Approcci terapeutici: supporto metabolico e nutrizionale

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1 LA GESTIONE CLINICA DEL PAZIENTE ANZIANO CON SARCOPENIA Brescia, 10 Aprile 2018 IIAARR, Servizio di Nutrizione Approcci terapeutici: supporto metabolico e nutrizionale Mariangela Rondanelli Dipartimento di Sanità Pubblica, Facoltà di Medicina, Università di Pavia, Direttore Unità Endocrino-Nutrizionale, ASP Pavia, Polo Geriatrico Universitario

2 IIAARR, Servizio di Nutrizione

3 Paziente anziana (71 anni) di sesso femminile, BMI 26.9, densità ossea compresa nel range di normalità.

4 Paziente anziana (71 anni) di sesso femminile, BMI 26.9, con densità ossea compresa nel range di normalità. Handgrip: 15 kg Paziente sarcopenica. RSMM: 5,24 donne cutoff: >6.75 kg/m2 non rischio sarcopenia, 5.76 to 6.75 kg/m2 a rischio sarcopenia, <5.75 elevato rischio sarcopenia;

5 QUALE TERAPIA? - Dietoterapia personalizzata - Integratori alimentari (2002/46/CE) - Alimenti a fini medici speciali (2013/609/CE)

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8 Introito proteico: Quante proteine? Quali proteine? Quale profilo aminoacidico? Quando somministrare? Q uale l apporto energetico?

9 Percentuale soggetti con carente apporto (%) Percentuale di soggetti con un carente apporto rispetto ai LARN Uomini < Donne Ca Prot Fe Zn Vit. A Vit. E Vit. C Folati STUDIO INCHIANTIBartali 2003 J nutr, 2003

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13 Introito proteico: Quante proteine? Quali proteine? Quale profilo aminoacidico? Quando somministrare? Quale l apporto energetico?

14 QUALI PROTEINE?

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16 Muscle protein synthesis (FSR) CAS: 20g intact casein protein (1.7g Leucine) CASH: 20g casein hydrolysate (1.7g Leucine) WHEY: 20g whey protein (2.5g Leucine)

17 Introito proteico: Quante proteine? Quali proteine? Quando somministrare? Quale profilo aminoacidico? Q uale l apporto energetico?

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21 QUALE TERAPIA?

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26 Of EAA, Leucine is most potent stimulator of muscle protein synthesis Elderly need a higher Leucine dose for stimulation (~3g) Leucine supplied in a mixed meal triggers muscle protein synthesis in elderly, due to increased leucine availability 6.7g EAA 26% Leu = 1.7g 41% Leu = 2.8g

27 PRO+LEU: 20g di Proteine + 2,5g leucina PRO: 20 g proteine La co-ingestione di Leucina e di proteine determina un ulteriore incremento del tassop di sintesi proteica post-prandiale Clinical Nutrition 32 (2013) 412e419

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32 Altri nutrienti utili nella prevenzione e terapia della sarcopenia Vitamina D

33 Deficiency Adequacy A systematic review of vitamin D status in populations worldwide Hilger J, et al. Br J Nutr Aug 9:1-23.

34 La forza di presa della mano è stata descritta come correlata direttamente alle concentrazioni nel siero di 25-OHD 3 - Cardiovascular Health Study All Stars (2011) - The health, Aging, Body Composition Study (2014) - InChianti (2007) -Concord Health and Aging in Men Project (2013) - Pro.V.A Study (2012)

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39 Vitamin D L6, IL 8, IL15, Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF), e Leukemia Inhibitory Factor (LIF). Attività autocrina, paracrina, endocrina

40 RECETTORI PER LA VITAMINA D NEI TESSUTI Bouillon R, Okamura WH, Norman AW. Structure-function relationships in the vitamin D endocrine system. Endocr Rev 1995;16:

41 La massa magra ha effetti significativi sulla salute metabolica in quanto è implicata nella regolazione del glucosio ematico e del controllo lipidico

42 Journal of Bone and Mineral Research

43 SUPPLEMENTAZIONE?

44 Un integrazione alimentare quotidiana con almeno 400 UI di vitamina D aumenta la forza muscolare scheletrica mediamente del 17%

45 ESERCIZIO FISICO

46 Il management Nutizionale della Sarcopenia Fattori correlati alla sarcopenia Apporto proteico insufficiente Aumento estrazione splancnica di aminoacidi Ridotta risposta muscolare ad agenti anabolizzanti Bassi livelli di vitamina D Strategie nutrizionali specifiche Incrementare l intake proteico (1-1.5g/kg) Consumare proteine di elevata qualità o veloci. Incrementare l intake di AA e leucina Incrementare l intake di Vit D

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51 Aumento della forza muscolare mediante handgrip del 21% (p=0.000) 68% dei soggetti è passato dall essere sarcopenico al non essere più sarcopenico Aumento della relative skeletal muscle mass - RSMM (p=0.009) Miglioramento della qualità di vita dei pazienti Documentato attraverso SF-36 questionnaire (p=0.030) standardized summary scores for physical (PCS) and mental (MSC) (p=0.038) Activity Daily Living (p=0.000) Mini Nutritional Assessment (p=0.003) Significativo l incremento dell IGF-1 rispetto al placebo, con risvolti favorevoli sulla sintesi proteica muscolare Significativa riduzione dei livelli di PCR indicativi di una riduzione dello stato infiammatorio dei pazienti non sono stati segnalati eventi avversi, né alterazioni della funzione renale nei soggetti trattati

52 Strategie nutrizionali e sarcopenia JAMDA 16 (2015) 740e747

53 STUDY Design Multicentico (18 centri in BE, DE, IE, IT, SE, UK) Screening Study Visits Studio Randomizzato controllato n=380 Active Product (2x per day) n=184 A gruppi paralleli Doppio cieco Control Product (2x per day) n= settimane Screening Baseline Week 7 Week 13 Bauer J,..Maggio M, Ceda et al. JAMDA 2015

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55 Active and Control products Per serving * Unit Active Control Energy kcal Protein (from whey protein source) Essential amino acids Leucine g g g Carbohydrates g Fat g 3 3 Vitamin D IU Calcium mg *40g dry powder / serving 150ml re-constituted Bauer J,.. et al. JAMDA 2015

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57 C h a n g e f r o m b a s e lin e in a p p e n d ic u l a r m u s c l e m a s s ( k g ) Maggiore incremento della massa muscolare appendicolare dal baseline alla 13 settimana 0.4 p = C o n t r o l (n = ) 0.3 A c tiv e (n = ) 0.2 Appendicular muscle mass (DXA, secondary) A p p e n d i c u l a r m u s c l e m a s s a a The raw mean change from baseline to week 13 and standard error. The p-value represents the time x treatment interaction derived from a mixed model (MMRM) adjusting for age, sex, and baseline protein intake.

58 C h a ir -s ta n d tim e (s e c o n d s ) R e d u c tio n fro m b a s e lin e Maggiore Miglioramento nel Chair-Stand Time nel gruppo attivo rispetto al controllo 4 3 C o n tro l A c tiv e * 2 p=0.018 ** Baseline chair-stand time (sec) Mean (SEM) Control 18.4 (0.45) Active 18.6 (0.39) 2 Predicted mean effect size [95% CI] sec (0.19, 1.77); p= w e e k 7 w e e k 1 3 **p< Mean (SEM) changes from baseline derived from all complete visits 2 Predicted effect size and significance was measured using a mixed model adjusting for baseline protein intake, sex and age

59 SAFETY RENALE: creatinemia (380 pazienti anziani con limitata mobilità e ridotta massa muscolare) Valori dopo 7 settimane Creatinemia (classi, mg/dl) Valori dopo 13 settimane Creatinemia (classi, mg/dl) Controllo (196) Fortifit (184) P-value (44.8%) 78 (49.4%) (47.1%) 68 (43%) (8.1 %) 10 (6.4%) 2 0 (0%) 2 (1.3%) Controllo (196) Fortifit (184) P-value (43.9%) 73 (51.8%) (48.4%) 60 (42.6%) (7.7%) 8 (5.7%) 2 na na

60 GRAZIE PER L ATTENZIONE [email protected]