il complesso naso-etmoidale è costituito da un basamento robusto a forma di triangolo ad apice superiore. Dietro questo triangolo osseo giace lo spazio interorbitario, situato tra le pareti mediali delle orbite (formate da lamina papiracea e osso lacrimale). Questo spazio contiene il setto nasale e i seni etmoidali ed è sovrastato dalla lamina cribrosa dell'etmoide (Vedi fig. 5).

11 La Mandibola E' un osso impari, mediano e simmetrico che si articola con l'osso temporale ed accoglie nell'arcata alveolare i denti inferiori, è costituita dai seguenti segmenti: 1. Corpo: ha forma di ferro di cavallo con concavità posteriore e presenta: o una faccia esterna che presenta la sinfisi mentoniera, punto mediano di saldatura di due primitivi abbozzi ossei che termina in basso con la protuberanza mentoniera. A livello del secondo dente premolare si osserva il Forame Mentoniero, sbocco del canale mandibolare, percorso dal Nervo Mentoniero. A livello del secondo e terzo molare si osserva il Solco Buccinatorio, che dà origine all'omonimo muscolo e segna il limite tra corpo e ramo; o una faccia interna che presenta sulla linea mediana in basso la spina mentoniera, talvolta sostituita dalle Apofisi Geni, quattro rilievi che danno origine ai due muscoli genioglosso superiormente e ai due muscoli genioioideo inferiormente. Al di sopra della spina mentoniera si trova la Fossetta Digastrica ove origina il ventre anteriore del Muscolo Digastrico e in alto e lateralmente la Fossetta per la Ghiandola Sottolinguale. A livello dei molari c'è una fossetta più grande per la Ghiandola Sottomandibolare. Al di sopra di quest'ultima si trova la Linea o Cresta Miloioidea, origine del Muscolo Miloioideo; o un margine inferiore o base della mandibola, di forma rotondeggiante; o un margine superiore costituito dal processo alveolare in cui sono scavati gli alveoli dentari. 2. Rami: si distaccano dalle estremità posteriori del corpo e risalgono formando con queste un angolo ottuso, presentano: o o o o una faccia esterna piana, sede di inserzione del Muscolo Massetere; una faccia interna, con qualche rilievo per l'inserzione del Muscolo Pterigoideo Interno. Nel suo mezzo si trova il foro mandibolare che immette nel canale mandibolare; un margine inferiore che è la diretta continuazione del margine inferiore del corpo. In corrispondenza dell'angolo della mandibola esso si continua nel margine posteriore, tozzo e rugoso, che risale fino al condilo; un margine superiore che presenta due distinti rilievi, il Processo Coronoideo anteriormente e il Condilo posteriormente, separati dall'incisura della mandibola. Il Processo Coronoideo ha forma triangolare con l'apice verso l'alto; dà inserzione al Muscolo Temporale. Il Condilo è un processo articolare formato da Testa e Collo; il collo presenta sulla superficie interna una fossetta per l'inserzione del Muscolo Pterigoideo Esterno. Al fine di comprendere la dinamica degli spostamenti dei monconi ossei in relazione ad un trauma fratturativo, (Vedi fig. 6) (Vedi fig. 7) è necessario descrivere l'anatomia e la funzione dei muscoli della mandibola.

12 Muscoli Posteriori Sono comunemente identificati come Muscoli Masticatori. corti e potenti, imprimono alla mandibola movimenti di sollevamento, protrusione, medializzazione e lateralizzazione. temporale: si trova nella fossa temporale ed origina dalla cresta temporale inferiore, dalla parete mediale della fossa temporale, dalla faccia profonda della fascia temporale e dalla faccia mediale dell'arcata zigomatica. I fasci muscolari convergono su di un robusto tendine che s'inserisce sul processo coronoideo. La sua contrazione determina spostamento della mandibola in alto e posteriormente; massetere: origina dal margine inferiore dell'arco zigomatico e s'inserisce sul margine inferiore della parete laterale del corpo e del ramo mandibolare; ha la funzione di elevare la mandibola; pterigoideo esterno: presenta un capo superiore che origina dalla grande ala dello sfenoide e un capo inferiore che origina dal processo pterigoideo. I due capi convergono in un unico muscolo che si porta lateralmente e indietro per inserirsi sulla fossetta pterigoidea del collo del condilo. Sposta la mandibola in avanti e verso il lato opposto; pterigoideo interno: origina dalla fossa pterigoidea e s'inserisce sulla faccia mediale dell'angolo e del ramo mandibolare. Sposta la mandibola in alto e in avanti. Muscoli Anteriori Sono preposti all'apertura della bocca e quindi all'abbassamento della mandibola, sono rappresentati dai Muscoli Sovraioidei. digastrico, teso tra il processo mastoideo del temporale e la fossetta digastrica della mandibola. Presenta un ventre anteriore e uno posteriore, connessi da un tendine intermedio; stiloioideo, al di sopra davanti al ventre posteriore del digastrico. Origina dal processo stiloioideo e si porta in avanti, in basso e medialmente, inserendosi sul grande corno dello Ioide; miloioideo, lamina quadrilatera posta al di sopra del ventre anteriore del Digastrico. Origina dalla linea miloioidea della mandibola e s'inserisce sulla faccia anteriore dell'osso Ioide; genioioideo, al di sopra del muscolo miloioideo. Origina dalle apofisi geni o dalla spina mentoniera e s'inserisce sulla faccia anteriore dell'osso Ioide. Fig. 5: Triangolo Naso-Etmoidale.

13 Fig. 6: Azione muscolare sui monconi di frattura. Fig. 7: Azione muscolare sui monconi di frattura.

14 Anatomia patologica Le fratture del massiccio facciale possono essere: Clinica semplici, quando la rima di frattura decorre linearmente; multiple quando sono presenti più rime di frattura; comminute quando un trauma particolarmente violento provoca una frammentazione ossea; chiuse quando non vi è soluzione di continuità dei tessuti molli sovrastanti il focolaio di frattura; esposte quando il focolaio di frattura è esposto all'esterno dei tegumenti oppure verso la cavità orale; parziali quando la linea di frattura non attraversa a tutto spessore il segmento osseo,frequenti in età pediatrica, ad esempio le fratture a legno verde a carico delle ossa nasali; complete quando la rima di frattura divide in due o più parti il segmento osseo; composte quando i monconi rimangono tra loro ben affrontati; scomposte quando vi è un dislocamento dei monconi per la dinamica stessa del trauma o a causa delle forze muscolari antagoniste; complicate per sovrapposizione di processi infiammatori o di altri processo morbosi. Nelle fratture dell'osso frontale si può osservare clinicamente: edema della regione frontale e sopraccigliare aree depresse, soprattutto nel caso di fratture dei seni frontali ecchimosi e/o ematomi congiuntivali e palpebrali, in particolare in presenza di una frattura del tetto orbitario alterazioni del profilo del sopracciglio (reperto poco comune a causa dell'edema dei tessuti molli, generalmente imponente) lacerazioni corneali o lesioni del globo oculare la cui valutazione, di estrema importanza ai fini prognostici, deve essere effettuata da parte dello specialista oftalmologo dislocamento del globo oculare in basso ed in fuori, con difficoltà alla completa chiusura dell'occhio e conseguente esposizione corneale; questo segno clinico è caratteristico di una frattura scomposta del tetto orbitario ptosi palpebrale conseguente a paralisi del muscolo elevatore della palpebra; La presenza di frammenti ossei può ostacolare i movimenti dei muscoli elevatore della palpebra e retto superiore; talvolta vi è un vero e proprio incarceramento dei ventri muscolari tra i monconi di frattura. La paralisi può essere causata anche da un coinvolgimento del terzo nervo cranico per compressione esterna (ematoma, frammento osseo) o per danno diretto. Sindrome della fessura orbitaria superiore: è una concomitanza di segni e sintomi che evidenziano una frattura del tetto orbitario sino alla fessura orbitaria superiore, canale di passaggio del III, IV, VI nervo cranico e della branca oftalmica del V nervo cranico. Questa sindrome è caratterizzata da paralisi dell' elevatore, del retto superiore, del retto inferiore,dell' obliquo inferiore (innervati dal n. oculomotore), dell'obliquo superiore (innervato dal n. trocleare), del retto laterale (innervato dal n. abducente). Inoltre il coinvolgimento della branca oftalmica causa anestesia del sopracciglio, della palpebra superiore, della glabella e dell'emifronte.

15 Sindrome dell'apice orbitario: l'associazione della cecità alla sindrome della Fessura Orbitaria Superiore implica il coinvolgimento del forame ottico, punto di passaggio del n. ottico, nel danno fratturativo Ipoestesia nel territorio di distribuzione del n. sovraorbitario (ramo del n. oftalmico), nel caso di fratture del margine orbitario superiore che coinvolgano il forame sovraorbitario. Nella maggior parte dei casi l'ipoestesia è reversibile, essendo causata da una semplice contusione nervosa o da una compressione ab estrinseco da edema dei tessuti molli Esoftalmo pulsante: nel caso di fratture del tetto orbitario con grave dislocazione dei frammenti, il globo oculare, oltre ad essere dislocato in basso e protruso, riflette visibilmente le pulsazioni cerebrali. Liquorrea, per comunicazione della fossa cranica anteriore con la cavità orbitaria o con le cavità nasali e paranasali. Segni neurologici da interessamento dei lobi frontali, quali alterazioni dello stato di coscienza, disorientamento spazio-temporale, sino al coma. Nelle fratture Fronto-Naso-Orbito-Etmoidali, l'osso frontale è spesso coinvolto nell'ambito di un trauma che colpisce la regione naso-orbitaria. Spesso una frattura di questo genere viene erroneamente diagnosticata e quindi trattata come una semplice frattura nasale. Per diagnosticare correttamente una frattura fronto-naso-orbito-etmoidale ci si deve avvalere di un attento esame clinico volto a valutare la presenza dei seguenti segni clinici che possono associarsi a quelli propri della frattura del frontale. Clinicamente si può osservare: depressione della sutura fronto-nasale o di altre aree della regione frontale; asimmetria dei globi oculari; ipertelorismo; liquorrea per sfondamento delle celle etmoidali o dei seni frontali; epistassi per rottura delle branche anteriori o posteriori dell'arteria etmoidale; mobilità patologica dei frammenti ossei; crepitio per sfregamento dei frammenti eo presenza di enfisema sottocutaneo; dolore spontaneo e/o alla palpazione; enoftalmo a causa del dislocamento del canto interno dovuto allo spostamento mediale del processo frontale dell'osso mascellare; i globi oculari vanno incontro ad un abbassamento ed un arretramento associato a diplopia (visione doppia); naso a sella tipico delle fratture bilaterali successive ad un impatto a livello del ponte del naso; la radice del naso è dislocata in basso e/o in dietro e ciò provoca la caratteristica rotazione all'insù della punta del naso con successiva trazione del filtro del labbro superiore; telecanto (distanza intercantale maggiore di 35 mm) a causa di una dislocazione del ligamento cantale mediale che può rimanere attaccato ad un frammento osseo del processo frontale del mascellare oppure essere totalmente disinserito; questo segno clinico può non essere visibile subito dopo il trauma poiché mascherato dall'intenso edema dei tessuti molli, ma può essere rilevato palpatoriamente attraverso il riscontro di un'aumentata tensione della cute adiacente che provoca un'accentuazione del solco naso-palpebrale; lesioni oculari sino ad un vero e proprio scoppio del bulbo per traumi particolarmente intensi; disgiunzione cranio-facciale (frattura di LeFort III) tipico delle fratture bilaterali, il paziente presenterà una caratteristica facies allungata.

16 Nelle fratture Maxillo-Malare-Zigomatiche si può osservare clinicamente: diplopia: spesso mascherata subito dopo il trauma dall'edema intra eo periorbitario che può mantenere per alcuni giorni i globi oculari in asse; si può rilevare invitando il paziente a guardare verso l'alto e l'esterno, omolateralmente al lato leso; enoftalmo: conseguente al prolasso nel seno mascellare del contenuto orbitario, compare più tardivamente causando la falsa ptosi della palpebra superiore; morso aperto postraumatico: con tale definizione si intende la perdita della normale occlusione dentaria (malocclusione) successiva alla trazione esercitata indietro dal muscolo pterigoideo esterno, con un'inversione completa dei rapporti occlusali; è il sintomo più costante nelle fratture del mascellare; allungamento e appiattimento della faccia con depressione della piramide nasale e delle regioni zigomatiche, unitamente alla deformazione della regione orbitaria; edema ed ecchimosi sottocutanee: possono interessare le palpebre o estendersi a tutto il volto; epistassi: conseguente a lacerazione della mucosa del naso o del seno mascellare, e/o a rottura delle arterie Sfenopalatine; liquorrea nasale: specie nei casi in cui coesiste una frattura etmoidale. La presenza di glucosio nella secrezione nasale è segno di certezza della sua provenienza endocranica; dolore: è il sintomo costante, esso può essere esacerbato dalla palpazione dei focolai di frattura eo durante i movimenti di deglutizione; ecchimosi endorali sottomucose; mobilità patologica: del margine orbitario superiore eo inferiore e della sutura fronto-malare alla palpazione bimanuale intra- ed extraorale (mentre si afferra tra pollice ed indice il margine inferiore del mascellare superiore imprimendo a questo delicati movimenti, con l'altra mano si cerca di apprezzare la mobilità dei singoli focolai di frattura per determinarne la sede ed il numero). ostruzione orofaringea: da parte di corpi estranei liquidi (vomito,sangue, saliva) o solidi (terriccio, denti, protesi dentarie, frammenti di osso); retroposizione della lingua: soprattutto quando vi è una frattura bifocale parasinfisaria della mandibola che provoca una retroposizione del mento e dunque una perdita dell'ancoraggio anteriore della lingua; occlusione dell'orofaringe: da parte del palato molle per dislocamento posteriore dell'osso mascellare; emorragia sottosclerale: d'intensità variabile; discontinuità dei margini orbitari: alla palpazione; dislocazione/infossamento del pomello e dell'arco zigomatico; limitazione dell'apertura della bocca: in caso di frattura con infossamento dell'arco zigomatico per l'interferenza dello stesso con l'apofisi coronoide della mandibola (Vedi fig. 8) (Vedi fig. 9).

17 Nelle Fratture Nasali si può osservare clinicamente: Dolore: spontaneo e alla palpazione; Epistassi: mono- o bilaterale; Ecchimosi: a livello della palpebra inferiore; Deformità della piramide: a "C" o a "S"; Edema; Crepitio: alla palpazione. L'esame radiografico principale è l'rx delle ossa nasali, seguito da una Rx cranio in triplice proiezione (P-A, L-L, Vater). Una TAC cranio consente una completa visualizzazione delle fratture. Nelle fratture mandibolari si può osservare clinicamente: Malocclusione: con questo termine generico viene indicata qualsiasi condizione di alterazione della normale occlusione dentaria. La malocclusione può essere ben evidente presentandosi con vari quadri, oppure può essere semplicemente un sintomo soggettivo del paziente, che avverte e riferisce di "non chiudere la bocca normalmente, come al solito". Nel caso di una frattura bicondilare scomposta si realizza una diminuzione dell'altezza verticale posteriore di ambedue i rami mandibolari, per effetto del dislocamento dei due condili; ciò si manifesta clinicamente dal punto di vista occlusale con un Morso Aperto Anteriore o Open Bite e con impossibilità del paziente a chiudere la bocca. Il suddetto quadro occlusale è il risultato dell'azione dei muscoli pterigoidei, temporali e masseteri sui monconi di frattura. Un morso aperto traumatico può essere anche il risultato di una frattura bilaterale del corpo mandibolare, con andamento sfavorevole, poiché i muscoli sovraioidei esercitano una forza di trazione verso il basso del segmento mandibolare posto medialmente al sito di frattura. In una frattura Monocondilare l'alterazione strutturale e la disfunzione muscolare si manifestano a livello occlusale con un morso aperto controlaterale alla lesione, con un Cross-Bite omolaterale ed una laterodeviazione della linea interincisiva inferiore verso il lato della lesione, dovuti alla riduzione monolaterale dell'altezza verticale del ramo mandibolare. Edema ed Ecchimosi: talvolta le ecchimosi possono lasciare il posto ad un vistoso ematoma che si estende anche a livello del pavimento della bocca. Deformità del volto: oltre che per la tumefazione anche imponente dei tessuti molli, l'alterazione dell'euritmia del volto può essere notevole nel caso di fratture scomposte con dislocazione dei monconi; i vari quadri occlusali si ripercuotono sulla morfologia del volto in maniera variabile (bocca aperta, laterodeviazione mandibolare, asimmetria). Crepitio: dovuto allo sfregamento dei monconi di frattura e alla presenza di bolle enfisematose a livello dei tessuti molli. Fetor Oris: causato dalla impossibilità del paziente a deglutire, indice di una emorragia endorale. Scialorrea: il paziente evita ogni movimento di deglutizione, che gli provoca vivo dolore; la secrezione salivare è inoltre aumentata a causa della stimolazione dolorosa delle ghiandole salivari. Dolore spontaneo eo alla palpazione.

18 L'esame clinico prosegue con la palpazione bimanuale volta al rilevamento della sede di frattura e della mobilità dei monconi. Nelle fratture condilari si può osservare clinicamente: Malocclusione; Limitazione funzionale nei movimenti di apertura e chiusura della bocca; Dolore spontaneo e alla palpazione a livello dell'atm; Asimmetria del volto per alterazione delle dimensioni verticali e sagittali del terzo inferiore; Crepitio alla palpazione dei focolai di frattura; Scialorrea. Fig. 8: TAC Cranio: Si noti la frattura dell'arco zigomatico con spostamento mediale del frammento. Fig. 9: TAC Cranio: Si noti altra scansione della frattura dell'arco zigomatico con spostamento mediale del frammento.

19 Accertamenti preoperatori La diagnosi strumentale di base delle fratture craniofacciali, consiste in una radiografia del cranio in triplice proiezione (postero-anteriore, latero-laterale, occipito-naso-mentoniera) volta a visualizzare strutture quali la squama del frontale, il tetto dell'orbita, lo spazio interorbitario, i processi frontali del mascellare, il Complesso Orbito-Malare-Zigomatico (COMZ). Di fondamentale importanza per la diagnosi di queste fratture è la TAC (Vedi fig. 10) (Vedi fig. 11) (Vedi fig. 12) (Vedi fig. 13) (Vedi fig. 14) (Vedi fig. 15), con sezioni almeno di 2mm. per le orbite, in proiezione assiale-coronale rappresenta l'esame strumentale di elezione per l'individuazione dei siti di frattura e la valutazione del coinvolgimento dei tessuti molli (lobi frontali, nervi cranici, muscoli oculari, bulbo). Una corretta diagnosi di frattura mandibolare si basa oltre che su un esame clinico accurato e su alcuni semplici esami strumentali. L'ortopantomografia (OPT) è il primo accertamento radiografico da eseguire, in quanto permette l'identificazione della sede, del numero delle fratture e dello spostamento in senso Verticale dei monconi di frattura. Questo esame fornisce una panoramica bidimensionale della mandibola ed è spesso affiancato da un Rx cranio in triplice proiezione che consente di accertare la presenza di dislocazioni ossee anche in senso trasversale eo sagittale. Altre metodiche diagnostiche sono costituite dalla stratigrafia dell'atm e in casi selezionati, dalla TAC bidimensionale eo tridimensionale (Vedi fig. 16) (Vedi fig. 17) (Vedi fig. 18) e dalla RMN, che consente di valutare l'eventuale coinvolgimento delle delicate componenti fibrocartilaginee dell'articolazione temporo-mandibolare. Fig. 11: Immagine post operatoria, si noti il ripristino morfologico della zona frontale

20 Fig. 12: Rx cranio di controllo, si noti la presenza di placche e viti Fig. 13: Rx cranio di controllo, si noti il ripristino delle dimensioni del seno frontale

21 Fig. 14: TAC cranio: fratture multiple e scomposte della regione fronto-nasale;si noti la riduzione del volume del seno frontale. Fig. 15: TAC cranio: fratture multiple e scomposte della regione fronto-nasale; si noti la riduzione del volume del seno frontale. Fig. 16: TAC 3D: Frattura del condilo mandibolare dx con suo spostamento mediale.

22 Fig. 17: TAC Coronale: Frattura del condilo mandibolare dx con suo spostamento mediale. Fig. 18: Rx OPT di controllo dopo trattamento incruento con bloccaggio intermascellare. Si noti la riduzione della frattura.

23 Principi di terapia chirurgica Terzo Superiore del Volto Il trattamento di una frattura dell'osso frontale prevede sempre una riduzione "a cielo aperto" attraverso una ferita pre-esistente o un'incisione chirurgica. La tecnica che consente un'efficace esposizione di tutti i siti di frattura è l'approccio coronale. Questa via d'accesso consente l'approccio terapeutico combinato del Chirurgo Plastico e del Neurochirurgo, permettendo l'ampia visualizzazione dei loci di frattura, l'esplorazione delle cavità frontali, il riparo delle eventuali lacerazioni durali, la riduzione delle fratture frontali e la sintesi con microplacche e viti. Questa via consente di sollevare lo scalpo, fino all'identificazione dei segmenti ossei fratturati e di eseguire una dissezione sottoperiostea per isolare interamente i frammenti ossei del margine orbitario superiore, del processo fronto-zigomtico e del processo zigomatico-temporale. Per non ledere il ramo frontale del nervo facciale, la dissezione va eseguita tra fascia temporale profonda e muscolo temporale, avendo cura di sollevare il lembo frontale con una trazione poco traumatizzante in modo da ridurre i tempi della parestesia peraltro transitoria Nel caso di fratture intensamente comminute alla rimozione dei frammenti ossei seguirà un innesto con osso di calvaria a riparo della perdita di sostanza. Una frattura del seno frontale può causare l'ostruzione del dotto fronto-nasale da parte dei frammenti ossei e conseguente mucocele da accumulo delle secrezioni della mucosa di rivestimento; il trattamento prevede la rimozione della mucosa del seno, l'obliterazione dei dotti naso-frontali con materiale autologo (fascia temporale) o eterologo (idrossiapatite) e la ricostruzione del tavolato osseo frontale (Vedi fig. 19) (Vedi fig. 20) (Vedi fig. 21) (Vedi fig. 22) (Vedi fig. 23) (Vedi fig. 24) (Vedi fig. 25) (Vedi fig. 26) (Vedi fig. 27) (Vedi fig. 28) (Vedi fig. 29) (Vedi fig. 30). Fratture Maxillo-Malare-Zigomatiche Il trattamento delle fratture maxillo-malare-zigomatiche ha subito nel corso degli anni molteplici cambiamenti. Il protocollo chirurgico che prevedeva il trattamento isolato delle fratture del mascellare trascurando la riduzione e la contenzione delle fratture malaro-zigomatiche, provocava spesso un'alterazione importante dell'eumorfismo facciale con consistente aumento della larghezza della base ossea e conseguente appiattimento del volto. La peculiare struttura (ossa sottili interposte a cavità aeree) e la fragilità delle ossa medio facciali, rendono questo distretto estremamente "dipendente" dalle strutture ossee più resistenti, quali l'osso frontale e la base cranica in alto e la mandibola in basso. Un accurato riposizionamento di tutte le strutture ossee ed il ripristino dei pilastri di resistenza e delle dimensioni verticale, sagittale e trasversale è la "chiave" del successo del trattamento dei queste fratture. A tal fine si rende necessario un protocollo "sequenziale" che prevede quanto segue (Vedi fig. 31) :

24 1. blocco intermascellare e (quando presenti) riduzione e sintesi delle fratture mandibolari, al fine di ripristinare il diametro sagittale del terzo inferiore e l'occlusione; 2. ampia esposizione delle fratture tramite incisioni coronale, sottopalpebrale ed endorale, in modo da poter osservare lo stato dell'arco e del corpo zigomatico e le sue relazioni con le strutture adiacenti. Solo il corretto riposizionamento dell'arco e del corpo zigomatico permette di ripristinare adeguatamente il diametro trasversale. E' di fondamentale importanza iniziare la ricostruzione con il riposizionamento dell'arco zigomatico che funge da guida per la corretta rotazione, proiezione e prominenza del corpo malare-zigomatico. Qualora siano presenti fratture depiazzate dell'arco con perdita della proiezione anteroposteriore, è possibile far riferimento al corretto allineamento delle rime di frattura a livello della parete orbitale laterale e sopratutto della sutura fronto-zigomatica (punto chiave), tanto più che nei traumi centro-facciali questa è meno coinvolta; 3. riduzione e sintesi del piede dello zigomo con il mascellare, (sutura zigomatico-mascellare) che, specie nei casi di fratture con perdita di sostanza ossea, si trova in posizione arretrata e provoca l'appiattimento della guancia accompagnato da un lieve enoftalmo. Dopo aver ridotto e fissato il complesso zigomatico, sarà possibile il riposizionamento del margine periorbitario nonché dell'altro pilastro verticale centrale o paranasale; 4. riduzione e sintesi delle fratture fronto-naso-orbitarie con riposizionamento dei canti palpebrali interni. Tutte le fratture mediofacciali ridotte sono fissate con sistemi di fissazione rigida, solitamente vengono usate "microplacche" per la sutura-frontozigomatica, il margine laterale dell'orbita e l'arco zigomatico, e "miniplacche" per il piede del malare (Vedi fig. 32) (Vedi fig. 33) (Vedi fig. 34) (Vedi fig. 35) (Vedi fig. 36) (Vedi fig. 37) (Vedi fig. 38) (Vedi fig. 39) (Vedi fig. 40). Nei casi di fratture maxillo-malare-zigomatiche multiple e comminute associate a lesioni craniofacciali (lesioni fronto-naso-orbitarie, Le Fort III), l'accesso chirurgico migliore, per l'ampia esposizione delle linee di frattura è quello coronale. Questa via consente di sollevare lo scalpo, lasciando il periostio adeso all'osso frontale, fino all'identificazione dei segmenti ossei fratturati e di eseguire una dissezione sottoperiostea per isolare interamente i frammenti ossei del margine orbitario superiore, del processo fronto-zigomtico e del processo zigomatico-temporale. Per non ledere il ramo frontale del nervo facciale, la dissezione va eseguita tra fascia temporale profonda e muscolo temporale, avendo cura di sollevare il lembo frontale con una trazione poco traumatizzante in modo da ridurre i tempi della parestesia peraltro transitoria. Nei casi di frattura del margine e/o del pavimento orbitario, un'incisione sottotarsale consente di revisionare direttamente i siti di frattura, nonché di proteggere in maniera adeguata il globo oculare durante la fase di ricostruzione, attuata mediante posizionamento di dura madre liofilizzata e/o innesti di osso autologo (brecce maggiori di 2 o 3 cm2). Tale via di esposizione chirurgica consente una più facile dissezione delle strutture e l'assenza, nella nostra esperienza, di edemi post-operatori prolungati e/o ectropion. Nei casi di fratture del mascellare superiore un'incisione mono o bilaterale del solco vestibolare superiore, consente previa identificazione del nervo infraorbitario, di isolare completamente i tessuti molli della faccia dal supporto scheletrico e di esporre completamente i pilastri di resistenza verticali (paranasali e zigomatico-mascellari) lesionati, riducendo i siti di frattura mediante i sistemi di fissazione rigida più idonei.

25 Ferite a tutto spessore dei tegumenti possono, talvolta, facilitare l'accesso chirurgico alle aree di frattura, ma raramente possono sostituirsi ai tipi di incisione chirurgica sopra esposti. I corpi estranei devono essere rimossi tempestivamente. È importante posizionare il paziente in decubito laterale laddove si sospetti la presenza di liquidi (vomito, sangue) che possono provocare un blocco laringeo al passaggio dell'aria o un'inondazione dell'albero respiratorio. La toilette del cavo orale può essere eseguita con l'ausilio di pinze chirurgiche o di un aspiratore, ma in caso di estrema povertà di mezzi si può ricorrere ad una rimozione manuale. In presenza di corpi estranei di piccole dimensioni si può procedere ad un lavaggio tracheobronchiale, instillando 50 ml di Soluzione Fisiologica sterile, eliminando così la tosse. Tale operazione si ripeterà 4/5 volte intervallandola eventualmente con insufflazione di O2 al 100%. In caso di retropulsione del corpo linguale, la lingua dovrà essere risollevata con una pinza ad anello ed ancorata in modo stabile con un filo di sutura in seta ai denti o alla guancia.in presenza di una frattura orizzontale scomposta del mascellare con disgiunzione cranio-facciale, tutto il III medio può essere dislocato indietro ed in basso eo sulla parete posteriore dell'orofaringe, causando blocco completo della respirazione. In tal caso si dovrà ricorrere all'intubazione oro-naso-tracheale eo alla tracheotomia. Questa è una manovra chirurgica (laringostomia) che si effettua in emergenza, al fine di ristabilire la ventilazione polmonare di un paziente asfittico per ostruzione laringea o sovralaringea. Con questa procedura si pone la trachea in comunicazione diretta con l'esterno mediante un'incisione della membrana crico-tiroidea situata tra la cartilagine Tiroidea e la cartilagine Cricoide. Questa procedura non presenta alcun rischio, in quanto la membrana si trova subito sotto il piano cutaneo ed è avascolare. La tracheotomia vera e propria si effettua quando si dispone di tempo maggiore. Si pone il paziente supino e con il capo iperesteso. S'identificano i primi anelli tracheali e la laringe; si esegue quindi un'incisione verticale dal margine inferiore della laringe sino al giugulo. Si scollano e si divaricano i muscoli sottoioidei e l'istmo tiroideo. Si incide il 2 o il 3 anello tracheale. Nella breccia s'introduce una cannula che viene fissata intorno al collo.