L APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI M. LOMBARDI PAVIA, 9 GIUGNO 2016

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1 L APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI M. LOMBARDI PAVIA, 9 GIUGNO 2016 IL CONCETTO DI APPROPRIATEZZA Secondo il dizionario Zingarelli della lingua italiana è appropriato ciò che risulta adeguato, preciso, calzante, opportuno. Il concetto di appropriatezza che si è andato sviluppando nell ambito dei servizi e dell assistenza sanitaria trova ovvie radici in questi significati. Una cura può considerarsi appropriata quando è in grado di massimizzare il beneficio e minimizzare il rischio al quale il paziente va incontro quando accede a determinate prestazioni o servizi. Inoltre, nella storia naturale di qualunque condizione o trattamento, è possibile fissare un punto prima del quale è inappropriato intervenire o fornire un servizio e, analogamente, è possibile fissare un punto oltre il quale un servizio diventa inappropriato a causa della perdita di benefici in quella determinata fase di malattia o di bisogno di assistenza. 1

2 La nozione di effetti positivi è stata declinata con maggior precisione dall organizzazione americana RAND, che ha introdotto i concetti di rischi e benefici. L APPROPRIATEZZA Comporta implicazioni dirette ed indirette riguardanti la procedura corretta sul paziente giusto al momento opportuno e nel setting più adatto 2

3 DEFINIZIONE RAND Una procedura è appropriata se: il beneficio atteso (ad esempio un aumento di aspettativa di vita,il sollievo dal dolore, la riduzione dell ansia, il miglioramento della capacità funzionale) supera le eventuali conseguenze negative (ad esempio mortalità, morbosità, ansia, dolore, tempo lavorativo perso) con un margine sufficientemente ampio, tale da ritenere che valga la pena effettuarla Al contrario, viene considerata inappropriata una procedura il cui rischio sia superiore ai benefici attesi. Prima degli anni 80 il termine appropriato indicava l insieme di cure in grado di rispondere adeguatamente ai bisogni del singolo paziente. In seguito, il mutato contesto economico ha richiesto di porre un freno al rimborso dei servizi e delle prestazioni fornite. Alla luce di ciò, è stata proposta una definizione di appropriatezza più complessa intesa come i risultati di un processo decisionale che assicura il massimo beneficio netto per la salute del paziente, nell ambito delle risorse che la società rende disponibili. 3

4 Una cura appropriata consiste nella selezione, sulla base degli interventi di cui è stata dimostrata l efficacia per un determinato disturbo, dell intervento con la maggiore probabilità di produrre gli esiti di salute attesi da quel singolo paziente. Un intervento può essere appropriato soltanto quando vengono soddisfatti determinati criteri. Devono essere disponibili le competenze tecniche e tutte le altre risorse necessarie alla realizzazione di una prestazione con uno standard sufficientemente elevato. Le modalità con cui l intervento viene svolto devono essere accettabili dal paziente. 4

5 Ai pazienti dovrebbero essere fornite adeguate informazioni sul rangedegli interventi di provata efficacia pratica. Le Loro preferenze sono centrali nella scelta dell intervento appropriato tra quelli conosciuti come efficaci. Le loro preferenze rifletteranno non solo il primario esito di salute che sperano di raggiungere, ma anche i potenziali effetti avversi che si potrebbero verificare. Ne consegue che il paziente deve essere totalmente coinvolto nella discussione riguardante la probabilità dei differenti esiti, con e senza l intervento, ed i disagi e gli eventi avversi che si potrebbero verificare. L appropriatezza degli interventi sanitari deve anche essere considerata all interno dell attuale contesto sociale e culturale e rispetto alla giustizia nell allocazione delle risorse. 5

6 Per quanto riguarda il nostro Paese, il termine appropriatezza ha acquistato una rilevanza normativa con il Piano Sanitario Nazionale , divenendo uno dei criteri per la definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (D.Lgs229/99). In particolare, l attenzione si è focalizzata sull appropriatezza organizzativa di cui le liste di DRG a rischio di inappropriatezza rappresentano una delle principali traduzioni operative. D. Lgs299/1999 art. 1 Il SSN assicura i livelli essenziali ed uniformi di assistenza definiti dal Piano Sanitario Nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell equità nell accesso all assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell economicità nell impiego delle risorse 6

7 L appropriatezza clinica è oggetto di una specifica attività da parte del Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) previsto dal Piano sanitario Nazionale e coordinato dall Istituto Superiore di Sanità. L appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente o della collettività, fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi. Concetti correlati all appropriatezza 7

8 Efficacia teorica (efficacy): abilità della scienza e della tecnologia sanitaria di produrre miglioramenti nella salute quando usate nelle condizioni più favorevoli Equità: capacità del sistema di rispondere ai bisogni di gruppi e di singole persone, sulla base dei possibili benefici, indipendentemente da fattori quali età, etnia, genere, disabilità, livello socio-economico, scolarità 8

9 Efficienza: considera il rapporto tra risorse impiegate ed intervento erogato, considerando anche le modalità di applicazione delle risorse Necessità clinica: i servizi clinicamente necessari sono quelli di cui un paziente ha bisogno per sottrarsi a conseguenze negative sulla propria salute 9

10 Servizi necessari o critici: sono quelli destinati ad un paziente in determinate condizioni tali da indurre il medico ad effettuare un certo trattamento, poiché il non farlo costituirebbe una scelta deleteria per la salute del paziente Definizioni di appropriatezza Un intervento (o servizio o prestazione) sanitario può essere definito appropriato secondo due prospettive assolutamente complementari: - professionale: se è di efficacia provata, se viene prescritto solo per le indicazioni cliniche per le quali è stata dimostrata l efficacia e se gli effetti sfavorevoli sono accettabili rispetto ai benefici; presuppone il trasferimento delle prove scientifiche nella pratica clinica e costituisce il necessario complemento alla Medicina Basata sull Evidenza (EBM), ritenuta condizione necessaria ma non sufficiente per una buona medicina; - organizzativa: se l intervento viene erogato in condizioni tali (ambito assistenziale, professionisti coinvolti) da consumare un appropriata quantità di risorse(efficienza operativa). 10

11 Appropriatezza organizzativa dei ricoveri ospedalieri E appropriato come modalità organizzativa il setting assistenziale che arreca migliore o identico beneficio al paziente con minore impiego di risorse Patologia causa del ricovero La patologia è espressa dal DRG di afferenza Ogni DRG ha un peso relativo che ne indica la complessità in termini di consumo di risorse necessarie per l episodio di cura Il peso relativo del DRG esprime indirettamente la complessità della patologia causa del ricovero I DRG con basso peso relativo sono associabili a patologie di bassa complessità assistenziale I DRG di basso peso sono a maggiore rischio di inappropriatezza organizzativa 11

12 Qualità delle cure Avere le cure migliori in termini di efficacia e sicurezza Al minor costo possibile Con la migliore soddisfazione del paziente Piano dei controlli La Regione programma, finanzia e indirizza le ATS acquisiscono, tramite i contratti, le prestazioni, le verificano e le pagano le strutture sanitarie, pubbliche e private, titolari di accreditamento e di contratto con l ATS, le erogano nel rispetto delle regole fissate dalla Pubblica Amministrazione e dei vincoli contrattuali 12

13 PROCESSO ASSISTENZIALE OTTIMALE APPROPRIATEZZA: fare le cose giuste + COMPETENCE: fare le cose bene = FARE BENE LE COSE GIUSTE I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (LEA) Sono il frutto dell accordo stipulato tra il Governo e le Regioni in materia sanitaria ed hanno il compito di garantire su tutto il territorio nazionale uguali prestazioni ai cittadini I LEA includono per la prima volta il concetto di garanzia dell assistenza erogata, di appropriatezza clinica ed organizzativa e di razionalizzazione dell uso delle risorse Le prestazioni, infatti, per essere considerate essenziali devono essere appropriate e questa appropriatezza deve essere periodicamente verificata dalle Regioni 13

14 L APPROPRIATEZZA ECONOMICA Sovra-utilizzo: pratiche erogate in eccesso, senza un favorevole rapporto tra benefici e rischi (Basso value) Tra le determinanti del sovra-utilizzo di servizi e prestazioni si rilevano Medicina difensiva tecnologie aspettative dei pz. 14

15 Sotto-utilizzo: pratiche che secondo le prove scientifiche apportano benefici in Sicurezza Appropriatezza Alto value ma che non vengono utilizzate a sufficienza RIFERIMENTI CULTURALI CHE HANNO CARATTERIZZATO LA SANITA EFFICACIA ANNI EBM E COSTO-EFFICACIA ANNI 90 QUALITA E SICUREZZA ANNI

16 OGGI VALUE = OUTCOME (esiti favorevoli-effetti avversi) COSTI Value può essere stimato a livello: Intero percorso assistenziale Singolo intervento sanitario Tempo- uomo 16

17 Value è definito da Michael Porter come il ritorno in termini di salute delle risorse investite Secondo Sir Muir Grey il value si articola in 3 dimensioni: Allocativa Tecnica Individuale 17

18 Dimensione allocativa può essere aumentata spostando le risorse tra differenti aree cliniche oppure all interno di ciascuna area clinica tra percorsi assistenziali differenti oppure all interno di ciascun percorso assistenziale tra differenti interventi sanitari Dimensione tecnica può essere aumentata disinvestendo da servizi e prestazioni dal basso value che consumano risorse senza migliorare gli outcome (o peggiorano se value è negativo) e riallocando le risorse in quelli ad elevato value 18

19 Dimensione individuale: le decisioni cliniche devono essere basate sulle migliori evidenze possibili anche condivise e personalizzate sulla base delle condizioni cliniche e sociali oltre che delle preferenze ed aspettative dei pazienti. Le decisioni devono essere orientate dai problemi del paziente e non dalla diagnosi. Quando le evidenze scientifiche non supportano le richieste del paziente, il medico ha il dovere etico di rifiutarle 19

20 il medico deve abbandonare il modello paternalistico per lasciare il posto al processo decisionale condiviso L assenza di strategia nazionale di evidence based patient information e le irrealistiche aspettative delle persone aumentano sia il consumismo sanitario che il contenzioso medico-legale 20

21 Programmazione sanitaria orientata dal value richiede innovazioni di rottura, nuove competenze, nuove modalità organizzative e nuove modalità di allocazione delle risorse PRODURRE SALUTE NON E PRODURRE PRESTAZIONI 21