DOMANDA DI ISCRIZIONE AI NIDI COMUNALI - A.E. 2017/2018

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1 SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO In relazione alla presente domanda attesto che: Il/la dichiarante ha sottoscrittola presente dichiarazione in mia presenza; Il/la dichiarante ha trasmesso per posta/fax/terza persona la domanda già firmata, allegando copia non autenticata del proprio documento di identità Firma riservata Ufficio Grosseto / / DOMANDA DI ISCRIZIONE AI NIDI COMUNALI - A.E. 2017/2018 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA Ai sensi degli artt. 46, 47 e dell art.3 (qualora cittadino straniero UE e extra UE) del D.P.R. n. 445/2000 Testo Unico sulla Documentazione Amministrativa Tutte le dichiarazioni contenute nella presente domanda sono autocertificate dal/dalla sottoscritto/a consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell art. 76 D.P.R. n. 445/2000 del T.U, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Il/la sottoscritto/a è a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 D.P.R. n. 445/2000 del T.U., l Amministrazione potrà effettuare controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni sotto fornite e che i dati forniti saranno utilizzati ai sensi del D.Lgs. 196/2003. In caso di falsa dichiarazione verranno a decadere tutti i benefici eventualmente conseguiti ai fini dell ammissione alla Scuola dell Infanzia, compresa la decadenza dell assegnazione del servizio. COMPILARE LA DOMANDA IN CARATTERE STAMPATELLO E BARRARE SOLO LE VOCI CHE INTERESSANO) Il/la sottoscritto/a in qualità di: [ ] Padre [ ] Madre [ ] Tutore Cognome Nome Sesso Nato/a a il Nazione (se nato all estero) residente a Prov. Indirizzo n. civico CAP Cittadinanza Codice fiscale Tel abitazione Tel CHIEDE L ISCRIZIONE AI NIDI COMUNALI PER IL/LA MINORE: Cognome Nome Sesso Nato/a a il Nazione (se nato all estero) residente a Prov. Indirizzo n. civico CAP Cittadinanza Codice fiscale DATI PERSONALI DELL ALTRO GENITORE O TUTORE [ ] Padre [ ] Madre [ ] Tutore Cognome Nome Sesso Nato/a a il Nazione (se nata all estero) Residente a Prov. Indirizzo n. civico CA Cittadinanza Codice fiscale Tel abitazione Tel

2 Tutti i requisiti che danno luogo al punteggio ai fini dell ammissione devono essere posseduti all atto della presentazione della domanda o, comunque, entro le date previste per le singole voci del presente allegato. Alle voci per le quali è richiesto di allegare autocertificazioni e/o altra documentazione non verrà attribuito punteggio qualora la documentazione non venga presentata contestualmente alla domanda di ammissione o entro i termini di scadenza del bando. SCELTA DEI NIDI Indicare in ordine di priorità ( es: 1,2,3...) uno o più nidi per i quali si è effettivamente disposti ad accettare il posto. Le scelte dei nidi non potranno essere modificate dopo la scadenza del termine finale del bando d iscrizione. Per il nido Il Delfino di Marina di Grosseto avranno la precedenza i/le bambini/e residenti nella frazione. [ ] IL CANGURO (Via L. di Varano gestione indiretta) Piccoli/Medi/Grandi [ ] IL CAPPELLAIO MATTO (Via Fiesole GR) Grandi [ ] IL SOLE (Via Pirandello - gest. indiretta) Piccoli/Medi/Grandi [ ] LA MIMOSA (Via Merloni GR) Piccoli/Medi/Grandi [ ] L AQUILONE (Via Mozambico GR) Piccoli/Medi/Grandi [ ] IL DELFINO (Marina di Grosseto gestione indiretta) Medi/Grandi COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE Il/la sottoscritto/a dichiara che il proprio nucleo familiare è così composto : COGNOME NOME DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA (rispetto al bambino/a) PRIORITA DI ACCESSO (solo se residenti nel Comune di Grosseto) N.B. Coloro aventi diritto alla priorità di accesso saranno inseriti nelle scuole tenendo conto della priorità e non del punteggio ottenuto ed è riservata all'ufficio competente la definizione della sede di ammissione. Si porta a conoscenza che in nessun caso si terrà conto, ai fini della precedenza, di altro tipo di documentazione rispetto a quella prevista nelle singole voci: [ ] A) BAMBINO/A PORTATORE DI HANDICAP GRAVE ai sensi della Legge 104/9, art. 3, c. 3 [Allegare verbale Commissione Handicap] [ ] B) BAMBINO/A INSERITO/A IN UN NUCLEO FAMILIARE MONOPARENTALE IN GRAVE DIFFICOLTA nello svolgimento dei compiti di assistenza, cura ed educazione PER ASSENZA DI UN GENITORE in seguito ai seguenti casi specifici: decesso, infermità gravissima (100%), carcerazione, non riconoscimento, abbandono del nucleo (documentato da provvedimento del Tribunale per i Minori), in carico al Servizio Sociale da ALMENO UN ANNO alla data di pubblicazione del bando di ammissione e con dichiarazione ISEE non superiore a 7.500,00. [Allegare relazione del Servizio Sociale attestante tutte le condizione sopra indicate, o disposizione da parte del Tribunale dei Minori, o verbale della competente Struttura sociosanitaria della ASL] B) DATI RELATIVI ALLA FAMIGLIA ANAGRAFICA del bambino/a per il/la quale si richiede l iscrizione Alla data di scadenza del bando di ammissione il/la bambino/a: [ ] B1) è riconosciuto /a da un solo genitore, oppure è orfano/a, oppure è in affido esclusivo* [*Allegare gli estremi dell atto di affidamento del Tribunale dei Minori: sentenza n. Tribunale di data ] [ ] B2) ha la madre in gravidanza a rischio [Allegare certificato medico specialista in originale] [ ] B3) ha un fratello gemello/sorella gemella [ ] B4) ha fratello/sorella (non gemello/a) convivente con età inferiore ai 3 anni

3 [ ] B5) ha fratello/sorella (non gemello/a) convivente con età dai 3 anni (e un giorno) ai 6 anni compiuti Le voci non sono cumulabili C) ALTRE SITUAZIONI DI DISAGIO DEL BAMBINO/A per il/la quale si chiede l iscrizione Alla data di scadenza del bando di ammissione il/la bambino/a: [ ] C1) è in affidamento o adozione da non più di due anni [ ] C2) è stato riconosciuto/a minore invalido/a dalla Commissione Invalidi Civili o persona con handicap dalla Commissione per l Handicap ai sensi della L. 104/92, art. 3, c.1 [Allegare verbale Commissione Invalidi Civili / Commissione per l Handicap] [ ] C3) ha un genitore riconosciuto dalla Commissione Invalidi Civili o dalla Commissione per l Handicap: [ ] 1) invalido con riduzione permanente della capacità lavorativa pari o superiore al 66% [ ] 2) portatore di disabilità grave ai sensi della L. 104/92, art. 3, c. 3. [Allegare verbale Comm. Inv. Civili/Comm. Handicap] [ ] C4) ha un genitore che usufruisce dei permessi di cui alla L. 104/92 per assistere familiare convivente con handicap grave, art. 3,c. 3 [Allegare autorizzazione del datore di lavoro] Le voci da C3) a C4) non sono cumulabili [ ] C5) vive in un alloggio dichiarato malsano e/o in sovraffollamento in rapporto ai vani utili o in alloggio impropriamente adibito ad abitazione [Allegare verbale Dipartimento della prevenzione U.O. di Igiene e Sanità Pubblica ex L.R. n. 96/1996] [ ] C6) la famiglia è in carico ai Servizi Sociali da almeno un anno per situazioni di grave disagio socio-economico, con dichiarazione ISEE non superiore a 5.000,00. D) CONDIZIONI LAVORATIVE DI CIASCUN GENITORE (Le singole voci non sono cumulabili) LAVORO MADRE [ ] D1) Occupata a tempo indeterminato dipendente e/o autonoma a tempo pieno [ ] Titolare [ ] Socio Nome Azienda/Ente Indirizzo della sede attività Tel. lavoro Tipo di attività Iscrizione albo professionale Partita IVA/ Iscrizione Camera di Commercio/ Posizione INPS n. [ ] D2) Occupata a tempo determinato con contratto in essere al momento del bando la cui durata residua, dal Nome Azienda/Ente Indirizzo della sede attività Tel. lavoro Tipo di attività Contratto dal al [ ] D3) Occupata a tempo indeterminato dipendente parttime con contratto in essere al momento del bando non inferiore a 20 h settimanali e non superiore a 28 la cui durata residua, dal momento della presentazione della domanda, risulti pari o Nome Azienda/Ente Indirizzo della sede attività Tel. lavoro h part-time Tipo di attività LAVORO PADRE [ ] D1) Occupato a tempo indeterminato dipendente e/o autonomo a tempo pieno [ ] Titolare [ ] Socio Nome Azienda/Ente Indirizzo della sede attività Tel. lavoro Tipo di attività Iscrizione albo professionale Partita IVA/ Iscrizione Camera di Commercio/ Posizione INPS n. [ ] D2) Occupato a tempo determinato con contratto in essere al momento del bando la cui durata residua, dal Nome Azienda/Ente Indirizzo della sede attività Tel. lavoro Tipo di attività Contratto dal al [ ] D3) Occupato a tempo indeterminato dipendente parttime con contratto in essere al momento del bando non inferiore a 20 h settimanali e non superiore a 28 la cui durata residua, dal momento della presentazione della domanda, risulti pari o Nome Azienda/Ente Indirizzo della sede attività Tel. lavoro h part-time Tipo di attività

4 [ ] D4) Occupata a tempo determinato dipendente part-time con contratto in essere al momento del bando non inferiore a 20 h settimanali e non superiore a 28 la cui durata residua, dal Nome Azienda/Ente Indirizzo della sede attività Tel. lavoro h part-time Tipo di attività Contratto dal al [ ] D5) Cassa integrata/in mobilità/licenziata/disoccupata che, alla scadenza del bando è iscritta al Centro per l Impiego da almeno 6 mesi (ai sensi dell art. 20 del D.Lgs 150/15) (allegare Patto di servizio personalizzato di disoccupato ) [ ] D6) Studentessa che non abbia superato i 30 anni di etàper conseguire diploma di scuola media superiore e/o laurea, o tirocini per l esercizio della professione, o specializzazioni post laurea con obbligo di frequenza documentata [ ] D4) Occupato a tempo determinato dipendente part-time con contratto in essere al momento del bando non inferiore a 20 h settimanali e non superiore a 28 la cui durata residua, dal Nome Azienda/Ente Indirizzo della sede attività Tel. lavoro h part-time Tipo di attività Contratto dal al [ ] D5) Cassa integrato/in mobilità/licenziato/disoccupato che, alla scadenza del bando è iscritto al Centro per l Impiego da almeno 6 mesi (ai sensi dell art. 20 del D.Lgs 150/15) (allegare Patto di servizio personalizzato di disoccupato ) [ ] D6) Studente che non abbia superato i 30 anni di etàper conseguire diploma di scuola media superiore e/o laurea, o tirocini per l esercizio della professione, o specializzazioni post laurea con obbligo di frequenza documentata E) ORARIO DI LAVORO DATI RELATIVI ALLA MADRE Orario di lavoro contrattuale settimanale effettuato: [ ] E2) da 30 a 36 ore settimanali [ ] E3) oltre le 36 ore settimanali DATI RELATIVI AL PADRE Orario di lavoro contrattuale settimanale effettuato: [ ] E2) da 30 a 36 ore settimanali [ ] E3) oltre le 36 ore settimanali DATI RELATIVI ALLA MADRE DATI RELATIVI AL PADRE [ ] E1) Impegno di lavoro notturno dalle ore alle ore Per lavoro notturno si considera solo quello prestato in un periodo di almeno 7 ore consecutive comprendenti l intervallo tra mezzanotte e le 5 del mattino: quindi il lavoro notturno è quello svolto - in entrata e in uscita- tra le 24 e le 7 o tra le 23 e le 6 o tra le 22 e le 5 (D.Lgs. 66/2003) [ ] E1) Impegno di lavoro notturno dalle ore alle ore Per lavoro notturno si considera solo quello prestato in un periodo di almeno 7 ore consecutive comprendenti l intervallo tra mezzanotte e le 5 del mattino: quindi il lavoro notturno è quello svolto - in entrata e in uscita- tra le 24 e le 7 o tra le 23 e le 6 o tra le 22 e le 5 (D.Lgs. 66/2003) F) LUOGO DI LAVORO (per i lavoratori autonomi da comprovare con idonea certificazione) DATI RELATIVI ALLA MADRE Attività lavorativa prestata quotidianamente o per almeno 3 giorni alla settimana: [ ] F1) fuori Comune [ ] F2) fuori Provincia [ ] F3) fuori Regione [ ] F4) attività con sede lavorativa oltre Km 400 dal Comune di Grosseto [ ] F5) impegno militare/civile all estero per conto dello Stato o di organismi nazionali/sopranazionali documentato, da prestare per almeno 5 mesi nell a. s. di frequenza del minore per cui si fa domanda Le voci non sono cumulabili DATI RELATIVI AL PADRE Attività lavorativa prestata quotidianamente o per almeno 3 giorni alla settimana: [ ] F1) fuori Comune [ ] F2) fuori Provincia [ ] F3) fuori Regione [ ] F4) attività con sede lavorativa oltre Km 400 dal Comune di Grosseto [ ] F5) impegno militare/civile all estero per conto dello Stato o di organismi nazionali/sopranazionali documentato, da prestare per almeno 5 mesi nell a. s. di frequenza del minore per cui si fa domanda Le voci non sono cumulabili

5 G) ALTRE CONDIZIONI CHE DANNO DIRITTO A PUNTEGGIO [ ] G1) Sono presenti fratelli/sorelle la cui frequenza è stata riconfermata per lo stesso grado di servizio per l anno educativo 2017/2018; [ ] G2) Il/la bambino/a per il/la quale si richiede l iscrizione era presente nella graduatoria dell anno educativo 2016/2017, senza che la famiglia sia mai stata contattata o abbia ricevuto benefici economici. SPAZIO RISERVATO A COLORO CHE HANNO IN CORSO UNA VARIAZIONE DI RESIDENZA (l ufficio controllerà che la richiesta di cambio di residenza abbia esito positivo entro il 31/08/2017) Il/La sottoscritto/a genitore di dichiara di aver chiesto la residenza nel Comune di Grosseto, in via n. e che il nucleo familiare è composto: COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA STATO CIVILE GRADO DI PARENTELA (rispetto al bambino/a) (Allegare copia della ricevuta rilasciata dall Ufficio Anagrafe) IL/LA SOTTOSCRITTO/A PADRE/MADRE (i cui dati anagrafici compaiono nel presente modulo) DICHIARA che quanto affermato in ogni parte della presenta domanda corrisponde al vero DICHIARA INFINE [ ] Che il/la proprio/a figlio/a è in regola con le vaccinazioni effettuate presso la ASL di data dell ultima Vaccinazione [ ] Che il/la proprio/a figlio/a NON ha effettuato le vaccinazioni [ ] Che il/la proprio/a figlio/a è esonerato/a dalle vaccinazioni con certificato rilasciato dalla ASL di In data [ ] Di aver ricevuto e preso visione dell allegato alla Deliberazione G.C. n. 431 del 21/12/2016 con oggetto Criteri e relativi punteggi per la formazione della graduatoria di ammissione. Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003, (codice in materia di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. DISPONE che il bollettino per il versamento della quota di compartecipazione dia intestato al PADRE [ ] MADRE [ ] ATTENZIONE: Firma da apporre davanti all incaricata della raccolta (art. 38 del DPR 445/2000) FIRMA DEL/LLA DICHIARANTE (genitore o chi ne fa le veci) GROSSETO, Nel caso la domanda sia spedita per , posta, fax o consegnata da terzi, si deve allegare copia di un documento di identità in corso di validità di chi ha firmato.

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