ALL AZIENDA ULSS 18 ROVIGO SEDE LEGALE, PROTOCOLLO GENERALE- VIALE TRE MARTIRI, ROVIGO

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1 Bollo 14,62 ALL AZIENDA ULSS 18 ROVIGO SEDE LEGALE, PROTOCOLLO GENERALE- VIALE TRE MARTIRI, ROVIGO OGGETTO: Procedura ristretta Global Service per la gestione e manutenzione del sistema informatico e delle reti di comunicazione dati e fonia delle Aziende Sanitarie ULSS 18 di Rovigo e ULSS 19 di Adria. Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il (luogo) (prov.) residente a: ( ) in Via n (luogo) (prov.) ( indirizzo) in qualità di legale rappresentante pro-tempore della Società codice fiscale partita IVA avendo preso visione del Bando CHIEDE che la medesima Società sia ammessa a partecipare(barrare la voce che interessa) a) quale unico soggetto concorrente: b) in raggruppamento temporaneo con le sottoindicate imprese (indicare al punto 1) le generalità dell impresa designata quale capogruppo ed ai successivi punti quelle delle eventuali altre imprese che partecipano al raggruppamento: denominazione della società, nome del legale rappresentante, recapito, P.IVA o C.F.) 1) (Impresa capogruppo): 1

2 2) 3) e, a tal fine DICHIARA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 A) Sezione III 2.1): Situazione personale degli operatori, inclusi i requisiti relativi all iscrizione all albo professionale o nel registro commerciale - del Bando di gara ai sensi dell art. 46 D.P.R. 445/2000 a1) che legali rappresentanti dell Impresa sono i Signori: (nome e cognome).. (luogo e data di nascita). residenza. (carica) (nome e cognome) (luogo e data di nascita)... residenza. (carica). (nome e cognome) (luogo e data di nascita)... residenza. (carica). a2) che direttori tecnici dell Impresa sono i Signori: (nome e cognome) (luogo e data di nascita).. residenza (nome e cognome) (luogo e data di nascita). residenza (nome e cognome). (luogo e data di nascita). residenza... a3) che nell ultimo triennio anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento in oggetto, sono cessati dalla carica i Signori: (nome e cognome). (luogo e data di nascita). residenza (carica). (nome e cognome) (luogo e data di nascita) residenza (carica). 2

3 a4) di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 34, comma 2 e 38 del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163; a5) che l Impresa (ai sensi dell art. 39 D.Lgs. 163/2006) - è iscritta alla Camera di Commercio di - Registro Imprese n. Registro Economico Amministrativo (R.E.A.) n., per la seguente attività. B) Sezione III 2.2): Capacità economica e finanziaria del Bando di gara ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/2000 Che il fatturato globale d Impresa realizzato negli ultimi 3 anni ( ) è il seguente:, IVA esclusa. Il fatturato globale sopra specificato è pertanto pari/ superiore a ,00, IVA esclusa, come richiesto dal bando di gara, a pena di esclusione. C) - Sezione III 2.3): Capacità Tecnica del Bando di gara ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/ che i servizi analoghi ai servizi in appalto effettuati presso Istituti Sanitari Pubblici o Privati e/o Enti Pubblici o Imprese nel triennio 2005/6/7 o inferiore, sono quelli di seguito elencati, con indicazione, per ciascun servizio: dell importo fatturato IVA esclusa, la data/periodo e il destinatario. Nome destinatario Nome destinatario 3

4 Nome destinatario Ecc. PER L IMPORTO COMPLESSIVO DI SERVIZI ANALOGHI DI (IVA esclusa). L importo complessivo dei servizi analoghi, sopra specificato è pertanto pari/ superiore a ,00, IVA esclusa, come richiesto dal bando di gara, a pena di esclusione. 2. di aver svolto negli ultimi tre anni, antecedenti alla data di presentazione della presente domanda di partecipazione, presso Istituti Sanitari Pubblici o Privati e/o Enti Pubblici o Privati, i seguenti servizi: a. n.. (almeno 1 contratto) contratti per il servizio: gestione e manutenzione del parco informatico; b. n. (almeno 1 contratto) contratti per il servizio: assistenza tecnica e sistemistica su centri di calcolo; c. n. (almeno 1 contratto) contratti per il servizio: assistenza tecnica su reti strutturate dati e fonia; d. n. (almeno 1 contratto) contratti per il servizio: help desk relativo ai servizi a),b) e c) sopra indicati. 3. di aver svolto negli ultimi tre anni, antecedenti alla data di presentazione della presente domanda di partecipazione, presso Istituti Sanitari Pubblici o Privati e/o Enti Pubblici o Privati, n. (almeno 1 contratto) contratti per servizi di gestione e manutenzione di un centro di calcolo con almeno 50 server. 4. di possedere le seguenti certificazioni ISO 9001:2000: a. codice EA33 (tecnologie dell informazione); b. codice EA28 (imprese di costruzione, installatori di impianti e servizi). 4

5 5. di essere dotata, alla data di presentazione della domanda di partecipazione, di almeno una unità di personale per ognuna delle seguenti certificazioni (anche cumulative): a) Certificazione Microsoft MCDST; b) DBA Oracle Administrator; c) CCNA / CCNP cisco certified; d) System Administrator Tivoli Storage Management; e) System Administrator AIX IBM; f) System Administrator Microsoft SQL Server; g) System Administrator HACMP IBM AIX; h) Certificazione Microsoft MCSA. DICHIARA INOLTRE di acconsentire, ai sensi del D.Lgs 196/2003, al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione di eventuale contratto. N.B.: In caso di Raggruppamento Temporaneo d Impresa tutte le dichiarazioni che precedono devono essere rese dai legali rappresentanti di tutti i soggetti del raggruppamento, secondo le modalità sopra indicate, inclusa la copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante firmatario. N.B.: In caso di Raggruppamento Temporaneo d Impresa i requisiti richiesti dal bando di gara Sezione III 2.2) e Sezione III 2.3), possono essere posseduti anche cumulativamente dal R.T.I. Indirizzo al quale inviare ogni comunicazione e Ufficio/ persona di riferimento: Ufficio Sig. Via, n., CAP Città prov ( ) Eventuali ulteriori comunicazioni Allega, congiuntamente alla presente istanza, copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità Data Il Legale Rappresentante 5