MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA RIVISTA UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGICA

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1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA RIVISTA UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGICA ESTRATTO DEL VOLUME 4 - N 4 OTTOBRE-NOVEMBRE-DICEMBRE 2005 S.I.M.O. Santa Apollonia Pubblicazione scientifica trimestrale - aut. 461 del 5 agosto 2002 Tribunale di Roma

2 retro copertina: bianca

3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA Rivista Ufficiale della Società Italiana Maxillo Odontostomatologica ESTRATTO DEL VOLUME 4 OTTOBRE-NOVEMBRE-DICEMBRE 2005 NUMERO 4 S.I.M.O. Santa Apollonia INDICE EFFICACIA DELLA TERAPIA MIOFUNZIONALE SULLA SPINTA LINGUALE Antonio Schindler, Matteo Banderali, Ilaria Pesce, Sara Vegini, Francesco Spadari, Pasquale Capaccio, Francesco Ottaviani Pag STUDIO COMPARATIVO SUGLI EFFETTI DI UN DENTIFRICIO CONTENENTE TRICLOSAN SULL EVOLUZIONE DELLA MALATTIA PARODONTALE Enrico Briguglio, Manuela Lapi, Francesco Briguglio, Roberto Briguglio Pag FRATTURE DEL MASSICCIO FACCIALE: RUOLO DIAGNOSTICO DELL IMAGING MULTIPLANARE E 3D OTTENUTO CON TECNICA MULTISTRATO Marco Di Maurizio, Michele Galluzzo, Andrea Cortese, Cristiana Carrozza, Antonino Guerrisi, Raffaele Guerrisi Pag ESCISSIONE DI UN GRANULOMA RIPARATIVO PERIFERICO GIGANTOCELLULARE. CASO CLINICO Alberto De Biase, Fabrizio Guerra, Guido Giordano, Stefano Salucci Pag

4 SOMMARIO EFFICACIA DELLA TERAPIA MIOFUNZIONALE SULLA SPINTA LINGUALE Antonio Schindler, Matteo Banderali, Ilaria Pesce, Sara Vegini, Francesco Spadari, Pasquale Capaccio, Francesco Ottaviani Scopo e priorità: la spinta linguale si manifesta attraverso uno stretto contatto della lingua con la parte superiore ed inferiore dei denti durante la deglutizione, un inadeguata chiusura delle labbra ed un non corretto posizionamento della lingua stessa. Spesso viene utilizzato un approccio ortodontico e miofunzionale. Lo scopo di questo studio è di esaminare l efficacia della terapia miofunzionale in un gruppo di pazienti con spinta linguale. Metodi: ventitre soggetti con spinta linguale, con un età media di 12,5 anni (range 8-28), 9 uomini e 14 donne, sono stati inclusi nello studio. Il protocollo di valutazione è stato suddiviso in quattro parti: 1) tono muscolare in condizioni statiche; 2) il protocollo di valutazione miofunzionale di Thiele e Kopp; 3) forza del muscolo orbicolare della bocca; 4) sensibilità e stereognosia orale. Ciascun soggetto è stato sottoposto a terapia miofunzionale una volta a settimana per un totale di dieci sedute. I dati pre- e post trattamento sono stati confrontati utilizzando il Wilcoxo test. Risultati: prima del trattamento, la metà dei pazienti mostrava in condizioni di riposo un ipotonia della porzione centrale, media e periferica del muscolo orbicolare dell occhio; al termine della terapia si è trovato un significativo incremento di tono (p < 0.005). Postura, mobilità e forza della maggior parte dei muscoli orofacciali ha mostrato un significativo miglioramento. Mediamente la forza del muscolo orbicolare della bocca è aumentato da 726,6 g ± a g ± La differenza è statisticamente significativa (p = 0,003). Mediamente entrambi i valori riferiti alla sensibilità e alla stereognosia orale hanno mostrato un significativo incremento. Conclusioni: la terapia miofunzionale risulta essere efficace sulla spinta linguale e sul disequilibrio della muscolatura facciale; qualora fosse presente contemporaneamente un difetto di occlusione dentale è consigliabile anche un approccio ortodontico. INTRODUZIONE La faccia rappresenta un unità morfofunzionale fondamentale per funzioni vitali, per la comunicazione e di conseguenza per la socializzazione. Cambiamenti strutturali, come una malocclusione dentale, alterano funzioni facciali (come la respirazione, la deglutizione, la masticazione e l articolazione del linguaggio) che tentano di adattarsi a tali cambiamenti. Di contro, però, tali adattamenti modificano a loro volta la funzione orginaria. Il comportamento durante la deglutizione è molto spesso oggetto di interesse per il logopedista, l otorinolaringoiatra, l ortodontista o il maxillo Facciale. Durante il periodo di crescita oro-facciale, quando viene diagnosticata la deglutizione deviante, il successo sarebbe quello di donare armonia al viso sotto ogni aspetto. I disordini miofunzionali orali hanno come principale caratteristica un forte 46

5 Schindler A. et al. contatto della lingua con la parte superiore ed inferiore dei denti durante la deglutizione, un inadeguata chiusura delle labbra e/o un errata posizione della lingua. Il termine spinta linguale è anche utilizzato per il disordine conosciuto come disordine miofunzionale orale. Straub descrive ed indica le seguenti caratteristiche durante la spinta linguale: 1) errato movimento dei muscoli della lingua e del collo; 2) incompleta chiusura dei denti e protrusione della lingua attraverso i denti; 3) tensione della muscolatura facciale; 4) riduzione o assenza di contrazione dei muscoli masticatori durante la deglutizione. La spinta linguale ha una prevalenza estremamente alta tra i bambini; in un gruppo di cento bambini di età compresa tra i 7 e 9 anni, la spinta linguale associata con alterazione delle strutture dentofacciali fu trovata nel 57% di loro, mentre nel 19% era presente la spinta linguale senza alterazioni strutturali. Solo il 24% dei bambini aveva una deglutizione nei limiti della norma. Daniel Garliner propose la terapia miofunzionale per correggere i movimenti della lingua e del collo. Nel 1982 creò alcuni strumenti per la misurazione della forza muscolare della regione orale; con questi test fu possibile misurare i movimenti e la posizione della lingua durante la deglutizione, la forza di estensione della lingua, la forza di contrazione del massetere, la forza di resistenza e la compressione dell orbicolare della bocca e l attività del mentoniero durante l atto deglutitorio. Negli ultimi anni l attenzione è stata indirizzata verso un approccio ortodontico e miofunzionale per la cura della malocclusione e della spinta linguale. MATERIALI E METODI Pazienti. Ventitre soggetti di età compresa tra gli 8 e i 28 anni (età media 12.5), 9 maschi e 14 femmine sono stati inclusi nello studio. A ciascuno di essi è stata posta diagnosi di spinta linguale dopo una valutazione logopedica ed otorinolaringoiatrica. Protocollo di trattamento. Il protocollo di valutazione è stato diviso in 4 parti: 1) tono muscolare in condizioni statiche; 2) il protocollo di valutazione miofunzionale di Thiele e Kopp (vedi appendice); 3) forza del muscolo orbicolare della bocca; 4) sensibilità e stereognosia orale. E stato valutato il tono muscolare in condizioni statiche dei seguenti muscoli: elevatore del labbro superiore, elevatore dell angolo della bocca, zigomatico, depressore dell angolo della bocca, depressore del labbro inferiore, mentoniero, orbicolare porzione centrale, mediale e laterale. E stata, inoltre, utilizzata una scala di valore a tre punti: -1= ipotonia; 0= normotonia; +1= ipertonia. Il protocollo di Thiele e Kopp è suddiviso in 24 punti per la valutazione della postura, della motilità e della forza. La postura è stata definita come l abilità di contrazione di ogni singolo muscolo mantenendo i restanti in condizione di rilassamento. La mobilità è stata definita come l abilità alla contrazione di ogni singolo muscolo insieme alla restante muscolatura facciale. Per forza si è inteso la forza di contrazione muscolare. La forza dell orbicolare della bocca è stata misurata attraverso il dinamometro di Garliner. La sensibilità e la stereognosia orale sono state valutate con il paziente ad occhi chiusi. La sensibilità orale è stata studiata attraverso il tocco della lingua e la risposta dei pazienti, durante la quale i 47

6 Schindler A. et al. pazienti avevano a disposizione tre tentativi. La stereognosia orale è stata valutata attraverso il Dahan test. L elemento da valutare veniva introdotto nella bocca dei pazienti, veniva lasciato per 15 secondi e poi allontanato; dopo aver riaperto gli occhi i pazienti dovevano scegliere tra 9 differenti figure davanti a loro. Tale prova è stata ripetuta per 3 volte a paziente. Terapia miofunzionale. Ciascun soggetto è stato sottoposto a terapia miofunzionale in accordo con le tecniche descritte da Barret-Hanson, Garliner and Levrini. L iter riabilitativo prevede sedute di 30 minuti ciascuna per un totale di 10 sedute, una volta a settimana. Si è cercato di motivare anche i genitori di bambini valutati. Ciascun genitore, infatti, richiede ai propri figli di esercitare la muscolatura orofaciale per almeno 30 minuti al giorno in accordo con quanto fatto durante le sessioni di terapia. Ciascun paziente è stato valutato prima e immediatamente dopo la terapia. Statistica. Al fine di valutare l affidabilità inter- e intra-soggettiva ciascun paziente è stato valutato in cieco da due logopedisti; una seconda valutazione è stata eseguita da uno dei due logopedisti a distanza di una settimana. L affidabilità inter- e intrasoggettiva è stata calcolata come percentuale di concordanza. I dati pre- e posttrattamento sono stati confrontati utilizzando il test dei ranghi di Wilcoxon. L analisi statistica è stata effettuata utilizzando il software SPSS 11.5 per Windows package (SPSS Science, Chicago, IL). Lo studio è stato condotto in accordo con la dichiarazione di Helsinky. RISULTATI Affidabilità. La percentuale di accordo è stata adottata per determinare il grado di concordanza di due giudizi. I risultati rivelano che i giudizi erano in completo accordo nel 91% dei casi. Questi risultati sono stati considerati come una forte evidenza di attendibilità. La percentuale di accordo è stata valutata tra due giudizi dello stesso osservatore. I giudizi sono stati trovati in accordo con loro nel 93% delle osservazioni. I dati sono stati interpretati come prova di attendibilità. Tono, forza muscolare e sensibilità orale. Il tono muscolare statico modificato dopo terapia miofunzionale è mostrato nella tabella 1. Il depressore dell angolo della bocca e il mentoniero sono apparsi ipotonici. Prima del trattamento, per la metà dei pazienti il tono muscolare dell orbicolare della bocca porzione centrale, mediale e laterale era diminuito; alla fine del trattamento si è verificato un significativo incremento per questi tre muscoli (p < 0.005). La postura, la mobilità e la forza della muscolatura oro-facciale prima e dopo il trattamento sono riportate nella tabella 2. Il muscolo nasale, zigomatico, depressore dell angolo della bocca, depressore del labbro inferiore, platisma, traverso della lingua e la punta della stessa hanno mostrato un significativo incremento in tutti e tre questi parametri. Il depressore del setto, l elevatore del labbro superiore e l elevatore dell angolo della bocca, l orbicolare centrale, lo stiloglosso, genioglosso, ioglosso e il muscolo verticale della lingua hanno avuto un incremento in uno dei due parametri considerati. L orbicolare mediale e periferico, il buccinatore, il risorio, il tensore del velo palatino e il muscolo petrostafilino non hanno avuto un miglioramento. La forza media del muscolo orbicolare della bocca prima della terapia era g ± 287.7; dopo la terapia il valore medio era aumentato a 48

7 Schindler A. et al g ± La differenza è statisticamente significativa (p = 0.003). Il valore medio della sensibilità è aumentato da 2.4 ± 0.5 a 2.7 ± 0.4; i punteggi sulla stereognosia orale sono aumentati da 2.4 ± 0.6 a 2.7 ± 0.3. l incremento di entrambi i valori è statisticamente significativo (per entrambe le comparazioni p = 0.01). DISCUSSIONE L efficacia della terapia miofunzionale è stata analizzata in ventitre soggetti; è stato riscontrato un significativo incremento per la sensibilità e la stereognosi orale, per la forza muscolare del muscolo orbicolare della bocca e della maggior parte dei parametri della muscolatura della faccia. Precedenti studi hanno analizzato gli effetti della terapia miofunzionale sulla deglutizione, sulla produzione delle sibilanti, sull attività muscolare e sull occlusione dentale; nello studio di Gommerman e Hodge la terapia miofunzionale ha mostrato di essere efficace nell eliminazione della spinta linguale, ma il tono dei muscoli facciali non fu considerato. Il trattamento con il posizionamento di una sistema ortodontico per 3, 6 e 12 mesi causava una diminuzione dell attività dei muscoli facciali durante le funzioni orali, ma l efficacia sulla sensibilità e stereognosia orale non fu analizzata. Il presente studio riporta per la prima volta l efficacia della terapia miofunzionale contemporaneamente sul tono muscolare e sulla sensibilità orale. Il trattamento di pazienti affetti da malocclusione associato a disequilibrio muscolare normalmente necessita di un approccio combinato di tipo ortodontico e miofunzionale. Infatti il movimento della lingua durante la deglutizione è in relazione alla morfologia dentofaciale. Il risultato della terapia miofunzionale risiede nello stabilire nuovi pattern neuromuscolari, correggere la funzione restituendo la postura, correggere la masticazione, la deglutizione, la postura ed eliminare i comportamenti deleteri. La stabilizzazione e il mantenimento degli obiettivi terapeutici diventano parte della valutazione a lungo termine. Normalmente una normale deglutizione e articolazione richiedono un accurato feedback sensoriale dalla cavità orale. Il feedback tattile garantisce la percezione della posizione del cibo nella bocca e la forza necessaria dei muscoli della masticazione. Inoltre permette i delicati aggiustamenti della lingua, delle labbra, del collo e della posizione del palato necessari per una precisa articolazione del linguaggio. Una diminuzione o l assenza della sensibilità orale si traduce in un difetto nella formazione e nel movimento del bolo alimentare, in un ristagno del cibo, un inappropriata espulsione dello stesso e un articoalzione indistinta. Inoltre le nostre valutazioni sull efficacia della terapia miofunzionale sulla sensibilità orale non erano mai state riportate prima; i dati di questo studio mostrano chiaramente che sia la sensibilità che la stereognosia orale hanno un significativo miglioramento dopo la terapia miofunzionale. In conclusione la terapia miofunzionale appare essere efficace sulla spinta linguale, sul disequilibrio della muscolatura facciale così come sulla sensibilità orale; la sua applicazione insieme con un approccio ortodontico è consigliabile quando è contemporaneamente presente una malocclusione. 49

8 STUDIO COMPARATIVO SUGLI EFFETTI DI UN DENTIFRICIO CONTENENTE TRICLOSAN SULL EVOLUZIONE DELLA MALATTIA PARODONTALE Enrico Briguglio, Manuela Lapi, Francesco Briguglio, Roberto Briguglio SOMMARIO Lo scopo del presente lavoro è valutare gli effetti di un dentifricio contenente triclosan in pazienti affetti da parodontite cronica dell adulto. 30 pazienti parodontali, di età compresa fra i 37 e i 60 anni, sono stati selezionati e divisi in due gruppi di 15 pazienti ciascuno (gruppo test e gruppo di controllo). La prima fase di preparazione iniziale, uguale per entrambi i gruppi, è consistita in sedute di scaling sottogengivale e sopragengivale, istruzioni di igiene orale e motivazione del paziente. Nella successiva fase di mantenimento, il gruppo test ha usato un dentifricio al triclosan mentre il gruppo di controllo ha usato un normale dentifricio al fluoro. Successivamente sono stati valutati i parametri radiografici e sono stati determinati gli indici epidemiologici come sanguinamento al sondaggio (BoP), indice di placca (PI), profondità di sondaggio (PPD) e livello d attacco clinico (PAL). Le medesime indagini sono state ripetute dopo 6, 12 e 24 mesi dall inizio dello studio. Nessuno dei pazienti è stato sottoposto a terapia chirurgica. Gli elementi dentali che avevano subito un ulteriore perdita d attacco gengivale durante i 24 mesi sono stati esclusi dallo studio e trattati separatamente. I risultati hanno dimostrato che il solo uso di un dentifricio al triclosan non è in grado di prevenire episodi ciclici di parodontite cronica nell adulto. Confrontando i risultati ottenuti nei due gruppi possiamo, comunque, affermare che l uso quotidiano di un dentifricio a base di triclosan riduce i valori di sanguinamento al sondaggio (BoP) e i livelli di infiammazione gengivale. INTRODUZIONE La rimozione della placca sopra e sottogengivale ha importanti conseguenze sul parodonto di soggetti sani, come riportato dalla letteratura. Tali conseguenze sono differenti nel caso di pazienti parodontali. Dopo una preparazione iniziale, i pazienti parodontali necessitano di un periodo di mantenimento al fine di ridurre il rischio che una nuova fase parodontale possa ridurre il parodonto residuo. Uno studio di A P. Axelsson e J. Lindhe, in 1981, riportò che la perdita di nuovo attacco avveniva solo nei pazienti che non mostravano un attento controllo di placca, in accordo con lo studio di Dahlen del 1992 in cui l autore dimostrò l influenza che un attenta igiene orale aveva sulle cartteristiche qualitative e quantitative della placca batterica. In un recente studio, B. Rosling e J. Lindhe dimostrarono che un meticoloso autocontollo della placca sopragengivale nell arco di un periodo di 3 anni non riusciva a prevenire episodi di parodontite ricorrente. Le differenze tra questi due studi possono essere spiegate dal diverso grado di malattia parodontale nei pazienti presi in con- 50

9 Lapi M. et al. siderazione. Infatti nello studio di Dahlen solo alcuni pazienti erano affetti da malattia parodontale avanzata, mentre nello studio di Rosling e Lindhe tutti i pazienti erano affetti da parodontite di grado avanzato. Queste due ricerche mettono in evidenza che una fase di mantenimento parodontale e di controllo di placca (senza alcuna terapia chirurgica) può essere suggerita solo in soggetti con malattia parodontale lieve o moderata. Le parodontiti avanzate necessitano di una terapia chirurgica e in ogni caso di una consistente terapia di mantenimento. Lo studio di Rosling e Lindhe si proponeva di valutare inoltre l influenza di un dentifricio al triclosan sulla progressione della malattia parodontale di grado avanzato. Il triclosan è un composto fenolico con proprietà antibatteriche e antiinfiammatorie, contenuto in alcuni dentifrici e collutori. Altri studi hanno mostrato l efficacia di un dentifricio a base di triclosan nel ridurre la formazione della placca e l infiammazione gengivale. Nel presente studio vengono studiati gli effetti di un uso quotidiano di un dentifricio a base di triclosan allo 0,28 % in pazienti con con malattia parodontale in moderato grado di avanzamento. MATERIALI E METODI 30 pazienti parodontali, di età compresa fra i 37 e i 60 anni, sono stati selezionati per questa ricerca dopo una iniziale fase di preparazione che includeva un più largo gruppo di pazienti parodontali. E stato effettuato un trattamento preliminare che comprendeva sedute di scaling, levigatura radicolare, istruzioni di igiene orale e motivazione del paziente. Non è stata eseguita alcuna terapia chirurgica. Dopo sono state eseguite radiografie endorali di tutti i settori, e sono stati rilevati i parametri clinici. Infine i pazienti sono stati inclusi in un programma di mantenimento.. I pazienti sono stati divisi i due gruppi, in rapporto ai valori di PPD e PAL. I pazienti del gruppo test hanno usato una dentifricio contenente triclosan allo 0,28% mentre quelli del gruppo controllo hanno utilizzato un dentifricio a base di fluoro. Tutti i pazienti dovevano rispondere ad alcuni criteri di inclusione: non essere affetti da alcuna patologia generale che potesse interferire con la ricerca; avere un minimo di 5 denti naturali per ogni quadrante; mostrare un indice di placca pari a 2 e positività al sanguinamento al sondaggio in ogni quadrante; mostrare un valore di PPD> o = a 5 mm almeno in 2 denti per ogni quadrante; avere una perdita di osso radiograficamente evidente. Lo studio ha avuto una durata di 24 mesi. RISULTATI I parametri epidemiologici sono stati rilevati su un dente per ogni quadrante che mostrava valori di PPD > o = a 5 mm. L indice di placca e il BoP sono stati considerati tra i parametri clinici così come la profondità di sondaggio e il livello d attacco clinico. Per le misurazioni cliniche è stato effettuato un sondaggio manuale (Williams). La profondità di sondaggio è stata rilevata sulle sei superfici di ogni elemento. Il valore del livello d attacco è stato ottenuto tramite radiografie endorali, 51

10 Lapi M. et al. misurando la distanza tra giunzione smalto-cemento e limite apicale della perdita ossea. I parametri clinici sono stati rilevati dopo 6, 12 e 24 mesi. Alla fine dello studio sono state effettuate nuovamente radiografie endorali di tutti i settori. Tutti i parametri epidemiologici considerati sono stati rilevati dopo 6,12 e 24 mesi. La profondità di sondaggio e i livelli d attacco non hanno mostrato alcun cambiamento clinico, ma è stato evidenziato un maggiore spessore dei tessuti della tasca. Cambiamenti considerevoli si sono avuti nel gruppo test dove il sanguinamento al sondaggio è diminuito in modo notevole. Le tabelle 1 e 2 mostrano i valori del BoP durante le diverse fasi dello studio. Nel gruppo test il BoP è cambiato da 3 a 1,5 dopo 12 mesi, e a 0,5 dopo 24 mesi; nel gruppo controllo dopo una riduzione iniziale da 3 a 2, il valore non è cambiato. I risultati vengono mostrati nel grafico 1. L indice di placca non è stato valutato durante lo studio perchè esso dipende dal personale auocontrolo di placca. Alcuni soggetti sono stati eliminati dallo studio perché mostravano una ulteriore perdita d attacco e necessitavano di una diversa terapia. Nella tabella 3 vengono mostrati i denti persi e i tempi di perdita degli stessi, nel gruppo test e nel gruppo controllo. DISCUSSIONE Nel presente studio vengono valutati gli effetti dell uso prolungato di un dentifricio contenente triclosan comparato ad un dentifricio al fluoro. Il triclosan è un composto fenolico dalle ben note proprietà antibatteriche e antinfiammatorie come dimostrato da G. Rolla e P. Ramberg (1995) in una serie di modelli sperimentali. Altri autori studiarono gli effetti di un dentifricio al triclosan su parametri clinici come BoP, PPD, e PAL. I risultati sono simili. La malattia parodontale è una patologia dell adulto con quattro diversi livelli di severità: lieve, moderata, severa e avanzata. Il trattamento non chirurgico insieme all utilizzzo di un dentifricio con proprietà antibatteriche e antiinfiammatorie, come il triclosan, può essere raccomandato solo nei casi di parodontite lieve o moderata e solo se il paziente rifiuta la terapia chirurgica. I casi di parodontite severa ed avanzata necessitano della soluzione chirurgica per eliminare la tasca e i suoi fattori di mantenimento. Tale terapia deve essere seguita da una rigorosa igiene orale. In questa fase l uso di un dentifricio a base di triclosan può essere indicato, ma esso può dare effetti solo sull infiammazione gengivale e sulla salute dei tessuti. 52

11 FRATTURE DEL MASSICCIO FACCIALE: RUOLO DIAGNOSTICO DELL IMAGING MULTIPLANARE E 3D OTTENUTO CON TECNICA MULTISTRATO Marco Di Maurizio, Michele Galluzzo, Andrea Cortese, Cristiana Carrozza, Antonino Guerrisi, Raffaele Guerrisi RIASSUNTO RISULTATI Abbiamo selezionato e sottoposto ad indagine TC multistrato con ricostruzioni 2D e 3D 37 pazienti con fratture complesse maxillo-facciali. I moderni parametri di ricostruzione 2D e 3D, legati all evoluzione del software della workstation, consente di eseguire l indagine con estrema validità, elevatissima qualità d immagine e semplicità di utilizzo. MATERIALI E METODI I 37 pazienti (24 M, 13 F), di età compresa tra i 17 e i 63 anni (età media 33 anni), sottoposti ad esame TC multistrato presso il servizio di Pronto Soccorso dell Ospedale San Camillo di Roma, dall ottobre 2004 al marzo In tutti i pazienti l esame TC è stato eseguito con tecnica spirale (General Electric Light Speed ad 8 corone), utilizzando collimazioni di acquisizione di 2,5 mm, con configurazione degli otto detettori da 8 x 1,25 o da 8 x 2,25, con valori di pitch pari a 1 (in alcuni casi < a 1, a seconda dell ampiezza del volume anatomico da valutare), con intervallo e spessore di retroricostruzione rispettivamente di 1 mm e di 1,25 mm. Per quanto riguarda i parametri di esposizione: 280 mas, 120 Kv e un tempo di scansione totale pari a secondi (per il solo massiccio facciale). Dalla revisione della nostra casistica i dati ottenuti dei 37 pz esaminati sono: 7 pz con fracasso facciale, 26 con un quadro di frattura complessa ed in particolare: 8 pazienti con una frattura naso-etmoidoorbitaria, 7 con una frattura zigomaticomascellare, 5 pazienti con una frattura naso-mascellare, 3 pazienti con una frattura condilare o subcondilare, 2 pazienti con frattura plurifocale della mandibola, 1 paziente con frattura del pavimento orbitario (blow out); e 4 presentavano una frattura orbito-malare. Sul totale dei pazienti esaminati, 26 (70%) presentavano fratture solitarie o multiple delle pareti orbitarie. In particolare in 9 casi erano presenti fratture del pavimento orbitario, di cui 6 con affondamento di frammenti ossei nel sottostante seno mascellare (blow out). La parete mediale dell orbita risultava coinvolta nel complesso fratturativo in 7 casi. In 11 casi erano presenti fratture delle pareti orbitarie laterali. DISCUSSIONE Un aspetto importante emerso dalla nostra esperienza e uno degli aspetti alla base di questo studio è stato il riscontro della rarità con cui vengono riprodotti fedelmente i classici modelli di frattura secondo la storica classificazione di Le 53

12 Di Maurizio M. et al. Fort, e della netta prevalenza quindi di fratture complesse e variamente associate che escono dai normali canoni classificativi. Si è voluto sottolineare il ruolo della TC nella diagnosi in questo tipo di fratture, ed in particolare della tecnica spirale multistrato, con acquisizioni assiali volumetriche sottili corredate da ricostruzioni coronali e 3D con rendering volumetrico. Conclusioni. La tecnica TC spirale riduce drasticamente sia i tempi che la dose radiante, consente di lavorare nella fase di post-elaborazione sui dati grezzi della scansione volumetrica e partendo dalle proiezioni assiali permette ricostruzioni multiplanari e tridimensionali di qualità superiore. La possibilità inoltre di valutare l entità del danno scheletrico, le concomitanti lesioni muscolari perischeletriche, del parenchima cerebrale e del rachide cervicale lo hanno reso tecnica d elezione in questo ambito. Particolare importanza rivestono le ricostruzioni MPR, che indubbiamente meglio evidenziano la presenza di lesioni sospettate o mal definibili alle scansioni assiali e completano l apporto diagnostico. Le immagini 3D sebbene da sole non forniscano informazioni diagnostiche aggiuntive o evidenzino immagini che non fossero già visibili lungo i piani coronali e/o sagittali, forniscono un modello anatomico ottimale di riferimento su cui individuare correttamente le proiezioni più adeguate per meglio visualizzare le singole situazioni patologiche. INTRODUZIONE Le fratture del massiccio facciale rappresentano una patologia prevalentemente dell età adulta, in rapporto all aumento dello sviluppo verticale degli elementi scheletrici facciali, alla maggiore esposizione dello splancnocranio, e al maggior peso, che in caso di trauma comporta un aumento della forza di impatto a parità di accelerazione. I pilastri di resistenza verticali, l aria contenuta all interno dei seni paranasali e la contrazione dei muscoli masticatori rappresentano dei sistemi meccanici naturali di protezione.l attenuazione dell intensità traumatica si rivela più efficiente verso quei vettori del trauma che agiscono dal basso verso l alto, e tale meccanismo si è sviluppato in relazione all assunzione da parte dell uomo della stazione eretta, ma risulta poco efficace nei confronti di vettori di forza orizzontali o complessi, tipici delle attuali urgenze traumatiche. L incremento della frequenza del traumatismo maxillo-facciale è legato in particolare alla diffusione capillare del livello di motorizzazione e dello sviluppo socioeconomico del nostro paese, dove nell ultimo anno la percentuale più alta, pari cioè ad oltre il 70% dei casi, riguarda proprio gli incidenti stradali. Secondarie ma comunque importanti risultano le cause legate alle cadute accidentali in ambito lavorativo, ai traumatismi sportivi, e alle aggressioni o risse, con o senza l uso di oggetti contundenti, armi da taglio e da fuoco. Le diagnosi di fratture semplici con interessamento dei singoli elementi ossei, ad esclusione dell orbita, è affidata alla clinica ed in casi selezionati alla radiologia tradizionale. Al contrario le fratture maxillo-facciali con interessamento orbitario o quelle bilaterali sono caratterizzate da una lunga sequela di complicanze, tra cui, oltre al danno estetico, disturbi della visione, 54

13 Di Maurizio M. et al. della respirazione, della fonazione e della masticazione. Un aspetto importante emerso dalla nostra esperienza e uno dei motivi portanti di questo studio è stato il riscontro di nessun caso in cui vengono riprodotti fedelmente i classici modelli di frattura secondo la storica classificazione di Le Fort, e della netta prevalenza quindi di fratture complesse e variamente associate che escono dai normali canoni classificativi. Abbiamo inoltre riscontrato la necessità in questo tipo di fratture di affidare la diagnosi alla TC spirale multistrato con acquisizioni assiali volumetriche sottili corredate con le ricostruzioni coronali e 3D con rendering volumetrico. Scopo della nostra ricerca è stato quello di verificare, su una casistica selezionata di 37 pazienti, non solo l effettiva validità dell impiego della TC multistrato e sulle ricostruzioni 2D e 3D nella valutazione preoperatoria, ma sulla effettiva necessità di utilizzo di questa tecnica come approccio metodologico d elezione già in urgenza. La precisa valutazione radiologica e il corretto bilancio preoperatorio con la localizzazione spaziale delle diramazioni fratturative rappresenta l irrinunciabile presupposto per la pianificazione dell idoneo intervento correttivo. MATERIALI E METODI Sono stati selezionati e studiati retrospettivamente 37 pazienti (24 M, 13 F), di età compresa tra i 17 e i 63 anni (età media 33 anni), sottoposti a TC multistrato presso il servizio di Pronto Soccorso dell Ospedale San Camillo di Roma, dall ottobre 2004 al marzo In 35 di questi pazienti la causa del ricovero presso il DEA era legata ad un incidente stradale, in 23 casi automobilistico, in 2 casi per investimento pedonale e nei restanti 10 motociclistico. Abbiamo utilizzato due linee guida di valutazione e selezione dei pazienti, al fine di dimostrare la centralità dello studio TC nei traumi facciali e di identificare i più frequenti quadri fratturativi. In primo luogo abbiamo definito e selezionato i pazienti da sottoporre ad uno studio con TC spirale in base all esame obiettivo del paziente, integrato dalla raccolta dei dati anamnestici e da una ricostruzione generale delle modalità di impatto dell agente traumatico. I principali riscontri clinici all ispezione sono l asimmetria del volto di origine ossea, la presenza di ecchimosi, edemi, ed ematomi dei tessuti molli e del cavo orale, epistassi anteriore e/o posteriore ed il riscontro di impotenza funzionale della regione colpita. Alla palpazione particolare rilevanza è stata attribuita alla discontinuità dei margini ossei e alla motilità preternaturale dei segmenti fratturati, evidenziata con piccoli movimenti al fine di non accentuare ulteriormente l eventuale diastasi già presente. A completamento è stato effettuato un attento esame del cavo orale al fine di mettere in evidenza modificazioni dei rapporti occlusali tra le due arcate e una motilità patologica dell arcata mascellare o mandibolare. Particolare peso è stato poi attribuito al riscontro di alcuni sintomi soggettivi e segni obiettivi riportati dal paziente, quali: diplopia, eno o esoftalmo, epifora, limitazione o impossibilità dei movimenti oculari, asimmetria della linea bipupillare, atteggiamento viziato della bocca e limi- 55

14 Di Maurizio M. et al. tazione funzionale dei movimenti mandibolari, alterazioni occlusali (morso aperto, crociato, inverso), ed eventuali complicanze neurochirurgiche come fistole liquorali e conseguente oto e/o rinoliquorrea. In secondo luogo abbiamo valutato la gravità del trauma, in particolare riferendoci all entità del trauma cranico riportato dal paziente. La valutazione preliminare è stata eseguita dal personale medico-infermieristico di pronto soccorso ed è stata basata sui principali parametri vitali, sul riscontro obiettivo di un trauma facciale, e sulla definizione dell RTS, il Revised Trauma Score, che si fonda sulla valutazione integrata della frequenza respiratoria, della pressione arteriosa sistolica e sul calcolo del Glasgow Coma Scale (GCS). Questo sistema a punteggio non definisce né considera direttamente gli effetti anatomici del trauma, ma offre ai clinici in urgenza un quadro fedele della condizione generale del paziente ed ha soprattutto valore scriminante, in quanto identifica tutte le condizioni di criticità. Nel nostro studio l identificazione dei traumi moderati o gravi, per i quali cioè sussiste un indicazione diretta all esecuzione di una TC in urgenza al fine di escludere o identificare un eventuale coinvolgimento cranio-encefalico, si è basata sui valori del GCS. Sono stati così definiti traumi cranici gravi i pazienti con GCS uguale o inferiore ad 8, i traumi moderati con GCS compreso tra 9 e 13, e i traumi lievi ma meritevoli di accertamento TC i pazienti con valori di 15, ma con perdita di coscienza, amnesia e vomito o 14 con o senza i sintomi suddetti. Abbiamo escluso tutti i pazienti con fratture semplici, ed in particolare le fratture isolate del naso, dell arco zigomatico e le fratture mandibolari unifocali e non condiloidee (ad andamento favorevole), cioè quell insieme di lesioni che producono esclusivamente un danno estetico o un limitato danno funzionale definibile e trattabile in elezione. Abbiamo considerato come fratture complesse la fratture orbito-malari, le lesioni plurifocali della mandibola (ad andamento sfavorevole), le fratture condilari o subcondilari, le fratture tipo Le Fort e quelle verticali dell osso mascellare, le fratture naso-etmoidali e i fracassi facciali. In tutti i pazienti l esame TC è stato eseguito con tecnica spirale (General Electric Light Speed ad 8 corone), utilizzando collimazioni di acquisizione di 2,5 mm, con configurazione degli otto detettori da 8 x 1,25 o da 8 x 2,25, con valori di pitch pari a 1 (in alcuni casi < a 1, a seconda dell ampiezza del volume anatomico da valutare), con intervallo e spessore di retro-ricostruzione rispettivamente di 1 mm e di 1,25 mm. Per quanto riguarda i parametri di esposizione: 280 mas, 120 Kv e un tempo di scansione totale pari a secondi (per il solo massiccio facciale). L esame è stato sempre esteso anche allo studio dell encefalo, alla ricerca di eventuali lesioni associate e l indice di ricostruzione assiale è stato in tutti i casi uguale ad 1 mm. In tutti i pazienti sono state eseguite ricostruzioni tridimensionali di superficie (con tecnica di rielaborazione 3D-shaded surface display), nelle prospettive tradizionali (frontale, dorsale, laterali, verticali) e, a seconda delle singole situazioni patologiche e sulla base dei riscontri dell esame obiettivo, ricostruzioni bidimensionali, sagittali e/o coronali, riproducendole poi su pellicola. 56

15 Di Maurizio M. et al. RISULTATI Dalla revisione della nostra casistica i dati ottenuti sono: 7/37: presentavano un quadro di fracasso facciale, in cui quindi veniva coinvolto tutto il distretto dello splancnocranio e l intensità dell agente traumatico aveva determinato la concomitante frattura della regione naso-etmoido-orbito-mascellare, dell arco zigomatico, e in tre casi anche del terzo inferiore del volto (corpo mandibolare e regioni condilo-subcondilari). Cinque di questi pazienti presentavano un quadro di trauma cranico grave, con GCS < a 8, e sono arrivati in pronto soccorso privi di coscienza e con intubazione orotracheale. I restanti due avevano un quadro di trauma cranico moderato, e sottoposti a TC cranio hanno presentato entrambi lesioni lacero-contusive del parenchima cerebrale di varia entità, e alcune piccole raccolte ematiche intracraniche (fig. 1, 2, 3). 26/37: presentavano un quadro di frattura complessa ed in particolare: - 8 pazienti con una frattura naso-etmoido-orbitaria (fig. 4, 5): le modalità di impatto e l irradiazione dell energia traumatica ricalcano almeno in parte la frattura Le Fort tipo II, ma nessuno di questi pazienti ne presentava tutte le caratteristiche. La rima di frattura coinvolge il setto osseo a livello della lamina perpendicolare dell etmoide e del vomere nelle fosse nasali, le ossa nasali per lo più bilateralmente, i processi frontali del mascellare e il margine orbitario inferiore, posteriormente alla doccia lacrimale e attraversando la fessura orbitaria inferiore. Non si realizzava in nessun paziente il distacco completo della porzione centrale del massiccio facciale. Carattere comune a tutti i pazienti è stato invece il riscontro di una pluriframmentarietà della frattura con dislocazione dei singoli frammenti ossei per lo più lateralmente e posteriormente. Due pz presentavano all esame obiettivo rinoliquorrea, in un singolo caso si era sviluppata la rottura del legamento cantale mediale con conseguente telecanto posttraumatico, mentre altri tre pz, con una prevalente dislocazione laterale dei segmenti ossei, mostravano segni di rottura del dotto nasolacrimale o nasofrontale con epifora e diplopia associate. - 7 pazienti con una frattura zigomaticomascellare: a differenza della classica frattura isolata a V dell arco zigomatico in tutti questi pazienti la rima di rottura interessava contemporaneamente anche la parete laterale dell orbita e/o il corpo dell osso malare, configurando così una frattura complessa. Quattro pz presentavano una concomitante frattura della faccia mediale del malare e della grande ala dello sfenoide, con deformità evidente del profilo laterale del volto. In tre pazienti il quadro fratturativo era composto da rottura dell arco zigomatico e del malare, con spostamento e rotazione laterale (in 2 casi) e mediale (in 1 caso) dello stesso. - 5 pazienti con una frattura naso-mascellare e deviazione della piramide nasale: la rima di rottura interessava entrambe le ossa nasali, il setto ed il processo frontale del mascellare. Il meccanismo del trauma era legato ad un violento urto contro il volante o lo schienale dei sedili anteriori, con l agente traumatico che impatta a livello della sutura fronto-nasale o sulla regione nasale stessa. L azione traumatica determina in questo modo la depressione e la sollecitazione verso la linea mediana delle ossa nasali, lo spostamento e la frattura del setto, e la sollecitazione dell'osso 57

16 Di Maurizio M. et al. controlaterale verso l'esterno così da fratturarlo a livello dell'articolazione con il mascellare. Tutti presentavano una epistassi anteriore importante, con edemi ed ecchimosi diffuse, e in tre casi una concomitante emorragia endorale e un epistassi posteriore. Alla palpazione erano evidenti una mobilità preternaturale dei frammenti ossei e talora il crepitio, ed inoltre era apprezzabile il margine dell'osso frontale a livello dell'articolazione naso-frontale dal lato depresso della frattura. - 4 pazienti con una frattura condilare o subcondilare: conseguenza diretta in tutti di un violento impatto frontale contro il cruscotto dell abitacolo. Evidente deformità omolaterale del terzo inferiore del volto, morso aperto controlaterale e completa impotenza funzionale della mandibola erano i segni caratterizzanti di questa frattura. In tutti i pazienti di questo gruppo inoltre si associava una frattura parasinfisale del corpo mandibolare (fig. 6, 7). - 1 paziente con frattura plurifocale della mandibola ad andamento sfavorevole: in questo caso la frattura mandibolare rientrava in un quadro più articolato con frattura dell arco zigomatico a sinistra e frattura zigomatico mascellare a destra. Il morso aperto anteriore, la deformità bilaterale, e una violenta emorragia endorale dovuta all avulsione di alcuni elementi dentali i segni obiettivi caratterizzanti (fig. 8, 9, 10). - 1 paziente con frattura del pavimento orbitario conseguente a trauma sportivo, sviluppatasi con meccanismo di blow out (fig. 11, 12). 4/37: presentavano una frattura malare, di cui 1 a tripode e 3 con rotazione e spostamento. La lesione a tripode si presentava con completa disarticolazione dal massiccio facciale per interruzione delle suture fronto-malare, maxillo-malare e temporo-zigomatica, e all esame obiettivo erano evidenti un infossamento dell arco zigomatico e impotenza funzionale della mandibola per contusione dei capi muscolari del massetere (fig. 13). Negli altri tre casi, 2 pz presentavano una rotazione laterale del malare con aumento del diametro trasversale dell orbita e 1pz una rotazione mediale. In tutti i casi evidenti i segni di edema, ecchimosi peripalpebrale e chemosi congiuntivale, e in un singolo caso enoftalmo per depiazzamento del globo oculare nel seno mascellare in seguito a rottura del pavimento orbitario (fig. 14, 15). Sul totale dei pazienti esaminati, 26 (70%) presentavano fratture solitarie o multiple delle pareti orbitarie. In particolare in 9 casi erano presenti fratture del pavimento orbitario, di cui 6 con affondamento di frammenti ossei nel sottostante seno mascellare (blow out). La parete mediale dell orbita risultava coinvolta nel complesso fratturativo in 7 casi. In 11 casi erano presenti fratture delle pareti orbitarie laterali. Cinque dei pazienti esaminati sono deceduti a causa della gravità delle lesioni riportate, mentre i restanti 32 pazienti sono stati sottoposti a trattamento riparativo maxillo-facciale. Nella nostra casisistica inoltre tutti e 7 i pazienti con fracasso facciale, così come 2 pazienti con frattura naso-etmoido-orbitaria, 2 con frattura zigomatico-mascellare e il paziente con frattura a tripode del malare sono risultati positivi per trauma cranico alle immagini TC (fig. 16). DISCUSSIONE I traumi del massiccio facciale rappresentano nella maggior parte dei casi un emer- 58

17 Di Maurizio M. et al. genza medico-chirurgica, oggetto di valutazione e trattamento immediato presso i DEA dotati di una unità traumatologica o nei reparti di pronto soccorso. Dagli ultimi dati OMS gli incidenti stradali sono la prima causa di morte sotto i 40 anni nella comunità europea, con oltre il 10% delle vittime sotto i 18 anni e fino ad 1/3 di tutti i soggetti coinvolti con un età inferiore ai 25 anni. Spesso la loro reale incidenza è sottostimata dato che il paziente al momento del ricovero si presenta con un quadro di politrauma, e probabilmente è proprio in correlazione con questo fattore che ad oggi ancora non esistono delle linee guida definitive e standardizzate nell approccio diagnostico-terapeutico al traumatizzato maxillo-facciale. Il problema nasce dalla necessità di definire un valido criterio scriminante in termini di valutazione della complessità del quadro fratturativo del paziente, e in relazione a questo effettuare un corretto approfondimento radiologico. Il dubbio decisionale nell uso della TC riguarda in maniera particolare quei pazienti che, in virtù dell entità e delle caratteristiche del trauma, non hanno una diretta indicazione ad un approfondimento tomografico. Il problema non sussiste invece per quei pazienti che hanno un trauma cranico moderato-grave, sono politraumatizzati e/o presentano segni di un probabile coinvolgimento di uno o più organi interni, nei quali quindi l uso della TC è d obbligo. L approccio e la selezione dei pazienti nel nostro studio ci ha portato ad escludere in prima istanza tutte le fratture semplici del massiccio facciale, con particolare riferimento a quelle del setto nasale e a quelle isolate dell arco zigomatico, e che hanno rappresentato la maggioranza delle cause di ricovero nel corso della nostra osservazione. Da una prima valutazione dei risultati ottenuti spicca l assenza dei quadri fratturativi orizzontali classici descritti da Le Fort o quelli verticali (di Lannelounge), ed è prevalente l incidenza di un eterogeneo gruppo di fratture definite appunto complesse. Il decorso delle rime di rottura delle fratture complesse è per lo più orizzontale, e si realizza in conseguenza di impatti frontali o fronto-laterali, sebbene negli incidenti automobilistici le forze traumatiche in atto siano disomogenee ed abbiano intensità e direzioni complesse. I punti focali che caratterizzano e distinguono tutte queste fratture del terzo medio dello splancnocranio dalla storica classificazione di Le Fort sono la più articolata definizione delle rime di rottura e il sostanziale non coinvolgimento dei principali punti di unione tra il massiccio facciale e il neurocranio. Carattere comune a tutte le fratture di Le Fort è infatti l interessamento delle apofisi pterigoidee (o lamine), propaggini ossee dello sfenoide, che rappresentano l elemento centrale della base cranica e la soluzione di continuo con la faccia, e che se interrotte portano inevitabilmente ad una drammatica disgiunzione cranio-facciale (Le Fort tipo III) (fig. 17). Le fratture mandibolari sono state integrate nella nostra casistica come elementi costituenti di un trauma facciale e in quanto fratture plurifocali e/o a decorso sfavorevole. Il coinvolgimento dei condili mandibolari si caratterizza in quanto frutto di modalità indirette e, come risulta dalla nostra esperienza, consegue ad un urto frontale del terzo inferiore del volto, frequente ad esempio negli scontri frontali tra due 59

18 Di Maurizio M. et al. autovetture o contro oggetti fissi dell arredo urbano. La testa condilare fratturata può andare incontro ad una dislocazione con conseguente danno capsulare dell articolazione temporomandibolare. Lo spostamento mediale di solito consegue ad un trauma parasinfisario controlaterale, che ha direzione obliqua (e dal basso verso l alto) e senso antero-posteriore. Lo spostamento laterale del condilo decapitato invece si produce per trauma laterolaterale diretto o per meccanismo indiretto in seguito ad impatto parasinfisario omolaterale o sinfisario sul corpo mandibolare (fig. 18). Nelle lesioni complesse inoltre il coinvolgimento condilare si associa frequentemente a rottura dell arco zigomatico e/o coinvolgimento dell osso malare, che in conseguenza dell impatto può spostarsi e ruotare in senso laterale o mediale (fig. 19, 20). Particolare attenzione deve essere prestata alle fratture della regione orbitaria, per le quali l uso della TCms si è dimostrata la tecnica d elezione, e altro asse portante del nostro studio. Le cavità orbitarie possono essere oggetto di fratture delle pareti laterale, mediale, dell apice, del tetto e del pavimento, con conseguenti alterazioni dei diametri orbitari ed eventuali ripercussioni sulla visione. L utilità dell integrazione delle scansioni assiali con le MPR è risultata evidente soprattutto nello studio delle fratture blow in e blow out, rispettivamente delle pareti orbitarie superiore ed inferiore. Le ricostruzioni coronali ben visualizzano le strutture disposte su un piano orizzontale, parallelamente alle scansioni assiali, quali la lamina cribrosa dell etmoide, tetto e pavimento dell orbita, parete posteriore del seno frontale, palato duro e processi alveolari mascellari. Sia le MPR sagittali che coronali sono risultate utili anche nella miglior valutazione delle fratture dei segmenti ossei praticamente verticali quali: la branca montante e l apofisi coronide della mandibola, il setto nasale e le lamine pterigoidee (fig. 21).La specificità dello studio TC è ulteriormente avvalorata dalla possibilità di riconoscere anche minime falde di raccolte gassose (enfisema orbitario), lesioni complete o incomplete del nervo ottico, ematomi intraorbitari diffusi o circoscritti e di valutarne anche l epoca di insorgenza in relazione alla variazione di densità della raccolta ematica. Nelle fratture blow in del tetto dell orbita le immagini coronali ben definiscono l affondamento del tetto, la presenza dei singoli frammenti ossei a livello infraorbitario e l eventuale entità della loro dislocazione, e permettono di distinguere corpi estranei e la presenza di un pneumo o encefalocele (fig. 22, 23, 24). Nelle fratture da scoppio del pavimento orbitario la TCms e soprattutto le ricostruzioni coronali permettono di caratterizzare l entità della soluzione di continuo, l eventuale erniazione del muscolo retto inferiore, del nervo infraorbitario così come dell adipe periorbitario nel seno mascellare omolaterale, e chiariscono le modalità del meccanismo traumatico, differenziando le fratture plurime delle pareti orbitarie e che portano ad un coinvolgimento anche del pavimento, dal blow out classico, legato al brusco incremento pressorio endo-orbitario per violenti traumi non penetranti diretti sul globo oculare (fig. 25). Altro punto di forza della TCms è la possibilità immediata di valutare sia le lesioni riportate dallo splancnocranio, sia di 60

19 Di Maurizio M. ed altri fare diagnosi e stadiare l entità dell eventuale trauma cranico concomitante che di riconoscere preventivamente un danno vertebro-midollare. Nella nostra casisistica tutti e 7 i pazienti con fracasso facciale, così come 2 pazienti con frattura naso-etmoido-orbitaria, 2 con frattura zigomatico-mascellare e il paziente con frattura a tripode del malare sono risultati positivi per trauma cranico alle immagini TC. Lo studio in urgenza dei pazienti così condotto ci ha permesso di caratterizzare il tipo di frattura facciale, ricostruire in 2D e 3D le immagini, e porre diretta indicazione al trattamento immediato di eventuali lesioni intracraniche laddove presenti (fig. 26). Tre dei pazienti che avevano riportato un trauma cranico erano stati coinvolti in un incidente motociclistico e gli era stato applicato sul luogo dell incidente un collare cervicale, ed erano arrivati in pronto soccorso privi di coscienza. Il dubbio di un danno alla colonna è stato fugato dopo l esame TC che ha messo in luce in due di questi, segni di una lesione vertebrale instabile, con un considerevole incremento del rischio di danno neurologico. Sebbene la risonanza magnetica sia il golden standard nello studio della patologia del rachide, la TC mantiene un ruolo primario nello studio dei pazienti traumatizzati, soprattutto in quelli non collaboranti e/o che versano in condizioni critiche e non possono essere spostati. CONCLUSIONI Rispetto all esame TC tradizionale che, in previsione di ricostruzioni MPR e 3D, risultava incompatibile con le richieste di tempo e accuratezza necessarie in condizioni di urgenza, la tecnica spirale riduce drasticamente sia i tempi che la dose radiante, consente di lavorare nella fase di post-elaborazione sui dati grezzi della scansione volumetrica e partendo dalle proiezioni assiali permette ricostruzioni multiplanari e tridimensionali di qualità superiore. La possibilità inoltre di valutare l entità del danno scheletrico, le concomitanti lesioni muscolari perischeletriche, del parenchima cerebrale e del rachide cervicale lo hanno reso tecnica d elezione in questo ambito. Particolare importanza rivestono le ricostruzioni MPR, che indubbiamente meglio evidenziano la presenza di lesioni sospettate o mal definibili alle scansioni assiali e completano l apporto diagnostico (fig. 27, 28). Le immagini 3D sebbene da sole non forniscano informazioni diagnostiche aggiuntive o evidenzino immagini che non fossero già visibili lungo i piani coronali e/o sagittali, forniscono un modello anatomico ottimale di riferimento su cui individuare correttamente le proiezioni più adeguate per meglio visualizzare le singole situazioni patologiche (fig. 29). Il massiccio facciale, e conseguentemente le lesioni che lo coinvolgono, è un distretto anatomico complesso e di difficile valutazione, nel quale un corretto approccio radiologico rappresenta il presupposto necessario per ottenere risultati chirurgici ottimali, con adeguato recupero funzionale ed estetico. Compito dell imaging prechirurgico è infatti quello di identificare il numero e la sede delle fratture, ricostruire la direzione e l entità di una eventuale dislocazione dei singoli frammenti ossei. Da quanto emerso dal nostro studio i traumi del complesso maxillo-facciale necessitano di un approccio diagnostico immediato e definitivo, capace di integrare lo 61

20 Di Maurizio M. et al. studio delle varie rime di frattura con l identificazione di eventuali lesioni cerebrali, vertebro-midollari, e di accertare un concomitante coinvolgimento degli organi interni toracici e/o addominali. L imaging TC multiplanare e tridimensionale consente di ottenere queste finalità primarie e ottimizza le informazioni diagnostiche, fornendo al chirurgo i presupposti per una corretta pianificazione terapeutica. La precisa valutazione radiologica, ottenuta in particolare dalla visione spaziale del complesso delle lesioni scheletriche offerta dalle ricostruzione 3D, e il corretto bilancio preoperatorio con la localizzazione spaziale delle diramazioni fratturative rappresenta l irrinunciabile presupposto per la pianificazione e per la preparazione degli impianti e degli innesti dell idoneo intervento correttivo. 62