Importanza della sostenibilità: collaborazione tra oncologo e farmacista per garantire appropriatezza e beneficio per le pazienti

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1 Importanza della sostenibilità: collaborazione tra oncologo e farmacista per garantire appropriatezza e beneficio per le pazienti Silvana Storto Oncologia Medica 1 Breast Unit Oncologia Medica Senologica

2 «Il buon funzionamento dei sistemi sanitari tradotto in termini di efficacia, efficienza e equità e la loro tutela, sempre più spesso, si rapporta alla capacità di determinare e identificare le cure necessarie minimizzando fenomeni di inappropriatezza»

3 Responsabilità Valutazione dell efficacia Riorganizzazione delle modalità e dei setting di erogazione delle cure Realizzazione di meccanismi di integrazione Coordinamento a vari livelli del sistema Interazione con la collettività e partecipazione attiva del cittadino

4 L aumento dei costi sanitari, contestualmente all esigenza di promuovere qualità e sicurezza, colloca la valutazione dell appropriatezza al centro delle politiche nazionali, regionali e locali.

5 L appropriatezza è un concetto complesso e multidimensionale è possibile individuare alcune prospettive di lettura Livello di evidenza scientifica Punto di vista del paziente I valori della società

6 Il concetto di appropriatezza Preciso (ad esempio in risposta a determinati bisogni) Calzante (soprattutto con riferimento a espressioni verbali o linguistiche) Adeguato (a una circostanza) APPROPRIATO Opportuno ( aggiungendo ai significati precedenti una sfumatura di buon senso) Dizionario Zingarelli della lingua italiana

7 Espressione verbale Comportamento / Azione Scelta/ una decisione «ADATTA, CONVENIENTE, GIUSTA» per la situazione in cui si verifica Il concetto di appropriatezza che si è sviluppato nei servizi e nell assistenza sanitaria trova ovvie in questi significati

8 Definizione RAND: Una procedura è appropriata se: RISCHI BENEFICI Beneficio atteso Supera le conseguenze negative Margine sufficiente ampio Aumento della aspettativa di vita Sollievo per il dolore La riduzione dell ansia Il miglioramento della capacità funzionale Mortalità Morbosità Ansia Tempo lavorativo perso Dolore Tale che ne valga la pena effettuarla

9 AL CONTARIO VIENE CONSIDERATA INAPPROPRIATA UNA PROCEDURA IL CUI RISCHIO SIA SUPERIORE AI BENEFICI ATTESI Robert H. Brook ha enfatizzato la necessità di disporre di uno strumento capace di misurare l appropriatezza delle cure e l ha motivata con «la preoccupazione che la crescente complessità delle cure mediche si traduca, per alcuni pazienti, nel mancato godimento di cure necessarie e, in altri, nel sottoporsi a procedure inutili».

10 Prima degli anni 80 l interpretazione del termine «appropriato» era sostanzialmente condivisa e indicava l insieme delle cure in grado di rispondere adeguatamente ai bisogni del singolo paziente La necessità di contenere il peso crescente dei costi in sanità, ha indotto a considerare la variabile dei «costi» parte integrante del concetto di appropriatezza. «I risultati di un processo decisionale che assicura il massimo beneficio netto per la salute del paziente, nell ambito delle risorse che la società rende disponibili» Stati Uniti - Sharpe

11 Alla luce di ciò Nonostante gli sforzi compiuti per definire l appropriatezza in termini rapporto tra rischi e benefici, il concetto continua a restare difficile da chiarire Naylor conclude che il giudizio su di essa «dipende dai medici a cui viene rivolto il quesito, dal luogo dove essi vivono e lavorano, dal peso attribuito alle diverse tipologie di evidenze e di end-point indagati, dal fatto che le preferenze dei pazienti e famiglie entrino o meno a far parte del ragionamento, dall entità delle risorse in un determinato sistema sanitario e infine dai valori prevalenti sia nel sistema stesso sia nella società in cui è sviluppato»

12 In Europa il concetto di appropriatezza compare nel Raccomandazione n. 17 del Comitato dei Ministri del Consiglio d Europa, essa viene elencata tra «le componenti potenziali della qualità dell assistenza sanitaria» Convenzione di Oviedo sui Diritti dell Uomo e la biomedicina, all art.3, gli Stati firmatari della Convenzione si impegnano a garantire un «accesso equo a cure della salute di qualità appropriata»

13 Viene proposta questa definizione: La cura appropriata consiste nella selezione, sulla base degli interventi di cui è stata dimostrata l efficacia per un determinato disturbo, dell intervento con la maggiore probabilità di produrre gli esiti di salute attesi da quel singolo paziente: un intervento può essere appropriato solo quando vengono soddisfatti determinati criteri. Devono essere disponibili le competenze tecniche e tutte le altre risorse necessarie per la realizzazione di una prestazione con uno standard sufficientemente elevato. Le modalità con cui l intervento viene svolto devono essere accettabili dal paziente. Ai pazienti dovrebbero essere fornite adeguate informazioni sul range degli interventi di provata efficacia pratica. Le loro preferenze sono centrali nella scelta dell intervento appropriato tra quelli conosciuti come efficaci. Le loro preferenze rifletteranno non solo il primario esito di salute che sperano di raggiungere, ma anche i potenziali effetti avversi che si potrebbero verificare. Ne consegue che il paziente deve essere totalmente coinvolto nella discussione riguardante la probabilità dei differenti esiti, con o senza l intervento, ed i disagi e gli eventi avversi che si potrebbero verificare. L appropriatezza degli interventi sanitari deve anche essere considerata all interno dell attuale contesto sociale e culturale e rispetto alla giustizia nell allocazione delle risorse. Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza. Luglio 2012

14 Studio fonte Paese Elementi chiave della definizione lettura Tonelli 2008 ITALIA Compendia in sé efficacia ed efficienza ed è al tempo stesso considerata accettabile da chi riceve e da chi eroga le cure Paziente Sistema s Woodward et al., (1948) USA Effetti positivi per il paziente Paziente Hopkings (1993) UK Maggiore probabilità di ottenere gli esiti di salute attesi dal singolo paziente Accettabilità delle modalità dell intervento da parte del paziente. Accettabilità. Scelta dell intervento appropriato coinvolgendo il paziente e tenendo conto non solo degli esiti di salute ma dei rischi. Deve tener conto delle risorse disponibili,del contesto sociale e culturale. Paziente Sistema s Società Sharpe et all Benefici clinici attesi per il paziente. Rapporto costi-benefici tale da consentire l erogazione dei servizi in uno specifico contesto di risorse limitate. Paziente Società Zanetti et al. (1966 ITALIA Accessibilità e pertinenza rispetto a persone, luoghi, circostanze e conoscenza Paziente Sistema s Società Morosini (1999) Perraro 2001 ITALIA Benefici attesi superiori alle conseguenze negative. Deve tener conto dei costi. Inerente al processo decisionale, chiama in gioco il governo clinico. Livello organizzativo di effettuazione dell intervento più gradito dall utente e/o meno costoso Paziente Sistema s RAND 82000) USA WHO EU Benefici attesi superiori alle possibili conseguenze negative Paziente Vasselli et al ITALIA Erogazione dell intervento secondo il quadro clinico del pz e anche variabili non strettamente cliniche(qualità di vita) Erogazione dell intervento nel momento giusto e secondo il regime organizzativo adeguato Deve tener conto del contesto culturale e organizzativo del paziente e dell o peratore; deve tener conto delle risorse Paziente Operatore Sistema sanitario Società Ministero 2066 ITALIA Intervento correlato al bisogno del paziente o della collettività Erogazione dell intervento secondo modi e tempi adeguati Bilancio positivo tra benefici, rischi e costi Paziente Collettività Sistema s

15 La sfida della sanità moderna è: Innovazione Cura Qualità dell assistenza Restrizioni economiche Capacità di erogare Interventi efficaci ed efficienti sotto il profilo clinicoorganizzativo GOVERNO: SVILUPPO L UTILIZZO DI NUOVE TECNOLOGIE ACCESSIBILITà DOMANDA

16 RISORSE DISPONIBILI La sfida della sanità moderna CLINICAL GOVERNANCE QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI SANITARIE ACCESSIBILITÀ AI SERVIZI => Conciliare : Equità di accesso e fruizione di servizi (qualità e quantità) Sostenibilità nel tempo DOMANDA DEFINIZIONE DI BISOGNI SOSTENIBILITÀ DEL SISTEMA

17 CLINICAL GOVERNANCE Creare le condizioni che rendano possibile un agire in modo coordinato e coerente sull insieme dei determinanti della pratica clinica e, quindi, della qualità di quest ultima, attraverso: Governo clinico assistenziale Formazione dei professionisti (Lifelong learning) Monitoraggio dei processi assistenziali e loro risultati (Audit clinico) La gestione dei rischi clinici implicati nell assistenza sanitaria (Risk management)

18 Terzo millennio => GOVERNANCE CLINICO-ASSISTENZIALE (Clinical Governance) definito come il contesto organizzativo in cui i professionisti e amministratori dei servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento della qualità dell assistenza e del percorso verso l eccellenza clinica, nel limite delle risorse disponibili (NHS Withe Paper, 1999) Ricerca della migliore efficacia degli interventi clinici attraverso l ottimizzazione di costi e procedure

19 PRINCIPI GENERALI E CORRISPONDENTI STRUMENTI PER IL GOVERNO CLINICO-ASSISTENZIALE PRINCIPI GENERALI ATTIVITÀ/STRUMENTI Condivisione multidisciplinare Adozione di linee guida e loro traduzione in PDTA condivisi; Coordinamento ed integrazione tra servizi attraverso le appropriate soluzioni organizzate e relazioni funzionali. Evidence- based medicine Evidence- based nursing Imparare dall esperienza Responsabilizzazione Sviluppo professionale Facilità di accesso ad informazioni scientifiche primarie e secondarie sull efficacia degli interventi sanitari. AUDIT CLINICO Documentazione della qualità delle prestazioni e dei servizi erogati attraverso criteri di valutazione, indicatori,standard di riferimento appropriati. Formazione orientata ad incentivare la conduzione di attività sopra citate.

20 AUDIT QUINTA FASE MANTENIMENTO PRIMA FASE PROGETTAZIONE DELL AUDIT STRUMENTO GOVERNO CLINICO PROCESSO FINALIZZATO A PROMUOVERE LA QUALITÀ ED A MIGLIORARE GLI ESITI DELL ASSISTENZA ATTRAVERSO UN ESAME SISTEMATICO DELLE MODALITÀ DIAGNOSTICHE, TERAPEUTICHE ASSISTENZIALI UTILIZZATE E DEI LORO RELATIVI RISULTATI. QUARTA FASE MIGLIORAMENTI SECONDA FASE SELEZIONE DEI CRITERI CONFRONTO DEI PROCESSI ASSISTENZIALI IMPIEGATI-E DEI RISULTATI OTTENUTI- IN SPECIFICHE CATEGORIE DI PAZIENTI CON CRITERI ED INDICATORI DI RIFERIMENTO. TERZA FASE RACCOLTA DATI

21 AUDIT Esplora le diverse dimensioni in cui si articola la qualità dell assistenza Efficacia ed appropriatezza nell uso degli interventi sanitari Rischio clinico Verifica dei risultati clinici ottenuti (efficacia) Verifica delle indicazioni cliniche di impiego di tecnologie ed interventi (appropriatezza) Eventi avversi Farmacovigilanza Accessibilità ai servizi e la tempestività della loro erogazione Appropriatezza organizzativa Liste d attesa Ricoveri Coerenza tra intervento, la sua complessità, e bisogni assistenziali

22 La raccolta degli indicatori di appropriatezza specifici è condizionata dalla qualità della documentazione disponibile Indispensabile misurare l appropriatezza dei processi assistenziali=> attuazione governo clinico L appropriatezza organizzativa e l appropriatezza professionale si influenzano reciprocamente L appropriatezza organizzativa è un imperativo quando riduce i costi, ma viene ignorata se contrasta i volumi (e conseguenti rimborsi)delle prestazioni

23 Strategie : Estendere l ambito di operatività delle oncologie mediche da unità operative ospedaliere a unità funzionali ospedaliere/territoriali attraverso l integrazione ospedale territorio Identificazione del case manager che garantisca la continuità ospedale / territorio Revisione dei processo ospedalieri e territoriali finalizzata a snellire il percorso del paziente Tipologia di pazienti Sviluppo di modelli Tipologia di aziende che costituiscono la rete

24 Strategie : Sviluppo di modelli organizzativi Sicurezza Implementazione del Governo clinico Strategie di controllo della spesa sanitaria Ricerca clinica Attività di farmacovigilanza Attività di formazione..

25 Strategie : Sviluppo di percorsi paziente per specifiche patologie/gruppi di pazienti evidenziando i costi evitabili: Stadiazione Controllo Follow-up

26 Formare il personale al miglior utilizzo degli strumenti per snellire i processi e aumentarne il valore. Sviluppo di un processo di empowerment Sviluppo del ruolo educativo del case-manager(medico o infermiere) Informazione /comunicazione Aderenza alla terapia Gestione cvc Gestione delle stomie

27 Strategie : Cambiamento culturale Integrare meglio e precocemente le cure palliative e di supporto con le comuni cure oncologiche Migliorare l assistenza di fine vita Sviluppare una maggior attenzione alla sostenibilità economica, ambientale e sociale

28 Strategie : Identificare ed applicare strumenti EBM per migliorare la sicurezza del : Paziente Operatori. (FMEA, Incident reporting, RCA,audit clinico)

29 L appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente ( o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi. Glossario a cura del Ministero della salute

30 Componente della qualità dell assistenza che fa riferimento a validità tecnico-scientifica, accettabilità e pertinenza (rispetto a persone, circostanze e luogo, stato corrente delle conoscenze) delle prestazioni sanitarie? Trattare (prendersi cura ) in sicurezza del paziente giusto, nel posto giusto, nel giusto modo e nel tempo giusto con il giusto consumo di risorse??

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