La gestione dell asma di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II) Studio del Pediatra. Giovanni Cerimoniale Pediatra di Famiglia, Scauri (LT)

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1 La gestione dell asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II) Giovanni Cerimoniale Pediatra di Famiglia, Scauri (LT) Vi ricordate di Alfredo? Sì proprio lui, il bambino di 7 anni con una crisi di asma di una certa gravità il cui caso clinico era stato presentato nel n. 4 della rivista. La sua storia mi aveva dato lo spunto per tentare una gestione ambulatoriale in cui le scelte fossero suggerite il più possibile dalle raccomandazioni della letteratura ma tenendo presenti le esigenze del paziente, della sua famiglia e l esperienza clinica del pediatra. Ebbene, ecco la seconda parte della storia. 2 a Puntata: La classificazione ed il controllo Alfredo 2: il ritorno È trascorsa una settimana durante la quale, grazie al cielo, non ho ricevuto richieste da parte della famiglia di Alfredo, il che mi ha fatto ben sperare. In realtà sono stato io, dopo 3 giorni dal primo incontro, a telefonare alla madre con una scusa per chiedere notizie del piccolo. Lo so che forse ho esagerato ma, a parte il mio carattere particolarmente apprensivo, è innegabile che la presa in carico della salute di un bambino comporta l assunzione di responsabilità che ci mettono particolarmente in ansia. E poi quel reperto toracico Ma torniamo ad Alfredo. Con la telefonata volevo accertarmi soprattutto dell andamento del processo infettivo e l informazione che a distanza di 24 ore dall inizio della somministrazione dell antibiotico il piccolo era sfebbrato mi aveva confortato circa la buona risposta alla terapia. Studio del Pediatra Pediatra: come è andata con il bambino? Madre di Alfredo: bene, la febbre è scomparsa dopo 2 giorni, Alfredo è progressivamente migliorato ed ho ridotto man mano il numero di volte della somministrazione dello spray. Persistono soltanto colpi di tosse sporadici. Pediatra: bene, ora ripeteremo la visita e la spirometria. Visito allora Alfredo che appare sorridente ed in buona forma ed accetta volentieri di scambiare qualche battuta con me, il che mi fa scoprire una passione comune: il Basket. Esame obiettivo: le condizioni generali del bambino sono buone, faringe roseo, membrane timpaniche nella norma, addome trattabile, all ascoltazione del torace però si apprezzano ancora rumori umidi, soprattutto rantoli grossolani ma anche qualcuno a piccole bolle alla base dell emitorace di sinistra. Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica 05/

2 Frequenza respiratoria = 20/min. Frequenza cardiaca = 90/min. Spirometria = FVC 105% FEV 1 /FVC 93% FEV 1 98% FEF % PEF 103% Che cosa avreste fatto? a) Avreste richiesto una radiografia del torace + esami ematici. b) Avreste indagato con un anamnesi accurata + skin-tests. c) Avreste richiesto un RAST per allergeni respiratori ed alimentari. Nonostante il reperto toracico non fosse completamente negativo ho ritenuto ancora una volta di poter fare a meno dell esame radiografico del torace e di quelli ematologici in considerazione delle ottime condizioni generali del bambino e del ragionamento che queste indagini non avrebbero aggiunto molto, almeno in questa fase, al processo decisionale. Ho pensato infatti che il quadro potesse essere compatibile con una più lenta guarigione in risposta alla terapia antibiotica o con un processo infettivo ad eziologia virale ed evoluzione spontanea. Ho pertanto optato per la seconda scelta riservandomi di approfondire le indagini in caso di eventuali ricadute o di persistenza del reperto ascoltatorio ad un successivo controllo. Una volta superato l episodio acuto, era infatti necessario un migliore inquadramento della malattia del piccolo Alfredo al fine di impostare una strategia per il controllo della sua asma. Sia le Linee Guida GINA (Global INitiative for Asthma) (Tab. I) sia le Linee Guida L asma bronchiale nel bambino raccomandazioni per la pratica clinica Servizio Sanitario Regionale dell Emilia Romagna CeVEAS 2 (Tab. II) mi avevano consigliato questa scelta. Eseguo quindi una batteria di prick test i cui risultati sono riportati nella Tabella III. E chiedo un anamnesi più accurata: Pediatra: ora Alfredo è guarito dall episodio acuto ma è risultato allergico e deve aiutarmi a capire che tipo di asma ha il bambino per stabilire la terapia più adatta a lui. Per far questo è necessario che lei risponda ad alcune domande: Ci sono persone in famiglia che soffrono di asma o di allergia? Ci sono persone in famiglia che fumano? Ha avuto altri episodi come questo? Quante volte ed in quale periodo dell anno? Tra un episodio e l altro il bambino non presenta alcun sintomo? Per esempio la notte tossisce e quando corre o gioca ha notato se gli viene da tossire o se si stanca particolarmente o se le sembra che respiri con molta più difficoltà? Madre di Alfredo: che io sappia solo una zia paterna soffre di rinite in primavera. Mio marito fuma ma mai in casa. Una crisi così forte è la prima volta che capita, però devo dire che ha avuto altri episodi di tosse ed affanno soprattutto in autunno e in primavera, circa 8-10 volte per anno, che ho sempre curato con l aerosol. In genere la notte riposa tranquillo, tossisce di rado, peggiora molto comunque quando è raffreddato, ho notato però che al Tab. i. Linee Guida Italiane, aggiornamento Diagnostica Allergologica Punti Chiave Valutazione anamnestica approfondita Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell asma professionale o dell asma indotta da aspirina Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica Progetto Mondiale ASMA 32 La gestione dell asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II)

3 tab. ii. L Asma Bronchiale nel Bambino: raccomandazioni per la pratica clinica. Raccomandazioni promosse dal Dipartimento di Pediatria AUSL di Modena. Diagnosi di asma oltre i 5 anni Dopo i 5 anni è necessario basare la diagnosi di asma su: sintomi e segni clinici, spirometria e Prick test. Al di fuori degli episodi acuti, i sintomi ed i segni di asma possono essere assenti; ne deriva l importanza di documentare correttamente le caratteristiche degli episodi acuti nella storia clinica del bambino. Se nella storia clinica vi è una precedente diagnosi di bronchite asmatica ricorrente occorre accertarsi che la storia dei sintomi, gli eventuali esami obiettivi documentati, la risposta alla terapia fossero compatibili e che siano state escluse altre diagnosi. La spirometria (valutazione del FEV 1, FEV 1 /FVC, FEF 25-75), prima e dopo la valutazione di salbutamolo, dovrebbe essere eseguita per stabilire la diagnosi e il livello di gravità di ogni paziente di età superiore ai cinque anni in cui si sospetti l asma, che sia in grado di eseguirla correttamente. La ricerca dell allergia come fattore causale mediante Prick test deve essere eseguita in ogni paziente con sospetto di asma poiché essa è presente nella grande maggioranza degli asmatici. La sua assenza deve far sospettare diagnosi alternative. In tutti i pazienti con diagnosi di asma deve essere stabilito il livello di gravità, poiché ad ogni livello corrisponde una raccomandazione terapeutica. tab. iii. I prick-tests. Allergeni Inalanti Acari della polvere = positivo (ø 8 mm) Epitelio cane = negativo Epitelio gatto = negativo Micofiti = negativo Polline di alberi = negativo Polline di graminacee = negativo Polline di parietaria = positivo (ø 10 mm) Controllo = negativo Istamina = positivo (ø 6 mm) mattino, quando si alza, starnutisce ripetutamente. Alfredo gioca a mini-basket e, ora che ci penso, l istruttore mi ha detto che spesso tossisce durante il gioco e alle volte lo vede più stanco. In sintesi quindi: bambino di 7 anni; scarsa familiarità per atopia; prick positivo per acari della polvere e polline di parietaria; presenta 8-10 episodi di asma durante l anno nel periodo autunnale e primaverile; starnutazioni al mattino; nei periodi intercritici non presenta sintomi notturni; peggiora in occasione di episodi di raffreddamento; presenta sintomi durante l esercizio fisico. Come avreste classificato l asma di Alfredo? a) Intermittente. b) Lieve persistente. c) Moderata persistente. Vediamo cosa ci dicono le Linee Guida GINA (Tab. IV). Come vedete risulta difficile riuscire ad incasellare l asma di Alfredo in questa classificazione di gravità. È una situazione che nella pratica clinica capita di frequente. D altro canto questa difficoltà viene incontrata anche dagli esperti, come dimostrano i risultati del lavoro diffuso dal prof. G. Longo La gestione dell asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II) 33

4 Quale terapia avreste prescritto per il controllo dell asma di Alfredo? a) Steroidi inalatori per 3 mesi + SABA* al bisogno. b) Steroidi inalatori + LABA** x 1 mese + SABA al bisogno. c) Montelukast per 2 mesi + SABA al bisogno C è unanime consenso in letteratura sulla necessità di stabilire una strategia terapeutica atta a consentire il migliore controllo possibile della malattia, concetto del tutto scontato quando si deve affrontare una malattia cronica. Entrambe le più autorevoli Linee Guida internazionali GINA e SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 5, nelle loro edizioni più recenti, hanno sottolineato l importanza di questo aspetto. Tutte e due queste prestigiose Linee Guida affermano che l approccio terapeutico al bamtab. IV. Linee Guida GINA Step 4 Grave Persistente Step 3 Moderato Persistente Step 2 Lieve Persistente Step 1 Intermittente Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento Classificazione di gravità Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano l attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta/giorno Frequenti FEV 1 60% predetto Variabilità PEF > 30% > 1 volta alla settimana FEV % predetto > 2 volte al mese FEV 1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV 1 80% predetto Variabilità PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità. attraverso la lista APAL (Associazione pediatri Pneumologi Allergologi Laziali) 3. Questo lavoro, apparso su Chest 2003, mette in rilievo l enorme discrepanza tra operatori (specialisti accreditati) sul giudizio di livello dell asma (step) secondo le Linee Guida in base alla clinica, alla spirometria, in altre parole tutto quello che serve, relativamente a 7 casi clinici di asma ed 1 senza asma ma con sintomi respiratori (Tab. V, Fig. 1). I 2 casi di più clamorosa discrepanza tra le opinioni dei 14 esperti consultati, con le seguenti conclusioni: il basso livello di concordanza nel classificare i gradi di severità dell asma suggerisce la necessità di ridefinire il sistema di classificazione attualmente in uso nelle Linee Guida internazionali. Per le informazioni attualmente disponibili, credo si possa accettare di inquadrare l asma di Alfredo come una forma INTERMIT- TENTE LIEVE PERSISTENTE. tab. V. Discrepanza tra operatori sul giudizio di livello dell asma (da Kirsten et al., Chest 2003;124: , mod.). proper therapy depends on proper classification 7 bambini asmatici di età variabile e rappresentativi di tutte le classi di gravità 1 caso con disturbi respiratori ma non asmatico 14 allergologi e pneumologi pediatri accreditati * = short-acting beta2-agonist; ** = long-acting beta2-agonist 34 La gestione dell asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II)

5 FIG. 1. I 2 casi di più clamorosa discrepanza tra le opinioni degli Esperti a confronto (da Kirsten et al., Chest 2003;124: , mod.). bino asmatico deve essere impostato su un programma che preveda i seguenti punti: 1. educazione del paziente: sensibilizzare il paziente a sviluppare uno stretto rapporto di collaborazione con il medico, identificare e ridurre l esposizione ai fattori di rischio; 2. valutare, trattare e monitorare l asma; 3. gestire una riacutizzazione di asma. Ma soprattutto entrambe le Linee Guida concordano che il livello della terapia debba essere adattato periodicamente alle variazioni della severità della malattia utilizzando un sistema di steps in up e down (Figg. 2 e 3). Nel caso di Alfredo, probabilmente una scelta terapeutica corretta poteva essere anche quella di partire dallo step 1, consigliando di utilizzare solo i SABA al bisogno e continuando a monitorare lo sviluppo della malattia, per passare a gradini più alti in caso di insuccesso (strategia step-up). Ma è necessario considerare che, sebbene in occasione del controllo le condizioni cliniche e spirometriche di Alfredo (eccetto per il reperto ascoltatorio ancora non perfettamente risolto) apparivano decisamente buone, nulla potevo sapere circa l entità della flogosi bronchiale, sempre presente in un episodio di asma e fattore maggiormente responsabile delle ricadute. Avrei forse potuto avere qualche informazione aggiuntiva richiedendo un esame dell ossido nitrico esalato (FeNO) come viene oggi suggerito da molti Autori 7 8 e anche dagli estensori di GINA 2008 (Tab. VI) ma, a parte la difficoltà di ottenere questo esame nella mia zona, numerose sono ancora le perplessità sulle ricadute pratiche dell uso routinario di tale metodica In ogni caso è noto che anche dopo la risoluzione dell episodio acuto, la reattività bronchiale rimane elevata per un lungo periodo (Tab. VI). Per tale motivo ho ritenuto necessario inserire nelle possibili scelte terapeutiche un trattamento di fondo che mirasse da subito al controllo dell asma. Un altra scelta plausibile pertanto poteva essere proprio la prima da me indicata partendo così dallo step 2. Gli steroidi per via inalatoria, infatti, sono il farmaco preventivo per eccellenza per tutte e tre le classi di età (individui dai 12 anni in su, bambini tra i 5 e i 12 anni, bambini sotto i 5 anni) raccomandazione di grado A 6. La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, biologici e fisiopatologici) raccomandazione di grado A 1. La mia decisione finale, però, è stata addirittura quella di saltare al 3 step utilizzando per Alfredo la scelta terapeutica b. Cercherò di spiegare le motivazioni della mia scelta: 1. È stato dimostrato che la combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi mediobasse + un beta2-agonista a lunga durata d azione risulta più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo La gestione dell asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II) 35

6 FIG. 2. Linee Guida tascabili per il trattamento, la prevenzione e la gestione dell asma nel bambino (versione aggiornata 2006). Tab. VI. Linee Guida GINA FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dell asma FE NO viene considerato un marker surrogato di infiammazione eosinofila delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE NO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FE NO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) Il monitoraggio di FE NO permette di valutare se l asma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). Valori di FENO < ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008). Il monitoraggio di FE NO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) dell asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell asma 1 raccomandazione di grado A. Questo inoltre consente l utilizzo dei corticosteroidi inalatori a più basso dosaggio. 2. Ritengo che, dal possibile ventaglio di scelte terapeutiche basate sulla valuta- 36 La gestione dell asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II)

7 FIG. 3. Gestione dei livelli d asma nei bambini di età 5-12 anni. Da British Guidelines of the management of asthma, July STEP 5: USO CONTINUO O FREQUENTE DI STEROIDI ORALI Usare giornalmente steroidi per via orale alla dose efficace più bassa in modo da garantire un controllo adeguato Mantenere la dose di steroidi inalatori a 800 mcg/die* Consultare un pediatra pneumologo STEP 4: CONTROLLO INADEGUATO PERSISTENTE Aumentare la dose di steroidi inalatori fino a * I pazienti dovrebbero cominciare il trattamento al livello più adeguato all iniziale severità della loro asma. STEP 3: TERAPIA SUPPLEMENTARE 1. Aggiungere LABA per via inalatoria (long-acting beta 2-agonisti) 2. Stabilire se il controllo dell asma è adeguato: Buona risposta ai LABA continuare i LABA Benefici dai LABA ma controllo ancora non adeguato continuare i LABA e aumentare la dose di steroidi inalatori a 400 mcg/die (se non si assume già questa dose) Assenza di risposta ai LABA sospendere i LABA e gli steroidi inalatori e somministrare antileucotrieni o teofillina STEP 2: TERAPIA PREVENTIVA DI BASE Aggiungere steroidi inalatori alla dose di mcg/die (o altro farmaco se lo steroide non può essere usato) 200 mcg è una dose iniziale appropriata per la maggior parte dei pazienti Cominciare con una dose di steroidi inalatori adeguata alla gravità della malattia STEP 1: ASMA LIEVE INTERMITTENTE Short acting beta 2-agonisti per via inalatoria in caso di necessità * Beclometasone Dipropionato o equivalente zione delle condizioni del paziente in quel momento, si possano ottenere migliori risultati prescrivendo una terapia che parta dal gradino più alto, per poi scendere gradualmente (strategia step-down). Ciò è confermato dalle Linee Guida GINA anche se in questo caso non viene riportato il livello di evidenza della raccomandazione: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step Sebbene dal racconto della madre risultava che la frequenza delle crisi non era elevata (8-10 volte durante l anno), pur tuttavia ero preoccupato per i notevoli peggioramenti in occasione degli episodi infettivi, senz altro indice di una persistente irritabilità bronchiale. 4. La presenza poi quasi costante dell asma da sforzo poteva certamente essere interpretata come la spia di un cattivo controllo della malattia ma anche come una particolare risposta di Alfredo all esercizio fisico. In questo caso quindi l aggiunta del LABA allo steroide inalatorio mi avrebbe dato maggiori garanzie preventive. La gestione dell asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II) 37

8 FIG. 4. Linee Guida GINA Tempo necessario per ottenere il controllo dell asma 5. Alfredo era un paziente che vedevo per la prima volta e dovevo capire in maniera più precisa e diretta la reale situazione clinica. Il limite di un solo mese di terapia, invece dei tre consigliati dalle Linee Guida, per il successivo controllo, mi sarebbe servito proprio a questo e mi avrebbe dato la possibilità di modulare meglio l intervento terapeutico. 6. Infine, fattore non trascurabile per chi fa il mio lavoro, evitare il più possibile ricadute a breve avrebbe sicuramente rafforzato il rapporto di fiducia con la famiglia di Alfredo ponendo in questo modo le basi per una migliore collaborazione futura. In conclusione questa è stata la mia prescrizione: consigli per la profilassi ambientale per gli acari della polvere; informazioni scritte su come affrontare l attacco d asma; LABA (salmeterolo 25 mcg spray 2 spruzzi x 2 al dì) + steroide inalatorio (fluticasone 50 mcg 2 spruzzi x 2 al dì) x 1 mese (con distanziatore), consigli per la prevenzione dell asma da sforzo: a) preriscaldamento x minuti b) beta2-agonista prima dell esercizio fisico se necessario, budesonide spray nasale alla sera x 2 mesi; diario per il monitoraggio dei sintomi 11. Conclusioni L asma è una malattia eterogenea, con un ampio ventaglio di forme cliniche ed una notevole variabilità individuale nella risposta al trattamento. Per poterla affrontare nel migliore dei modi è necessaria una grande disponibilità da parte del pediatra curante. Certamente l approccio che ho voluto presentare con questa storia reale comporta un impegno professionale maggiore ma anche una maggiore soddisfazione professionale. Certo pensare di utilizzare sistemi di questo tipo per tutte le patologie che si presentano nei nostri studi è impresa complessa da affrontare singolarmente e nel quotidiano. Essa potrebbe però realizzarsi trovando contesti più agevoli e praticabili in una riorganizzazione dell assistenza primaria basata sull interazione di competenze specifiche e diverse all interno di una struttura di gruppo. 38 La gestione dell asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II)

9 P.S. ho rivisto Alfredo dopo circa 15 giorni per un episodio di otite ed ho approfittato dell occasione per auscultargli il torace, che finalmente è risultato negativo. Bibliografia Baker KM, Brand DA, Hen J Jr. Classifying asthma, disagreement among specialist. Chest 2003;124: Field MJ, Lohr KN. Guidelines for Clinical Practice: from development to use. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press Pijnenburg MWH, De Jongste JC. Exhaled nitric oxide in childhood asthma: a review. Clin Exp All 38: Verini M, Di Michele S, Consilvio N, Di Pillo S, Cingolati A, Chiarelli F. A che serve la valutazione dell ossido nitrico esalato (FeNO) nella gestione dell asma? RIAP 2008;22(02): Miceli Sopo S, Longo G, Niccoli AA, Pingitore G, Indirli GC, Macrì F. Sulla utilità della misurazione della frazione esalata di ossido nitrico (FeNO) nella gestione dell asma pediatrico. La sintesi critica dei due Studi Clinici Randomizzati effettuati su bambini ad oggi disponibili e pochi commenti. RIAP 2006;20(05): Miceli Sopo S. Lettera. RIAP 2008;22(03): com La gestione dell asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II) 39