DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA TRATTATIVA PRIVATA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL OFFERTA

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA TRATTATIVA PRIVATA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL OFFERTA Alla Provincia Regionale di Palermo Direzione Gare e Contratti Via Maqueda, PALERMO Oggetto: lavori di manutenzione per l adeguamento di climatizzazione degli uffici Provinciali di via Roma, 19 ex Palazzo delle Ferrovie (PA) Rete di distribuzione interna - Importo complessivo dell appalto (compresi oneri per la sicurezza) ,20. Il sottoscritto ; nato il a ; in qualità di ; dell impresa ; con sede in ; con codice fiscale n ; con partita IVA n ; con n iscrizione registro prefettizio (solo per le cooperative di produzione e lavoro e loro consorzi); CHIEDE di partecipare alla trattativa privata indicata in oggetto come: []* impresa singola; []* capogruppo di una associazione temporanea orizzontale []* o verticale []* o di un consorzio []* o di un GEIE []*; []* mandante di una associazione temporanea orizzontale []* o verticale []* o di un consorzio []* o di un GEIE []*; A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

2 DICHIARA: a) [] di essere in possesso dell attestazione di qualificazione alla esecuzione di lavori pubblici ( art. 2 comma 1, lett. p D.P.R. 34/2000 ) rilasciata: da ; numero d iscrizione ; data emissione ; scadenza ; rappresentante/i legale/i ; direttore/i tecnico/i ; categoria/e ; classifica/che ; a.1)[] di essere iscritto all albo delle imprese artigiane, istituito presso la C.C.I.A.A., l iscrizione da almeno due anni, al rispettivo albo camerale, per categoria analoga o similare a quella di cui al punto 3.3 del bando di gara. a.2)[] di essere iscritto all albo delle società cooperative istituito c/o la competente camere di commercio industria artigianato r agricoltura per categoria analoga o similare a quella di cui al punto 3.3 del bando di gara. a.3)[] di essere in possesso dei requisiti previsti dall art. 28, comma 1 lett.a) del decreto del presidente della repubblica del 25/01/2000 n. 34 ridotti del 50% riferiti a lavori di qualsiasi natura, sia pubblici sia privati e di essere iscritto al registro delle imprese presso la camera di Commercio, Industria, Artigianato, per categoria analoga o similare a quella di cui al punto 3.3 del bando di gara; b) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; c) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; d) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; e) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; f) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici; g) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante; h) l inesistenza, a carico dell impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita; i) di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;

3 j) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; k) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; l) []* di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) ; ; []* di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; m) (Caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti che non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 o la ottemperanza dell impresa nei confronti dell art. 17 della legge n. 68/99) [] dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99; mm) (caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000): [] la regolarità dell impresa nei confronti della legge n 68/99. n) (nel caso di consorzi di cui all articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni): di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato ; (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ; o) che si è recato sul luogo dove devono eseguirsi i lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali che possono influire sull'esecuzione dell'opera, e di avere giudicato i prezzi medesimi, nel loro complesso, remunerativi e tali da consentire l'offerta che sta per fare; p) che ha preso visione degli elaborati progettuali e di aver tenuto conto nella preparazione dell'offerta degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; q) che non ha alcuna riserva da formulare in ordine alla completezza e regolarità degli elaborati progettuali e, pertanto, di accettare sin d'ora, incondizionatamente, tutte le prescrizioni/ clausole del capitolato relativo ai lavori in oggetto; iscrizione all albo delle

4 società cooperative c/o la competente camera di commercio industria artigianato e agricoltura categoria cooperative di produzione e lavoro; r) si impegna che, in caso di aggiudicazione, inizierà l'esecuzione dei lavori entro, e non oltre, cinque giorni dalla data della loro consegna; s) di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora partecipi in ATI o consorzio; t) si obbliga, in caso di aggiudicazione, a comunicare, tramite il R.U.P., quale titolare dell ufficio di direzione lavori, alla stazione appaltante e all osservatorio regionale dei lavori pubblici:lo stato di avanzamento dei lavori, l oggetto, l importo e la titolarità dei contratti di subappalto e derivati, quali il nolo e le forniture, nonché le modalità di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei lavoratori da occupare. Si obbliga, altresì, a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo, etc., e di essere consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse. u) dichiara in modo solenne di non trovarsi in situazione di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con gli altri concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con gli altri partecipanti alla gara; v) dichiara in modo solenne che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara in forma singola o associata ed è consapevole, che in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati; w) dichiara in modo solenne che l offerta è improntata a serietà, integrità,indipendenza e segretezza, che s impegna a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà,trasparenza e correttezza, che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza; x) si obbliga, nel caso di aggiudicazione, a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto. y) si obbliga a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale(richieste, di tangenti, pressioni per indirizzare l assunzione di personale o l affidamento di subappalto a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere, etc.).si obbliga, altresì, a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc, ed è consapevole che, in caso contrario, leeventuali autorizzazioni non saranno concesse; z) [] che intende riservarsi la facoltà di subappaltare le seguenti opere ; [] che non intende riservarsi la facoltà di subappaltare; Dichiara, altresì, che il numero di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di cui all articolo 10, comma 1 quater della legge 109/94 e successive modificazioni è il seguente:, e di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la

5 presente dichiarazione viene resa. Alla presente domanda allega: 1) Fotocopia del documento d identità. 2) (caso di associazione o consorzio o GEIE - Gruppo Europeo di Interesse Economico - già costituito): - mandato collettivo l atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE (Gruppo Europeo di Interesse Economico). 3) Certificazione/Dichiarazione sostitutiva della certificazione di regolarità contributiva. lì FIRMA Avvertenze Le dichiarazioni di cui ai punti b), c), i) e j) devono essere rese anche da tutti i soci accomandatari, nel caso di accomandita semplice, da tutti i componenti della società in caso di società in nome collettivo, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nel caso di società e consorzi di qualunque tipo e dal/i direttore/i tecnico/i. *) Barrare solamente le caselle interessate.

6 Alla Provincia Regionale di Palermo Via Maqueda, PALERMO Il/la sottoscritto/a ; Nato/a il a ; in qualità di ; dell impresa ; DICHIARA 1) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; 2) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; 3) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; 4) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto. lì FIRMA La presente dichiarazione deve essere resa anche da tutti i soci accomandatari,nel caso di accomandita semplice, da tutti i componenti della società in caso di società in nome collettivo, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nel caso di società e consorzi di qualunque tipo e dal/i direttore/i tecnico/i. (accompagnata da fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore).