domanda di trasferimento

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1 Marca da bollo 16,00 Spett.le ORDINI DEGLI INGEGNERI della provincia di FORLÌ-CESENA Via Bruni n FORLI Oggetto: domanda di trasferimento Il sottoscritto Ing., avendo cambiato la propria residenza da, Via, a, Via, CHIEDE IL TRASFERIMENTO DELL ISCRIZIONE dall Ordine degli Ingegneri di (Ordine di provenienza) attualmente iscritto al n dalla data Civile e ambientale A nella Sezione settore/i Industriale B dell Informazione A tal fine dichiara e autocertifica sotto la propria responsabilità quanto segue: di essere nato a in data Comune, provincia ed eventuale stato estero Giorno, mese ed anno Residente in Località / Provincia Cap Indirizzo recapiti telefonici Indirizzo TEL Abitazione Cell Codice Fiscale di avere domicilio professionale Denominazione azienda / studio Località, cap, indirizzo Recapito telefonico Indirizzo Indicare l indirizzo Posta Elettronica Certificata (PEC) pg.1

2 D ICHIARA I NOLTRE 1. di essere cittadino (specificare la nazionalità ) 2. di avere il pieno godimento dei diritti Civili e Politici, 3. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze e i procedimenti penali eventualmente pendenti, nonchè indicare i dati contenuti nel casellario giudiziale) e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa 4. di 1 in iscritto ai sensi della L. 818 del 07/12/1984 agli elenchi del Ministero dell'interno con il codice dalla data del 5. di 1 in iscritto all elenco dei Certificatori Energetici della Regione al n dalla data Allega i seguenti documenti: Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Testo Unico sulla Privacy art. 13 D.Lgs. 196/2003 debitamente firmata Scheda informativa iscritto debitamente compilato e sottoscritto ove richiesto. Copia del Documento di riconoscimento. L istante è consapevole della responsabilità penale che si assume per le dichiarazioni rese e delle sanzioni previste agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni sostitutive. firma Data Ai sensi dell art. 10 della Legge n. 675 del 1996, le dichiarazioni contenute nell istanza verranno utilizzate per le finalità istituzionali demandati per legge all Ordine Professionale. pg.2

3 Ordine degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena FORLÌ Via Bruni, 3 Tel fax INFORMATIVA SULLA PRIVACY ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del Desideriamo informarla che il D.Lgs. n. 196 del prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, pertinenza, trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. Ai sensi dell art. 13 del predetto D.Lgs. si precisa che i dati, che potranno essere trattati anche in modo informatizzato, saranno utilizzati per la tenuta dell'albo degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena e per i fini istituzionali dell'ordine. Potranno altresì essere utilizzati per l'invio di comunicazioni e saranno resi pubblici solo quelli previsti dalla legge salvo diversa disposizione dell interessato. Ai fini della iscrizione all'albo è obbligatorio conferire i dati previsti da leggi, norme o delibere relative alla tenuta dell'albo. I dati obbligatori contenuti nell Albo degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena possono essere integrati dai dati relativi alla categoria di occupazione, dello studio o ditta presso cui lavora e da vari recapiti utili per poterla meglio rintracciare. Ai sensi dell art. 61 comma 3 del D.Lgs. 196/2003, l interessato può richiedere detta integrazione. Sono possibili ulteriori integrazioni con dati pertinenti e non eccedenti in relazione all attività professionale. Il mancato conferimento dei dati obbligatori rende impossibile l'iscrizione all'albo. I dati obbligatori sono pubblici e chiunque può venirne a conoscenza. I dati facoltativi (richiesti nella scheda dati integrativi) potranno essere conosciuti solo dagli incaricati al trattamento, nella fattispecie i dipendenti dell'ordine ed i Consiglieri, ad eccezione di quei dati per cui viene richiesto all interessato di esprimere l autorizzazione alla diffusione. In questo caso, i dati verranno inseriti nell Albo e accessibili a chiunque. Alcuni degli altri dati facoltativi possono essere comunicati a terzi a richiesta dell interessato (art. 61 comma 4). Il Titolare del trattamento è l'ordine degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena con sede in Forlì - via Bruni 3, nella persona del Presidente pro-tempore. Al titolare del trattamento Lei potrà rivolgersi per far valere i suoi diritti così come previsto dagli articoli 7 e 8 del D.Lgs. n. 196/03. Nel caso di trasferimento ad altra Provincia, la documentazione dell iscritto in originale verrà trasmessa all Ordine competente unitamente al prescritto nulla-osta. A seguito di cancellazione dall'albo degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena, quale ne sia il motivo, i dati verranno mantenuti a fini statistici e non destinati alla comunicazione sistematica o alla diffusione se non in forma anonima. L ISCRITTO ALL ORDINE DI FORLÌ-CESENA IL PRESIDENTE Cognome Nome Firma per presa visione ING. ANDREA BASSI pg.3

4 Tipo di Attività LP LIBERO PROFESSIONISTA I INSEGNANTE SCHEDA INFORMATIVA SINGOLO ASSOCIATO SOCIETÀ DOC DOCENTE UNIVERSITARIO TEMPO PIENO DR DOTTORATO DI RICERCA TEMPO DETERMINATO RU RICERCATORE UNIVERSITARIO AM AMMINISTRATORE DI SOCIETÀ Settore CA CONSULENTE AZIENDALE Settore D DIPENDENTE PUBBLICO ENTE IMPIEGATO QUADRO PRIVATO CAMPO ATTIVITÀ DITTA DIRIGENTE IM IMPRENDITORE Settore P PENSIONATO N.B.: ) ALTRO ALTRO In questa tabella è importante barrare tutte le caselle d interesse Dati Anagrafici 17) STUDIO (DENOMINAZIONE) 18) LOC. UFFICIO/STUDIO 19) INDIRIZZO 20) C.A.P. 21) TEL UFFICIO/STUDIO 22) FAX UFFICIO/STUDIO 23) PART. I.V.A. Si No ACUSTICA Settori di competenza AERONAUTICA ALIMENTARE ANTINFORTUNISTICA / SICUREZZA / PREVENZIONE (L L. 494) BIOMEDICA CHIMICA EDILE RESIDENZIALE, INDUSTRIALE, COMMERCIALE EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA EDILIZIA SANITARIA EDILIZIA SCOLASTICA EDILIZIA SPORTIVA ELETTRONICA ELETTROTECNICA ESTIMO / TOPOGRAFIA FOGNATURE, IMPIANTI DI DEPURAZIONE, ACQUEDOTTI GEOTECNICA GESTIONALE AZIENDALE IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO E TRASPORTO IMPIANTI ECOLOGICI E SANITARI IMPIANTI ELETTRICI IMPIANTI TERMICI INFORMATICA INFORTUNISTICA STRADALE INFRASTRUTTURE D INTERESSE PUBBLICO LAVORI PUBBLICI ASPETTI AMMINISTRATIVI MECCANICA MINERARIA NAVALE NUCLEARE OPERE IDROGEOLOGICHE PERITALE (TECNICO E LEGALE) PREVENZIONE INCENDI PROTEZIONE CIVILE - AMBIENTE QUALITÀ / CERTIFICAZIONE STRADE E INFRASTRUTTURE STRUTTURE C.A. C.A.P. METALLICHE LEGNO MATERIALI SPECIALI PONTI TECNOLOGIE MATERIALI TELECOMUNICAZIONI TRASPORTI URBANISTICA CERTIFICATORE ENERGETICO Il sottoscritto richiede di essere segnalato per eventuali designazioni a far parte di commissioni giudicatrici e/o richieste che perverranno all Ordine negli ambiti di competenze indicati ALTRO Si No pg.4

5 Commissioni Interne all Ordine Commissione INTERESSATO 01) GIOVANI INGEGNERI 02) PARCELLE E TARIFFE 03) ASSISTENZA LEGALE, COMPETENZE PROFESSIONALI, UNIVERSITÀ, DECENTRAMENTO 04) SPECIALISTI B: MECCANICI, ELETTRICI, ECC. 05) BANDI CONCORSI DI PROGETTAZ., SERVIZI: ASSICURAZIONI, LIBRI, PROGRAMMI 06) SPORT E TEMPO LIBERO 07) FORMAZIONE E CONVEGNI - PARI OPPORTUNITÀ Commissione INTERESSATO 08) CASSA INGEGNERI E PREVIDENZA 09) INGEGNERI DIPENDENTI / DOCENTI 10) IMPIANTI 11) 494 E SICUREZZA ANTINCENDIO 12) ACUSTICA 13) URBANISTICA 14) INGEGNERI PUBBLICA AMMINISTR. 15) STRUTTURE 16) DIRETTIVE EUROPEE CEE Corrispondenza Presso: Residenza Ufficio/Studio Circolari: Invio Cartaceo Invio Informatico OPZIONE PER RICEVERE LA CORRISPONDENZA TRAMITE POSTA ELETTRONICA Il Sottoscritto, con la presente AUTORIZZA all invio elettronico delle circolari, all indirizzo Inoltre autorizza a tal fine l Ordine degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena al trattamento di questo dato personale ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 e mi impegno a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo . Ricordiamo che dal ricevimento della presente autorizzazione, le circolari verranno inviate solo in formato elettronico, non più in cartaceo. Data Firma pg.5

6 DATI FACOLTATIVI INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.Lgs. n.196/2003 Per gli iscritti che non comunicheranno alcuno dei dati facoltativi richiesti saranno pubblicato nell Albo esclusivamente i dati obbligatori. I dati facoltativi (numeri di telefono, indirizzo dell Ufficio o dello Studio professionale, indirizzo di posta elettronica) saranno trattati con procedure automatizzate di archiviazione, di utilizzo e di elaborazione per tutto il periodo di iscrizione all Albo di ogni iscritto che avrà sottoscritto la relativa autorizzazione. Ogni iscritto potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti nell art. 7 del D.Lgs. n.196/2003, tra i quali verificare i suddetti dati, chiederne la rettifica, l integrazione e la cancellazione, nonchè opporsi, in tutto o in parte e per legittimi motivi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè esercitato nell ambito dei compiti istituzionali dell Ordine. L Ordine effettuerà il trattamento dei dati facoltativi degli iscritti in conformità al D.Lgs. n.196/2003 ed informerà tempestivamente gli iscritti di eventuali modifiche della Legge stessa, se influenti sul trattamento dei dati in questione o sulle relative procedure autorizzative. dati anagrafici: tipologia da pubblicare nell albo da inserire nel sito ESTERNO Nome, Cognome Si No Si No Si No Luogo e Data di Nascita Si No Si No Si No Recapiti telefonici dell abitazione Si No Si No Si No Recapiti postali dell abitazione Si No Si No Si No Recapiti telefonici dello studio Si No Si No Si No Recapiti postali dello studio Si No Si No Si No Cellulare Si No Si No Si No Indirizzo di posta elettronica Si No Si No Si No Data e numero d iscrizione Si No Si No Si No Anno e Luogo d Abilitazione Si No Si No Si No Tipo d Abilitazione Si No Si No Si No Data Firma pg.6