CONSIDERAZIONI SUI CASI DI NEOPLASIA DERIVANTI DALL ESPOSIZIONE AD ALCUNI AGENTI CANCEROGENI: L ESPERIENZA DELL INAIL*

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1 RVSTA DEGL NFORTUN E DELLE MALATTE PROFESSONAL PARTE CONSDERAZON SU CAS D NEOPLASA DERVANT DALL ESPOSZONE AD ALCUN AGENT CANCEROGEN: L ESPERENZA DELL NAL* U. VERDEL**, A. SCHNEDER GRAZOS**, S. SEVER** ntroduzione. L assicurazione obbligatoria gestita dall NAL ha per oggetto, oltre agli infortuni, le malattie professionali indicate dal D.P.R. n. 1124/1965 nelle tabelle all. 4, 8 (per l industria) e 5 (per l agricoltura), come modificate da ultimo dal D.P.R. n. 336/1994, le quali siano contratte nell esercizio e a causa delle lavorazioni specificate nelle tabelle stesse. Ciò è quanto stabiliscono gli articoli del citato D.P.R. n. 1124/1965, n. 3 per l industria, n. 140 per la silicosi, n. 144 per l asbestosi e n. 211 per l agricoltura. Sono queste le cosiddette malattie tabellate, alle quali si sono aggiunte oltre 13 anni fa le malattie non tabellate, cioè tutte quelle affezioni, non legate a causa violenta, per le quali sia comunque provata la causa di lavoro, così come sancito dalla Corte Costituzionale, con Sentenza n. 179/1988. All interno di questo sistema misto di tutela, appare degno di particolare attenzione il caso delle manifestazioni neoplastiche che, come ben sappiamo, si caratterizzano per la gravità delle conseguenze che esse generano. La tabella delle malattie professionali dell industria, su 58 voci, ne prevede 3 che riguardano esclusivamente neoplasie, quelle causate da asbesto, polveri di legno e polveri di cuoio, ed altre 9 che prevedono comunque la possibilità di manifestazioni neoplastiche (malattie da arsenico; cromo esavalente; nichel; idrocarburi aromatici; amine aromatiche; cloruro di vinile; eteri, esteri, epossidi e derivati alogenati; catrame, altre sostanze carboniose, olii minerali ed antibiotici; radiazioni ionizzanti) e per le quali il periodo massimo di indennizzabilità viene reso illimitato. n agricoltura quest ultimo status è riservato solo a tre malattie professionali (da arsenico, da idrocarburi aromatici, da olii minerali). Se confrontiamo questo gruppo di sostanze con l elenco dell nternational Agency For Research on Cancer (ARC, 2001) dei cancerogeni del Gruppo 1, rileviamo che quest ultimo è un bel po più esteso e particolareggiato. * Lavoro presentato al Convegno Rischi Prevenzione e protezione da agenti cancerogeni e mutageni, Modena, 28 settembre 2001, qui validato con alcune modifiche. ** NAL, Direzione Generale, Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione. 105

2 PARTE RVSTA DEGL NFORTUN E DELLE MALATTE PROFESSONAL CONSDERAZON SU CAS D NEOPLASA DERVANT DALL ESPOSZONE AD ALCUN AGENT CANCEROGEN: L ESPERENZA DELL NAL La cosa è superabile attraverso il ricorso alle malattie non tabellate, ma resta il fatto che il mancato inserimento nelle liste di agenti quali il berillio ed il cadmio (previsti ma senza risaltarne la capacità cancerogenetica), l erionite, la radiazione solare e numerosi composti organici, certo non facilita l indennizzo assicurativo delle vittime, imponendo ad esse l onere della prova (la presunzione legale d origine è esclusivamente prerogativa delle malattie tabellate), un onere che, visti anche i lunghi tempi di latenza, può essere difficile da sopportare. Un momento di attenzione particolare merita poi il caso della silice libera cristallina (quarzo, cristobalite), che è anch essa un agente cancerogeno certo e tabellato, al quale sono imputabili i casi di cancro polmonare da silice se intervenuti in silicotici, essendo essi classificabili come conseguenze dirette della silicosi, come recita l art. 145 del più volte richiamato D.P.R. n. 1124/1965. Poiché, però, le cause di morte legate alle pneumoconiosi sclerogene non sono solo le neoplasie, questi casi sfuggono alla casistica che stiamo sul punto di illustrare, dal momento che in banca dati essi appaiono come silicosi mortali e non v è al momento spazio per definire esattamente la reale causa del decesso. Un approfondimento sarebbe possibile, ma dovrebbe avvenire solo attraverso l esame caso per caso. Acquisizione dati. L NAL dispone di due banche dati contenenti i dati relativi alle denunce per infortunio e per malattia professionale: - la Banca Dati statistica nfocenter, che permette di estrarre i dati aggregati per diversi fattori quali tipo di evento, anno di accadimento, sede di denuncia; - la Banca Dati Prevenzionale, che consente l estrazione, per ogni singola denuncia, di diversi dati, tra i quali rivestono particolare interesse quelli riportati nella Tabella 1. nformazioni di maggior dettaglio su ogni singolo caso possono essere ricavate dall esame delle pratiche istituite dalle Sedi di competenza e conservate presso di esse. Tabella n. 1 Dati principali presenti nella Banca Dati Prevenzione dell NAL. Numero dell evento lesivo Anno di denuncia Provincia Sede di competenza dell evento Data di denuncia Data del decesso Data di definizione in permanente Data di definizione in morte Data di definizione senza indennizzo o negativa Tipo di definizione negativa Grado di invalidità attribuito all infortunato Età al momento di manifestazione della malattia Sesso Relativamente all attività lavorativa dell assicurato al momento della denuncia: Qualifica professionale Tipo di azienda e sua classificazione tariffaria 106

3 CONSDERAZON SU CAS D NEOPLASA DERVANT DALL ESPOSZONE AD ALCUN AGENT CANCEROGEN: L ESPERENZA DELL NAL RVSTA DEGL NFORTUN E DELLE MALATTE PROFESSONAL PARTE Tumori di origine professionale riconosciuti dall NAL. Sono stati estratti dalla Banca Dati nfocenter i dati relativi ai 12 anni compresi tra il 1989 ed il 2000 (Tabella 2). n tale periodo, sono state riconosciute 1827 neoplasie di origine professionale, di cui appena 10 riguardano la gestione agricola (0,5%). Tabella n. 2 Casi di neoplasia di origine professionale riconosciuti dall NAL nel periodo GESTONE NDUSTRA N. malattia professionale ed n. casi agente collegato totale % 4 arsenico e composti 3 0,17 5 cromo (composti esavalenti) 30 1,65 9 nichel e composti 4 0,22 30 idrocarburi aromatici 93 5,12 34 amine aromatiche 177 9,74 36 cloruro di vinile 9 0,50 38 eteri, esteri, epossidi e derivati alogenati 2 0,11 42 catrame, altre sostanze carboniose, olii minerali ed antibiotici 8 0,44 51 radiazioni ionizzanti 59 3,25 56 asbesto ,87 57 polveri di legno 81 4,46 58 polveri di cuoio 41 2,26 agente non tabellato o non conforme ,23 TOTALE ,00 GESTONE AGRCOLTURA N. malattia professionale ed n. casi agente collegato totale % 2 arsenico e composti idrocarburi aromatici olii minerali 1 10 agente non tabellato 7 70 TOTALE ,00 Si osserva che solo 7 agenti causali hanno provocato più di 40 casi di tumore. Nella tabella sono riportati i dati assoluti e le percentuali per ciascun agente. Uno di questi è definito come non tabellato o non conforme : si tratta, in realtà di un insieme di agenti diversi, non compresi nelle liste di legge, o, in un limitato numero di casi, compresi in essi ma collegati ad organi bersaglio incongruenti rispetto alla loro azione riconosciuta. Si tratta, in quest ultimo caso, di errori di 107

4 PARTE RVSTA DEGL NFORTUN E DELLE MALATTE PROFESSONAL CONSDERAZON SU CAS D NEOPLASA DERVANT DALL ESPOSZONE AD ALCUN AGENT CANCEROGEN: L ESPERENZA DELL NAL codificazione, sui quali è possibile condurre approfondimenti ed eseguire correzioni, ma solo a seguito dell esame dei casi uno per uno. Lo stesso tipo di indagine consentirebbe l attribuzione dei casi non tabellati ai singoli agenti causali. La Figura 1 illustra l andamento nel tempo delle neoplasie. Questo ha una forte tendenza all aumento (di quasi 18 volte nel periodo considerato), malgrado l andamento generale delle tecnopatie sia invece in sensibile regresso (NAL, 2000). Ad esempio tra il 1989 ed il 1998 l agente causale rumore ha visto decrescere di oltre 9 volte la propria influenza relativa con un abbattimento dei casi da 7234 a (VERDEL et al., 2000). E sì che il rumore è il massimo tra i fattori di rischio per malattie professionali. Le neoplasie, dunque, rappresentano un fenomeno in vistosa controtendenza, con particolare riguardo al caso dei mesoteliomi. n un andamento come quello descritto, si osserva anche la presenza di un massimo relativo in corrispondenza del La cosa si spiega facilmente considerando che in quell anno si sono per la prima volta manifestati a pieno gli effetti dell allargamento delle liste generato dall entrata in vigore del D.P.R. 336/1994, il che ha consentito di riconoscere più facilmente casi, come soprattutto quelli asbesto-correlati, prima trattati come non tabellati. Si noti anche che, per lo stesso motivo, non vi è evidenza in figura di mesoteliomi prima del 1994, malgrado il ruolo dominante che questi tumori esercitano sull insieme delle neoplasie professionali riconosciute. Fig. 1: Andamento negli anni dei casi di neoplasia di origine professionale riconosciuti dall NAL. Per le categorie con più casi sembra possibile procedere ad ulteriori elaborazioni, volte ad un analisi multifattoriale e, soprattutto, ad identificare la loro origine e distribuzione in funzione delle diverse attività lavorative e delle mansioni esercitate. 108

5 CONSDERAZON SU CAS D NEOPLASA DERVANT DALL ESPOSZONE AD ALCUN AGENT CANCEROGEN: L ESPERENZA DELL NAL RVSTA DEGL NFORTUN E DELLE MALATTE PROFESSONAL PARTE Questo esercizio è stato fin qui praticato con successo per il caso dei mesoteliomi pleurici (SCHNEDER GRAZOS et al., 2001), sul quale si riferisce circa i criteri impiegati, da considerare anche come una possibile metodologia di validità generale. Analisi dei casi di mesotelioma pleurico. Come appare dai dati precedentemente esposti, le neoplasie legate all esposizione ad asbesto (mp 56) incidono fortemente sulla casistica generale (55% del totale dei casi). Per tale ragione e anche in considerazione delle proiezioni sull evoluzione del fenomeno nel lungo periodo (Figura 2), è stata svolta un indagine di dettaglio per quanto riguarda il mesotelioma della pleura, identificato nella tabella delle malattie professionali come malattia professionale n. 56 sottocodice 01. Fig. 2: Previsione del numero di mesoteliomi professionali nei prossimi anni in Germania (BA-HVBG, 2000). Questa patologia, che in situazioni normali ha un incidenza molto bassa, dell ordine di 1-6 casi per milione di persone/anno, aumenta sensibilmente nel caso di esposizione per via inalatoria alle fibre dell asbesto nelle sue diverse forme mineralogiche. L asbesto può provocare l insorgenza di diverse malattie neoplastiche, tra le quali rientrano nella tabella delle malattie professionali in vigore il carcinoma del polmone e il mesotelioma maligno pleurico, pericardico e peritoneale. Mentre però l insorgenza del carcinoma del polmone dipende da numerosi fattori, primo fra tutti il fumo di tabacco, il mesotelioma è determinato nella stragrande maggioranza dei casi dall esposizione ad amianto; per questo motivo lo studio dei casi di mesotelioma può fornire valide indicazioni sulle esposizioni professionali ad amianto. Condizioni di rischio di contrarre il mesotelioma si 109

6 PARTE RVSTA DEGL NFORTUN E DELLE MALATTE PROFESSONAL CONSDERAZON SU CAS D NEOPLASA DERVANT DALL ESPOSZONE AD ALCUN AGENT CANCEROGEN: L ESPERENZA DELL NAL sono verificate infatti in molte lavorazioni, in quanto le proprietà chimico-fisiche dell asbesto ne hanno giustificato un largo uso tra gli anni 50 e gli anni 80 per l isolamento termico, l assorbimento acustico ed altre applicazioni. E stata quindi attivata una ricerca, tuttora in corso, il cui obiettivo finale è l identificazione delle lavorazioni che hanno determinato l insorgenza di mesoteliomi e, più in particolare, l individuazione delle mansioni specifiche svolte dal lavoratore che presenta questa patologia. La ricerca è stata sviluppata secondo la metodologia delineata nel seguito. Nella fase iniziale sono stati acquisiti i dati statistici dalla Banca Dati nfocenter relativi alle denunce per mesotelioma pleurico, pericardico, peritoneale nel periodo Da una prima analisi è risultato che il mesotelioma pleurico è di gran lunga predominante rispetto agli altri due (95% del totale) e si è quindi deciso di concentrare su di esso i successivi approfondimenti. Nella seconda fase della ricerca, per i soli casi di mesotelioma pleurico denunciati nel periodo sono state quindi acquisite le informazioni disponibili nella Banca Dati Prevenzionale dell NAL, che hanno permesso di definire il numero di casi riconosciuti come malattia professionale e quindi indennizzati rispetto al totale delle denunce e la loro distribuzione temporale e territoriale. Relativamente al settore di attività della ditta, i dati disponibili hanno permesso di effettuare delle prime considerazioni generali, tenendo conto del fatto che essi sono riferiti all ultima lavorazione che non necessariamente coincide con quella che ha comportato l esposizione ad amianto. E stata quindi attivata la terza fase della ricerca, nel corso della quale per ogni caso di mesotelioma denunciato è stata acquisita e analizzata la documentazione contenuta nelle pratiche istituite dalle Sedi NAL. L esame della documentazione ha permesso la costruzione di un archivio informatizzato contenente, oltre ai dati generali sul caso e sull assicurato, le informazioni disponibili sull esposizione ad asbesto (Tabella 3). Tabella n. 3 Struttura dell archivio dati informatizzato per i casi di mesotelioma pleurico pratica riporta il numero di pratica di malattia professionale NAL anno denuncia è l anno di denuncia della malattia professionale presso la sede NAL sede è il nome della sede NAL presso la quale è stata registrata la denuncia anno di nascita riporta l anno di nascita dell assicurato sesso sesso dell assicurato ditta nome/i della/e ditta/e presso la/le quali è avvenuta l esposizione ad amianto settore e produzione descrive il settore industriale della ditta (es. cantieristica navale, fonderia, industria chimica,...) mansioni descrive la/e mansione/i svolta/e dall assicurato presso la ditta esposizione inizio anno di inizio esposizione fine anno di fine esposizione comparsa m.p. anno di comparsa del mesotelioma (come risulta dalla documentazione medica) fumo riporta l eventuale abitudine al fumo e, dove presente, ne specifica la quantità a contatto con descrive le sostanze e i materiali che possono essere stati fonte di rischio (es. guanti in amianto, pannelli in marinite,...) note riporta tutte le annotazioni che possono servire a meglio interpretare i dati della tabella e l eventuale presenza del parere della Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione dell NAL età calcola l età dell assicurato al momento della comparsa della malattia latenza calcola il periodo di latenza del mesotelioma come anni intercorsi tra prima esposizione e comparsa della malattia durata esposizione calcola il numero di anni intercorsi tra la prima e l ultima esposizione ad amianto 110

7 CONSDERAZON SU CAS D NEOPLASA DERVANT DALL ESPOSZONE AD ALCUN AGENT CANCEROGEN: L ESPERENZA DELL NAL RVSTA DEGL NFORTUN E DELLE MALATTE PROFESSONAL PARTE E stato così possibile giungere alla definizione di dettaglio della relazione tra attività professionale, in termini di settore lavorativo (Tabella 4) e di mansione specifica (Tabella 5), e insorgenza del mesotelioma pleurico. Tabella n. 4 Settori produttivi nei quali è occorsa una esposizione professionale ad asbesto Attività portuali Autoriparazione Cantieristica navale Cantieristica ferroviaria Edilizia ndustria Produzione di manufatti in cemento-amianto Produzione di manufatti contenenti amianto Servizio pubblici, attività terziarie, attività estrattive, attività di cernitura stracci Tabella n. 5 Mansioni lavorative per le quali è stata definita una esposizione professionale ad asbesto addetto a più mansioni tecniche con esposizione diretta ad amianto addetto alla produzione manufatti C/A addetto alla ristorazione in mense aziendali addetto attività estrattiva addetto navigazione marittima addetto produzione manufatti contenenti amianto autista autoriparatore calderaio (costruzione e installazione) carpentiere cernitore stracci coibentatore elettricista - manutentore impianti elettrici falegname impiegato non tecnico impiegato tecnico e capo operaio magazziniere manutentore caldaie e apparecchi termici manutentore e montatore macchine operaio, esposizione ad amianto indiretta personale ferrovie (viaggiante e a terra, non di officina) portuale, addetto carico e scarico merci riparatore rotabili ferroviari riparatore utensili elettrici saldatore tracciatore tubista e idraulico di impianti utilizzatore manufatti in C/A in edilizia verniciatore e calafato 111

8 PARTE RVSTA DEGL NFORTUN E DELLE MALATTE PROFESSONAL CONSDERAZON SU CAS D NEOPLASA DERVANT DALL ESPOSZONE AD ALCUN AGENT CANCEROGEN: L ESPERENZA DELL NAL Considerazioni e conclusione. Abbiamo già rilevato come i tumori professionali indennizzati si siano andati incrementando nei dodici anni ; ciò è avvenuto anche a seguito dei provvedimenti legislativi che ne hanno facilitato il riconoscimento; si è passati così dai 26 casi d inizio ai 460 casi di fine periodo. Un aumento di circa 18 volte è certamente un fenomeno in sé significativo, ma non bisogna dimenticare il fatto che si tratta comunque di un insieme molto piccolo, di poco superiore a 1800 casi; il che ci dà una media per anno di appena 152 casi. Secondo la National Occupational Research Agenda (NORA, 2001) del NOSH (National nstitute for Occupational Safety and Health) i tumori professionali negli Stati Uniti dovrebbero corrispondere al 4% di tutte le neoplasie. dati STAT (2001) riportano, per l talia, un numero di decessi per tumore superiore a l anno. Dunque, usando la stima del NORA, i tumori professionali, nel nostro Paese, dovrebbero essere circa Pur considerando che i casi riconosciuti dall NAL negli ultimi due anni superano i 400, siamo, comunque, di fronte ad un caso di pronunciata sottostima del fenomeno. Peraltro in Germania (HVGB, 1999) è stato rilevato che tra il 1978 ed il 1997 sono stati indennizzati casi di neoplasia professionale. Ciò dà una media di 717 casi per anno, contro i circa 8000 che, coi criteri sopra riportati, avremmo dovuto aspettarci. La sottostima dei tumori professionali sembra dunque un fenomeno che non si limita all talia. La causa non è certo principalmente dovuta al rigetto dei casi segnalati, bensì alla mancata denuncia da parte degli aventi causa. Se vi fossero dei dubbi, il caso dell agricoltura permetterebbe di superarli. Appena 10 neoplasie indennizzate in 12 anni significa che la questione è pressoché totalmente ignorata. Per quanto carente, la situazione dell industria è migliore, perché nel settore l organizzazione a favore della salute è certo più avanzata che in agricoltura. L NAL è ben cosciente di dover svolgere un ruolo proattivo capace di migliorare il livello di tutela dei lavoratori rispetto all insorgenza di tumori professionali. E ben per questo che sono state assunte iniziative di tipo informativo e formativo nei confronti dei medici generici, volte alla loro sensibilizzazione al problema. Altre hanno riguardato l attivazione di sinergie con Enti, quali SPESL ed stituto Nazionale Tumori, per ricerche integrate che comporteranno approfondimenti specifici su particolari processi produttivi o su sostanze ed agenti aventi capacità cancerogene. Gli Autori desiderano ringraziare la dott.ssa Gigliola Forzato della Consulenza Statistica Attuariale dell NAL per la fornitura dei dati statistici e la dott.ssa Maria Cristina Casale della Sovrintendenza Medica Generale dell NAL per la consulenza specialistica. 112

9 CONSDERAZON SU CAS D NEOPLASA DERVANT DALL ESPOSZONE AD ALCUN AGENT CANCEROGEN: L ESPERENZA DELL NAL RVSTA DEGL NFORTUN E DELLE MALATTE PROFESSONAL PARTE RASSUNTO L NAL dispone di due banche dati relative ai casi di infortunio e malattia professionale attraverso le quali è possibile acquisire informazioni sulle neoplasie manifestatesi a seguito di esposizioni ad agenti cancerogeni in ambienti di lavoro. Attraverso l analisi dei dati contenuti in tali banche dati è possibile delineare il panorama delle patologie neoplastiche risultanti all stituto nei dodici anni che vanno dal 1989 al Lo studio delle informazioni contenute nelle singole istruttorie di riconoscimento consente, inoltre, di identificare nel dettaglio il rapporto tra l attività lavorativa svolta e l insorgenza della malattia. Viene, quindi, presentata l applicazione della metodologia di analisi al caso del mesotelioma pleurico. Da ultimo è evidenziato il fenomeno della sottostima dei casi di neoplasia professionale e sono indicate alcune azioni che l NAL compie per ridimensionare e superare questa situazione negativa. SUMMARY The utilization of NAL data bases allows the acquisition of information on cancers caused by occupational exposure. The Authors present the data on cancers officially recognised by NAL in the period for each agent considered as carcinogen in the list of directly compensated diseases. t is then described a methodology for a detail analysis, based on information contained in each single file, for the identification of the relationship between occupation and pathology. This methodology has been applied in a research on pleural mesothelioma. Finally, the phenomenon of underestimate of occupational cancers is discussed and some actions taken by NAL to reduce this critical situation are mentioned. BBLOGRAFA HVBG: BERUFLCH VERURSACHTE KREBSERKRANKUNGEN - ENE DARSTELLUNG DER M ZETRAUM 1978 BS 1997 ANERKANNTEN BERUFSKRANKHETEN, BA-HVBG: STATSTCHE E PREVENZONE N GERMANA, FORUM NEWS, 2000, 16: CORTE COSTTUZONALE: Sentenza 18 febbraio 1988 n. 179: Assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali - ndennizzabilità delle malattie professionali. NAL: PRMO RAPPORTO ANNUALE 1999, STAT: TENDENZE RECENT DELLA MORTALTÀ N TALA NEL PERODO ,

10 PARTE RVSTA DEGL NFORTUN E DELLE MALATTE PROFESSONAL CONSDERAZON SU CAS D NEOPLASA DERVANT DALL ESPOSZONE AD ALCUN AGENT CANCEROGEN: L ESPERENZA DELL NAL D.P.R. 30 GUGNO 1965 N. 1124: TESTO UNCO DELLE DSPOSZON PER L ASSCURA- ZONE OBBLGATORA CONTRO GL NFORTUN SUL LAVORO E LE MALATTE PROFESSO- NAL, G.U. n. 257, 13 ottobre D.P.R. 13 APRLE 1994 N. 336: NUOVE TABELLE DELLE MALATTE PROFESSONAL N NDUSTRA E N AGRCOLTURA, G.U. n. 131, 7 giugno ARC: OVERALL EVALUATONS OF CARCNOGENCTY TO HUMANS, NORA: CANCER RESEARCH METHODS, SCHNEDER GRAZOS A., SEVER S., VERDEL U.: MESOTELOMA E ATTVTÀ LAVORATVA: DAT NAL, Atti del 19 Congresso Nazionale AD, Napoli 6-8 giugno 2000, 2001: VERDEL U., OTT A., PCCON R.: DAT SU DANN PROFESSONAL DA RUMORE E VBRAZON NELL ESPERENZA DELL NAL, Atti del dbaincontri2000, Modena 20 settembre 2000, 2000: