SCHEMA DI DOMANDA (da redigere in carta semplice) Il/la sottoscritto/a. nato/a. il, residente a. in Via Tel / Cell.: e - mail: C H I E D E

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Simone Colombo
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SCHEMA DI DOMANDA (da redigere in carta semplice) - Al Presidente della FONDAZIONE ALEMANNO FANTINI E MARGHERITA ORSELLI presso la Residenza Municipale di Lugo.

1 SCHEMA DI DOMANDA (da redigere in carta semplice) - Al Presidente della FONDAZIONE ALEMANNO FANTINI E MARGHERITA ORSELLI presso la Residenza Municipale di Lugo. Il/la sottoscritto/a nato/a il, residente a in Via Tel / Cell.: e - mail: C.F. C H I E D E di partecipare al concorso per l'assegnazione di una BORSA DI STUDIO DELLA FONDAZIONE ALEMANNO FANTINI E MARGHERITA ORSELLI riservata a studenti iscritti a corsi di laurea triennale e di laurea magistrale ad indirizzo scientifico per l'anno accademico 2017/2018. Il/la sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell art. 46 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000: 1) di essere nato a il e di risiedere a in Via, 2) di essere cittadino italiano; 3) di essere di stato civile ; 4) di essere in possesso del diploma di conseguito presso nell'anno scolastico con votazione 1

2 5) di essere iscritto all'università degli studi di, corso di laurea triennale o di laurea magistrale, anno di iscrizione 6) che il proprio nucleo familiare è composto nel modo indicato: 7) che i genitori svolgono la seguente professione: padre madre 8) che nel nucleo familiare di appartenenza è/sono iscritto/i all'università il/i seguente/i componente/i (indicare Università, corso di laurea o di diploma, anno di iscrizione): 9) di essere/non essere titolare di altra borsa di studio o sussidio scolastico (in caso affermativo, indicarne l'importo) Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei documenti in caso di assegnazione della borsa di studio. Il sottoscritto dichiara che gli sono state rese le informazioni di cui all art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D. lgs. 30/06/2003 n. 196 e successive modificazioni ed integrazioni) e pertanto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali da parte della Fondazione Fantini Orselli, finalizzato allo sviluppo del procedimento avviato e alle attività ad esso correlate e conseguenti. Il sottoscritto allega curriculum scolastico / universitario. Il sottoscritto allega, inoltre, la dichiarazione ISEE riferita ai redditi 2017 (D.Lgs , n. 109: "Definizione di criteri unificati di valutazione della situazione economica dei soggetti che richiedono prestazioni sociali agevolate", a norma dell' Art. 59 comma 51 della Legge , n. 449 e s.m.i.). Data (Ai sensi dell Art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del funzionario addetto. Se la presente domanda viene spedita tramite posta o tramite fax deve essere allegata la fotocopia di un documento di riconoscimento) 2

3 CURRICULUM UNIVERSITARIO Al Presidente della FONDAZIONE ALEMANNO FANTINI E MARGHERITA ORSELLI DI LUGO Il/La Sottoscritto/a nato/a a il D I C H I A R A sotto la propria responsabilità ai sensi dell art. 46 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000: di essere iscritto all Università di Facoltà di Corso di Laurea triennale o di Laurea magistrale - LAUREA TRIENNALE I ANNO segue 3

4 II ANNO III ANNO LAUREA MAGISTRALE I ANNO 4 segue

5 II ANNO Motivazione per cui si richiede la borsa di studio In caso di assegnazione della borsa di studio lo studente dovrà presentare i certificati universitari che saranno richiesti dal Consiglio di Amministrazione. Data Firma dello studente (Ai sensi dell Art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del funzionario addetto. Se la presente domanda viene spedita tramite posta o tramite fax deve essere allegata la fotocopia di un documento di riconoscimento) 5

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