Strumento di refertazione strutturata per la malattia glaucomatosa

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1 Aggiornato il 29/10/12 PROGETTO DI MODERNIZZAZIONE SUL GLAUCOMA AZIENDA USL DI MODENA. Piano di implementazione delle più importanti raccomandazioni internazionali. Strumento di refertazione strutturata per la malattia glaucomatosa versione 1.1 MANUALE DI UTILIZZO PER I MEDICI OCULISTI DI SASSUOLO Ottobre 2012

2 Lo Strumento di refertazione strutturata è stato creato dal gruppo di regia di Sassuolo all interno del progetto di modernizzazione sul glaucoma di Modena e Parma e si pone l obiettivo di agevolare i medici oculisti nella stesura di un referto chiaro e di facile lettura sia da parte del paziente che dal Medico di medicina generale. In particolare, questo strumento agevola e garantisce l esplicitazione del percorso di diagnosi, con una pagina dedicata (raccomandazione A) e la raccolta delle informazioni necessarie per la scelta dei tempi di controllo appropriati (raccomandazione B). Inoltre, garantisce al paziente un documento strutturato e chiaro con alcune delle informazioni più importanti riguardo la sua malattia (raccomandazione C). Questo manuale si applica al Sistema Informativo Ospedaliero (S.I.O.), modulo G2 clinico, di Insiel s.p.a., che costituisce l attuale piattaforma informatica standard di refertazione specialistica ambulatoriale per l Azienda USL di Modena. La costruzione delle pagine di refertazione è stata realizzata da Cristina Severi del Sistema Informativo Aziendale della USL di Modena. INDICE: VISITA OCULISTICA GENERALE... 3 VISITA SPECIFICA PER LA MALATTIA GLAUCOMATOSA... 5 COME SI FA A COPIARE NEL REFERTO LE PAGINE COMPILATE?... 6 NOTE PRATICHE... 8 DA NON FARE

3 VISITA OCULISTICA GENERALE Quali sono i vantaggi di utilizzare la pagina di visita studiata per il glaucoma per tutti i tipi di visite oculistiche? Sono presenti quasi tutte le voci che si possono compilare nel corso della maggior parte delle visite oculistiche, sia in termini di dati anamnestici che di esami. Quando si passa da una visita normale a una visita per sospetto di malattia glaucomatosa si evita di dover cambiare la modalità di scrittura. Il referto risultante è più strutturato e chiaro. Come si usa la pagina di visita? Partendo dalla pagina di refertazione iniziale, si clicca sulla voce POAG/OHT:Visita che si trova nel riquadro alla sinistra dello schermo. Si entra quindi in una pagina di refertazione strutturata, dove sono presenti molti degli esami che fanno parte di una visita oculistica standard. NATURALMENTE, non è obbligatorio compilare tutte le voci! Gli esami che non si eseguono e che quindi non vengono compilati, semplicemente non vengono stampati nel referto, nemmeno la loro intestazione! 3

4 Se è la prima volta che si utilizza la pagina di visita per quel paziente, è sufficiente iniziare a scrivere nei campi appositi e, alla fine, salvare la pagina. Se invece è una visita successiva, quando si apre una nuova pagina di Visita compaiono i dati compilati nell ultima visita. Basta cliccare su vuota su cui scrivere. Come salvare la pagina? e si visualizzerà una nuova pagina Il metodo più veloce per il salvataggio è cliccare su nel riquadro a sinistra dello schermo. Si risponde sì alla domanda vuoi aggiornare la pagina? e si torna automaticamente alla schermata iniziale. Come si compilano i campi? Per le date non va riportato il giorno, ma solo il MESE e l ANNO nel formato MM/AAAA. Esempio: marzo 2009 va scritto: 03/2009. Per i campi numerici (pachimetria, visus, pressione e ora misurazione) è sufficiente digitare i valori all interno dell apposito spazio; per gli altri è necessario fare -doppio clic- sul campo. Comparirà, a seconda dei casi: 1. una tendina: è obbligatorio scegliere fra le opzioni visualizzate (facendo doppio clic); è importante non aggiungere altri caratteri dopo aver scelto con il doppio clic! 2. un campo note a testo libero, in cui si può scrivere quanto si vuole in tutta libertà. Per la trascrizione di altri esami che non hanno una propria voce si consiglia di utilizzare il campo apposito altri esami. Per annotazioni anamnestiche si consiglia di utilizzare il campo altri dati anamnestici. Ricordiamo comunque che è sempre utilizzabile il grosso riquadro bianco in testa alla pagina per scrivere quanto si vuole in totale libertà. VALORI BILATERALI Il software prevede, per ogni voce, la distinzione dei due occhi (OD e OS). Per velocizzare la compilazione, se il valore di OD è uguale a quello di OS, si può inserire nel campo dell occhio sinistro il termine idem, vedi OD, come OD, = OD o altre formule a propria scelta. La pagina di visita prevede DUE DIAGNOSI: perché? All inizio viene indicata la diagnosi iniziale di presentazione del paziente; a conclusione della visita c è la possibilità di indicare una (eventuale) nuova diagnosi finale. Per la malattia glaucomatosa si deve utilizzare sempre il menù a tendina 1, per le altre patologie si scrive nello spazio a fianco a testo libero. Se la voce nuova diagnosi non viene compilata, non comparirà nella stampa. 1 che limita le possibili diagnosi solo a quelle riconosciute dalle linee guida internazionali. 4

5 VISITA SPECIFICA PER LA MALATTIA GLAUCOMATOSA Da quale pagina conviene cominciare per refertare? Visita o percorso diagnostico? Dipende a che punto del percorso diagnostico-terapeutico si trova il paziente. Questo è il suggerimento: SITUAZIONE PAZIENTE 1-Visita di follow-up per paziente con diagnosi definita 2-Sospetto embrionale di malattia glaucomatosa (primo riscontro da confermare 2 ) 3-Sospetto consistente di malattia glaucomatosa (seconda visita / definizione diagnostica) 4-Diagnosi certa alla prima visita 3 5-Cambio diagnosi (es.: conversione da ipertensione oculare a glaucoma). PAGINA DA CUI COMINCIARE Pagina di visita (+ intestare* pagina del percorso di diagnosi se non già intestata) Pagina di visita (senza intestazione di pagina di diagnosi) Pagina di percorso diagnostico (poi pagina di visita per le conclusioni) Pagina di visita, poi intestare* pagina di percorso diagnosi Pagina di visita, poi aggiornamento della pagina di percorso diagnosi STAMPARE Solo pagina di visita Solo pagina di visita Tutte e due le pagine: percorso di diagnosi + visita Solo pagina di visita Solo pagina di visita * per intestare la pagina di percorso diagnosi compilare almeno i campi obbligatori <diagnosi> e <data diagnosi> e, possibilmente, i campi <spessore cornea OD> e <spessore cornea OS>. Come far comparire la diagnosi nel referto? Per far comparire la diagnosi nella pagina di visita occorre spingere il bottone in alto a sinistra 2 esempio: prima misurazione isolata di pressione alterata, che richiede richiamo del paziente per conferma. 3 ad esempio: riscontro inatteso ma franco di disco ottico patologico 5

6 COME SI FA A COPIARE NEL REFERTO LE PAGINE COMPILATE? Nel riquadro bianco del referto tradizionale (che comparirà vuoto) si posiziona il cursore all inizio della pagina e si clicca il tasto destro del mouse: compare una tendina di opzioni e si clicca con il tasto sinistro su elementi di cartella. Nell elenco che compare si deve spuntare sempre POAG/OHT: Visita della data corrente, sia che si tratti di una visita oculistica generica che specifica per la malattia glaucomatosa. Si dovrà spuntare anche POAG/OHT: Percorso di diagnosi solo se in quella visita si è iniziato un percorso diagnostico nuovo (vedi il punto 3 della tabella della pagina precedente). 6

7 Dopo un paio di secondi nell area del referto compaiono tutte le voci inserite precedentemente. In questa schermata è ancora possibile apportare delle modifiche: togliere o aggiungere spazi bianchi, cambiare o cancellare degli elementi ecc, come in un documento di Word. Controllato che sia tutto a posto, si clicca su ok e si procede alla stampa. Il procedimento di stampa è invariato rispetto a quello che già utilizzate attualmente. PS: Ricordare di inviare sempre il referto direttamente sul computer del Medico di medicina Generale cliccando il bottone: 7

8 NOTE PRATICHE Come si utilizzano i menù a tendina: ESEMPIO: SCELTA DELLA DIAGNOSI DI MAL. GLAUCOMATOSA Doppio clic sul campo compare la tendina. Doppio clic sulla diagnosi: fatto. 1 2 MODIFICA DELLA DIAGNOSI: 1) doppio clic sul campo compare solo una voce! Niente paura: 2) cliccare col tasto destro del mouse sullo spazio grigio e selezionare leggi con il tasto sinistro ricompare la tendina completa. Doppio clic sulla diagnosi giusta fatto. Compilazione del campo campo visivo con l utilizzo di una MACRO : Fare 3 volte doppio clic sul campo col tasto sinistro del mouse. Compariranno dei titoletti (MD: PSD: COMMENTI: ) a fianco dei quali andranno scritti i valori trovati e gli eventuali commenti. 8

9 DA NON FARE Non dare mai il comando <cancella i dati> Se si clicca col tasto destro su un qualsiasi campo e si seleziona cancella i dati credendo di eliminare solo il contenuto che è stato appena scritto, si cancella completamente la riga e non e più possibile ripristinarla in quel referto! NO! NO!! 9