MODELLO DI DOMANDA. 1) Nato/a il a Residente a Via/Corso/Piazza n. Iscritto all Ordine/Collegio dei/gli dal al n. c.f. P.I.

Transcript

1 MODELLO DI DOMANDA Allegato 1 Spett.le COMUNE DI GRICIGNANO DI AVERSA Piazza Municipio, Gricignano Aversa (CE) OGGETTO: istanza iscrizione per l aggiornamento un elenco professionisti e operatori qualificati ad assumere incarichi importo inferiore ad euro ,00, progettazione, rezione lavori, coornamento per la sicurezza, collaudo, ed altri servizi connessi Il/la sottoscritto/a, nato/a a Il. iscritto/a all Albo/orne dei/degli 1 della provincia al n, in data avente stuo con sede in (prov. ) Via/Corso/Piazza, N Tel. Fax cell. C.F., Partita IVA In qualità libero professionista singolo 2 libero professionista in stuo associato art.90 c.1 lett.d) D.Lgs.163/06 (incare la denominazione dello stuo) capogruppo del raggruppamento temporaneo - art. 90 c.1 lett.g) D.Lgs.163/06 formato da legale rappresentante società professionisti art. 90 c.1 lett. e) D.Lgs.163/06 3 legale rappresentante società ingegneria art. 90 c. 1 lett. f) D.Lgs.163/06 legale rappresentante un consorzio stabile - art. 90 c. 1 lett. h) D.Lgs.163/06 1) Nato/a il a 2) Nato/a il a 3) Nato/a il a

2 CHIEDE essere iscritto nei seguenti elenchi per affidamento incarichi professionali inferiori ai ,00 euro a) progettazione e/o rezione lavori, per la costruzione, ristrutturazione, manutenzione e messa a norma fabbricati abiti ad elizia civile (scolastica, sociale, cimiteriale, uffici, case riposo etc.); b) progettazione e/o rezione lavori opere ed impiantistica sportiva; c) progettazione e/o rezione lavori parchi, giarni, verde pubblico, arredo urbano; d) progettazione e/o rezione lavori e/o opere bonifica idraulico ambientale, fesa del suolo, protezione ambientale, ingegneria naturalistica; e) progettazione e/o rezione lavori impianti meccanici e/o tecnologici e relativi alle energie alternative (solare termico, fotovoltaico, eolico etc.); f) progettazione e/o rezione lavori impianti elettrici, antintrusione e trasmissione dati; g) progettazione e/o rezione termici e climatizzazione; h) progettazione e/o rezione lavori su immobili vincolati e assistenza cantiere competenza dell Archeologo; i) progettazione e/o rezione lavori infrastrutture viarie (urbanizzazioni, opere idriche, fognarie, illuminazione pubblica etc.); j) progettazione e/o rezione lavori strutture speciali; k) redazione pratiche valutazione impatto ambientale; l) redazione piani urbanistici comunali e strumenti attuattivi; m) consulenze specialistiche finalizzate alla presposizione relazioni o progetti, per come definiti dall art. 10 dell allegato 21 del D.lgs. 163/2006: relazione geologica e geoidrologica; relazione geotecnica e geomeccanica; relazione idrologica e idraulica; relazione archeologica; relazione sismica; relazioni tecniche opere civili; relazione sulla gestione dei materiali; relazione sulla cantierizzazione; relazione sull impatto acustico; relazione per la gestione ambientale dei lavori e/o dei cantieri; progetto monitoraggio ambientale PMA; relazione tecnica impianti (meccanici, idraulici, elettrici, antinceno e sicurezza, altri) n) relazioni e indagini geologiche e geotecniche; o) progettazione acustica e rilievi fonometrici; p) restauratore con esperienza quinquennale (art. 202 del D. Lgs , n 163 e ss.mm.ii.) q) collaudo tecnico-amministrativo; r) collaudo statico, collaudo impiantistico; s) pratiche prevenzione incen; t) pratiche catastali e frazionamenti, pratiche espropriative, piani particellari d esproprio, rilievi e restituzioni topografiche; u) stu fattibilità; v) monitoraggi strutturali, agnostica strutturale e progettazione strutturale, progettazione consolidamento statico; w) supporto al Responsabile Unico del Procemento (supporto alla redazione elaborati grafici, contabili, artistici, istruttoria pratiche, etc.). E chiara che in qualità 4 è incato come giovane professionista abilitato da meno cinque anni all'esercizio della professione secondo le norme dello stato membro dell'unione Europea residenza. Luogo e data (firma del/dei professionista/i) Note: 1. Per i non residenti in Italia incare l analogo registro professionale del paese appartenenza. 2. In questo spazio il professionista deve incare la propria posizione lavoro (libero professionista, pendente pubblico / privato, docente, etc ). 3. Per le società e i consorzi è necessario incare l elenco dei soci con le rispettive qualifiche professionali. 4. Operatore economico raggruppato, socio della società professionisti o ingegneria, componente dell associazione professionale, pendente o un collaboratore con contratto su base almeno annua.

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Art. 21 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Allegato 2 Per l iscrizione all elenco dei soggetti idonei all affidamento incarichi professionali importo inferiore a ,00 del comune GRICIGNANO DI AVERSA IL SOTTOSCRITTO NATO IL a IN QUALITA DI libero professionista singolo libero professionista in stuo associato art.90 c.1 lett.d) D.Lgs.163/06 (incare la denominazione dello stuo) capogruppo raggruppamento temporaneo tra professionisti - art. 90 c.1 lett.g) D.Lgs.163/06 componente raggruppamento temporaneo tra professionisti - art. 90 c.1 lett.g) D.Lgs.163/06 legale rappresentante società professionisti art. 90 c.1 lett. e) D.Lgs.163/06 legale rappresentante società ingegneria art. 90 c. 1 lett. f) D.Lgs.163/06 legale rappresentante un consorzio stabile - art. 90 c. 1 lett. h) D.Lgs.163/06 consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del d.p.r n. n. 445/2000 in caso chiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvemento emanato sulla base chiarazioni non veritiere, cui all'art. 75 del d.p.r. n. 445/2000; ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato d.p.r. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA 1. non trovarsi nelle conzioni esclusione contemplate dagli artt. 51 e 52 del D.P.R. 554/1999; 2. che non si è reso gravemente colpevole false chiarazioni nel fornire informazioni che sono state richieste o che possono essere richieste ai sensi delle vigenti sposizioni; 3. che non si trova in stato fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, o che nei propri confronti non sia in corso un procemento per la chiarazione una tali situazioni; 4. che nei propri confronti non è pendente procemento per l'applicazione una delle misure prevenzione cui all'articolo 3 della legge 27 cembre 1956, n o una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 5. nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza condanna passata in giucato, o non è stato emesso decreto penale condanna venuto irrevocabile, oppure sentenza applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del coce procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 6. che, non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bansce la gara; o che hanno commesso un

4 errore grave nell'esercizio della sua attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo prova da parte della stazione appaltante; 7. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; 8. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti. 9. che non sussistono provvementi sciplinari che comportano la sospensione dall Albo professionale appartenenza e, quin il conseguente vieto all esercizio dell attività professionale; 10. i seguenti punti riguardano esclusivamente il richiedente in forma persona giurica societaria 11. essere iscritto alla Camera Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, della provincia come segue: 13. numero iscrizione..; anno iscrizione:. ; 14. forma giurica attuale:.....; durata della società:... ; 15. attività impresa: ; 16. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interttiva cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il vieto contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvementi interttivi cui all'articolo 14 del d.lgs. n. 81 del che, in applicazione della Legge 12 marzo 1999, n. 68 (norme sul ritto al lavoro dei sabili), occupa un numero pendenti: o inferiore a 15 e pertanto non è soggetto agli obblighi cui alla predetta legge e può omettere la presentazione della certificazione cui all art. 17 della stessa legge; oppure o pari o superiore a 15, è in regola con le norme che sciplinano il ritto al lavoro dei sabili, ai sensi dell'art. 17, della Legge 68/1999, e, qualora affidatario dell incarico, presenterà apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l'ottemperanza alle norme della legge citata, a pena (barrare la casella che interessa) (firma del professionista) Luogo e data N.B. La chiarazione deve essere redatta dal professionista in forma singola, da tutti i membri del raggruppamento temporaneo ( art. 90 comma 1 lett. g ), da tutti i soci dello stuo associato ( art. 90 comma 1 lett. d ) I punti 4, 5, 9 e 16,della chiarazione devono essere chiarati anche dalle seguenti figure: a) da tutti i soci ovvero da tutti i soci accomandatari per le società persone, b) da tutti gli amministratori muniti del potere rappresentanza per le società capitali e coop. c) in ogni caso: dal rettore tecnico o dai rettori tecnici se versi dai soggetti già citati, d) dal procuratore generale o speciale o dall'institore qualora la richiesta o l'offerta siano presentate da uno questi;

5 INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 (Coce in materia protezione dei dati personali) Allegato 3 Per l iscrizione all elenco dei soggetti idonei all affidamento incarichi professionali importo inferiore a ,00 del comune GRICIGNANO DI AVERSA Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 i dati personali richiesti ai candati saranno raccolti e trattati dal Comune Gricignano Aversa esclusivamente per le finalità gestione dell'elenco dei professionisti sponibili per l'affidamento da parte dell Ufficio Urbanistica e Manutenzione incarichi professionali con onorario stimato inferiore a ,00. Il trattamento sarà effettuato in modo informatizzato. Il conferimento dei dati è obbligatorio, l'eventuale rifiuto fornire tali dati comporta l'esclusione dall'elenco dei professionisti. Il titolare e responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Urbanistica e Manutenzione, piazza Municipio Gricignano Aversa (CE) In ogni momento il candato potrà esercitare i propri ritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D. lgs. 196/2003. Il Sottoscritto (nome e cognome) acconsente al trattamento dei dati personali Data Firma